Современные подходы к диспансерному наблюдению в условиях женской

Современные подходы к диспансерному наблюдению в условиях женской консультации Д. м. н, проф. Кедрова Анна Генриховна, Кафедра акушерства и гинекологии ФГОУ ДПО “Институт повышения квалификации” ФМБА России, заведующий кафедрой проф. , д. м. н, Леваков С. А.

Цель лекции o Определить критерии формирования групп онкологического риска на основе современных знаний канцерогенеза и в соответствии с Федеральным законом РФ от 21 ноября 2011 № 323 -ФЗ “ Об основах охраны здоровья граждан в РФ”, приказами Минздравсоцразвития РФ от « 3» декабря 2009 г. № 944 н “ Порядок оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях” и № 808 н “ Об утверждении порядка оказания акушерско- гинекологической помощи”

Задачи диспансеризации o Выявить контингент женщин с неблагоприятными факторами прогноза и определить меры по их углубленному обследованию и лечению. o Выявить предраковые заболевания женских репродуктивных органов и провести лечение, согласно современным стандартам. o Критерий качества диспансерного наблюдения - отсутствие развитие онкологической патологии в группах риска.

Пути улучшения скрининга и ранней диагностики рака расширить организованный контингент ежегодной диспансеризации случайный контингент Поиск и лечение пациентов с высоким онкологическим риском Адекватное лечение для снижения онкологических рисков с последующим наблюдением Снятие с диспансерного наблюдения при отсутствии онкологических рисков

Правовые основы [приказ Минздравсоцразвития РФ 808 н от 2 окт 2009 г Порядок оказания А-Г помощи ]…… o диспансерное наблюдение за женщинами "групп риска" осуществляет женская консультация (приложение № 1) В ее функции входит: o организация и проведение профилактических осмотров женского населения с целью раннего выявления гинекологических и онкологических заболеваний, патологии молочных желез; o обследование и лечение гинекологических больных с использованием современных медицинских технологий, o диспансеризация гинекологических больных в соответствии со стандартами медицинской помощи, включая реабилитацию….

Правовые основы [приказ 808 н]…… o диспансерное наблюдение направленно на раннее выявление и своевременное лечение гинекологических заболеваний, патологии молочных желез, инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции, подбор методов контрацепции, прерывание беременности при сроке до 12 недель, преконцепционная и прегравидарная подготовка. При проведении профилактических осмотров женщин : o осуществляются цитологический скрининг на наличие атипических клеток шейки матки, маммография, ультразвуковое исследование органов малого таза; o По результатам - формируются группы диспансерного наблюдения

Группы диспансерного наблюдения [приказ 808 н]…… o 1 диспансерная группа - здоровые женщины без отклонения от нормы в состоянии репродуктивного здоровья; o 2 диспансерная группа - здоровые женщины с риском возникновения патологии репродуктивной системы; o 3 диспансерная группа - женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы; o 4 диспансерная группа - женщины с врожденными аномалиями развития и положения гениталий; o 5 диспансерная группа - женщины с нарушениями функции репродуктивной системы (невынашивание, бесплодие).

3 диспансерная группа - женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы[приказ 808 н]…… o Углубленно обследуются на предмет исключения злокачественных новообразований. o Женщины с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза. После исключения злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врачаакушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по диагностике доброкачественной патологии молочных желез и лечению доброкачественных диффузных изменений с учетом сопутствующей гинекологической патологии.

3 диспансерная группа - женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы[приказ 808 н]…… o В случае наличия показаний для оказания специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи женщины направляются в учреждения здравоохранения, имеющие лицензии и специалистов соответствующего профиля o …. . по приказу 944 н предраковые заболевания тоже должны консультировать и лечить онкологи…. . ? ? ? o А…. . Основной задачей специализированной помощи является сохранение и восстановление анатомофункционального состояния репродуктивной системы с использованием современных медицинских технологий (эндоскопических, методов вспомогательной репродукции).

