Современные подходы к сохранению репродуктивной функции у пациенток

Современные подходы к сохранению репродуктивной функции у пациенток с раком шейки матки. Боярский К. Ю. Гайдуков С. Н. Центр репродукции «ГЕНЕЗИС» Перинатальный Центр ГОУ СПБГПМА Кафедра детской гинекологии и женской репродуктологии ГОУ СПБГПМА 4 сентября 2013 г. г. Волгоград, РАРЧ

n n n Сохранение репродуктивной функции и стадия рака шейки матки Стадия 0 – эксцизия шейки матки с гистологической верификацией стадии. При наличии бесплодия – ВМИ или ЭКО/ИКСИ. Ведется как шейный фактор. Стадия I – трахелэктомия с вагинальным или абдоминальным доступом. Стадия подтверждается исследованием региональных лимфоузлов. В дальнейшем беременность достигается естественным путем или с применением ЭКО. Стадия II (Ib) и выше – овариальная стимуляция с заморозкой эмбрионов (ооцитов) и использование программы суррогатного материнства.

Недостатки заморозки ткани яичника при раке шейки матки. n n n Современная терапия рака яичника обычно включает в себя лучевую терапию органов малого таза и надвлагалищную ампутацию матки с придатками. К настоящему времени все беременности были получены после ортотопической ретранспалнтации ткани яичника. В малом тазу после проведенного радикального лечения анатомия малого таза изменена и часто наблюдается процесс склерозирования как следствие облучения. В любом случае даже после получения ооцита придется пользоваться программой суррогатного материнства. Мы предлагаем изначально использовать овариальную стимуляцию для сохранения репродуктивной функции.

Пациентка К. , 36 лет n n В 2009 году проведена электроэксцизия шейки матки по поводу дисплазии шейки матки тяжелой степени (CIN 3). Через полгода появились мажущие выделения, по поводу которых неоднократно обращалась в различные онкогинекологические отделения Санкт-Петербурга. Были проведены многочисленные УЗ-исследования и осмотры. В январе 2010 года при раздельном выскабливании цервикального канала и полости матки был обнаружен плоскоклеточный рак шейки с инвазией в полость матки. В феврале 2010 году пациентка обратилась в клинику Ассута, Тель-Авив, Израиль, где онкогинеколог обнаружил образование около двух сантиметров между маткой и прямой кишкой. При обследовании методом позитронной эмиссионной томографией (ПЭТ-РЕТ) и биопсией был подтвержден диагноз рак шейки матки II B ст. и были назначены 6 курсов химиотерапии: карбоплатина + таксол. После этого в июне 2011 в клинике Ассута была проведена операция по удалению шейки матки с обследованием лимфоузлов органов малого таза. Поражения лимфоузлов не обнаружили и диагноз остался без изменений. Несмотря на диагностированное сохранение функции яичников менструальная функция не возобновилась и наблюдался выраженный склероз цервикального канала.

Пациентка К, 36 лет В июле 2012 года в клинике Ассута была проведена попытка овариальной стимуляции по длинному протоколу, с применением препаратов триптореллина в дозе 0, 1 мг ежедневно подкожно и препаратов рекомбинантного ФСГ (Гонал-Ф) и человеческого менопаузального гонадотропина (Менопур) в ежедневной дозе 450 м. Ед в течении 12 дней. После этого была произведена пункция фолликулов и получено 6 ооцитов. Несмотря на высокий уровень эстрадиола, роста эндометрия не наблюдалось, пройти цервикальный канал не удалось и полученные после оплодотворения методом ИКСИ 4 эмбриона были заморожены. Пациенты столкнулись с невозможностью проведения процедуры суррогатного материнства на территории Израиля и проблемой транспортировки биоматериалов в Россию.

Пациентка К. , 36 лет n n n В августе 2012 года пациентка обратилась в клинику «Генезис» для проведения программы суррогатного материнства. Уровень АМГ составил 1, 9 нг/мл. Пациентке в Израиле в начале августа была сделана инъекция Дифферелина – Депо 3, 75 мг – 60% от ампулы. Через 28 дней после инъекции была произведена контролируемая овариальная стимуляция препаратами р. ФСГ и ЧМГ в ежедневной дозе 500 м. Ед ФСГ. Было получено 8 ооцитов и после оплодотворения методом ИКСИ – 6 эмбрионов. Параллельно проводилась подготовка эндометрия суррогатной матери препаратами эстрадиола. Были перенесены 2 эмбриона А 8 и А 6 на третий день после оплодотворения. Через 28 дней после переноса были в полости матки были определены 2 плодных пузыря с отчетливым сердцебиением в каждом. На сроке 9 -10 недель был диагностирован «синдром исчезающей двойни» В июне 2013 года произошли самостоятельные роды на сроке 39 недель, родился здоровый мальчик 3600, 52 см, по Апгар 9 баллов. 2 сентября 2013 года произведен перенос размороженных эмбрионов III AA и IV AA другой суррогатной матери. Ожидаем результат ХГЧ.

