Современные подходы к ведению больных с инсультом

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНСУЛЬТА Инсульт - это клинический синдром острого сосудистого поражения мозга. Инсульт является исходом различных по своему характеру патологических состояний системы кровообращения: сосудов, сердца, крови. Транзиторная ишемическая атака – < 24 часов Ишемический инсульт – > 24 чаc

Основные типы инсультов Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Внутримозговая гематома Субарахноидальное кровоизлияние

ТЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА Острейший период – 3 -7 дней Острый период – до 21 -х суток Ранний восстановительный период – 21 сут – 6 мес. Поздний восстановительный период – 6 мес – 2 года

Патогенетические варианты ишемического инсульта Классификация TOAST 1. Атеротромботический 2. Кардиогенный 3. Лакунарный 4. Другой этиологии 5. (гемодинамический) 5. Неизвестной этиологии ИШЕМИЯ

Алгоритм реакций ткани мозга на снижение мозгового кровотока Мозговой кровоток, мл/100 г в мин 80 70 НОРМА 60 50 40 30 20 10 0 Изменение белкового синтеза Селективная экспрессия генов Лактат-ацидоз Цитотоксический отек Энергетический дефицит Глутаматная эксайтотоксичность Аноксическая деполяризация ИНФАРКТ K. A. Hossmann, 1989, 1994

Формирование инфаркта мозга Ядро инфаркта Область «полутени» Тромб

Ранняя МРТ-диагностика церебральной ишемии (4 часа после окклюзии мозговой артерии) МР-ангиография Перфузионный режим Диффузионный режим Появление клинических симптомов Т 2 -взвешенное изображение

МРТ-динамика инфаркта мозга (1) 12 часов 3 -и сутки 7 -е сутки 21 -е сутки 2 месяца 6 месяцев 1 год

Динамика увеличения объема инфаркта головного мозга (по данным МРТ) % 100 80% 75 70% 50 50% 25 0 50 100 150 200 250 300 «терапевтическое окно» 350 400 450 500 длительность ишемии, мин

Типовая схема артериального кровоснабжения мозга

Нарушение кровообращения в средней мозговой артерии • Контрлатеральная гемиплегия и гемианестезия • Контрлатеральная гомонимная гемианопсия • Контрлатеральный парез взора • Афазия (при поражении доминантного полушария) или асоматогнозия и анозогнозия

Нарушение кровообращения в передней мозговой артерии • • • Спастический паралич ног Недержание мочи Аспонтанность, абулия Абазия, апраксия Хватательные рефлексы

Нарушение кровообращения в задней мозговой артерии • Контрлатеральная гомонимная гемианопсия • Амнезия • Дислексия • Амнестическая афазия • Атаксия

Альтернирующие синдромы – синдром Вебера • Периферический паралич глазодвигательного нерва на стороне очага • Гемипарез (гемиплегия) на противоположной стороне • Очаг располагается в основании ножки мозга и нарушает пирамидный пучок и глазодвигательный нерв

Альтернирующий синдром – Мийяра-Гублера • Периферический паралич мимических мышц на стороне очага • Гемиплегия на противоположной стороне • Очаг располагается в основании нижней части моста мозга • Страдает ядро лицевого нерва и пирамидный пучок

Альтернирующий синдром. Джексона • Периферический паралич мышц языка на стороне очага • Центральный паралич противоположных конечностей • Очаг в продолговатом мозге – поражает одну пирамиду и корешок 12 пары ЧМН

Клиническая картина атеротромботического инсульта • Постепенное (прогредиентное) развитие инсульта днем • Часто развивается ночью • Связан с атеросклерозом магистральных артерий головы • ТИА в анамнезе • Очаги более 15 мм на МРТ (КТ)

Клиническая картина кардиоэмболического инсульта • Внезапное начало • Быстрое появление очаговых и общемозг-ых симптомов • Нередко геморраг-ое пропитывание инфаркта • Обязательное наличие кардиогенного источника эмболии! • Очаги более 15 мм на МРТ (КТ)

Болезни сердца (врожденные заболевания) • • Дефект межжелудочковой перегородки Дефект межпредсердной перегородки Незаращение Боталова протока Стеноз устья аорты Митральный стеноз Коарктация аорты Сложные врожденные пороки сердца

Приобретенные заболевания сердца • • Протезированные клапаны сердца Эндокардиты Миокардиты Ревматизм Кардиомиопатия Миксома предсердия Нарушение ритма сердца

Клиническая картина лакунарного инсульта • Наличие «лакунарного» синдрома: «чистый двигательный» или «чувствительный инсульт» • Быстрый регресс симптомов, иногда по типу малого инсульта • Стереотипные ТИА-20% • Нет общемозговых с-ов, нарушений ВМФ • Очаги менее 15 мм на МРТКТ, могут отсутствовать

