Современные подходы к оперативному лечению больных с острым аппендицитом. Программа "FAST-TRACK", взгляд в будущее. Выполнили студенты 3 курса Л -2, 310 группы Воробьёва О. В. Постовая М. И.
Введение Острый аппендицит является самым распространенным хирургическим заболеванием, требующий экстренного вмешательства. Выбор тактики хирургического лечения пациентов с острым аппендицитом является актуальным вопросом на сегодняшний день.
Современный подход В 90 х годах датским анестезиологомреаниматологом был предложен метод ускоренной реконвалесценции больных, в основу этой программы положенна миннимизация стрессового ответа организма на хирургическую инвазию. Эта концепция стала известна миру под названием "Fast-Track Surgery"
Преследуемые цели Данная программа включила в себя два термина "быстрый путь в хирургии" (Fast-Track Surgery)" и ускоренное восстановление после хирургических операций " (Enhanced Recovery After Surgery- ERAS)", они подразумевают под собой рациональную предоперационную подготовку, внедрение малоинвазивных и высокотехнологичных методик в хирургии, приоритет анестетиков короткого действия и комбинированного обезболивания пациентов с последующим сокращением срока реабилитации.
Работа на результат Совокупность методов даёт следующий результат: высокую эффективность хирургического лечения, увеличение качества пребывания в хирургическом стационаре, степень удовлетворённости пациента, значительное снижение количества осложнений и уменьшение материальных затрат.
Цель исследования В основе цели нашего исследования положено изучение процессов лечения больных с острым аппендицитом при использовании некоторых методик программы "FAST-TRACK" (по данным хир. отделения ГКБ № 7 г. Симферополь).
Материалы и методы Нами был проведён анализ результатов лечения 80 больных с острым аппендицитом, прооперированных в хирургическом отделении ГКБ № 7 г. Симферополь в 2016 году. Среди них 42 (52, 5%) больных с острым флегмонозным аппендицитом, 18 (22, 5%) с катаральным , 14 (17, 5%) с гангренозным и 6 (7, 5%) с гангренозно-перфоративным аппедицитом. Пациенты были распределены по двум клиническим группам: контрольная- 50% ( лечение по стандартной методике), основной группа 50% (стандартная методика, плюс элементы программы «FAST-TRACK» . )
Виды аппендицита Флегмонозный Катаральный Гангренозноперфоративный
Элементы программы "FAST-TRACK" Пациентам премедикация не проводилась Оперативное пособие начинали с обзорной видеолапароскопиии Аппендэтомия проводилась лапароскопически с коагуляцией аппендикулярной артерии Целевыми показателями температуры тела были 35– 37 С Обезболивание в послеоперационном периоде без применения наркотический лекарственных средств При условии адекватной анальгезии в первые 48 часов после оперативного вмешательства начиналась активация больных. Ранняя активация ЖКТ в послеоперационном периоде
Оперативное пособие Исследуемая группа: аппендэтомия проводилась лапароскопически, по стандартной методике с коагуляцией аппендикулярной артерии. Во всех случаях отросток был отсечен с наложением двух петель Редера на основании отростка. Слизистая коагулирована. Дренирование брюшной полости выполнено у 7 (23 %) пациентов с гангренозным и с гангренозно-перфоративным аппендицитом. Дренаж удалялся на 2– 3 сутки п/о периода. Контрольной группа: аппендэктомия из доступа по Волковичу – Дьяконову по стандартной методике. Дренирование брюшной полости выполнено у 7 (23 %) пациентов с гангренозным и с гангренозно-перфоративным аппендицитом
Температурный режим Для соблюдения нормотермии на интраоперационном этапе температура воздуха в операционной поддерживалась на уровне не менее 22 С. Внутривенные инфузии производили подогретыми растворами до температуры 37 С. Согревание пациентов продолжалось и в послеоперационном периоде с помощью одеял с низкой теплпроводностью, пока температура тела пациента не достигала ≥ 36°C
Визуально аналоговая шкала (ВАШ) Шкала ВАШ в виде линейки длиной 10 см. С отметками: крайняя левая – боли нет, крайняя правая – непереносимая боль. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу. Оценку проводили в первый день после операции через 2, 4 и 8 часов, а также на 2 -е, 3 -и, 4 -е сутки послеоперационного периода. При достижении уровня болей по шкале «ВАШ» не более 3 баллов мы переходили на введение «кеторолака» 1, 0– 30 мг/мл в/м 2 р/д.
