Современные подходы к терапии миомы матки ДИККЕ ГАЛИНА

Современные подходы к терапии миомы матки ДИККЕ ГАЛИНА БОРИСОВНА доктор медицинских наук Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ

Методы лечения больных с миомой матки Радикальный: гистерэктомия Плюсы: Наиболее простой метод с точки зрения технического исполнения ("нет органа – нет проблемы» ) Минусы: Не приемлем для женщин с нереализованной детородной функцией Современный взгляд: Использовать только при гигантских миомах ли невозможности использования других методов

Методы лечения больных с миомой матки Консервативно-пластический: миомэктомия Плюсы: Цель: восстановление репродуктивной функции Минусы: Ограничение использования метода (отсутствие технической возможности) Современный взгляд: Четкое определение клинической целесообразности, пользы и риска от хирургического вмешательства + послеоперационное использование а. Гн-РГ

Методы консервативной миомэктомии ЛАПАРОТОМНЫМ ДОСТУПОМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ М ДОСТУПОМ ТРАНСЦЕРВИКАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ Дискуссионные вопросы: • хирургический доступ при наличии репродуктивных планов • метод родоразрешения после миомэктомии, • профилактика рецидива

Методы лечения больных с миомой матки Временно-регрессионный: а. Гн-РГ, мифепристон Плюсы: Эффективен в лечении небольших миом и в возрасте пременопаузы Минусы: Высокая частота рецидивов Опыт применения препарата золадекс в лечении больных миомой матки Современный взгляд: Применение при узлах не более 3 -4 см в сочетании с доброкачественными изменениями эндометрия и у женщин в пременопаузальном возрасте + ОК или Мирена (стабилизационный этап)

Методы лечения больных с миомой матки Стабильно-регрессионный: эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий, ФУЗ-аблация Плюсы: Высокая эффективность Минусы: Наличие противопоказаний и Ограничений Современный взгляд: Целесообразно при множественных миомах (но не более 10 см, при плохом кровоснабжении узлов), субмукозных и перешечных узлах

Эмболизация маточных артерий (Тихомиров А. Л. , 2009 г. ) Возможно применение при размерах матки 6 -28 недель На протяжении 6 - 12 месяцев после эмболизации отмечается: уменьшение размеров матки на 43 % уменьшение размеров миоматозных узлов до 58 %

Фокусированная ультразвуковая аблация под контролем МРТ (Ю. Б. Курашвили, 2009 г. ) V=82 cm³ клеточная пролиферация 1 этап: 2 этап: дегидратация деструкция (лимфодренаж) (МРТк. ФУЗ) Процедура заключается в коагуляции клеток миомы внутри узла импульсами фокусированного ультразвука (ФУЗ) под контролем МРТ 3 этап: Индинол + Эпигаллат по 2 капс 2 р/д 6 мес V=12 cm³ фиброз

Дифференцированный выбор метода терапии при миоме матки МРТк. ФУЗ: 1. Самостоятельный метод лечения - единичные простые миомы 2 -8 см, без или с минимальными вторичными изменениями, доступные для ФУЗ 2. Подготовка миом до 5 -6 см к т/ц миомэктомии 3. Профилактика клинических проявлений миомы 4. Отсрочка хирургического лечения ЭМА: 1. Многоузловые миомы средних и больших размеров «пролиферирующего» типа, без или с минимальными вторичными изменениями; 2. Подготовка субмукозных миом больших размеров к т/ц миомэктомии. ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ: 1. Патогенетическая профилактика рецидива 2. Самостоятельный метод лечения - единичные и множественные «пролиферирующие» миомы малых размеров

Проблема: продолженный рост миоматозных узлов (рецидив) Причины: «Неудалимые» мелкие узлы (миомэктомия, МРТк. ФУЗ, ЭМА) Сохранение митотически активной периферической зоны узла (МРТк. ФУЗ) Сохранение миометрия и патогенетических механизмов формирования миомы (миомэктомия, МРТк. ФУЗ, ЭМА) Необходимо медикаментозное сопровождение

