СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЭНТЕРАЛЬНОМУ ВСКАРМЛИВАНИЮ Неадекватное

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЭНТЕРАЛЬНОМУ ВСКАРМЛИВАНИЮ

«Неадекватное питание на ранних этапах приводит к перманентным нарушениям роста и развития ребенка и определяет состояние здоровья взрослого человека» E. Widdowson, R. Mc. Cance

Число недоношенных новорожденных в нашей стране составляет 5 -7%, доля детей с ЭНМТ находится в пределах от 0, 25 -0, 5% Недоношенные дети – особая группа пациентов, для которых характерны признаки физиологической незрелости, что определяет особые условия выхаживания Успешное выхаживание недоношенных детей, особенно детей с ЭНМТ включает в себя: - лечебные мероприятия - оптимальный режим содержания - адекватное питание

Организация рационального вскармливания (нутритивной поддержки) заключается в своевременном и оптимальном обеспечении недоношенных детей пищевыми веществами и энергией, начиная с первых дней жизни Раннее и полноценное вскармливание недоношенного ребенка позволяет облегчить течение периода адаптации и снизить риск развития ряда заболеваний (ожирение, артериальная гипертензия, диабет) в дальнейшем

Обеспечить маловесного новорожденного оптимальным количеством пищевых веществ достаточно сложно, учитывая морфофункциональную незрелость пищеварительной системы и лабильность обменных процессов Относительно высокая потребность недоношенных детей в пищевых веществах находится в противоречии с ограниченными возможностями к их усвоению Особые трудности возникают при лечении и питании детей с ЭНМТ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ 1. Снижение или полное отсутствие сосательного и глотательного рефлекса: - способность к сосанию у НД появляется после 32 недели гестации - недостаточность развития сосательного и глотательного рефлексов нередко усугубляется перинатальным поражением ЦНС - высокая активность перистальтики пищевода и несовершенство эвакуационной функции желудка способствуют появлению срыгиваний у незрелых детей

- снижена активность моторики кишечника в целом ( порционное питание у незрелых детей может провоцировать срыгивания, тогда как длительная инфузия молока в желудок позволяет сохранить моторику стабильной) 2. Снижена ферментативная активность ЖКТ: - наиболее активно созревание ферментных систем происходит в III триместре беременности. В наиболее ранние сроки активизируются ферменты, участвующие в белковом и углеводном метаболизме, несколько позднее – в жировом - секреция желудочного сока у недоношенного новорожденного ниже, чем у доношенных детей, снижена активность пептина и гастрина

Соляная кислота редко определяется в желудке новорожденного ребенка ранее 32 недели гестации, поэтому процессы гидролиза белка у новорожденных с меньшим гестационным возрастом снижены. - снижена выработка панкреатических протеаз, липазы и кишечных дисахаридаз ( особенно лактазы) К 32 -недельному возрасту активность мальтазы, сахаразы и изомальтазы достигает 70% от уровня доношенного ребенка. Активность лактазы по отношению к таковому у доношенного ребенка к этому времени составляет лишь 30%. Поэтому для всех недоношенных детей характерна транзиторная лактазная недостаточность

3. Достаточно высокая активность пептидаз кишечника: К 20 неделе уровень пептидазы кишечника достигает активности взрослого человека, тем самым компенсируется недостаточное расщепление белка в желудке 4. Снижена способность желчи эмульгировать жирные кислоты : - усвояемость жира НД зависит от степени зрелости ребенка

- определяется качественным составом жирового компонента женского молока или молочной смеси: женское молоко фермент липазу, специализированные продукты для НД обогащаются среднецепочечными триглицеридами (СЦТ), которые не нуждаются в эмульгации желчными кислотами, не требуют наличия липазы, всасываются непосредственно в систему воротной вены - тяжелые перинатальные поражения центральной нервной системы и инфекционные процессы снижают ферментативную активность пищеварительного тракта у недоношенных новорожденных в среднем в 1, 5 раза. - частичное восстановление ферментативной активности наблюдается лишь к месячному возрасту

ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ПИТАНИЮ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ Показания к энтеральному питанию: способность недоношенного ребенка к удержанию и усвоению женского молока или специализированной смеси

Противопоказания к началу энтерального питания: - крайне тяжелое состояние - пороки развития ЖКТ, требующие хирургического лечения - желудочно-кишечное кровотечение - нескорректированная артериальная гипотензия - тяжелое проявление дискинезий желудочнокишечного тракта: выраженное вздутие живота, отсутствие перистальтики и пассажа по кишечнику, наличие патологического содержимого в желудочном аспирате

Определение тактики вскармливания: - выбор способа кормления определяется тяжестью состояния ребенка, массой тела при рождении, гестационным возрастом - раннее начало питания ( в первые часы жизни) - максимально возможное использование энтерального кормления - обогащение рациона питания глубоко недоношенных детей, получающих женское молоко - использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей (возможно кратковременное использование специализированных продуктов на основе высокогидролизованных сывороточных белков)

При отсутствии противопоказаний энтеральное питание глубоко недоношенных детей может начинаться в течение 2 -3 часов после рождения. Раннее начало энтерального питания способствует: - лучшей эндокринной адаптации - более оптимальному созреванию иммунных функций - уменьшает продолжительность госпитализации

Необходимо соблюдать осторожность при проведении энтерального питания у недоношенных детей: - с перинатальной гипоксией / асфиксией - при нестабильной гемодинамике - при развитии генерализованного инфекционного процесса - при наличии гемодинамически значимого открытого артериального протока (из-за риска развития некротизирующего энтероколита)

МЕТОДЫ КОРМЛЕНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ Парентеральное питание через центральные или периферические вены Длительное зондовое питание с помощью инфузионных насосов Порционное зондовое питание (проводится с помощью шприца) Грудное вскармливание (истинное грудное вскармливание, вскармливание сцеженным молоком) Смешанное или искусственное вскармливание с использованием специализированных смесей для недоношенных детей

СПОСОБЫ И МЕТОДЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МАССЫ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ МАССА ТЕЛА МЕНЕЕ 1000 г. Полное парентеральное питание + «трофическое» питание Частичное парентеральное питание + длительная зондовая инфузия

СПОСОБЫ И МЕТОДЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МАССЫ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ МАССА ТЕЛА 1001 -1500 г. Частичное парентеральное питание + длительная зондовая инфузия Длительная зондовая инфузия

СПОСОБЫ И МЕТОДЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МАССЫ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ МАССА ТЕЛА 1501 -2000 г. Длительная зондовая инфузия Порционное питание зондовое и / или из бутылочки Кормление грудью, докорм из бутылочки

СПОСОБЫ И МЕТОДЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МАССЫ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ МАССА ТЕЛА БОЛЕЕ 2000 г. Кормление грудью, докорм из бутылочки Кормление грудью

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА БОЛЕЕ (СРОК ГЕСТАЦИИ – 2000 г 33 НЕДЕЛИ И БОЛЕЕ) При оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть приложены к груди в 1 -е сутки жизни. Режим кормлений 7 -8 раз, без ночного перерыва Для недоношенных детей СВОБОДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ ЯВЛЯЕТСЯ НЕПРИЕМЛИМЫМ При грудном вскармливании следить за появлением признаков усталости (периоральный, периорбитальный цианоз, одышка)

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА 1500 -2000 Г (СРОК ГЕСТАЦИИ 30 -33 НЕДЕЛИ) Физиологическая незрелость и дискоординация сосательного и глотательного рефлексов у новорожденных со сроком гестации менее 33 недель – противопоказание для проведения грудного вскармливания

Выбор метода кормления ( через зонд или из бутылочки) индивидуален Альтернатива прикладывания ребенка к груди – сеансы «кенгуру» с ненутритивным сосанием

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА МЕНЕЕ 1500 г (СРОК ГЕСТАЦИИ < 30 НЕДЕЛЬ) Необходимость в проведении частичного или полного парентерального питания, особенно в первые дни жизни Энтеральное кормление глубоко недоношенных детей осуществляется через зонд

