Современные подходы к терапии РС Подготовил врач-интерн

«Современные подходы к терапии РС» Подготовил врач-интерн Федоров В. С. Минск 2014

«Комплексное заболевание требует комплексного подхода» На сегодняшний день рассеянный склероз (РС) является не излечимым заболеванием. Современные эффективные стратегии лечения могут помочь изменить или замедлить течение болезни, купировать рецидивы (так называемые экзацербации), снять симптомы, повысить работоспособность. Цель комплексной, скоординированной терапии управление болезнью и содействие комфорту, функциональности, независимости, здоровью и хорошему самочувствию каждого пациента.

Лечение обострений (экзацербаций) РС Рецидивы РС вызываются воспалением в центральной нервной системе, которое повреждает миелиновую оболочку вокруг нервных волокон. Это повреждение замедляет или нарушает передачу нервных импульсов и вызывает симптомы рассеянного склероза. Большинство рецидивов постепенно разрешаться без лечения.

Лечение обострений (экзацербаций) РС Для тяжелых рецидивов (с потерей зрения, резкой слабостью или потерей координации), которые препятствуют передвижению человека, его безопасности или общей способности функционировать, большинство неврологов рекомендуют лечение кортикостероидами. Наиболее распространенным режим лечения является трехпятидневный курс высокодозных внутривенных кортикостероидов для уменьшения воспаления и быстрого купирования рецидива. За этим может следовать прием перорального преднизолона с медленным снижением дозы. Считается, что кортикостероиды не имеют долгосрочного положительного воздействия на болезнь. Терапия экзацербаций при беременности не отличается от общей

Лечение обострений (экзацербаций) РС Варианты купирования обострения: Высокие дозы внутривенного метилпреднизолона (500/1000 мг препарата внутривенно капельно в 250, 0 мл физ. раствора в день, на курс 3 — 5 введений в зависимости от тяжести обострения ) Высокие дозы пероральных форм преднизолона(1 мг на 1 кг массы тела больного в сутки с постепенным снижением по 5 мг через день до отмены) Синтетический аналог АКТГ (тетракозактид) целесообразно назначать больным с обострением средней или легкой степени (1 мл препарата вводится внутримышечно 3 дня подряд, затем в той же дозе через 2 дня на 3 -й, общий курс лечения 10 — 15 — 20 инъекций в зависимости от выраженности обострения и получаемого эффекта) Гель с АКТГ (вариант для тех, кто плохо переносит высокие дозы кортикостероидов/безуспешно лечились кортикостероидами/не имеют доступа к внутривенной терапии или не могут вводить лекарства внутривенно из-за проблем с венами)

Побочные эффекты, наиболее часто встречаемые у больных, применяющих умеренные или высокиие дозы кортикостероидов: Ø Повышенный уровень сахара в крови Ø Повышенное кровяное давление Ø Образование язв желудка или раздражение слизистой оболочки (то же обычно наблюдается приеме нестероидных противовоспалительных препаратов) Ø Кожные растяжки фиолетового или красного цвета Ø Повышенный риск инфекций

Побочные реакции и осложнения ГКС терапии v Увеличение массы тела вследствие задержки жидкостей (отеков) v Увеличение массы тела вследствие накопления жира (из-за повышенного аппетита) v Изменчивость настроения v Нервозность v Бессонница v Подкожные кровоизлияния v Медленное заживление ран v Образование угрей v Формирование лунообразного лица v Нерезкое зрение v Слабость мышц конечностей v Истончение волос или повышенный рост волос v Остеопороз

Терапия, модифицирующая течение заболевания Одиннадцать лекарств, модифицирующих течение заболевания, были одобрены FDA для лечения рецидивирующих форм рассеянного склероза. Эти препараты уменьшают частоту и тяжесть рецидивов (экзацербаций), снижают накопление очагов в головном и спинном мозге при MRI в динамике. Противопоказана при беременности в связи с тератогенностью. На данный момент нет препаратов одобренных FDA для лечения РС с первично-прогрессирующим течением.