Применяемые лекарственные средства Исследуемая группа: с целью профилактики тошноты и рвоты в послеоперационном периоде во время вводного наркоза внутривенно вводили 4– 8 мг дексаметазона и 25– 50 мг метоклопромида за 30 мин. до окончания операции. В послеоперационном периоде анальгезию проводили без использования наркотических анальгетиков. Использовалась комбинация НПВС, применяемая по следующей схеме: р -р парацетамола 100, 0 – 1 г в/в в первый час после операции, р-р кеторолака 1, 0 – 30 мг/мл в/м через 1 час, затем 3 р/д. Контрольная группа: для обезболивания в послеоперационном периоде использовали следующую схему: р-р промедола – 1, 0– 20 мг/мл каждые 6 часов первые сутки. Затем р-р кеторолака 1, 0– 30 мг/мл в/м, затем 3 р/д
Активация больных Включала в себя следующие элементы: присаживание с опущенными ногами и опорой на пол, дыхательную гимнастику, вставание, ходьбу по палате, коридору. Целевыми цифрами являлось нахождение больного не менее 1 часа вне кровати в день операции и не менее 4 часов в последующие дни при ясном сознании и уровне боли по шкале «ВАШ» не более 4
Ранняя активация ЖКТ В первые сутки послеоперационного периода допускалось употреблять до 300 мл прозрачной жидкости, начиная со вторых суток объем увеличивали до 1 литра Данным электрогастроэнтерографического исследования работы различных отделов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде
Оценка эфективности По клиническим признакам: выраженности болевого синдрома в п/о периоде, наличию рвоты в послеоперационном периоде, сроками начала отхождения газов, а также по лабораторным, биохимическим анализам крови, динамике системного эндотоксикоза, по данным электрогастроэнтерографического исследования работы различных отделов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде и частоте осложнений
Результаты Исследу емая группа Контроль ная группа не наблюда лась Через 2, 4 и 8 часов, а также на 2 -е сутки послеоперационного периода у 100 % больных из исследуемой группы уровень болей по шкале «ВАШ» не превышал 4 баллов. У больных же контрольной группы через 2, 4 и 8 часов уровень болей по шкале «ВАШ» в среднем составлял 5± 1. В первые сутки послеоперационного периода у 3 (10 %) пациентов из исследуемой группы была зарегистрирована рвота. Тогда как в контрольной группе на первые сутки рвота была зарегистрирована у 7 (23, 3 %) больных
Результаты Восстановление функции желудочнокишечного тракта в исследуемой группе отмечалось через 12– 26 часов (в среднем 19± 2, 5 ч), тогда как в контрольной группе – через 34– 42 часов (в среднем 38, 5± 6, 5 ч). Соответственно, в основной группе восстановление работы кишечника происходило в 2 раза быстрее Необходимость в медикаментозной стимуляции кишечника у больных в группе контроля была в 2, 3 раз чаще, чем в основной группе. У 8 (26, 6 %) больных из контрольной группы были зарегистрированы случаи нагноения после- операционной раны, тогда как в основной группе случаи нагноения послеоперационной раны были зарегистрированы у 2 (6, 6 %) больных Средняя продолжительность нахождения в стационаре больных из контрольной группы составила 7– 10 суток (в среднем 8± 1 суток). В свою очередь, средняя продолжительность нахождения больных из контрольной группы составила 4– 7 суток (в среднем 5± 1 суток)
Выводы Использовании некоторых методик программы "FAST-TRACK" при лечении больных с острым аппендицитом обеспечивает значительное уменьшение болевого синдрома в постоперационном периоде, ускоряет восстановление функции ЖКТ, снижает развития послеоперационных осложнений, сокращает период госпитализации, способствует сокращению периода реабилитации, что, в совокупности обеспечивает значительное сокращение экономических затрат. Полученные результаты использования некоторых элементов программы «fasttrack» хирургии в терапии больных с острым аппендицитом поднимают вопрос о необходимости пересмотра традиционной схемы ведения больных с острой хирургической патологией для улучшения после- операционных результатов и последующей доработки имеющихся компонентов программы и разработки новых
Благодарим за внимание
Скачать презентацию Современные подходы к оперативному лечению больных с острым
Презентация на топочку.pptx