Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности А.

Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности А. А. Кастанаян зав. кафедрой внутренних болезней № 2 Ростовского государственного медицинского университета

Определение ХСН Наличие симптомов СН (одышка, слабость, отеки) в покое и при физ. нагрузке И Объективные признаки дисфункции ЛЖ в покое Критерии 1 и 2 обязательны для постановки диагноза, в случае сомнительного диагноза + Положительный результат в ответ на лечение препаратами, применяемыми для лечения СН (диуретики) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Update 2005

Выживаемость больных с ХСН Рак легкого Выживаемость Уровень смертности при ХСН и злокачественных заболеваниях сопоставим. ХСН женщины После появления ХСН в течение 2 лет умирают 37 М и 38% Ж, Рак толстой в течение 6 лет - 82% М и 67%мужчины ХСН Ж. кишки Среднее время выживаемости составляет 1, 7 лет (М) и 3, 2 лет (Ж). 1 2 3 4 Годы 5 6 7 Mc. Murray, 1997

Этиология ХСН в России и Европе Эпоха-ХСН (2003) and Euro. Heart Survey HF (2003) 100 80 60 % Россия Европа 79 67 68 53 39 40 29 16 16 20 6 3 6 0 АГ ИБС ОИМ Пороки ДКМП

Патогенез ХСН Повреждение миокарда Активация тканевых НГ Снижение УО Активация циркулирующих НГ РААС САС Ангиотензин II Норадреналин Задержка Na Вазоконстрикция Вазопрессин-аргинин Вазопрессин Задержка воды Увеличение пред- и постнагрузки функции миокарда, застоя

Цели профилактики и лечения ХСН Первичная профилактика устранение ФР, агрессивное лечение АГ медикаментозное и хирургическое лечение ИБС раннее и адекватное лечение ОИМ хирургическое лечение КМП, врожденных и клапанных пороков Вторичная профилактика устранение причин уже имеющейся дисфункции ЛЖ предупреждение развития СН при бессимптомной дисфункции ЛЖ Лечение Повышение качества жизни Снижение потребности в госпитализации Увеличение продолжительности жизни ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Update 2005

Немедикаментозная терапия ХСН 1. Обучение пациента и членов семьи 2. Контроль веса (>2 кг/3 дня – увеличение дозы диуретика) 3. Ограничение соли и жидкости (I-II ФК < 3 г/сут - ограничение продуктов, содержащих большое количество соли; III-IV ФК < 2 г/сут дополнительно недосаливание пищи и использование соли с низким содержанием Na; объём жидкости – 1, 5 -2 л/день) 4. Добавки мультивитаминов и микроэлементов 5. Нутритивная поддержка при кахексии (ИМТ>22 г/м 2), анаболические гормоны не рекомендуются 6. Прекращение курения и ограничение алкоголя (0, 33 пива или 0, 2 вина) 7. Снижение веса при ожирении (ИМТ>30 г/м 2) 8. Максимально возможная физ. активность (при ЧСС = 40 60 80% от макс. ; 5 -10 мин. ежедневно 20 -30 мин х 5 р/нед. ) 9. Организация быта 10. Мед. мониторинг ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Update 2005

Явное или субклиническое снижение веса имеется у 50% больных с тяжелой ХСН. Сердечная кахексия - предвестник низкой выживаемости. Признаки сердечной кахексии: • снижение веса до < 90% от идеального • непреднамеренное снижение веса 5 кг или 7, 5% от прежнего нормального веса (без отеков) за последние 6 месяцев • индекс массы тела (вес/рост 2) < 22 кг/м 2 У больного с ХСН и кахексией суточная энергетическая потребность = 45 ккал/кг веса Высококалорийные полимер-элементные смеси в эмульгированной форме (биодоступность на 30%) – сипинговое питание Нутридринк -200 мл, белок – 12 г, 300 ккал (Nutricia) Нутризон-энергия – 500 мл, белок - 30 г, 750 ккал (Nutricia)

Медикаментозная терапия ХСН • и. АПФ • Бета - блокаторы • Диуретики • Антагонисты альдостерона • Антагонисты рецепторов ангиотензина II • Сердечные гликозиды • Негликозидные инотропные стимуляторы • Вазодилататторы (нитраты/гидралазин) • Антикоагулянты • Антиаритмические • Кислород Новые средства блокады НГС • ингибиторы ренина • ингибиторы вазопептидаз • ингибиторы системы эндотелина • ингибиторы провоспалительных цитокинов ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Update 2005

