Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний почек и

Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний почек и мочевых путей

Воспалительные заболевания почек и мочевых путей: актуально ли это ? Однозначный ответ: Около 2/3 всех урологических заболеваний составляет пиелонефрит За последние годы констатируется заметное учащение этих заболеваний среди всех возрастных групп и особенно среди детей Среди воспалительных заболеваний пиелонефрит занимает второе-третье место по частоте после заболеваний органов дыхания

Пиелонефрит: определение Под пиелонефритом понимают инфекционновоспалительный неспецифический процесс в интерстициальной ткани и канальцах почки, одновременно или последовательно поражающий паренхиму и лоханку почки. В конечной стадии он распространяется на кровеносные сосуды и клубочки. Таким образом, пиелонефрит представляет собой бактериальную форму интерстициального нефрита

Острый пиелонефрит: классификация Путь Морфологическая проникновения картина инфекции в воспаления почку Первичный или вторичный

Острый пиелонефрит: классификация Обструктивный или необструктивный Определяет стратегию лечения Вид возбудителя Определяет тактику лечения

Острый пиелонефрит: стратегия лечения Острый пиелонефрит Обструктивный Необструктивный Госпитализация и лечение только в стационаре Выбор зависит от тяжести состояния

Острый пиелонефрит: тактика лечения Антибактериальная терапия Дезинтоксикационная терапия Иммуностимулирующая терапия

Острый пиелонефрит: антибактериальная терапия Зависит от вида возбудителя

Факторы, определяющие выбор антибиотика для лечения инфекций почек и мочевых путей Спектр антимикробной активности в отношении актуальных возбудителей Низкий уровень антибиотикорезистентности основных уропатогенов Фармакокинетика антибиотика, обеспечивающая высокие концентрации в моче Режим приема препарата Безопасность Стоимость

% резистентности Для примера: резистентность уропатогенных штаммов Е. Coli в России

Острый пиелонефрит: антибактериальная терапия Фторхинолоны – препараты первого выбора Поколение Препараты Спектр активности Нефторированные хинолоны Налидиксовая кислота Оксолиновая кислота Пипемидовая кислота Г(-) флора (семейство Enterobacteriaceae) I – «мочевые» фторхинолоны Норфлоксацин Пефлоксацин Г(-) флора, S. aureus, II – «классические» фторхинолоны Ципрофлоксацин Офлоксацин Ломефлоксацин Г(-) флора, S. aureus, низкий эффект против S. pneumoniae и атипичных возбудителей III – «респираторные» фторхинолоны Левофлоксацин Спарфлоксацин Г(+), Г(-), атипичные возбудители Моксифлоксацин Г(+), Г(-), атипичные возбудители + высокая активность против анаэробов IV – «респираторные» + «антианаэробные» фторхинолоны

Особенности фторхинолонов Уникальный механизм бактерицидного действия (подавление ДНК-гиразы), в связи с чем нет перекрестной резистентности с бета-лактамами и аминогликозидами Действуют быстрее, чем другие антибактериальные средства Воздействуют на бактерии как в фазе роста, так и в фазе покоя Хорошо проникают в ткани и биологические жидкости (в частности, в мочу) Активность не изменяется в кислой среде воспаленных тканей Удобны в применении: 1 -2 -х кратный режим дозирования (пост. АБ эффект); экономичный режим «ступенчатой терапии» В целом хорошо переносятся, хотя отдельные препараты могут вызывать кардио-, фото- и некоторые другие нежелательные реакции

Острый пиелонефрит: антибактериальная терапия Основной принцип составления схемы консервативного лечения Антибиотик Уроантисептик При необходимости иммуностимуляторы

Острый пиелонефрит: антибактериальная терапия Примерная схема лечения: Антибиотик фторхинолон (ципрофлоксацин по 250 -500 мг х 2 раза в день, спарфлоксацин по 400 мг один раз в день и т. д. ) ко-амоксиклав по 1, 0 х 2 раза в день или по 625 мг х 3 раза в день цефалоспорин II-III (цефиксим по 400 мг 1 раз в день) Уроантисептик пипемединовая кислота (по 400 мг 2 раза в день) налидиксовая кислота (по 500 -1000 мг 4 раза в день)

Типичные ошибки антибиотикотерапии инфекции почек и мочевых путей

Острый пиелонефрит беременных Развивается у 2, 5 -5% беременных Способствующие факторы: Снижение тонуса верхних мочевых путей вследствие нейрогуморальных сдвигов, преимущественно гормонального характера (избыток эстрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов) Механическое давление беременной матки на мочеточники, особенно правый Наличие асимптоматической бактериурии (у 5 -10% беременных)