И так…. , Активная выявляемость - это первичное выявление новообразований на профилактических осмотрах. Ранняя диагностика - это выявление заболевания у лиц, которые сами обратились за медицинской помощью после появления у них жалоб и симптомов заболевания. С точки зрения онкологии, о ранней диагностике говорят в том случае, когда диагноз установлен на стадии рак in situ или в I клинической стадии заболевания у первично зарегистрированных пациентов.

Заболевания, выявляемые в ЖК…(методы первичной диагностики) 1. Узловые формы заболеваний Молочных желез - УЗТ, маммография 2. Предрак шейки матки – осмотр в цитологический скрининг, кольпоскопия 3. Гиперпластические процессы эндометрия аспират из полости матки 4. Эндометриоз - анамнез, УЗТ, осмотр зеркалах, - УЗТ, 5. Новообразования в малом тазу ( придатки матки и хирургическая патология) – анамнез, УЗТ, гинекологический осмотр

Когда мы можем подумать о гинекологической злокачественной опухоли? o Любое объемное новообразование в малом тазу; o Нарушение целостности слизистых ШМ, вульвы, влагалища; o Увеличение живота в объеме; o Нарушение стула и мочеиспускания; o Контактные или любые не физиологические выделения из половых путей; o Макрогематурия или кровь при дефекации; o Выраженной хронической анемии; o Пациентка имеет более 3 факторов риска для развития онкогинекололгической патологии. o Женщина в пременопаузе с нарушением цикла или старше 35 с нерегулярными менструациями > 1 года; o Женщина в постменопаузе с аномальными вагинальными

Частота в структуре онкологической заболеваемости среди женщин Женское население РФ – около 80 мил. Динамика прироста (%) в РФ за 10 лет + 15% 25 Активная выявляемость 12, 3 % 20 38% 19 -20% 68, 2 15 7 -8% 10 24, 6 5 0 На 100 тыс. 5 -6% 18, 1 РМЖ РТМ 4 -5% 16, 5 РШМ РЯ Гинеколог может предотвратить до 50% злокачественных новообразований среди женщин!? ……

Современный подход для формирования групп риска 1. 2. 3. 4. - Анкетирование + осмотр Формирование групп риска Углубленное обследование по группам риска… группы повышенного онкологического риска создаются на основе: анамнестических данных молекулярных анализов (гены ВRCA, и др. ) Заболеваний, имеющих в патогенезе длительные, малокорегируемые гормональные нарушения По приказу 808 Н все женщины диспансерного наблюдения должны быть осмотрены не реже 1 раз в год……. .

Приказ № 154 от 15. 03. 2006. «О мерах по усовершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы» … женщин старше 40 лет, независимо от наличия или отсутствия жалоб на в рентгеномаммографический кабинет. Женщины 1 й группы (здоровые лица, не имеющие факторов риска и изменений в молочной железы, повторно должны быть осмотрены не позднее, чем через 2 года. Значит все женщины старше 40 лет не имеющие жалоб, факторов риска и изменений, должны быть осмотрены не реже 1 р/2 года и проведено маммографическое исследование обеих молочных желез в двух проекциях.

Сложности или легкости? ? ? Ø невыполнение требований приведенных документов Ø неукомплектованность врачами рентгенологами Ø работа маммографа в 1 смену Ø недостаточное кол-во аппаратов Ø устаревшие модели аппаратов

Ø отсутствие системного ведения картотеки с повторным активным вызовом Ø отсутствие единой (информационной, календарной) системы учета женщин с выполненным скринингом, и календаря вызова на обследование. Ø отсутствие взаимодействия и преемственности в работе жен. консультации и смотрового кабинета Ø низкая информативность цитологического материала (забор, фиксация, транспортировка, окраска)

Врачебные ошибки низкой диагностики 2009 В итоге имеем высокий % поздних стадий рака видимых локализаций

Опухоли видимых локализаций с III-IV ст. % МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА ШЕЙКА МАТКИ ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА АО РФ

Причины запущенности за 2009 год 1. Недостаточная квалификация врачей в области онкологии – 18, 4% (2008 г. – 22, 3%), 2. Скрытое течение болезни – 36, 0%, 3. Несвоевременное обращение – 27, 7%, 4. Отказы от обследования – 6, 1%, 5. Прочие причины - 5, 6%, 6. Причины неизвестны – 6, 2. Новый закон “ Об основах охраны здоровья граждан в РФ” обязывает заботится о своем здоровье!!!!