Препараты, модифицирующие течение РС ИФ бета-1 а (Avonex) с титрованием дозы от 7. 5 мкг до 30 мкг 1 раз в неделю в/м ИФ бета-1 a (Rebif) 44 мкг/0, 5 мл подкожно 3 раза в неделю ИФ бета-1 B (Betaseron, Extavia) подкожно через день Потенциальные механизмы: ü Модулирует противовоспалительный механизм ü Потенциирует эффекты, включающие снижение провоспалительных цитокинов, снижение экспрессии основных антигенов гистосовместимости и уменьшение трансмиграцию Т-лимфоцитов через ГЭБ (Bermel & Rudick, 2007) Общие неблагоприятные реакции: Гриппоподобные симптомы Лейкопения Повышение активности печеночных ферментов Дисфункция щитовидной железы

Extavia

Препараты, модифицирующие течение РС Пегилированный ИФ бета-1 а (Plegridy) 125 мкг раз в 14 дней подкожно Потенциальные механизмы: üПреимущественно модулирует противовоспалительный механизм Общие неблагоприятные реакции: Симптомы гриппа Эритема, боль и отек места инъекции

Препараты, модифицирующие течение РС Глатирамера ацетат (Copaxone) Ежедневно подкожно 20 мг или 40 мг трижды в неделю Потенциальные механизмы: ü Способствовует противовоспалительному Th 2 сдвигу Тклеток в периферической крови, которые оказывают ингибирующее действие на антиген-представляющие клетки (Farina и соавт. , 2005). Общие неблагоприятные реакции: Реакции в месте инъекции Липоатрофия Постоинъекционный вазомоторный синдром

Препараты, модифицирующие течение РС Финголимод (Gilenya) Капсулы 0, 5 мг по 1 раз в день в течение месяца Потенциальные механизмы: ü Связывается с док сайтом (рецептором сфингозин-1 -фосфата или рецептора S 1 P) на иммунных клетках, в том числе Т-клеток и В-клеток, секвестрирует некоторые иммунные клетки в лимфатических узлах, тем самым снижая их доступность для клеточноопосредованного иммунного ответа (Horga & Montalban, 2008) Общие неблагоприятные реакции: Головная боль Простуда Диарея Боль в спине Повышение активности печеночных ферментов Кашель

Препараты, модифицирующие течение РС Диметилфумарат (Tecfidera) Капсулы 120 мг/240 мг дважды в день per os Потенциальные механизмы: ü Механизм неизвестно. Диметил фумарат(DMF) и метаболит, монометиловый фумарат (ММФ) активируют путь ядерного фактора 2 (Nrf 2) in vitro и in vivo у животных и человека. Nrf 2 путь участвует в клеточном ответе на окислительный стресс. ММФ был идентифицирован как агонист рецепторов никотиновой кислоты in vitro. Общие неблагоприятные реакции: Гиперемия Боль в животе Тошнота Диарея

Препараты, модифицирующие течение РС Терифлуномид (Aubagio) III фаза испытаний Таблетки по 7 мг/14 мг 1 раз день в течение месяца Потенциальные механизмы: ü Ингибирует митохондриальный фермент(дигидрооротатдегидрогеназу), который участвует в пути синтеза пиримидинов de novo. Это ингибирование мешает синтезу ДНК в быстро делящихся клетках, в частности, в таких как лимфоциты. Снижение активации лимфоцитов приводить к иммуносупрессии и уменьшении воспаления. Альтернативный путь реутилизации позволяет продолжить синтез пиримидинов в меньшем объеме в покоящихся клетках. Общие неблагоприятные реакции: Нарушение функции печени Облысение Диарея Грипп Тошнота Парестезии

Препараты, модифицирующие течение РС Митоксантрон (Novantrone) 12 мг/м 2 1 раз в 3 месяца (до 140 мг/м 2 за 8 -12 инъекций) !Кардиотоксичен! ЭКГ каждые 3 месяца! Потенциальные механизмы: ü Угнетает синтез ДНК ü Снижает кол-во лимфоцитов ü Снижает выработку Th 1 цитокинов Общие неблагоприятные реакции: Сине-зеленый цвет мочи через 24 часа после введения Инфекции Подавление костного мозга Тошнота Истончение волос Инфекции мочевого пузыря Язвы в полости рта