Острый пиелонефрит беременных: стратегия и тактика лечения Обязательная госпитализация ввиду опасности обструкции верхних мочевых путей Важно учитывать: l l l В первом триместре беременности противопоказано назначение тетрациклинов в связи с их возможным тератогенным действием Назначение аминогликозидов при беременности нежелательно в связи с их нейротоксичностью Сульфаниламидные препараты вызывают у новорожденных желтуху Возможно назначение природных и полусинтетических пенициллинов Антибиотиками выбора при пиелонефрите беременных могут являться цефалоспорины II-III поколений Возможно применение препаратов нитрофуранового ряда (50100 мг в сут), а после 18 -20 нед беременности – налидиксовой кислоты (500 мг 4 раза в сутки)

Острый пиелонефрит беременных: вариант применения цефалоспоринов Является альтернативным средством для лечения инфекций мочевых путей у беременных Клиническая и бактериологическая эффективность цефиксима приеме по 400 мг один раз в день в течение 10 дней при пиелонефрите беременных составляет 90 -93% Препарат обладает наилучшими возможностями для обеспечения комплаенса

Хронический пиелонефрит: причины Своевременно не распознанные и/или не устраненные причины нарушений оттока мочи (мочекаменная болезнь, стриктуры мочевых путей, аденома предстательной железы, пузырно-мочеточниковые рефлюксы, нефроптоз и др. ) Неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита, а также отсутствие систематического диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый пиелонефрит Образование L-форм бактерий при пиелонефрите, которые способны длительное время находиться в межуточной ткани почки в неактивном состоянии, а при снижении защитных иммунных сил организма переходить в исходное состояние и вызывать обострение заболевания Хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта, тонзиллит и др. ), ослабляющие организм и/или являющиеся постоянным источником инфицирования почек Иммунодефицитные состояния

Хронический пиелонефрит: классификация Фаза активного воспаления Фаза ремиссии Фаза латентного воспаления

Хронический пиелонефрит: стратегия лечения Устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, особенно венозного Назначение антибактериальных средств или химиопрепаратов только с учетом данных антибиограммы Повышение иммунной реактивности организма

Хронический пиелонефрит: особенности лечения Лечение систематическое и длительное (не менее 1 года) Первоначальный непрерывный курс антибактериального лечения составляет 6 -8 нед При наличии ХПН назначение нефротоксичных антибактериальных препаратов должно проводиться под постоянным контролем их фармакокинетики (концентрации в крови и моче) После достижения стадии ремиссии заболевания антибактериальное лечение следует продолжать прерывистыми курсами Сроки перерывов в антибактериальном лечении устанавливают в зависимости от степени поражения почки и времени наступления первых признаков обострения заболевания, т. е. появления симптомов латентной фазы воспалительного процесса

Цистит: классификация Цистит Острый ? Хронический Рецидивирующий Принципиально важно различать первичный и вторичный цистит, так как лечение их имеет существенные отличия

Острый цистит: диагноз Боль при мочеиспускании Учащение мочеиспускания Терминальная гематурия

Острый цистит: антибактериальная терапия Основной принцип составления схемы консервативного лечения Антибиотик Уроантисептик Для предупреждения рецидива лечение необходимо продолжать не менее 3 недель

Острый цистит: антибактериальная терапия Примерная схема лечения: Антибиотик 2 -х дневный курс (фосфомицин 3 мг 1 раз в день) 3 -х дневный курс (норфлоксацин по 400 мг х 2 раза в день или ципрофлоксацин по 500 мг х 2 раза в день или коамоксиклав по 1, 0 х 2 или по 625 мг х 3 раза в день) 5 -7 дневный курс (норфлоксацин по 400 мг х 2 раза в день или ципрофлоксацин по 250 мг х 2 -3 раза в день или коамоксиклав по 625 мг х 2 раза в день или цефиксим по 400 мг 1 раз в день) Уроантисептик пипемединовая кислота (по 400 мг 2 раза в день) налидиксовая кислота (по 500 -1000 мг 4 раза в день)

Рецидивирующий цистит: антибактериальная терапия Примерная схема лечения: Антибиотик 7 -10 дневный курс (ципрофлоксацин по 500 мг х 2 раза в день или ко-амоксиклав по 625 мг х 3 раза в день или цефиксим по 400 мг 1 раз в день или спарфлоксацин по 400 мг один раз в день или ципрофлоксацин по 250 мг х 2 -3 раза в день в комбинации с доксициклином по 100 мг 2 раза в день или цефиксим по 400 мг 1 раз в день в комбинации с кларитромицином по 250 мг 2 раза в день) Уроантисептик пипемединовая кислота (по 400 мг 2 раза в день) налидиксовая кислота (по 500 -1000 мг 4 раза в день)

Рецидивирующий цистит: если нет эффекта лечения Жалобы больных могут быть обусловлены: l Гиперактивным мочевым пузырем l Камнем мочевого пузыря l Интерстициальным циститом l Опухолью мочевого пузыря Если нет эффекта лечения – обязательно показана консультация уролога

В заключение