Сравнение некоторых групп препаратов для лечения ХСН прогрес сирования ХСН Контроль НГ симптомов смертности да ? ? нет да Диуретики Дигоксин да = мини мально и. АПФ да да ББ да да Инотропные да ? нет Нитраты* да ? нет = * Бидил – фиксированная комбинация нитросорбита и гидралазина для лечения СН у афроамериканцев

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ХСН I ФК ХСН III ФК ХСН IV ФК ХСН Ингибиторы АПФ Диуретики (отёки) β-блокаторы АРА II Спиронолактон Дигоксин (МА)

МЕТА- АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ ИНГИБИТОРОВ АПФ НА СМЕРТНОСТЬ И ЧАСТОТУ ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ 0, 74 SAVE, AIRE, TRACE 0, 87 SOLVD 0, 8 В целом 0, 5 0, 75 Лучше 1, 0 Ингибиторы АПФ Хуже Мета-анализ M. Flather и соавт. Lancet. 2000; 355: 1575 -1581

Ингибиторы АПФ и. АПФ ПРЕИМУЩЕСТВА Предупреждают развитие СН Препятствуют прогрессированию атеросклероза Ингибируют ремоделирование ЛЖ после ОИМ Влияют на прогноз ХСН выживаемость количество госпитализаций улучшают качество жизни ПОКАЗАНИЯ - всем больных с клиникой СН или с бессимптомной дисфункцией ЛЖ (ФВ < 45 % в качестве препаратов первого выбора для улучшения прогноза, устранения симптомов СН и частоты госпитализаций - при наличии отёков – в сочетании с мочегонными - у больных с ОИМ даже при транзиторной СН для улучшения прогноза и снижения риска повторного ИМ - должны титроваться до максимальных доз, эффективность которых подтверждена в клинических исследованиях

ИАПФ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ артериальная и венозная дилатация - ОПСС и АД - толерантность к нагрузкам не влияют на ЧСС/сократимость потребность миокарда в O 2 кровоток почек, сердца, мозга диурез и натрийурез

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ИНГИБИТОРОВ АПФ ПРИ ХСН Препарат Стартовая доза Поддерживающая доза Эналаприл 2, 5 мг 10 мг 2 р/д Квинаприл 2, 5 -5 мг 5 -10 мг Лизиноприл 2, 5 мг 5 -20 мг Периндоприл 2 мг 4 мг (16) Рамиприл 1, 25 -2, 5 мг 2 р/д Каптоприл 6, 25 мг 3 раза в день 50 мг 3 р/д Трандолаприл 1 мг 4 мг Цилазаприл 0, 5 мг 1 -2, 5 мг ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Update 2005

и. АПФ - ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ - гипотония - гиперкалиемия - ангионевротический отек - кашель - азотемия и. АПФ - ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ - 2 -сторонний стеноз почечных артерий - гиперкалиемия (К+ > 5, 5 ммоль/л) - артериальная гипотензия (САД < 90 ммрт. ст. ) - ангионевротический отек в анамнезе - почечная недостаточность (креатинин >250 мкмоль/л) Имидаприл – и. АПФ пролонгированного действия, не вызывает кашля

… АРА могут быть использованы в комбинации с и. АПФ при резистентной СН. Тask Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, of the European Society of Cardiology. (2005 Update). Преимущества комбинации БРА и и. АПФ АНТАГОНИСТЫ АТ 1 ИНГИБИТОРЫ АПФ Полное блокирование негативного действия АII, в том числе образованного химазами Неполная блокада синтеза АII Контрактивация АТ 2 стимуляция защитных эффектов АII Одновременное снижение защитных эффектов АII Отсутствие влияния на брадикинин Нарушение деградации брадикинина

Результаты клинических испытаний АРА при ХСН ELITE II – лозартан против каптоприла OPTIMAAL– лозартан против каптоприла RESOLVED – канденсартан против эналоприла АРА и. АПФ CHARM – канденсартан против плацебо АРА > плацебо !