Препараты, модифицирующие течение РС Натализумаб (Tysabri) N. B. Обязательно перед применением обследование на JS вирус, может вызвать прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию(летальный исход) частота 1. 2/10000 1 раз в 4 недели в/в Потенциальные механизмы: ü Связывается с альфа-4 / бета 1 интегрином на активированных лимфоцитах и моноцитах ü Тормозит миграцию лейкоцитов через ГЭБ (Ropper, 2006 ) Общие неблагоприятные реакции: Реакции гиперчувствительности Инфузионные реакции (головная боль, озноб)

К сожалению, на данный момент ни один из вышеперечисленных препаратов еще не зарегистрирован в РБ, но к этому уже формируются предпосылки…

«Ребиф» в РБ 2010– 2011 годах впервые в Республике Беларусь было проведено многоцентровое открытое проспективное клиническое исследование действия лекарственного средства «Ребиф» . Целью данной работы являлось обобщение полученных результатов практического использования препарата «Ребиф» с оценкой эффективности и переносимости препарата, наличия побочных действий. Всего в исследование было включено 125 пациентов. Шестимесячный курс лечения препаратом окончил 121 пациент. Имеющиеся побочные проявления были транзиторного характера и редко приводили к прекращению лечения. Всего за время проведения исследования было выявлено 3 случая обострения рассеянного склероза с увеличением балла EDSS от 1, 5 до 2 баллов.

Трансплантация стволовых клеток С 1997 года метод высокодозной полихимиотерапии с трансплантацией стволовых клеток был использован в лечении около 2000 больных рассеянным склерозом. Как показывают результаты клинических исследований, с помощью этого метода удается полностью остановить прогрессирование заболевания у подавляющего большинства пациентов. Важно отметить, что высокодозная полихимиотерапия с трансплантацией стволовых клеток наиболее эффективна у молодых пациентов с быстро прогрессирующим заболеванием на ранних стадиях. Данная технология является отнюдь небезопасной и может сопровождаться рядом осложнений в раннем и позднем посттрансплантационном периоде (выраженные изменения состава крови, тошнота, рвота, развитие эзофагита, гастродуоденита, диареи, цистит, поражение кожи, выпадение волос, инфекции, нарушение функции репродуктивных органов и щитовидной железы, поражение глаз). В РБ трансплантация стволовых клеток при РС проводится уже 8 лет. По данным литературы в 1– 1, 5% случаев отмечался смертельный исход.

Показаниями к трансплантации стволовых клеток o 1. Подтвержденный клинически и по данным магнитно-резонансной томографии диагноз РС с ухудшением неврологического статуса за последний год > 1 балла по шкале EDSS; o 2. Отсутствие эффекта от предшествующей комбинированной терапии; o 3. Возраст от 18 до 45 лет; o 4. Нормальные возрастно-половые показатели клинико-лабораторного обследования. o 5. Способность к самообслуживанию и передвижению в пространстве без посторонней помощи; o 6. Достаточная мотивация пациента.

Противопоказания к трансплантации стволовых клеток 1. Беременность; 2. Кормление грудью; 3. Тяжелые сопутствующие заболевания (застойная сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, нарушения ритма сердца и проводимости миокарда, инфаркт миокарда, пневмония, почечная, печеночная недостаточность, сепсис, кровотечения, психические нарушения, декомпенсированный сахарный диабет, физическая несостоятельность, кахексия); 4. Выраженные отклонения от нормальных возрастно-половых показателей клиниколабораторного обследования. 5. Угрожающие жизни кровотечения (желудочно-кишечного тракта, маточные, кровоизлияния в головной мозг); 6. Тяжелые психические нарушения (бред, выраженный депрессивный синдром); 7. Сопутствующие онкологические заболевания; 8. Наличие острого либо обострение хронического воспалительного процесса придаточных пазух носа; 9. Наличие острого либо обострение хронического воспалительного процесса в полости рта.