Необходимо помнить каждому врачу, что сохраняется высокий риск рака легкого ….

Рак органов женской репродуктивной системы Молочная железа Яичники Тело матки (эндометрий) + саркома Маточные трубы Шейка матки Влагалище Вульва

Рак яичников 2 -е место среди рака женских гениталий и первое место по смертности n Нет современного эффективного скрининга, n 70% случаев диагностируются в III – IV стадии n 5 -летния выживаемость 35 -40% n

Опухоли стромы полового тяжа Гранулезоклеточные, текома, фиброма, из клеток Сертоли-Лейдинга, стероидные и др. Эпителиальные(рак) : Серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные, смешанные Герминогенные опухоли: дисгерминомы, недисгерминомы, Дермоидные опухоли (тератомы)

Возрастной риск развития рака яичников n пременопауза: 6 -11% n Постменопауза: 29 -35% n Пограничные опухоли – 35 -45 лет n Герминогенные – 18 -25 лет n Стромы полового тяжа: 17 -23 года или 45 -55 лет

Группы риска для РЯ (ASCO 2007) » ранняя менструация до 12 лет, нет детей или 1 ребенок при родах старше 30 лет, климакс после 50 лет, прием стимуляторов овуляции в анамнезе, рак молочной железы в анамнезе, продолжительная диета с повышенным холестерином, инсулинорезистентность. » При приеме ГЗТ в течении 10 лет » » (чистые эстрогены) повышается риск заболеваемости РЯ на 30% Прием пероральных контрацептивов в течении 5 лет, снижает риск на 60% при выявлении семейного анамнеза и гена BRCA 1/ 2 можно назначать пероральные контрацептивы 5 лет, но наблюдать за молочной железой.

Относительный риск РЯ Вероятность развития % Семейный рак яичников Нет точных данных 30 -50% 2 -3 родственных связи, связанных с РЯ 4. 6 5% (15% для родственников 1 -й линии) Один родственник 1 -й или 2 -й линий 3. 1 3. 7% (5% для родственников 1 -й линии) Нет факторов риска 1. 0 1. 8% Прием КОК более 5 лет 0. 65 0. 8% Беременности и роды в анамнезе 0. 5 0. 6% Бесплодие 2. 8 После лечения РМЖ 1. 8 Перевязка маточных труб 0. 6

Ранние симптомы РЯ n n n n Нет специфических симптомов Бесплодие повышает риск в 2 - 2, 5 раза Эндометриоз с историей более 15 лет - в 2, 5 раза Эндометриоз в постменопаузе в 1, 8 раза Семейный анамнез Нестабильность генома Ожирение

Молекулярная генетика, достижения. n n n Гены BRCA 1 и BRCA 2. Мутация происходит в герминальных клетках, что приводит к развитию наследственных форм рака яичников и молочной железы. При спорадических опухолях яичников обнаружены высокий процент мутаций генов р53 (от 29 до 79 %), повышенная экспрессия рецептора эпидермального фактора роста с-erb. B 2 (9 - 17 %), экспрессия генов Her 2/neu (16 -32 %) и активация гена Kiras.

Рак молочной железы и яичников: роль генов BRCA 1/2 • BRCA 1/2 — гены — супрессоры клеточной пролиферации, инактивация обоих аллелей которых приводит к неконтролируемому клеточному делению и возникновению злокачественной опухоли • Наиболее частые мутации • 5382 ins. C • 4153 del. A • 185 del. AG

РАК BRCA 1 (за всю BRCA 2 (за жизнь) всю жизнь) Общепопуляц ионный риск 47 -66% 40 -57% 12. 5% 65% 50% 0. 5 -1% 35 -46% 13 -23% 1. 8% Кишка None to very slight inc 5% простата Increased (unknown) 35 -40% 15% 0. 2 -2. 8% 3. 2 -12% 0. 1% <10% 1. 3% МЖ Контрлатеральны й РМЖ Яичники РМЖ у мужчин Поджелудочная железа <10%

