Современные подходы к лечению пациентов с бронхиальной астмой Г. Р. Сергеева Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова Петрозаводск 07. 10. 2015
• Цели лечения бронхиальной астмы и методы оценки контроля • Показания для монотерапии ИГКС • Показания для комбинированной терапии астмы • Новое в лечении бронхиальной астмы (GINA 2014 -2015)
Динамика распространенности астматических статусов Данные РРО, 2012
% вызовов от общего числа Динамика количества вызовов «скорой помощи» по поводу БА Данные РРО, 2012
Чем руководствоваться в клинической практике? • Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (2013) (www. pulmonology. ru)
GINA 2015 • Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы • Национальные институты здоровья США, Национальный институт сердца, легких и крови, Всемирная организация здравоохранения • (www. ginasthma. org)
Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание Атопическая С ранним дебютом Физического усилия Тяжелая Профессиональная С поздним началом Ночная Кашлевой вариант БА БА курильщика Нейтрофильная Аспириновая Психогенная Эозинофильная Стероид резистентная С фиксированной обструкцией С частыми обострениями Предменструальная Дисгормональная В сочетании с ХОБЛ
Контроль бронхиальной астмы • Контроль астмы - степень уменьшения или исчезновения различных клинических проявлений астмы под влиянием лечения • Тяжесть течения астмы - это трудность достижения контроля астмы с помощью лечения
Цель лечения бронхиальной астмы Общий контроль бронхиальной астмы снижение достижение контроля «сегодня» риска в будущем определяется Наличием симптомов Использованием средств неотложной помощи Ухудшением состояния Обострениями Объёмом повседневной активности Показателями спирометрии Снижением функции лёгких Побочными эффектами от лечения Global Atlas of Asthma published by EAACI, 2013 NIH/NAEPP Expert Report 3 2007. Taylor DR, et al. Eur Respir J 2008; 32: 545– 554 GINA, 2009.
Уровни контроля астмы (GINA 2014) Характеристика Контролируемая Дневные симптомы более 2 раз в неделю Нет Ограничение физической активности Ночные симптомы/ пробуждения Потребность в препаратах, купирующих приступ, более 2 раз в неделю* Частично контролируема я Неконтролируемая Нет 1 -2 признака Три или более признака Нет *- исключая препараты, применяемые Исключена функция легких, перенесена в раздел рисков • профилактически перед физической нагрузкой
ВОПРОСНИКИ - современный инструмент оценки контроля БА АСТ-ТЕСТ ВОПРОСНИК ACQ-5
Сопоставление оценки по вопросникам ACQ-5 и АСТ с уровнями контроля GINA ACQ-5 Средний балл АСТ Сумма баллов Уровень контроля < 0. 75 25 контролируемая астма 0. 75 – 1. 5 20 -24 частично контролируемая астма > 1. 5 <19 неконтролируемая астма 0. 5 балла 3 балла Клинически значимо в ходе лечения Bateman ED. et al. Overall asthma control: The relationship between current control and future risk, J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 600 -8.
Клинический контроль астмы это ü Симптомы в дневное время - 2 и менее раз в неделю ü Нет ограничений ежедневной деятельности, включая физические упражнения RESP-1122124 -0003, ОКТ 2014 ü Нет ночных пробуждений в связи с симптомами астмы ü Дополнительный прием КДБА 2 или менее раз в неделю (плановый прием перед физической нагрузкой не включается) ü Нормальная или близкая к норме функция легких ü Отсутствие осложнений • Всемирная стратегия контроля и предотвращения астмы, 2014, Глобальная инициатива по астме. Доступно по адресу http: //www. ginasthma. org/.