Контроль за клиническими симптомами непереносимости (вздутие живота, появление срыгивания, нарушение частоты и характера стула), количеством остаточного желудочного содержимого Питание через зонд: - порционное ( 7 -10 раз в сутки) - методом длительной инфузии

МЕТОД ДЛИТЕЛЬНОЙ ИНФУЗИИ Проводится с помощью шприцевых инфузионных насосов Инфузионный насос находится на уровне ребенка или ниже, в противном случая происходит подъём и скопление в верхней части переходника более легких жиров и их частичная потеря Инфузионный насос должен располагаться вне зоны фототерапевтического облучения Проводится круглосуточно (более физиологично) или в течение определенных периодов с небольшими перерывами Первоначальная скорость введения молока составляет 1, 5 -3 мл/кг в час с постепенным и ежедневным увеличением

ПРЕИМУЩЕСТВА ДЛИТЕЛЬНОГО ЗОНДОВОГО КОРМЛЕНИЯ ПО СРАВНЕНИЮ С ПОРЦИОННЫМ: Увеличение объема энтерального питания Достижение полного объема энтерального питания в более короткие сроки Возможность уменьшения объема и продолжительности парентерального питания Сокращение частоты срыгиваний Уменьшение застойных явлений в ЖКТ Снижение интенсивности и длительности конъюгационной желтухи Сокращение времени госпитализации

РАСЧЕТ ПИТАНИЯ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА Для поддержания основного обмена на протяжении первых 2 -3 недель жизни недоношенному ребенку на энтеральном питании требуется около 50 ккал/кг/сут Для увеличения массы тела на 1 г. еще 4567 ккал/кг/сут Экскретируемая энергия( в основном с мочей, калом) составляет 10 -15% Недоношенный ребенок должен получать 110135 ккал/кг/сут (ESPGHAN, 2009 г. ) Недоношенный ребенок с признаками ЗВУР 140 -150 ккал/кг/сут. (ESPGHAN, 2009 г. )

КАЛОРИЙНОСТЬ ПИТАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ сутки 1 2 3 4 5 6 7 10 -14 Ккал/кг 25 -30 35 -40 50 60 -65 70 -80 80 -90 90 -100 100 -120

ПОТРЕБНОСТЬ В БЕЛКАХ С уменьшением гестационного возраста потребность в белках увеличивается Потребность в белках у детей с массой тела менее 1000 г. составляет 4, 0 -4, 5 г/кг/сут. Потребность в белках у детей с массой тела от 1000 г. до 1800 г. Составляет 3, 5 -4, 0 г/кг/сут. Особое значение имеет качество белкового компонента: преобладание сывороточной фракции Смеси на основе изолята соевого белка не должны использоваться в питании детей родившихся раньше срока

ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИРАХ Жир - основной источник энергии для недоношенного ребенка Комитет по питанию ESPGHAN (2009 г. ) рекомендует введение 4, 8 -6, 6 г/кг/сут. жира Жир женского молока хорошо усваивается недоношенным ребенком (особое распределение жирных кислот в молекуле триглицеридов, наличие липазы) Специализированные продукты для недоношенных детей обогащаются среднецепочечными триглицеридами (1540%) Обогащение специализированных продуктов для недоношенных детей ДЦПНЖК (арахидоновая, докозагексаеновая)

ПОТРЕБНОСТЬ В УГЛЕВОДАХ Комитет по питанию ESPGHAN(2009 г. ) рекомендует для недоношенных детей 11, 613, 2 г/кг/сут/углеводов С учетом сниженной активности лактазы (30% от уровня у зрелого новорожденного), для улучшения усвоения углеводного компонента в специализированных смесях часть лактозы (15 -30%) заменена на декстринмальтозу У недоношенных детей нарушена выработка инсулина, снижена чувствительность к инсулину печени, поэтому на содержание инсулина в крови оказывает влияние способ введения питания: при длительной инфузии концентрация инсулина выше, чем при струйном введении