Проблема: СОЧЕТАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ С ВЫРАЖЕННЫМ ПРОЛИФЕРАТИВНЫМ КОМПОНЕНТОМ Леймиома матки 30 -40 % Гиперплазия эндометрия 15 -40 % Дисплазии шейки матки 7 -50 % Эндометриоз 7 -50 % Фибрознокистозная болезнь 60 -85, 7 %

СОЧЕТАНИЕ ОПУХОЛЕЙ РЕПРОДУКТИВНЫХ ОРГАНОВ И МИОМЫ МАТКИ - доброкачественные % - злокачественные 90 70 60 40 20 15 60 5 Шейка матки 40 30 Эндометрий 40 5 Яичники 40 2 Молочная железа

Только симптомная миома матки Фоновые заболевания и миома матки Злокачественные заболевания и миома матки В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ 70 – 80 % 20 – 30 % менее 1 % В ПОЗДНЕМ РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ 20 – 30 % 60 – 70 % 15 – 30 % В ВОЗРАСТЕ ПРЕ- и ПОСТМЕНОПАУЗЫ 5 – 10 % 30 – 40 % 50 – 60 %

Современные требования онкологов к первичной диагностике патологии эндометрия – «абластичность» Применение мануальной вакуумной аспирации вместо кюретки Устройство для мануальной вакуумной аспирации совершенная портативная система для эвакуации содержимого полости матки Новые виды пластмасс совмещают жесткость кюретки с мягкостью гибкой канюли

Безопасность процедуры обеспечивается преимуществами устройства МВА и канюль Атравматичность ( «абластичность» ) методики позволяет использовать ее для первичной диагностики рака эндометрия при наличии симптомов и еще не установленном диагнозе в качестве метода выбора для идентификации онкологических больных Ю. Ю. Табакман, 2008

Информативность МВА при исследовании на патологию эндометрия у больных миомой матки Обследовано 30 больных с миомой матки размером до 8 недель Результаты: 6, 6% - материал неинформативен 53, 6% - патологии не обнаружено 46, 4% - выявлена патология эндометрия, из них: 21, 4% - простая железистая или железистокистозная гиперплазия 25% - гиперплазия с наличием очагового аденоматоза или очаговой атипии Г. Б. Дикке, 2005 г.

Г. Б. Дикке, 2005 г.

Пути оптимизации лечебных подходов в терапии гиперпластических процессов в матке l Изучение регуляции процессов пролиферации, апоптоза, неоангиогенеза при гиперпластических заболеваниях матки и молочных желез l Комплексное воздействие на указанные патогенетические механизмы с использованием методов лечения, имеющих целевую направленность

Комбинированная органосберегающая терапия миомы матки I. Раннее выявление (УЗИ) Принципы: II. Уточняющая диагностика (МРТ) III. Лечение в зависимости от гистотипа IV. Патогенетическая профилактика рецидива Самостоятельное лечение Задачи: Подготовка к хирургическому лечению Профилактика рецидива УДАЛЕНИЕ или ДЕСТРУКЦИЯ миоматозных УЗЛОВ Гормонотерапия Таргетная снижение или терапия прекращение анаболического действия гормонов регуляция молекулярногенетических механизмов

НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ МИШЕНИ В ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ В. И. Киселев, А. А. Ляшенко Институт молекулярной медицины ММА им. И. М. Сеченова

СТАДИИ РАЗВИТИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Нормальная ткань Воспалительные изменения Пролиферативные процессы Локализованный рак Угроза метастазирования Факторы повреждения: • Механическая травма • Ишемия • Воспаление ( «септическое» )

ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ и НЕОПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ 1. Патологическая клеточная пролиферация - Активация трех сигнальных путей клеточной пролиферации - Нарушения клеточного цикла 2. Подавление апоптоза 3. Патологический неоангиогенез 4. Инвазия (метастазирование)