Эффективность терапии: доля больных, достигших контроля над астмой 1989 г. Asthmatics in Family Practice (n=7 729): Критериев контроля над астмой нет У 73% больных ночные симптомы еженедельно, в т. ч. у 39% - каждую ночь Turner Warwick M. J R Coll Gen Pract 1989; 39: 239 -43 2006 г. INSPIRE (n=3 415): Критерии контроля закреплены в GINA 49% - хороший контроль над астмой, 51%неконтролируемая астма Partridge MR et al. BMC Pulmonary Medicine 2006; 9: 1– 9. 1999 г. Asthma Insights and Reality in Europe - AIRE (n=2 803): Первые критерии контроля над астмой Только 5. 1% взрослых отвечали критериям контролируемой астмы Rabe KF et al. Eur Respir J 2000; 16: 802 -807 2006 -10 гг. Западная Европа (n=7 922): Критерии контроля закреплены в GINA Уровень контроля с 2006 по 2010 гг значимо не изменился Demoly P et al. Eur Respir Rev 2012; 21: 123, 66– 74
Контроль БА в Санкт-Петербурге в 2013 году, % (n=424) Отсутствие контроля Хороший контроль 21% Частичный контроль 52% 27% (Сергеева Г. Р. , 2014)
Тяжесть БА и контроль (%) (Сергеева Г. Р. , 2014)
Насколько достижим контроль астмы? (исследование GOAL) ФП Фаза II 80 ФП Фаза I 78 %* ФП/Салм Фаза I 75 %** 70 % 62 %** 60 % 60 Пациенты, % ФП/Салм Фаза II 71% 69% 47 % 40 51% 65% 20 52% 33% 0 Без ИГКС (Страта 1) *P=0. 003; **P<0. 001 Низкие дозы ИГКС (Страта 2) Средние дозы ИГКС (Страта 3) (Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med 2004)
Что препятствует достижению контроля? (модифицируемые факторы) (по GINA 2014) • Связанные с лечением: – – Неправильная техника ингаляций Низкая приверженность к лечению Отсутствие письменного плана действий при астме Незнание ожиданий пациента и целей лечения пациентом • Связанные с наличием сопутствующих заболеваний: – – – Аллергический ринит Риносинусит Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Ожирение Обструктивное сонное апноэ Депрессия и тревожные расстройства
Шкала риска обострений БА Признак Значение Риски Ступень терапии по GINA Ступень 3 Ступень 4 27 ОФВ 1 (% должного) после пробы с бронхолитиком ≥ 90 80 -90 < 80 13 20 Использование препаратов «скорой помощи» за 24 ч <2 2 -4 ≥ 4 11 26 ACQ-5, средний балл < 1, 5 -2, 5 ≥ 2, 5 7 13 ИМТ < 30 ≥ 30 14 ВСЕГО 100 (Bateman E. D. et al. , 2015)
Подход к лечению БА у взрослых и детей старше 12 лет, основанный на контроле симптомов и минимизации будущих рисков Уровень контроля Контроль Частичный контроль RESP-1122124 -0003, ОКТ 2014 Контроль отсутствует Обострение Лечение Поддерживать минимальными контролирующими дозами препаратов S t ep Down Рассмотреть усиление терапии для достижения контроля Step Up Усилить терапевтическое воздействие до достижения контроля Лечить как обострение ü Если астма не контролируется (контроль недостаточен) на фоне текущей терапии, необходимо усилить терапию (Step Up), пока контроль не будет достигнут. Как правило, улучшение наступает в течение 1 месяца. ü Если астма контролируется частично, также нужно рассмотреть возможности усиления терапии ü Если контроль астмы поддерживается (на фоне усиленной контролирующей терапии) в течение как мин. 3 месяцев, то «интенсивность» терапии нужно постепенно снижать (Step Down) • Всемирная стратегия контроля и предотвращения астмы, 2014, Глобальная инициатива по астме. Доступно по адресу http: //www. ginasthma. org/. • 20
Ступенчатый подход к лечению астмы ОЦЕНКА ОТВЕТА Диагностика Контроль симптомов и факторов риска (включая функцию легких) Предпочтение пациента Симптомы Обострения Побочные эффекты Удовлетворённость пациента Функция легких КОРРЕКЦИЯ ТЕРАПИИ Препараты для лечения астмы Немедикаментозные вмешательства Лечение модифицируемых факторов риска Ступень 4 Ступень 3 Предпочтительная базисная терапия Другие препараты Скоропомощные препараты Новое Ступень 1 Ступень 2 Низкие дозы ИГКС Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР) Низкие дозы теофиллинов По потребности короткодействующие бетаагонисты (КДБА) Низкие дозы ИГКС/ДДБА Средние/ Высокие дозы ИГКС/ДДБА Ступень 5 Направить на консультац ию по дополнительной терапии Добавить Средние/Высокие тиотропий *** дозы ИГКС в высокой дозе Добавить ИГКС Низкие дозы ИГКС+АЛР + АЛТР(или + ТФ) в низкой дозе (или + теофиллины) По потребности КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол * ИГКС – ингаляционные кортикостероиды, ДДБА – длительно действующие бета-агонисты, ОГКС – оральные глюкокортикостероиды * Низкие дозы будесонида или беклометазона + формотерол GINA, www. ginasthma. org
ИГКС • Занимают центральное место в лечении • • бронхиальной астмы (БА). Обладают выраженной противовоспалительной активностью. Эффективны у больных любого возраста и тяжести течения БА.