ПОТРЕБНОСТЬ В МИКРОЭЛЕМЕНТАХ Кальций 120 -140 мг/кг в сутки Фосфор 60 -90 мг/кг в сутки Магний 8 -15 мг/кг в сутки Оптимальное соотношение кальция и фосфора 1, 7 -1, 8 Соотношение кальция и магния не должно превышать 11: 1 Железо 2 -3 мг/кг

ПОТРЕБНОСТЬ В ВИТАМИНАХ Изучена недостаточно, но предполагается, что она выше, чем у доношенных детей в связи со значительной скоростью роста и высоким уровнем обмена веществ у недоношенных детей Комитет по питанию ESPGHAN (2009 г. ) рекомендует ежедневное введение - витамин С 11 -46 мг/кг - витамин В 2 0, 2 -0, 4 мг/кг - витамин А 0, 12 -0, 30 мг/кг - витамин Е 2, 2 -11 мг/кг - витамин Д 800 -1000 МЕ

ВИДЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ Вскармливание женским молоком Смешанное вскармливание Искусственное вскармливание

ОСОБЕННОСТИ СОСТАВА ГРУДНОГО МОЛОКА ПОСЛЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ Более высокая энергетическая ценность и более высокое содержание белка ( 1, 2 -1, 6 г. в 100 мл) Более высокая концентрация незаменимых аминокислот Более высокое содержание жира, выше уровень эссенциальных жирных кислот Меньше лактозы и больше олигосахаридов Более высокое содержание защитных факторов, в частности лизоцима Имеет факторы иммунной защиты, бифидогенные компоненты, положительно влияющие на формирование кишечной микрофлоры В составе имеются гормоны, способствующие созреванию кишечника

«НЕДОСТАТКИ» ГРУДНОГО МОЛОКА ДЛЯ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ Не полностью обеспечивает высокие потребности недоношенных детей: - в энергии - в белке - в жирорастворимых витаминах – А, Д, Е, К - в водорастворимых витаминах – витамин С, фолиевая кислота - в минеральных веществах – кальций, фосфор, магний

ОБОГАЩЕНИЕ РАЦИОНОВ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЖЕНСКОЕ МОЛОКО По мнению экспертов ВОЗ, рационы питания недоношенных детей, получающих грудное молоко, нуждаются в обогащении: - при массе тела 2000 -1500 г. минеральными веществами и витаминами - при массе тела менее 1500 г. и сроке гестации менее 32 недель макро- и микронутриентами Для достижения скорости внутриутробного роста недоношенному ребенку в первую очередь необходимо достаточное количества белка и энергии.

ОБОГАТИТЕЛИ ГРУДНОГО МОЛОКА Белково-минеральные добавки ( Сэмпер, Швеция) Белково-витамино-минеральные добавки ( «Breast milk fortifier» , Фризленд Кампина Голландия) - способствуют увеличению среднесуточной прибавки массы тела - способствуют анаболической направленности белкового обмена - сокращают длительность парентерального питания - уменьшают риск остеопении - сокращают время госпитализации

ОБОГАЩЕНИЕ РАЦИОНА НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЖЕНСКОЕ МОЛОКО В питании глубоко недоношенных детей, особенно с массой тела менее 1300 г. используют смешанное вскармливание с введением в рацион смесей: - на основе гидролизата сывороточных белков ( «Альфаре» , «Нутрилон Пепти Гастро» ) - специализированные молочные смеси для недоношенных детей ( « Пре – НАН» , «Пре – Нутрилон с пребиотиками» , «Симилак особая забота» , « Фрисопре» )

СМЕСИ НА ОСНОВЕ ГИДРОЛИЗАТА СЫВОРОТОЧНЫХ БЕЛКОВ Повышенное содержание сывороточного белка (2, 1 -1, 8 г в 100 мл. ) Белок подвергнут глубокому гидролизу Наличие среднецепочечных триглицеридов Отсутствие лактозы Составляют 30 -40% суточного объёма питания детей, получающих грудное молоко § Не используются длительно