Симптоматическое лечение РС Наиболее часто требуют коррекции следующие симптомы: 1. Нарушение двигательных функций (параличи, спастичность, тремор, атаксия и др. ). 2. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности. Боль. 3. Нарушение функций тазовых органов и сексуальные расстройства. 4. Пароксизмальные состояния. 5. Головокружения. 6. Нарушения высших психических функций, расстройства эмоционально-волевой сферы. 7. Синдром хронической усталости. 8. Нарушение эндокринных функций. Остеопороз. 9. Артрозы, контрактуры. 10. Вегетативно-трофические нарушения.

Спастичность Активная лечебная гимнастика Баклофен 5 мг/25 мг 3 раза в сутки Тизанидин(Сирдалуд) 2 мг/4 мг 3 раза в сутки Толперизон(Мидокалм) 50 мг/150 мг 2 -3 раза в сутки Габапентин 300 мг 1 -3 капс. 3 раза в сутки Ботокс

Тремор Медикаментозная терапия мало эффективна (применяют изониазид, атаракс, пропранолол, клоназепам) Занятия упражнениями для баланса и координации Утяжелители на конечностях Использование утяжеленных предметов в обиходе.

Головокружение Для лечения головокружений применяется препарат гидрохлорид бетагистина(Вестибо) 16 мг 3 раза в день либо 24 мг 2 раза в день. Клинический эффект этого препарата у больных РС объясняется, вероятно, тем, что бетагистин повышает уровень серотонина в стволе головного мозга, который в свою очередь снижает активность вестибулярных ядер. Комплекс упражнения для тренировки вестибулярного аппарата

Нарушения мочеиспускания При нарушении опорожнения МП: Оксибутинин (дриптан) 2, 5 мг 2 раза в день Толтеродин (детрузитол) 2 мг 2 раза в день Гиосциамин (бускопан) 10 -20 мг 3 -5 раз/сут Флавоксат по 100− 200 мг 3− 4 раза/сут Десмопрессин 10 -40 мкг/сут интраназально

Нарушение мочеиспускания При недостаточности сфинктеров: Катетеризация Ботулотоксин (Botox) Альфузозин 5 мг 2 раза в день Доксазозин

Лечение эректильной дисфункции Ингибиторы ФДЭ-5: Силденафил (Виагра) Тадалафил (Сиалис) Варденафил (Левитра)

Усталость Лечение других ассоциированных симптомов Планирование рабочего дня Физические упражнения Йога

Дополнительные и нетрадиционные методы лечения РС Включает в себя широкий спектр мероприятий – от диеты до медитаций Большинство из них считается вне сферы традиционной медицины, хотя другие, в том числе терапия витамином Д, упражнения и иглорефлексотерапия, например, играют свою роль в комплексном лечении, доказанную с помощью научных исследований и клинических испытаний.

Дополнительные и нетрадиционные методы лечения РС К ним относится: Мануальная терапия Массаж Иглорефлексотерапия Низкие дозы Налтрексона Марихуанна

Реабилитация пациентов с РС Физиотерапия Трудотерапия Когнитивная реабилитация Профессиональная реабилитация

Физиотерапия может включать в себя программу упражнений, тренировок по ходьбе и обучение в использовании мобильных средств (трости, костылей, скутеров и инвалидных кресел) и других вспомогательных устройств. Цель состоит в том, чтобы способствовать безопасности, достижения и поддержания оптимального функционирования, и предотвращения нежелательных осложнений, таких как атрофия, мышечная слабость от недостатка подвижности и мышечных контрактур, связанных с спастичностью. Физиотерапия также может включать в себя упражнениядля тазового дна , которые могут решить проблемы с мочевым пузырем.

Трудотерапия Цель трудотерапии является повышение самостоятельности, производительности и безопасности во всех мероприятиях, связанных с личной гигиены, досугом и занятостью. Трудотерапия обеспечивает обучение методам энергосбережения и использования адаптивных инструментов и приборов для упрощения выполнения обычных дел, как дома, так и в офисе. Рекомендуются стратегические изменения в дома и на работе, чтобы обеспечить доступность и удобство.

Спасибо за внимание Полезные ссылки http: //nationalmssociety. org http: //proskleroz. ru