АРА по сравнению с плацебо. CHARM-Alternative: Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity В исследовании CHARM у пациентов с СН кандесартан превзошел плацебо по влиянию на риск смерти и сердечно-сосудистой госпитализации на 23%. Сердечно-сосудистая смерть и частота госпитализаций 50 Частота события (%) Снижение риска на 23% 40 30 P = 0. 0004 20 10 Плацебо Кандерсантан 0 0 1 2 3 3. 5 Годы Granger et al. Lancet 2003; 362: 772– 6.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II Показания: АРА как альтернатива и. АПФ при их непереносимости АРА и и. АПФ обладают примерно одинаковой эффективностью по снижению заболеваемости и смертности при СН У больных ОИМ с признаками СН или бессимптомной дисфункцией ЛЖ - АРА и и. АПФ обладают примерно одинаковой эффективностью по снижению смертности АРА в комбинации с и. АПФ у больных с резистентной СН для снижения смертности и частоты госпитализаций. У больных с СН III ФК резистентной к лечению и. АПФ и бетаблокаторми остаётся неясным, что более эффективно – добавление АРА или антагонистов альдостерона. При применении комбинации АРА и и. АПФ необходим тщательный контроль уровня К+ и креатинина ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Update 2005

CHARM-Added: Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity У больных с ФВ< 45% кандерсантан в сочетании с каптоприлом значительно снижал частоту первичной конечной точки (сердечнососудистая смерть + госпитализация по поводу обострения СН) Сердечно-сосудистая смерть и частота госпитализаций Частота события Снижение риска на 15% (%) P = 0. 011 Плацебо Кандерсантан + каптоприл Годы

Ингибитор ренина – алискирен Снижает уровни ренина, АI и AII Хорошая переносимость Идут испытания III фазы

Диуретики Диуретик 250 -500 25 2, 5 Фуросемид Урегит Максимальная доза, мг 20 -40 25 -50 Петлевые Начальная доза, мг 50 -75 5 Тиазидные Гипотиазид индапамид K-сберегающие Верошпирон Триамтерен и. АПФ (+) и. АПФ (-) 12, 5 -25 25 50 50 50 100 200 На российском рынке отсутствуют петлевые диуретики - торасемид, буметанид; тиазидные – метазолон; спиронолактон – эплеренон. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Update 2005

ЭФФЕКТЫ ДИУРЕТИКОВ Снижают ОЦК и преднагрузку уменьшают отечный синдром, Но способствуют нейрогуморальной активации САС и РААС, Вызывают электролитные нарушения: • Na+, K+, Ca++, Mg++ • метаболический алкалоз метаболические нарушения: • мочевой кислоты • ЛПНП и ТГ • нарушение толерантности к глюкозе

Основные принципы лечения диуретиками • назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков, при СКФ<30 мл/мин. – тиазиды не эффективны; • применение мочегонных препаратов вместе с и. АПФ; • назначение мочегонных препаратов в дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза (для активной фазы лечения обычно + 800 1000 мл, для поддерживающей + 200 мл) при контроле массы тела; • увеличение кратности приема до 2 -3 раз в сутки более физиологично, чем однократный приём той же суточной дозы • при стабилизации состояния – уменьшение дозы или отмена диуретика

Причины рефрактерности к диуретикам 1) прогрессирование ХСН; 2) появление и прогрессирование почечной недостаточности; 3) гипотония; 4) гиперактивация нейрогормональных систем; 5) наличие дисбаланса электролитов и нарушения кислотно-щелочного состояния; 6) дис- и гипопротеинемия; 7) развитие толерантности к действию диуретика 8) нарушенное всасывание

Методы преодоления рефрактерности к диуретикам • строгое ограничение приема соли • назначение мочегонных средств в/в или в/в капельно. • увеличение дозы, комбинирование нескольких диуретиков, назначение петлевых мочегонных 2 р/день • нормализация нейрогормонального профиля • нормализация белкового профиля • дополнительное назначение препаратов, увеличивающих скорость клубочковой фильтрации - инфузия допамина 2 -5 мкг/кг/мин

Калийсберегающие мочегонные Не используются в качестве начальной терапии Противопоказания к началу терапии • • • гиперкалиемия > 5, 0 ммоль/л почечная недостаточность, креатинин > 250 ммоль/л метаболический ацидоз Показания: • • гипокалиемия несмотря на ингибицию АПФ отеки несмотря на сочетание и. АПФ + малые дозы верошпирона (верошпирон 12, 5 100 мг/день, триампур 25 200 мг/день) При назначении вместе с и. АПФ – регулярный контроль К+ и креатинина, К+ = 5, 0 - 5, 5 ммоль/л или креатинин <250 ммоль/л уменьшение дозы К+ > 5, 5 ммоль/л или креатинин >250 ммоль/л отмена