Lynch II Синдром § Семейный рак толстой кишки § Сочетание в 1% с раком яичников § Риск развития 2 -го рака за всю жизнь 9 -12% рак яичников 22 -60% рак эндометрия нужна колоноскопия 1 раз в 3 года у женщин в менопаузе и гиперплазией эндометрия

Принципы формирования группы наблюдения с новообразованием в придатках матки. Рак ячиников может определить только морфолог. n Доброкачественные опухоли встречаются в 66, 8 - 90, 3% от всех новообразований яичников. n n Своевременное распознавание и удаление доброкачественных опухолей яичников является одним из способов профилактики злокачественных новообразований. n Группы риска – больные с эндометриозом (анамнез более 15 лет и постменопауза) + группы семейного рака 36 n NEW Высокий риск малигнизации требует ранних и адекватных хирургических вмешательств.

Р - фактор роста фибробластов (PFGF) повышается при эндометриозе и при развитии меланомы ! Риск меланомы у женщин с эндометриозом повышен!!!! Секреция PFGF может рассматриваться как маркер малигнизации, может вырабатываться только меланоцитами, клетками диспластического невуса и меланомы.

Рак яичников. Сонография Вероятные направления скрининга СА-125 Всем женщинам старше 50 лет СА-125 НЕ 4 (Einhorn N. et al. , 1999; Jacobs J. et al. , 1998) Всем женщинам старше 35 лет Всем женщинам, у которых СА-125 > 35 U/ml На каждый выявленный случай заболевания – 4 ложноположительных результата. Сонография + НЕ 4;

Ультразвуковые признаки эндометриоидной кисты яичников ( А. И. Гус 1996) ü относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой обычно не превышает 8 см; ü расположение сзади или сбоку от матки; ü наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси; ü двойной контур образования.

УЗ-изображение светлоклеточного рака яичников в не увеличенном яичнике Редко диагностируется в начальных стадиях заболевания n Структуру таких новообразований определяют “маловыраженные” ультразвуковые признаки n

Расчет индекса риска малигнизации новообразований малого таза (RMI) Критерии Менопаузальный статус: Пременопауза Постменопауза Ультразвуковые особенности: Несколько образований Наличие солидного компонента Двухстороннее образование Наличие асцита >500 мл Наличие очагов диссеминации Уровень маркера СА-125 Баллы Буквенное изображение критерия в формуле 1 3 Нет =0 Один критерий=1 Более одного критерия =3 А (1 или 3 балла) Абсолютное значение в (МЕ/Мл) В (от 0 до 3 баллов) С Расчет индекса риска RMI = А х В х С малигнизации Если RMI менее 200, то риск рака яичников минимальный и рекомендуется наблюдение и операция у гинеколога; если RMI более 200, то риск рака повышен и женщина должна наблюдаться и оперироваться у онкогинеколога [ FDA, OCARW 02/09] Женщины в пременопаузе: Женщины в постменопаузе: Значение ROMA > 12, 9% = высокий риск Значение ROMA > 24, 7% = высокий риск РЯ РЯ Значение ROMA < 24, 7% = низкий риск РЯ Значение ROMA < 12, 9% = низкий риск РЯ.

Опухолевые маркеры герминогенных опухолей. Опухоль Смешанные герминогенные опухоли Эмбриональная карцинома Опухоль эндодермального синуса Дисгерминома Незрелая тератома хориокарцинома ХГ АФП ЛДГ CA-125 + + + + - + + ?