Рекомендации по использованию ИГКС • • Начинать лечение - с дозы, соответствующей тяжести течения астмы с последующим ее постепенным снижением до минимально необходимой. Клинический эффект - на 710 день использования ИГКС. Лечение ИГКС должно быть длительным (не менее 3 месяцев) и регулярным. При достижении контроля течения БА снижение дозы должно быть постепенным (на 50%) каждые 3 месяца. При использовании низкой дозы ИГКС больного можно перевести на однократный прием препарата в день. 400 -600 мкг/сутки БДП эквивалентны 5 -10 мг преднизолона. Кратность приема ИГКС: при стабильном течении астмы - 2 раза в день. При обострении - 4 раза в сутки.
• Цели лечения бронхиальной астмы и методы оценки контроля • Показания для монотерапии ИГКС • Показания для комбинированной терапии астмы • Новое в лечении бронхиальной астмы (GINA 2014 -2015)
Когда показана монотерапия ИГКС? • При впервые установленной БА на II ступени терапии (иногда и на III ступени, если пациенту не показаны ДДБА) • Step-up – при утрате контроля на фоне базисной терапии, не включавшей ИГКС • Step-down – при достижении контроля на комбинированной терапии. (Совет Экспертов 19 июня 2012 г. , Женева)
Клиническая эффективность ИГКС в достижении контроля астмы: связь с тяжестью течения Легкая астма Среднетяжелая Эффективность Тяжелая Стероидозависимая Стероидо. Резистентная Системные эффекты Доза ИГКС Доза пероральных КС (Barnes PJ, Adcock IM //Lancet 2009; 373: 1905– 17)
Стероидсберегающие стратегии (ИГКС) • Комбинация ИГКС с: 1. 2 -адреномиметиками длительного действия (ДДБА), 2. Антилейкотриеновыми препаратами 3. Теофиллинами длительного действия - по эффективности превосходит увеличение дозы ИГКС при лечении БА средней тяжести и тяжелого течения.
Хотя с точки зрения пациента и общества затраты для достижения контроля кажутся высокими, неадекватное лечение БА обходится еще дороже.
Синергизм ДДБА и ИГКС Ø ИГКС увеличивают синтез ß 2 -адренорецепторов и предотвращают развитие толерантности к ß 2 -агонистам Ø ДДБА повышают чувствительность глюкокортикоидных рецепторов, увеличивают их перемещение в клеточное ядро и длительность пребывания в ядре, то есть усиливают противовоспалительный эффект Эффект комбинации > эффект ДДБА + эффект ИГКС (Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002)
Стероид-сберегающий эффект комбинированной терапии 10 исследований у взрослых • Снижение дозы стероида на 60% (комбинация ИГКС/ДДБА в сравнении с монотерапией ИГКС в средней или высокой дозе): v не приводило к учащению обострений, требовавших лечения пероральными стероидами v не приводило к большему выходу пациентов из исследования из-за ухудшения астмы v приводило к значительному улучшению ОФВ 1, ПСВ при утреннем или вечернем измерении, доли дней без использования препарата для купирования симптомов Gibson P. G. , Powell H. , Ducharme FM // Cochrane Database of Systematic Reviews 2009
Позиция FDA* (18 -02 -2010) • Противопоказано использование β-агонистов длительного действия у больных астмой любого возраста без сопутствующей терапии, такой как и. ГКС • Предписывается использовать только фиксированные комбинации и. ГКС и β-агонистов длительного действия, чтобы гарантировать комплайнс у детей и подростков, которым требуется комбинированная терапия *Badrul A. NEJM 2010; Vol. 362: 1169 -1171
Использование ингаляторов в педиатрической практике Препарат Возраст начала терапии Флютиказон 4 года Серетид 4 года Генерические препараты (Тевакомб) 4 года Будесонид (ингалятор) 6 лет Формотерол 6 лет Симбикорт 6 лет Форадил Комби 6 лет Альвеско 6 лет Асманекс 12 лет Фостер комментарии 12 лет Спирива терапия единым ингалятором с 18 планируется с 2016 с 6 16 сентября 2015 года FDA одобрил Спириву Респимат у детей с 12 летнего возраста.