Антагонисты рецепторов альдостерона как нейрогормональные модуляторы Показания: При резистентной ХСН III-IV ФК в дополнение к и. АПФ, бетаблокаторам и диуретикам для улучшения прогноза При ОИМ с признаками СН или СД в дополнение к и. АПФ, бетаблокаторам для улучшения прогноза Дозы: верошпирон 12, 5 -50 мг, эплеренон – 25 мг под контролем К+ и креатинина

Уровень альдостерона коррелирует с увеличением смерти от СН: результаты исследования CONSENSUS 2000 P <0. 001 1500 Исходный средний уровень альдостерона (пмоль/л) 1000 n = 51 n = 68 500 0 Умершие Выжившие за 6 месяцев

Исследование Rales 1663 пациента с имеющимся IV ФК сердечной недостаточности (все получали ИАПФ) были рандомизированы на 2 группы: плацебо и спиронолактона, в течение 24 месяцев. Спиронолактон привел к снижению смерти от всех причин на 27%, госпитализаций по поводу СН - на 36% и комбинированного риска смерти и госпитализации по всем причинам - на 22%

Селективный антагонист альдостероновых рецепторов – Эплеренон(25 -50 мг/день) Пролонгированное действие Не влияет на прогестероновые и андрогеновые рецепторы – не вызывает гинекомастию Исследование EPHESUS (Eplerenone Post Acute Myocardial Infarction Heart) 6642 больных в период 3 -14 дней после ОИМ с ФВ<40% Рандомизированы на 2 группы: (и. АПФ, ББ и Э) или (и. АПФ, ББ и плацебо) Наблюдение – 16 месяцев Э достоверно снизил смертность и количество осложнений от всех причин

Антагонисты рецепторов вазопрессина (акваретики) Неселективный антагонист V 1 и V 2 рецепторов – кониваптан Селективный антагонист V 2 рецепторов - толваптан • Не вызывают электролитных расстройств (акварез) компенсаторной активации РААС, не ухудшают функцию почек • Неселективные антагонисты - дополнительно снижают вазоконстрикцию • Могут сочетаться с фуросемидом

ДИГОКСИН Показание: ФП + ХСН любого ФК Сочетание дигоксина с бетаблокаторами при ФП более эффективно, чем действие каждого препаратов в отдельности Дигоксин не снижает смертность, но снижает частоту госпитализаций по поводу обострения ХСН Дозы: 0, 125 - 0, 250 мг/день, у пожилых – 0, 0625 -0, 125 мг/день Противопоказания - гликозидная интоксикация - гипокалиемия - почечная недостаточность - A-V блокада без ЭКС - брадиаритмия или СССУ без ЭКС - ЖЭ и ЖТ - WPW

Дигоксин: влияние на общую смертность %умерших 50 40 Плацебо n=3403 30 20 Дигоксин n=3397 10 DIG 0 0 12 24 Месяцы 36 48

RADIANCE: влияние дигоксина на прогрессирование ХСН Частота ухудшения ХСН, % Доза дигоксина: 0. 125 - 0. 5 мг/д Класс ХСН I- III, ФВ < 35% Лечение: дигоксин+диуретик+ИАПФ Оценивались продолжительность нагрузки и ФВ ЛЖ 30 плацебо n=93 дигоксин n=85 20 10 0 Дни 0 20 40 60 80 100

Бета-блокаторы при сердечной недостаточности • Использование бета-блокаторов стало одним из самых больших прорывов в лечении сердечной недостаточности в последнее десятилетие • Сочетание бета-блокаторов с и. АПФ более эффективно снижает ФК СН, смертность и частоту госпитализаций, чем лечение одними и. АПФ • В настоящее время только карведилол, бисопролол (конкор), метопролол сукцинат (беталок-зок) и небиволол (небилет) доказали свою эффективность при ХСН • Снижение смертности отмечается даже на малых дозах бетаблокаторов

Бета-блокаторы Исследование N Американское 1094 с карведилолом Ежегодная смертность плацебо -блокатор Снижение риска 7. 8% 3. 2 % 65% CIBIS II (бисопролол) 2647 13. 2% 8. 8% 34% MERIT-HF (метопролол) 3991 11% 7. 2% 34% COPERNICUS (карведилол) 2289 18. 5% 11. 4% 35% CAPRICORN (карведилол) 1959 11. 8% 9% 23%