ПЕРСПЕКТИВЫ ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИИ – ПРЕПАРАТЫ ПРИРОДНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Выделено более 40 природных соединений, блокирующих развитие гипер- и неопластических процессов Наиболее известные: • индол-3 -карбинол (I 3 C) • эпигаллокатехин-3 -галлат (EGCG) Блокируют: • Патологическую пролиферацию • Опухолевый неоангиогенез Активируют: • Апоптоз опухолевых клеток Действие: • Противовоспалительное • Антибактериальная активность

ХИМИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ИНДОЛ-3 -КАРБИНОЛА (I 3 C) и ЭПИГАЛЛОКАТЕХИН-3 -ГАЛЛАТА (EGCG) ЕGCG I 3 C Совместное применение усиливает действие

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ МИШЕНИ I 3 C и EGCG bcl-2 bax I 3 C Р-450 СDK-2, 4, 6 сyc D 1, E p 15, p 21, p 27 EGCG u. PA EGFR 2/16 a MMPs Ras ER Raf MAPK VEGFR СOX-2 NF-k. B пролиферация апоптоз ангиогенез инвазия воспаление Коррекция гиперпластических процессов

Активация антиэстрогенной активности Индинолом Соотношение метаболитов эстрадиола 2 -ОНE 1 / 16 a-OHE 1 - биомаркер развития патологической клеточной пролиферации в эстрогенчувствительных тканях Индол-3 -карбинол повышает соотношение 2 -ОНE 1 / 16 a-OHE 1 2 -ОНE 1 16 a-OHE 1

ИНГИБИРОВАНИЕ ПРОЛИФЕРАЦИИ, ОПОСРЕДОВАННОЙ ФАКТОРАМИ РОСТА Факторы роста EGFR I 3 C Ras PI 3 K Raf Akt MAPK NF-k. B Транскрипция EGCG

ПОДАВЛЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ ЭПИГАЛЛАТОМ Дальнейшее развитие воспаления Воспаление COX-2 Факторы роста (TGFb, FGF), цитокины, опух. промоторы EGCG Подавление воспаления EGCG PGE 2 Воспаление Неоплазия, опухолевый рост Неоангиогенез, инвазия Подавление апоптоза Иммуносупрессия

Доброкачественные гиперпластические заболевания матки: от тактики лечения к стратегии профилактики

Стратегия первичной профилактики гиперпластических заболеваний органов репродукции Формирование групп риска (анамнез, образ жизни, сексуальное поведение) l Раннее выявление женщин с неблагоприятным метаболизмом эстрадиола (оценка экскреции 2 ОНE 1 и 16 a-OHE 1) l Медикаментозная коррекция индинолом (400 мг/сут) с целью переключения метаболизма эстрадиола в сторону 2 -ОНE 1 l Популяризация здорового образа жизни и повышение значимости статуса женщины-матери l И. Станоевич с соавт. , 2008. ММА им. И. М. Сеченова

Клинические исследования препаратов ИНДИНОЛ И ЭПИГАЛЛАТ в профилактике и лечении гиперпластических процессов органов репродуктивной системы у женщин

Результаты клинических исследований эффективности ИНДИНОЛА и ЭПИГАЛЛАТА при лечении больных с сочетанной патологией (миома + аденомиоз) (72 пациентки)* Критерии: Дозы: Комплекс: 1. Больные с начальными проявлениями заболеваний, отказавшиеся от приема гормональных препаратов 2. Больные с неэффективной ранее проведенной терапией 3. Больные с отсутствием показаний для оперативного лечения } в течение 6 месяцев ИНДИНОЛ - 2 капсулы х 2 раза в день ЭПИГАЛЛАТ - 2 капсулы х 2 раза в день + симптоматическая терапия: иммуномодуляторы, нестероидные противовоспалительные препараты, антиоксиданты и десенсибилизирующие препараты) Результаты: 28% Через 2 месяца у 28% больных – улучшение состояния Через 6 месяцев у 91% больных – улучшение состояния 91% *-И. С. Сидорова с соавт. , 2008. ММА им. И. М. Сеченова, кафедра акушерства и гинекологии (больница № 40 г. Москвы)