Беременность двойней срок 8 недель.

Беременность 9 -10 недель, «синдром исчезающей двойни» , отсутствие сердцебиения в одном из плодов. После этого беременность протекала без особенностей, роды произошли самостоятельно на сроке 39 недель,

Постановка диагноза – применение ПЭТ Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-РЕТ) – метод в котором произошла комбинация трехмерного анализа изображения при компьютерной томографии и сцинтиграфии с использованием радиоактивной метки. В случае с диагностикой рака шейки матки используется F 18 флюродеоксиглюкоза (F 18 -FDG) – радиоактивный аналог глюкозы – позволяет не только определить локализацию опухоли, но и поражение лимфатических узлов.

Химиотерапия при раке шейки матки II стадии Уменьшение размера рака шейки матки II B стадии после трех курсов таксола + карбоплатина.

Случай 2. Пациентка Н, 31 года обратилась в клинику лечения бесплодия «ГЕНЕЗИС» в январе 2013 года с целью получения и заморозки эмбрионов. У пациентки в конце 2012 года был диагностирован рак шейки матки стадии III и через 2 недели планировалось начать курс лучевой терапии. При ультразвуковом исследовании в день обращения в клинику, на 14 день менструального цикла, у пациентки области шейки матки была обнаружена опухоль 38 на 43 на 46 мм. Тело матки без особенностей, 32 на 40 на 42 мм, эндометрий 7 мм. Правый яичник 26 на 27 на 30 мм, содержит фолликулы 10, 8, 8, 9, 7 мм в диаметре. Левый яичник 30 на 23 на 24 мм, содержит фолликулы 10, 9. 8, 7, 7 мм в диаметре. Учитывая необходимость начать лучевую терапию в ближайшем будущем, решено было начать овариальную стимуляцию немедленно. Стартовая доза была выбрана 250 м. Ед ФСГ, при достижении доминантного фолликула 14 -15 мм в диаметре, на 18 день менструального цикла, назначались препараты антагониста люлиберина, Оргалютран 0, 25 мг, ежедневно. При достижении доминантных фолликулов 18 мм в диаметре, была назначена овуляторная доза ХГЧ в качестве чего был использован Прегнил в дозе 10000 м. Ед. Было получено 7 ооцитов (из них 5 на стадии метафазы II деления мейоза и 2 ооцита на стадии герменативного везикула) и после оплодотворения заморожено 5 эмбрионов хорошего качества. Лучевая терапия была начата через 2 дня после проведения пункции яичников. В настоящее время пациентка заканчивает курс лучевой терапии, и готовится к радикальной операции по поводу рака шейки матки. В дальнейшем, в случае ремиссии, решено использовать суррогатную мать. Клинический комментарий. В настоящее время рак шейки матки занимает первое место по встречаемости среди онкогинекологических заболеваний. К сожалению, несмотря на проводимые мероприятия по раннему выявлению этого заболевания, рак шейки матки часто диагностируется в неоперабельных стадиях, которые требуют проведения лучевой терапии. Достаточно много пациенток с раком шейки матки выявляют в репродуктивном возрасте и, учитывая откладывание у современных женщин первых родов на более позднее время, сохранение репродуктивной функции у женщин с раком шейки матки является серьезной и актуальной задачей. В данном случае была необходимость начать овариальную стимуляцию немедленно, так как планировалось начать лучевую терапию в самом ближайшем будущем. Современные разработки овариальной стимуляции у пациенток с онкологическими заболеваниями позволяют начать стимуляцию фактически с любого дня менструального цикла (6). В данном случае овариальная стимуляция была начата с 12 дня менструального цикла. Доминантного фолликула не было выявлено и это позволило получить рост ровной когорты фолликулов и к хорошему качеству ооцитов и эмбрионов. В заключение хочется отметить, что сохранение репродуктивного потенциала у пациенток с выраженными стадиями рака шейки матки является важной и решаемой задачей и требует взаимодействия специалистов в области онкогинекологии и репродуктивной медицины.