Kомбинации ИГКС/ДДБА, зарегистрированные в России Фиксированные комбинации Препарат ИГКС ДДБА Устройство доставки Разовые дозы Серетид Флутиказона пропионат Сальметерола ксинафоат ДАИ Мультидиск (ДПИ) 100/50 250/50 500/50 Симбикорт Будесонид Формотерола фумарат Турбухалер (ДПИ) 80/4. 5 160/4. 5 320/9 Фостер Беклометазона дипропионат Формотерола фумарат ДАИ Модулит 100/6 Зенхейл Мометазона фуроат Формотерола фумарат ДАИ со счетчиком доз 100/5 200/5 Релвар Флутиказона фуроат Виллантерол Эллипта 22/92 22/184 Свободная комбинация Форадил Комби Будесонид Формотерола фумарат Аэролайзер 200/12 400/12
• Цели лечения бронхиальной астмы и методы оценки контроля • Показания для монотерапии ИГКС • Показания для комбинированной терапии астмы • Новое в лечении бронхиальной астмы (GINA 2015)
Когда показано назначение комбинированной терапии при БА? • Ступени терапии 3 и выше (по GINA). • При отсутствии или утрате контроля на фоне проводимого лечения (“Step-up”). • При наличии выраженных симптомов астмы. • После перенесенного обострения бронхиальной астмы.
Комбинированные препараты: лучший инструмент для контроля астмы Доля больных, достигших контроля Реальная практика (n=7 026, 18 стран) Среднее изменение ACQ vs плацебо (n -42 527, 64 РКИБ) Gene RG et al. ERS 2009 Bateman ED et al. ERS 2013, P 4114 36
Препараты ИГКС и ДДБА в лечении больных БА и ХОБЛ (%) (Собств. данные, неопубл. )
• Цели лечения бронхиальной астмы и методы оценки контроля • Показания для монотерапии ИГКС • Показания для комбинированной терапии астмы • Новое в лечении бронхиальной астмы (GINA 2014 -2015)
Ступенчатый подход к лечению астмы ОЦЕНКА ОТВЕТА Диагностика Контроль симптомов и факторов риска (включая функцию легких) Предпочтение пациента Симптомы Обострения Побочные эффекты Удовлетворённость пациента Функция легких КОРРЕКЦИЯ ТЕРАПИИ Препараты для лечения астмы Немедикаментозные вмешательства Лечение модифицируемых факторов риска Ступень 4 Ступень 3 Предпочтительная базисная терапия Другие препараты Скоропомощные препараты Новое Ступень 1 Ступень 2 Низкие дозы ИГКС Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР) Низкие дозы теофиллинов По потребности короткодействующие бетаагонисты (КДБА) Низкие дозы ИГКС/ДДБА Средние/ Высокие дозы ИГКС/ДДБА Ступень 5 Направить на консультац ию по дополнительной терапии Добавить Средние/Высокие тиотропий *** дозы ИГКС в высокой дозе Добавить ИГКС Низкие дозы ИГКС+АЛР + АЛТР(или + ТФ) в низкой дозе (или + теофиллины) или низкие дозы ИГКС/формотерол * По потребности КДБА ИГКС – ингаляционные кортикостероиды, ДДБА – длительно действующие бета-агонисты, ОГКС – оральные глюкокортикостероиды * Низкие дозы будесонида или беклометазона + формотерол GINA, www. ginasthma. org
Пациенты с бронхиальной астмой: 65% больных 55% больных 47% больных только Важно использовать препараты с немедленным и очевидным действием Partridge M et al. Prim Care Respir J 2011; 20: 315 -232 Симптомы - мотивация для приема препаратов Partridge M et al. Prim Care Respir J 2011; 20: 315 -232 м Предпочитают контролировать астму самостоятельно Partridge MR et al. BMC Pulmonary Medicine 2006; 9: 1– 9. 39% Правильно оценивают свое состояние 41% Обеспокоены нежелательными эффектами терапии больных 25% больных Исследование Гф. К-Русь 2013 http: //www. evrika. ru/show/6625/company_feed Partridge M et al. Prim Care Respir J 2011; 20: 315 -232 м Не видят эффекта от своего лечения Partridge M et al. Prim Care Respir J 2011; 20: 315 -232 м Больные принимают препараты, которые мы назначаем, не больше 50 -60% дней в году 40 Milgrom H et al. J Allergy Clin Immunol. 1996; 98: 1051 -7; Lacasse Y et al. Can Respir J. 2005; 12: 211 -7; Weinstein AG et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011; 106: 283 -91