Клиническая картина гемодинамического инсульта • Развитие при резком падении системной гемодинамики (острый инфаркт миокарда, шок) • На фоне грубого стенозирующего поражения МАГ • Ишемия зон смежного кровоснабжения ПМА СМА ЗМА

Болезни системы крови и коагулопатии • • • Гемоглобинопатии Тромбоцитоз Полицитемия Лейкемия Диссеминированное внутрисосудистое свертывание • Протромботические состояния при злокачественных новообразованиях • Антифосфолипидный синдром • Врожденные нарушения коагуляции

Структурные аномалии сосудов головного мозга • Артериальная фибромускулярная дисплазия • Агенезия или недоразвитие внутренних сонных или вертебральных артерий • Артериовенозная мальформация • Синдром Штурге-Вебера

Васкулиты • • • Менингит Энцефалит Постветряночный васкулит Системные инфекции Системная красная волчанка Грануломатозный ангиит Болезнь Такаясу Ревматоидный артрит Дерматомиозит Наркомания

Другие причины • • • Гиповолемия и артериальная гипотензия Гипернатриемия Диабет MELAS-синдром Вазоспастические состояния (мигрень, вазоспазм при субарахноидальном кровоизлиянии) • Травма • Опухоли

Причины геморрагического инсульта Гипертоническая ангиопатия Другие сосудистые заболевания и мальформации Аневризмы сосудов и артерио-венозные мальформации

Артерио-венозная мальформация.

Дифференциальная диагностика ИИ и ГИ • Менингеальный синдром • Выраженный общемозговой синдром • Синдром вегето-трофических нарушений • Синдром пароксизмальных нарушений тонуса • Синдром ликворологических нарушений

Методы диагностики • КТ или МРТ головного мозга • ЭКГ, Эхо. КГ, Холтеровское мониторирование ритма сердца • Общий анализ крови • Коагулограмма ( ПВ, АЧТВ, протеины S и C, плазминоген, фибриноген, антитромбин III) • Допплерография • Антинуклеарные и антикардиолипиновые антитела, ревматоидный фактор, С-реактивный белок • Лактат и гомоцистеин крови, • Электролиты крови

Экспресс-диагностика ОНМК (FAST) 1. Асимметрия лица (улыбка) 2. Парез руки (поднять обе руки и подержать) 3. Речевые нарушения ( «тридцать три» , отсутствие затруднения речи) • Правильная диагностика полушарного инсульта на ДГЭ в 88% Корреляция в правильности диагностики между опытными неврологами и парамедиками достигала r=0. 92 • Kothari RU, Ann Emerg Med 1999 Apr; 33(4): 373 -8 или

Современная концепция ишемического инсульта неотложное состояние, требующее быстрой и патогенетически обоснованной медицинской помощи; «терапевтическое окно» индивидуальное (первые 180 минут 6 часов); «острейший период» период формирования инфаркта мозга (первые 3 7 дней)

Лечение больных с инсультом Реабилитация до полного восстановления ч ас Вторичная профилактика в о Инсульт -6 3 Дифференцированная сосудистая терапия Вызов «скорой помощи» Терапия во время транспортировки КТ головного мозга

Лечение ишемического инсульта Нейропротекция Тромболитическая терапия Специфическая терапия Базисная терапия (поддержание жизненно-важных функций) Дыхание, АД, Противоотечная терапия, Водно-электролитный обмен, Температура, Обмен Глюкозы и т. д.

Лечение инсульта Базисная терапия • Обеспечение проходимости дыхательных путей (воздуховод, интубация) • Не снижать резко артериальное давление! Стандарты СМП: +25% от привычных цифр = нормотоники 150 -170/80 -90 мм Hg, = гипертоники 170 -190/80 -90 Hg, • Для АД: сульфат магния, ингибиторы АПФ, нежелательно использование антагонистов ионов Са+

Лечение инсульта Базисная терапия • Избегать рутинного применения глюкозы! (исключение - гипогликемия) • Исключить 5% р-р глюкозы ( отека мозга!) • Противоотечная терапия: 30º головной конец ØМаннитол 15% 0, 5 -1, 0 г/кг в/в Ø Лазикс, Преднизолон, Дексаметазон Не отек мозга!

Лечение инсульта ИЗБЕГАТЬ !!! - резкого снижения артериального давления (усугубление гипоперфузии !), - применения салуретиков (фуросемид) (ухудшение гемореологии !), - использования вазодилататоров ! (синдром «обкрадывания» !), - применения ноотропов истощающего действия [пирацетам (ноотропил)]

Реперфузия • • Реополиглюкин Трентал Кавинтон Магнезия

Нейропротекция • • • Глицин Мексиприм Семакс Препараты тиоктоновой кислоты Актовегин Глиатилин Цитофлавины Кортексин Фенотропил, ноотропил, луцетам

