Современные подходы к лечению грыж д. м. н. Чернядьев С. А. Кафедра хирургических болезней ЦГКБ № 1 Екатеринбург
Распространенность n n Грыжа у каждого 3 – 5 жителя Земли. Ежегодно в мире выполняется более 20 миллионов операций по поводу грыж, что составляет от 10 до 15% всех оперативных вмешательств
Определение n Термин «грыжа» впервые введен Галеном (129 - 199 гг. н. э. ) – одним из наиболее выдающихся врачей Древнего Рима. Под грыжей Гален понимал выхождение внутренностей под кожу через повреждения в передней брюшной стенке.
Определение n n Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости. Эвентрация - выхождение внутренних органов наружу через дефекты в париетальной брюшине (т. е. не покрытых брюшиной). Выпадение (пролапс)
Основные элементы грыжи: 1— отводящая кишка; 2 — париетальная брюшина; 3 — передняя брюшная стенка; 4 — грыжевые ворота; 5 — грыжевой мешок; 6— оболочки грыжевого мешка; 7— грыжевое содержимое — петля кишки
Паховые грыжи n Рост числа пациентов со “сложными” формами паховых грыжам.
Хирургическое лечение грыж n 1889 г. Э. Бассини опубликовал свою знаменитую монографию “Nuova metodo per la cura radicale dell, ernia inguinale”, где подробно изложил анатомию и топографию паховой области
Хирургическое лечение грыж n В 1898 г. американский хирург Мейо предложил способ пластики пупочной грыжи методом формирования дубликатуры апоневроза в поперечном к оси тела направлении. В том же году русский хирург К. М. Сапежко сообщает о способе устранения пупочной грыжи путем формирования аналогичной дубликатуры, но в продольном к оси тела направлении. Обе методики практически в неизмененном виде используют хирурги и в настоящее время.
Хирургическое лечение грыж n Значительным вкладом в развитие отечественной герниологии явилась монография А. П. Крымова “Учение о грыжах”, впервые вышедшая в 1911 г. и многократно перииздававшаяся в последующие годы.
Хирургическое лечение грыж n В 40 -50 -е года XX столетия широкое признание получают работы американского хирурга C. B. Mc. Vay, который усовершенствовал способ пластики задней стенки пахового канала, используя для этой цели не пупартову (паховую) а куперову (гребешковую) связку. Ему удалось снизить количество рецидивов при паховых грыжах до 0, 6%.
Хирургическое лечение грыж n В конце 60 -х годов канадский хирург E. E. Shouldice предложил так называемую многослойную паховую герниопластику. Частота рецидивов после таких операций по данным автора, составила 0, 8%.
Хирургическое лечение грыж n В 1988 г. американский хирург I. L. Lichtenstein выдвигает идею пластики грыж без натяжения тканей вокруг грыжевых ворот, используя для этих целей полипропиленовую сетку.
Хирургическое лечение грыж n n n В 1989 главный редактор Американского журнала хирургии Пикок (Peacock) заключил, что следует полностью отказаться от ушивания прямых паховых грыж собственными тканями. «Новая, биологически обоснованная концепция для лечения паховых грыж, приобретенных во взрослой жизни состоит в применении заплат, без натяжения, под местной анестезией, чтобы результат можно было протестировать интраоперационно» . В том же номере журнала Лихтенштейн (Lichtenstein) с коллегами сообщил о 1000 последовательно прооперированных больных с первичной пластикой паховых грыж без натяжения.
Паховые грыжи Герниопластика по Shouldice n Герниопластика по Lichtenstein n Лапароскопическая герниопластика: Внутрибрюшная Предбрюшинная n
Проленовая герниосистема PHS 3 способа открытой герниопластики без натяжения n n n Внутренний лоскут, подобный тому, что используется при бесшовной пластике по Gilbert. Наружный лоскут, подобный тому, что используется при пластике по Lichtenstein. Соединительный цилиндр по Rutkow и Lichtenstein.
Основные требования, предъявляемые к синтетическим материалам, V. H. Cumberland (1952), V. T. Scales (1953): n n n n По физическим свойствам материал должен быть адаптирован к тканевым жидкостям. Должен быть химически инертным. Не должен вызывать воспаления или отторжения. Не должен обладать канцерогенными свойствами. Не должен вызывать аллергию или сенсибилизацию. Должен обладать механической прочностью. Должен быть пригоден для фабричного изготовления. Должен быть пригоден для стерилизации.
Будущие эксплантаты для герниопластики (И. В. Федоров, 2002) : n Должны предотвращать образование сращений с внутренними органами. n Должны быть устойчивы к инфекции. n Должны вести себя в теле человека, как собственная ткань: хорошо фиксироваться и быть прочными, выдерживать длительное натяжение, врастать без глубокого рубцевания и инкапсуляции, как многие из современных сетчатых эксплантатов.
Послеоперационные вентральные грыжи ПОВГ возникают у 6 – 33% больных, оперированных на органах брюшной полости. n 65 – 75% из них, пациенты пожилого и старческого возраста n Число рецидивов превышает 50%, а летальность достигает 20%. n
Рецидивы при аутопластике n Паховые грыжи от 7 до 20%, а при “сложных” формах – до 45%. n ПОВГ – до 25%, а при больших и гигантских ПОВГ – свыше 60%.
Современные эндопротезы n Полипропиленовая сетка (Marlex®, Prolen®, Surgi. Mesh®, Premilene Mesh®, ЭСФИЛ®) n Растяжимая политетрафторэтиленовая заплата (Gore-Tex®, ЭКОФЛОН ®). n Полиэстеровая сетка (Dacron®, Mersilene®)
Оперативное лечение послеоперационных вентральных (рубцовых) грыж
Широкий окаймляющий разрез с иссечением старого послеоперационного рубца и шовных гранулем
Мобилизация кожных лоскутов до краев прямых мышц (аргон усиленная коагуляция)
Способы пластики n n n Сетка (полипропилен, политетрафторэтилен - Gortex®, «сэндвич» – двухслойная пластика – Proceed®+ полипропилен) Аутопластика за счет мобилизации прямых мышц Аутопластика другими тканями (широкая фасция бедра, аутодермопластика) Материалы, не вызывающие образования спаек (Surgisis®, Alloderm®, Proceed®, Veritas ®, Gortex®, ). Перемещенный мышечный лоскут (прямая мышца бедра; мышца, напрягающая широкую фасцию бедра) Пластика по методу Stopa – комбинация мобилизации прямых мышц и сетки.
Временное закрытие обширного дефекта брюшной стенки с формированием «необрюшины»
Использование экспандеров при дефиците кожи
Удаление экспандеров
Санация очагов инфекции до выполнения пластики
Пластика полипропиленовой сеткой «in lay»
Мобилизация прямых мышц при их латерализации
Использование коллагеновых протезов для закрытия обширных дефектов в неотложной хирургии
Особенности подготовки и послеоперационного ведения Антибактериальная терапия и антибиотикопрофилактика n Контроль внутрибрюшного давления (пневмоперитонеум при невправимых грыжах) n Профилактика ТЭЛА n Коррекция ожирения n Активное дренирование раны n УЗИ мониторинг (пункция сером) n
Спасибо за внимание!