SMART Показания Режим дозирования • Лицам старше 18 лет • Пациентам с недостаточным контролем над БА и необходимостью в частом использовании КДБА • Пациентам с наличием в анамнезе обострений БА, требовавших медицинского вмешательства • По 1 -2 вдоха Симбикорта 160/4, 5 мкг или 80/4, 5 мкг утром и вечером + по потребности КДБА – β 2 -агонисты короткого действия; БА – бронхиальная астма Инструкция по медицинскому применению препарата Симбикорт Турбухалер 80/4, 5 мкг и 160/4, 5 мкг. Регистрационное удостоверение П № 13167/01. (Изменение № 2 от 21. 02. 2013) 4 1
Обострения астмы Изменения выраженности симптомов/применения препарата для уменьшения выраженности симптомов может потребовать немедленного лечения обострения и раннего применения препарата для лечения симптомов/контроля заболевания 1 Процент от максимального значения (%) ПСВ в утренние часы Оптимальное время для предотвращения обострений ПСВ в вечерние часы Симптомы в ночное время Симптомы в дневное время Применение препарата неотложной помощи в ночное время Применение препарата неотложной помощи в дневное время 1. Post-hoc анализ 425 случаев обострения, зарегистрированных в исследовании FACET (Исследование терапии Формотерола и кортикостероидами). ПСВ – пиковая скорость выдоха. Tattersfield AE, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 594– 9. 42
Почему необходима ранняя коррекция поддерживающей терапии и терапии для уменьшения выраженности симптомов? Ранняя коррекция терапии ИГКС при ухудшении симптомов астмы может предотвратить обострения 1, 2 Нарастания тяжести симптомов Возможные исходы при использовании различных режимов терапии астмы при ухудшении симптомов заболевания 1 Воздействие триггерных факторов, например, вирусной инфекции и аллергенов ПОЗДНЯЯ КОРРЕКЦИЯ Фиксированная комбинация ИГКС/БАДД + БАКД Немедленная коррекция BUD/FORM SMART Обострения + системные кортикостероиды Время (дни) ДДБА – β 2 -агонисты длительного действия; КДБА– β 2 -агонисты короткого действия; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; SMART – BUD/FORM в качестве препарата для поддерживающей терапии и препарата для уменьшения выраженности симптомов заболевания. 1. Ankerst J et al. J Asthma 2005; 42: 715– 24; 2. GINA. Global strategy for asthma management and prevention, 2012. Available at: http: //www. ginasthma. org/local/uploads/files/GINA_Report_March 13. pdf 43
Контроль над бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового наблюдательного исследования 1000 больных, 26 центров в 12 -ти городах 44 Архипов ВВ, Григорьева ЕВ, Гавришина ЕВ. Пульмонология 2011; 6: 87 -93