MERIT-HF. Исследование выживаемости 3991 больного со сниженной ФВ ЛЖ (< 0. 40) и симптомами ХСН (NYHA II-IV) при добавлении метопролола CR/XL к стандартной терапии Per cent (annual) Снижение % смертности 12 Плацебо 10 Метопролол Зок 8 6 4 2 0 Общая смертность - 34% Внезапная смерть - 41% Из-за прогресса ХСН - 49% The MERIT-HF Study Group, Lancet 1999; 353: 2001 -07

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ • повышают плотность бета 1 - рецепторов • устраняют кардиотоксичность НА • снижают нейрогормональную активацию • снижают ЧСС • обладают гипотензивным, антиангинальным, антиаритмическим, антиоксидантным и антипролиферативным действием Какие препараты будут блокировать бета 3 - рецепторы?

БЕТА-БЛОКАТОРЫ Показания: ХСН II-IV ФК ишемического и неишемического генеза со сниженной ФВ в сочетании с терапией и. АПФ и диуретиками У больных с ОИМ с клиникой СН или с бессимптомной дисфункцией ЛЖ в сочетании с и. АПФ для снижения смертности

Применение: • достижение стабильности состояния на и. АПФ и мочегонных при отсутствии необходимости применения добутамина • начало терапии с малых доз (1/8) с удвоением дозы каждые 2 недели • при временном ухудшении состояния вследствие: нарастании симтоматики СН - в начале и. АПФ и диуретика, при необходимости - ББ гипотонии - в начале и. АПФ, при необходимости - ББ брадикардии – отмена других препаратов, урежающих ритм, при необходимости - дозы или отмена ББ • всегда пытаться возобновить лечение ББ после стабилизации состояния • учет противопоказаний: гипотония (САД< 85 мм. рт. ст. ) брадикардия: ЧСС < 50 в мин. ХОБЛ, БА

Целевые дозы бетаблокаторов Бетаблокатор Начальная доза Титрование Целевая доза Конкор Беталок-зок Карведилол Небилет 1, 25 12, 5/25 3, 125 1, 25 2, 5 -3, 75 -5 -7, 5 -10 25 -50 -100 -200 6, 25 -12, 5 -25 -50 10 200 50 10 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Update 2005

Можно ли начинать лечение ХСН III-IV ФК c бетаблокатора? Основная цель CIBIS III. Показать, что стартовая монотерапия бетаблокатором (конкор), к которой в дальнейшем добавляется и. АПФ (эналаприл), не менее эффективно снижает смертность и частоту госпитализаций по всем причинам (комбинированный конечная точка), чем при обратном порядке назначения препаратов (т. е. сначала эналаприл, потом – конкор) DOI: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 105. 582320

CIBIS III. Дизайн исследования Конкор-первый (1 р/д) 1. 25 2. 5 3. 75 5. 0 7. 5 2. 5 5. 0 Эналаприл 2 р/д 10. 0 mg Конкор 1 р/д Эналаприл-первый (2 р/д) 2. 5 5. 0 10. 0 mg Конкор 1 р/д 1. 25 2. 5 3. 75 5. 0 7. 5 Конкор 1 р/д 10. 0 mg Эналаприл 2 р/д Начальная титрация недели 0 2 4 6 10. 0 mg Эналаприл 2 р/д Вторая титрация 8 10 26 28 30 32 34 36 Конец исследованияd 1 - 2. 5 года DOI: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 105. 582320

CIBIS III. Выживаемость в течение периода наблюдения. Конкор-первый Эналаприл-первый % выживаемости 100 95 90 85 80 12% Снижение риска 75 0 6 12 Месяцы DOI: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 105. 582320 18

CIBIS III. Субгруппы: первичные конечные точки NYHA II III Пол Женский Мужской Возраст (лет) 72 >72 ФВ ЛЖ % <28 28 Диабет Да Нет АГ Да Нет ЧСС <80 80 САД (мм рт. Ст. ) 140 P=0. 001 >140 Гемоглобин (г/дл) 11. 5 >11. 5 -16 >16 <60 Клиренс креатинина (мл/мин) 80 Сердечные гликозиды Да Нет 0. 0 0. 5 Конкор-первый лучше 1. 0 1. 5 2. 0 2. 5 Эналаприл-первый лучше DOI: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 105. 582320