Результаты УЗИ-контроля с ЦДК применении ИНДИНОЛА и ЭПИГАЛЛАТА при лечении больных с сочетанной патологией (миома + аденомиоз) До лечения После лечения ИНДИНОЛ + ЭПИГАЛЛАТ У 66% больных имела место выраженная васкуляризация, большое число рассеянных цветовых сигналов с особой картиной «высвечивания» . Высоко-резистентный кровоток (IR=0, 75) Значительное уменьшение васкуляризации. Единичные сосуды со средне-высокорезистентным кровотоком (IR=0, 66)

Показатели клинической симптоматики применении ИНДИНОЛА и ЭПИГАЛЛАТА при лечении больных с сочетанной патологией (миома + аденомиоз) Показатели До лечения, % После 6 месяцев лечения, % Метроррагия 27 18 Дисменорея 74 45 Гиперполименорея 63 41 Диспареуния 23 15 Скудные кров. выделения до и/или после менструации 47 36 Анемия 28 17 Психоэмоциональные нарушения 48 17 Положительная клиническая динамика, отсутствие побочных эффектов Толщина задней стенки матки 29 мм 25 мм

Результаты клинических исследований эффективности ИНДИНОЛА и ЭПИГАЛЛАТА при лечении больных с миомой (59 пациенток)* 35 пациенток с растущей миомой 24 пациентки после операции 6 месячный курс Индинол (2 капс. х 2 р. /день) + Эпигаллат (2 капс. х 2 р. /день) 94 % В 94% случаев не зарегистрирован рост миоматозных узлов 100 % В течение 1 года после лечения не был обнаружен рецидивирующий рост новых узлов *- И. С. Сидорова с соавт. , 2008. ММА им. И. М. Сеченова, кафедра акушерства и гинекологии (больница № 40 г. Москвы)

Результаты клинических исследований эффективности ИНДИНОЛА и ЭПИГАЛЛАТА при лечении больных с гиперплазией эндометрия (80 пациенток)* 41 пациентка Лечение дидрогестероном 39 пациенток Лечение индинолом и эпигаллатом Эффективность лечения после окончания курса в обеих группах – 100 % Рецидивы ГЭ через 6 -9 месяцев терапии 30, 0 % 5, 1 % * И. Станоевич с соавт. , 2008. ММА им. И. М. Сеченова

Индинол достоверно снижает масталгию у 98 % больных с ФКБ уже после первой недели лечения 86 % 2% До лечения Через месяц после начала лечения * Н. И. Рожкова, 2008 г. Центр рентгенрадиологии Росмедтехнологий

На рентгенограммах и сонограммах МЖ отмечалось уменьшение плотности тканей, исчезновене отека и уменьшение кист в диаметре на 2 -3 мм В 85 % случаев отмечено снижение пролиферативной активности уже в первый месяц приема препаратов * Н. И. Рожкова, 2008 г. Центр рентгенрадиологии Росмедтехнологий

Переносимость Индинола и Эпигаллата при длительном применении 5% Общее количество пациенток с ФКБ Количество пациенток с побочными эффектами

Пути оптимизации лечения вирусных заболеваний гениталий l Применение препаратов экзогенного интерферона с целью прекращения выделения вирусов и профилактики рецидивов l Таргетная (целевая) терапия с целью профилактики рецидивов и предотвращения малигнизации Вирус папилломы человека Вирус простого герпеса

Иммунный ответ хозяина играет важную роль в предотвращении клинической манифестации ВПГ и ВПЧинфекции, а также в предотвращении рецидивирования и достижении стойкой ремиссии