Эксайтотоксины Ионный дисгомеостаз Na+, Ca 2+, Cl-, K+ • Активация φ-зависимых Ca 2+ канало • Реверсия Na+-Ca 2+ обменника Ca 2+ эффузия NMDA AMPA Вход Ca 2+ Клеточные ферменты: киназы, кальмодулин, n. NOS, протеазы, липазы Образование Rad. ПОЛ Гибель клетки Воспаление Повреждение органелл

Типы тромболитической терапии (ТЛТ) Медикаментозная ТЛТ Внутривенный тромболизис Механическая ТЛТ Внутриартериальная ТЛТ • rt-PA • r-pro-UK • 0 -6 часов • Ангиография • rt-PA • 0 -3 часа В/В+В/А • Фотоакустическая реканализация • УЗ деструкция тромба • Дефрагментация физ. р-ром и аспирация тромбом • Механическое удаление • 0 -6 (8? ) часов В/А+механич. Комбинированная ТЛТ

Алтеплаза (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена) • Гликопротеин • 527 аминокислот • После введения находится в неактивной форме и активируется после связывания с фибрином.

Механизм действия 1 - rt-PA, 2 - плазминоген, 3 - место связывания, 4 - активный центр плазминогена, 5 - нить фибрина, 6 - плазмин, активированный rt-PA, 7 - активный плазмин, разрушающий нить фибрина • Активируясь, алтеплаза вызывает превращение плазминогена в плазмин, что ведет к разрушению фибрина. • Фибринспецифичность – после введения 100 мг алтеплазы уровень фибриногена на 16 -36%* *Seifried E, Tanswell P, Ellbr_ck D, et al. Thromb Haemostas 1989; 61: 497 -501.

Больной С. , 56 лет Ишемический инсульт в системе левой внутренней сонной артерии, Атеротромботический тип (LVD): артерио-артериальная эмболия 1 ч 45 мин от момента развития Клиника: NIHSS – 16 • сонливость, истощаемость; • полный синдром Горнера слева; • правосторонняя гемиплегия; • тотальная афазия. УЗДГ МАГ: Тандемный стеноз: • устье левой ВСА до 80%; • окклюзия M 1 сегмента левой СМА. КТ головного мозга: Линейная гиперденсивность в проекции М 1 сегмента левой СМА. Очаговых изменений в ткани головного мозга не выявлено.

Больной С. , 56 лет Ишемический инсульт в системе левой внутренней сонной артерии, Атеротромботический тип (LVD): артерио-артериальная эмболия 1 ч 45 мин от момента развития Транскраниальная допплерография Левая средняя мозговая артерия Правая средняя мозговая артерия

Больной С. , 56 лет Дуплексное сканирование МАГ Бляшка НСА Левая ВСА

Динамика изменения кровотока по данным УЗДГ на фоне Динамика изменения кровотока по левой СМА на фоне тромболизиса с помощью актилизе: проводимой тромболитической терапии (актилизе: 0, 9 мг/кг) rt-PA 0, 9 мг/кг При поступлении NIHSS – 16 баллов • Сонливость • Полный синдром Горнера слева • Правосторонняя гемиплегия • Тотальная афазия Через 4 часа NIHSS – 8 баллов • Редуцированный с-м Горнера слева • Правосторонний гемипарез: рука – 3 балла , нога – 4 балла • Сенсомоторная афазия (выполняет простые Через 12 часов NIHSS – 6 баллов • Редуцированный синдром Горнера слева • Пронационный феномен в руке; 4, 5 баллов в правой ноге

Больной С, 56 лет Каротидная эндартерэктомия 1. Через 3 месяца больной полностью обслуживал себя в быту (Балл по шкале Рэнкина 1) 2. Четкое, согласованное взаимодействие всех служб на до- и госпитальном этапах не только спасло жизнь, но и позволило полностью восстановить нарушенные неврологические функции

Открытая операция (эндартерэктомия) Малоинвазивное вмешательство (стентирование)

Механическая реканализация (grade C evidence - при окклюзии артерии крупного калибра и неудаче предшествующего в/в тромболизиса) • Ультразвуковая деструкция (EKOS) • Вакуум-экстракция • Механическая экстракция (NEED, MERCI) • Лазерное воздействие (EPAR)

Merci Retrieval System ® • Merci® Retriever • Merci® Microcatheter • Merci® Balloon Guide Catheter Gobin Y. , et al. Stroke 2004; 35; 1 6

Механический тромболизис Фотоакустическая реканализация Быстрая реканализация – 61, 1 % 6 -часовое окно ГТ - 5, 9% A. Berlis, et al Stroke 2004; 35: 5: 1112— 1116

Вторичная профилактика инсульта

НАПРАВЛЕНИЯ вторичной профилактики инсульта • Антигипертензивная терапия (ингибиторы АПФ, АРА) • Антитромботическая терапия (антиагреганты, непрямые антикоагулянты) • Гиполипидемическая терапия (статины) • Эндартерэктомия - при гемодинамически значимом стенозе сонных артерий, проявляющемся клиническими симптомами, стентирование и ангиопластика