55% больных: симптомы - мотивация для приема препаратов Увеличивается Четырехкратное увеличение дозы ингаляционных β-агониста доза ГКС [7 -14 дней] у больных с ухудшением течения БА эквивалентно короткому курсу ГКС внутрь (уровень доказательности А) Поддерживающая терапия Симбикорт 160/4. 5 утром и вечером По потребности Симбикорт 160/4. 5 Увеличиваются дозы β-агониста и ГКС Partridge M et al. Prim Care Respir J 2011; 20: 315 -232 м 4 5
Ступенчатый подход к лечению астмы ОЦЕНКА ОТВЕТА Диагностика Контроль симптомов и факторов риска (включая функцию легких) Предпочтение пациента Симптомы Обострения Побочные эффекты Удовлетворённость пациента Функция легких КОРРЕКЦИЯ ТЕРАПИИ Препараты для лечения астмы Немедикаментозные вмешательства Лечение модифицируемых факторов риска Ступень 4 Ступень 3 Предпочтительная базисная терапия Другие препараты Скоропомощные препараты Новое Ступень 1 Ступень 2 Низкие дозы ИГКС Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР) Низкие дозы теофиллинов По потребности короткодействующие бетаагонисты (КДБА) Низкие дозы ИГКС/ДДБА Средние/ Высокие дозы ИГКС/ДДБА Ступень 5 Направить на консультац ию по дополнительной терапии Добавить Средние/Высокие Добавить тиотропи дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС+АЛР тиотропий *** й Добавить ИГКС в высокой дозе ИГКС в низкой (или + теофиллины) + АЛТР(или + ТФ) дозе (или + теофиллины) Добавить тиотропий По потребности КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол * ИГКС – ингаляционные кортикостероиды, ДДБА – длительно действующие бета-агонисты, ОГКС – оральные глюкокортикостероиды * Низкие дозы будесонида или беклометазона + формотерол GINA, www. ginasthma. org
Спирива • ® Респимат 5 мкг Спирива Респимат® 5 мкг разработан таким образом, чтобы его фармакодинамика и фармакокинетика соответствовала тиотропию Ханди. Халер® 18 мкг • Спирива Респимат® 5 мкг оказывает аналогичное воздействие на легкие благодаря более высокой эффективности устройства Респимат® Presentation Title 48
Спирива Респимат при тяжелой БА: прирост ОФВ 1 Исследование II Kerstjens H, et al. The New England journal of medicine. 2012; 367: 1198– 207.
Пациенты, перенесшие тяжелое обострение БА (%) Спирива Респимат при тяжелой БА: снижение риска тяжелых обострений Снижение риска тяжелых обострений: – 21% (р=0. 03) 50 40 30 Число больных с обострениями: Плацебо тиотропий n=122 (26, 9%) плацебо n=149 (32, 8%) Среднее время до Тиотропий первого 5 мкг тяжелого обострения: 20 тиотропий 282 дня плацебо 226 дней 10 0 0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300 325 Время (дни) Kerstjens H, et al. The New England journal of medicine. 2012; 367: 1198– 207.
Новые изучаемые методы в лечении бронхиальной астмы • Бронхиальная термопластика • Моноклональные антитела к ИЛ-4, 5, 13, 17 • Использование БУД/ФОРМ в лечении нетяжелой астмы по потребности
Заключение • Неконтролируемая астма — это серьёзная проблема при лечении астмы. • В рекомендациях GINA даются объективные критерии оценки контроля астмы в краткосрочной и долгосрочной перспективе. • Новые подходы к лечению БА (2014 -2015) включают в себя использование низких доз ИГКС/ формотерола на 3 -5 ступени терапии GINA в качестве препарата «скорой помощи» дополнительно к базисной терапии (SMARTтерапия), а также добавление тиотропия на 45 ступенях терапии.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Современные подходы к лечению пациентов с бронхиальной астмой
164c0710846a65619530537845b75672.ppt