ПРЕИМУЩЕСТВА ПРЕПАРАТОВ ЭКЗОГЕННОГО ИФН ПЕРЕД ИНДУКТОРАМИ ЭНДОГЕННОГО ИФН Генферон Интуктор ИФН

Иммунный ответ хозяина играет важную роль в предотвращении клинической манифестации ВПГ и ВПЧ-инфекции, а также в предотвращении рецидивирования и достижении стойкой ремиссии Генферон Высокая иммуномодулирующая ИНТЕРФЕРОН активность ИФН ЛЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВО АНЕСТЕЗИН ЖИЗНИ ТАУРИН Быстрое устранение субъективных симптомов

Результаты контрольного исследования ПЦР у женщин с ВПЧ (тип 16, 18) при лечении с использованием генферона

Результаты контрольного исследования ПЦР у женщин с ВПГ

ИНДИНОЛ • Способствует элиминации вируса папилломы • человека из организма • блокирует пролиферацию инфицированных клеток • базального слоя • Вызывает апоптоз инфицированных клеток • Блокирует экспрессию вирусных белков Е 6 и Е 7

Индинол блокирует пролиферацию ВПЧинфицированных клеток, вызывая их гибель Инфицированные клетки базального слоя Индинол вызывает полную элиминацию вируса Фартух Д. А. и др. , 2007 г.

ИНДИНОЛ вызывает прекращение выделения вируса из организма 20 пациентов с остроконечными кондиломами аногенитальной области 12 пациентов получали Индинол 8 пациентов получали стандартную терапию Пациенты, у которых удалось добиться элиминации вируса (ПЦР) 100 % П А Ц И Е Н Т Ы 66, 7% 3 мес 6 мес 50% 6 мес ФГУ НЦ ЭСМП Росздравнадзора, медицинские центры и поликлиники г. Москвы ( Фартух Д. А. , Иванова В. Н. , Сорокин В. Г. , 2007 г. ) ИНДИНОЛ может сочетаться с любыми иммуномодуляторами и противовирусными препаратами

«ТАРГЕТНАЯ» ТЕРАПИЯ ВЫВОДЫ: 1. В развитии гиперпластических процессов в гормон-зависимых тканях, помимо гормональных индукторов, важную роль играют стимулы другого происхождения – факторы роста и цитокины 2. «Таргетные» лекарственные препараты, воздействующие на молекулярные мишени гиперпластических процессов, ограниченно эффективны в качестве средств монотерапии 3. «Таргетная» терапия эффективна, когда она «бьет» одновременно по нескольким мишеням (мультифокальная «таргетная» терапия) 4. Идеальная терапия гиперпластических заболеваний должна предусматривать ингибирование максимального числа звеньев патогенеза: ВОСПАЛЕНИЕ, ПРОЛИФЕРАЦИЯ, АНГИОГЕНЕЗ, ИНВАЗИЯ

ПРИМЕНЕНИЕ ИНДИНОЛА и ЭПИГАЛЛАТА ЦЕЛЕСООБРАЗНО В СЛЕДУЮЩИХ СЛУЧАЯХ: 1. Во всех случаях эндометриоза, миомы матки и мастопатии (как при сочетании, так и в виде изолированного поражения), когда отсутствуют показания к оперативному лечению 2. Отказ пациентки от лечения гормональными препаратами 3. При наличии противопоказаний к применению гормональных препаратов 4. Профилактика рецидивов клинической симптоматики после терапии агонистами Гн. РГ или после оперативного лечения Рекомендуется начинать консервативную терапию с применения Индинола и Эпигаллата (в комплексе со вспомогательной (симптоматической) негормональной терапией) , но при отсутствии какого-либо положительного эффекта в течение 3 -4 месяцев приема необходимо подключить к данному лечению гормональные препараты

СХЕМА ПРИЕМА ИНДИНОЛА и ЭПИГАЛЛАТА Утро Вечер ИНДИНОЛ ЭПИГАЛЛАТ Длительность приема – 3 -6 месяцев Препараты необходимо принимать во время еды «Горячая линия» : (495) 721 -20 -58 e-mail: ph-m@pharma. mirax. ru www. pharma. mirax. ru

Успехов вам в ваших начинаниях !