Основные результаты Стратегия «Конкор-первый» показала клинически сравнимые со стратегией «эналаприл-первый» показатели смертности и частоты госпитализаций Однако…. Стратегия «Конкор-первый» продемонстрировала устойчивую тенденцию к улучшению выживаемости во время ранней фазы исследования, которая сохранилась и во время комбинированной терапии. DOI: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 105. 582320

Благодарю за внимание

ГИПОТЕЗЫ ПОВЫШЕНИЯ УРОВНЯ ЦИТОКИНОВ ПРИ ХСН 1. Миокардиальной продукции цитокинов (“перенапряженными” КМЦ) 2. Экстрамиокардиальной продукции цитокинов (клетками периферической мускулатуры) 3. Повышенной продукции бактериальных эндотоксинов - моноциты больных ХСН имеют повышенную чувствительность к липополисахаридам клеточной мембраны бактерий - у больных ХСН концентрация эндотоксина в плазме тем выше, чем более выражен отек кишечной стенки - концентрация эндотоксина в печеночных венах достоверно выше, чем в ЛЖ или легочных венах

ЭФФЕКТЫ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ ПРИ РАЗВИТИИ ХСН 1. Отрицательное инотропное действие 2. Ремоделирование сердца (необратимая дилатация полостей и гипертрофия кардиомиоцитов) 3. Нарушения эндотелий - зависимой дилатации артериол 4. Усиление процесса апоптоза КМЦ и клеток скелетной мускулатуры

Ингибиторы провоспалительных цитокинов Препараты: • веснаринон • этанерцепт • пентоксифиллин Веснаринон в дозе 60 мг в сутки подавлял образование ФНО-а, гамма-интерферона, интерлейкина-1 -b , интерлейкина-2, но применение препарата у больных ХСН III-IV ФК с фракцией выброса левого желудочка менее 30% привело к возрастанию риска смерти на 22, 9%.

Ингибиторы провоспалительных цитокинов Исследование RENAISSANCE 900 пациентов с ХСН II-IV ФК и ФВ ЛЖ <30% получали этанерцепт 25 мг п/к дважды или трижды в неделю или плацебо. Результаты: испытание было преждевременно прекращено в виду отсутствия сколь-нибудь значимого преимущества препарата над плацебо по влиянию на смертность, количество госпитализаций, показатели ФВ.

Натрийуретические пептиды Эндогенные пептиды, уровень которых повышается при растяжении/повышении давления в предсердиях и желудочках Предсердный натрийуретический пептид (ПНП) ПНП синтезируется в предсердии • • Мозговой натрийуретический пептид (МНП) МНП синтезируется в желудочках способствуют вазодилатации повышают натрийурез уровень возрастает при ХСН вызывают селективную дилатацию афферентных артериол в клубочках • ингибируют реабсорбцию Na+ • ингибирует выработку ренина и альдостерона

Концентрация МНП как предиктор клинических событий Смерть или госпитализация при ХСН (%) 45 40 35 30 МНП > 480 пг/мл 25 20 15 МНП 230 -480 пг/мл 10 5 МНП < 230 пг/мл 0 0 20 40 60 80 100 Дни 120 140 160 180

Зависимость кумулятивной выживаемости пациентов с сердечной недостаточностью от средней плазменной концентрации МНП < 73 пг/мл Кумулятивная выживаемость (%) 100 80 60 40 МНП > 73 пг/мл 20 0 0 10 20 30 40 50 Месяцы

Концентрация МНП (пг/мл) Концентрация МНП и тяжесть СН 2500 2013 ± 266 2000 1500 791 ± 165 1000 500 0 186 ± 22 Лёгкая Умеренная Тяжелая (n=27) (n=34) Тяжесть СН (n=36)

Механизм действия ингибиторов вазопептидаз. Ангиотензин I Омапатрилат фазидротрил NO Брадикинин PG I 2 нейтральная эндопептидаза Ангиотензин II Неактивные метаболиты Неактивные пептиды НП

OVERTURE – омапатрилат против эналаприла при ХСН Первичная конечная точка (СС смертность) – нет различий Вторичная конечная точка (СС смертность + госпитализации) О>Э на 9% Выживаемость Первичная конечная точка Омапатрилат эналоприл месяцы M. Packer, ACC, 2002