ОСОБЕННОСТИ СМЕСЕЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ Больше содержание белка ( 2, 0 -2, 5 г/кг в 100 мл смеси) Преобладание сывороточного белка над казеином Дополнительное введение некоторых аминокислот ( аргинин, глутамин, триптофан) В состав жирового компонента входят СЦТ Более высокая энергетическая ценность (73 -80 ккал в 100 мл) Повышено содержание витаминов, минеральных веществ, микроэлементов Присутствуют ДЦПНЖК Добавлены нуклеотиды и олигосахариды Обязательные компоненты таурин, L-карнитин

Отмена специализированного продукта и перевод недоношенных детей на стандартные молочные смеси осуществляется постепенно При достижении массы тела 2500 -3000 г. начинают вводить стандартные смеси, при этом 30% рациона остается за специализированными смесями В объёме 1 -2 кормлений специализированная смесь может сохранятся в рационе до 9 -10 месяцев Для детей с ЭНМТ специализированные смеси можно использовать до 9 -12 месячного возраста Использование смеси «после выписки» ( «Симилак Неошур» Эббот, США) на первом году жизни

В выхаживании недоношенных детей не должны использоваться стандартные смеси, предназначенные для доношенных детей Более медленное нарастание «тощей массы» (прибавка идёт преимущественно за счет жировой ткани) Замедляется скорость роста Происходит задержка уровня психомоторного развития Нельзя использовать для вскармливания недоношенных детей соевые смеси, т. к. усвоение из них ряда пищевых веществ, особенно минеральных, затруднено, а содержание пищевых веществ не отвечает потребностям детей данной группы

Выводы

Симилак Особая Забота: Основные пищевые вещества: § Белки – 2, 20 г/100 мл смеси § Нуклеотиды – 7, 2 мг/100 мл § Углеводы – 8, 61 г/100 мл § Жиры – 4, 41 г/100 мл § Ниже содержание лактозы -4, 4 г/100 мл § Осмолярность – 261 м. Осм/л

Жировой компонент: нет пальмового масла ü Поддерживает нормальное всасывание кальция Минерализация костной ткани 1 Профилактика остеопороза ü Способствует формированию более мягкого стула Снижение частоты запоров 2 Снижение частоты эпизодов колик и срыгиваний 2 ü Натуральные продукты, не модифицированные какимлибо способом. Безопасность, проверенная временем Koo et al. , 2003; Alarcon et al. , 2002

Similac Special Care – • Гарантированная стерильность (сухие смеси не стерильны) • Отсутствие риска загрязнения приготовлении • Точная дозировка питательных веществ • Удобство для персонала

Молоко/смесь У Ж Б ККАЛ Осмолярность, мосм/л Зрелое молоко 7, 2 3, 90 1, 05 68 257 Nestogen 7, 38 3, 39 1, 73 67 264 NAN 7, 4 3, 4 1, 65 67 270 Нутрилон 7, 1 3, 5 1, 4 67 275 Энфамил Премиум 1 7, 2 3, 7 1, 42 68 260 ГМ (преждевременные роды) 6, 6 3, 89 1, 4 67 255 Альфаре 7, 65 3, 56 2, 1 70 217 Pre NAN 7, 5/8, 6 3, 6/4, 2 2/2, 3 70/80 254/290 Нутрион Пепти Гасто 6, 9 3, 6 1, 8 67 190 Пре-Нутрилон 8, 2 4, 4 2, 2 80 245 Similak Neo Sure 7, 7 4, 1 1, 9 74 250 Similak Special Care 8, 61 4, 41 2, 2 8, 3 261 Фрисопре 8, 2 4, 3 2, 2 80 300 Прегестимил 6, 9 3, 8 1, 89 68 280 Enfamil Prematur 7, 4/8, 9 3, 4/4, 1 2, 0/2, 4 69/81 235/273

«Неспособность врача обеспечить питание больного должна расцениваться как решение умышленно уморить его голодом. Решение, для которого, в большинстве случаев, было бы трудно подобрать оправдание. » Арвид Вретлинд

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!