Несиритид – человеческий рекомбинантный мозговой НУП для в/в инфузий Исследование VMAC: несиритид по сравнению с нитроглицерином при в/в введении оказывает более быстрое и выраженное действие по снижению давления в капиллярах ЛА и уменьшении одышки Побочное действие - гипотензия

Ингибиторы системы эндотелина Окись азота Простагландины НУП Большой эндотелин АII, НА, глюкоза, инсулин, тромбин, ОХ, ЛПНП, стресс, ишемия Фосфозомидон ЭПФ ЭТ Бозентан Тезозентан ЭТ ЭТА Дарусентан ЭТ ЭТВ Ca 2+

Характеристика эндотелиновых рецепторов

ЭФФЕКТЫ ЭНДОТЕЛИНОВ 1. Длительная констрикция коронарных артерий 2. Выраженный (+) хроно и инотропный эффекты 3. Сужение афферентных и эфферентных почечных артериол, уменьшение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации 4. Вазоконстрикция легочных сосудов с развитием легочной гипертензии, длительная бронхоконстрикция 5. Мощный митогенный эффект гладкомышечных клеток сосудов, фибробластов и КМЦ, вызывающий клеточную пролиферацию и тканевую гипертрофию (сердечно-сосудистое ремоделирование)

Ингибиторы системы эндотелина - бозентан Исследование ENABLE 1613 пациентов с ХСН III-IV ФК и ФВ <35% получали бозентан 125 мг/сут или плацебо; период наблюдения - 18 месяцев. Результаты: между группами сравнения не выявлено достоверных различий по влиянию на временной промежуток до ближайшей госпитализации по поводу СН или смертельного исхода. Исследование REACH Бозентан в дозе 1000 мг снижал смертность и число госпитализаций при СН, но оказал выраженный гепатотоксический эффект REACH II Бозентан 250 мг? Основное показание - первичная легочная гипертензия

Имплантируемые кардиовертеры – дефибрилляторы (ИКД) Желудочек • Антитахикардитическая стимуляция • Кардиоверсия • Дефибрилляция Предсердие и желудочек • Чувствительность к брадикардии • Стимуляция при брадикардии

Ресинхронизационная терапия (бивентрикулярная стимуляция) Цель: стимуляция ПЖ и ЛЖ Методика: – Эпикардиальный доступ – Транссептальный доступ – Трансвенозный доступ

Показания к применению РСТ - тяжелая СН (III-IV ФК) - QRS 130 мс - ФВ ЛЖ 35%

ЭКГ при внутрижелудочковой блокаде и после ресинхронизационной терапии V 3 ------- без РСТ ------- QRS=0. 16 сек ----- с РСТ ----- QRS=0. 12 сек

Клинические исследования по РСТ Исследование MIRACLE 266 пациентов с III-IV ФК и продолжительностью QRS >130 мсек. Всем пациентам был имплантирован трёхкамерный кардиомстимулятор, после чего у 132 человек он был оставлен в неработающем режиме (группа контроля); период наблюдения - 6 месяцев. Результаты: у пациентов из группы вмешательства по сравнению с контрольной группой чаще отмечалось клиническое улучшение (соответственно 63 против 38%), главным образом, за счёт снижения частоты госпитализаций и снижение смертности.

Механические вспомогательные устройства постоянного/кратковремнного действия перед трансплантацией сердца.

The Abiomed Bi-Ventricular Support 5000

The Heart. Mate XVE (b)

The newest generation of devices are axial flow pumps (a)

The newest generation of devices are axial flow pumps (b)

Arrow Lion. Heart™ Left Ventricular Assist System (LVAS)

The Abiocor total artificial heart

ESC Guidelines on Diagnosis and Treatment of CHF, Хирургическое лечение ХСН • В целом нет достоверных данных в пользу выполнения операции реваскуляризации. У пациентов с ХСН вследствие ишемической КМП реваскуляризация может привести к улучшению состояния. (Уровень C) • Хирургическое лечение митральной недостаточности прогрессирующей СН и тяжелой митральной регургитации. (Уровень C)) • Кардиомиопластика не рекомендуется (Уровень C) • Парциальная резекция ЛЖ (операция Батисты) не рекомендуется (Уровень C)

Пассивно-ограничивающие сердечные устройства, препятствующие расширению ЛЖ.

Редуктивная аннулопластика МК и ТК при ДКМП

Пластика ЛЖ при неишемической ДКМП (операция Батисты)

Трансплантация сердца

The Thoratec VAD (b)