Таблица комбинации опухолевых маркеров Маркер Заболевание Главный Второстепенный Рак желудка РЭА, СА 242 Рак прямой и сигмовидной кишки РЭА, СА 19 -9, СА 242 Рак поджелудочной железы СА 19 -9, СА 242 РЭА, СА-125 Рак желчного пузыря и СА 19 -9 желчных путей АФП Метастазы в печень СА 19 -9, РЭА, АФП Гепатоцелюлярная карцинома АФП СА 19 -9

Рак молочной железы 1 -е место среди рака органов женской репродуктивной системы n Современный скрининг – УЗТ до 40 лет и маммография после 40 лет, n n Сложная диагностика при размерах до 1 см n 5 -летния выживаемость 70 -80%

Микроволновая радиотермометрия для диагностики пролиферативных форм ФКБ возможно различать пролиферативные формы мастопатии и фиброаденомы от мастопатии и фиброаденомы без пролиферации отличительная особенность метода: Внутрипротоковая форма рака левой молочной железы.

Риск рака и эндометриоз. 1 Врачи общей практики и гинекологи должны знать о повышеном риске развития рака яичников среди больных эндометриозом, что требует ранней диагностики и своевременного лечения эндометриоза. n 2. Больные, страдающие бесплодием также имеют повышенный риск развития рака, а при совмещении бесплодия на фоне эндометриоза, риск возрастает в 2 раза. n 3. Биохимические маркеры для выделения группы онкологического риска пока малоинформативны, а УЗТ малого таза с оценкой размеров кисты (критерий: 8 -9 см) и смежных органов могут дать предпосылки для раннего оперативного лечения. n

Риск рака и эндометриоз. n n 4. При сохранении признаков эндометриоза в постменопаузе, наиболее вероятно связано с повышением m. TOR, что будет является ключевым механизмом при развитии рака. 5. Активация факторов ангиогенеза, при эндометриозе и раке, является ключевым моментом в развитии опухоли. 6. Связь семейного рака и генных мутаций, BRCA 1/BRCA 2, пока не выявила достоверного повышения риска рака яичников или РМЖ. Исследования продолжаются. 7. Ожирение, иммунодефицит и длительный анамнез эндометриоза являются независимыми факторами, повышающие риск РЯ и РМЖ.

Риск рака и эндометриоз. 8. У пациенток с тяжелыми формами генитального эндометриоза необходимо проводить длительную «противорецидивную» терапию, а при подозрении на рецидив заболевания (особенно у женщин с генетическим риском низкой эффективности медикаментозной терапии) рекомендовать проведение повторной лапароскопии. 9. После реализации репродуктивных планов пациенткам с эндометриозом, особенно женщинам с выявленной генетической предрасположенностью к развитию тяжелых форм заболевания, учитывая рецидивирующий характер данной патологии, необходимо рекомендовать использование длительного (многолетнего) курса гормональной терапии с минимальным числом менструально-подобных реакций.

Рак тела матки Риск развития рака тела матки за 10 лет при сложной атипической гиперплазии в постменопаузе -до 50% n Гормонозависимая форма рака развивается в у 80% женщин и атипичные формы до 20% n

ФАКТОРЫ РИСКА рака эндометрия Раннее менархе Поздняя менопауза Отсутствие родов ЗГТ (эстрогены) Пероральные контрацептивы, ЗГТ (эстрогены + прогестагены) Ожирение Синдром склерокистозных яичников Эстроген-секретирующие опухоли яичников Облучение малого таза Синдром Линча типа II Рак молочной железы, толстой кишки или яичников в анамнезе Семейный анамнез рака тела матки Сахарный диабет Прием тамоксифена Отн. риск 1 , 6 — 4 , 0 2, 4 Авторы, год. Берштейн Л. М. 1992 3— 5 2, 3 (2— 8) ? ? ? 3— 10 Нет точных данных 8 3 1 , 5 — 3 , 0 1 , 3 — 2 , 8 3 2, 6— 7, 5 Smith D. C. , 1975; Grady D. et al, 1995 Vessey 1987 Austin H. et al, 1991; Swanson C. A. , 1993 Key 1995: Pike 1987 Lynch, H. T 1997 Fornander T. , 1989; Henderson, 1988 Weiderpass E. , 1997 Andersson M. , 1991;

Рак эндометрия у молодых женщин 89% I тип с высоким содержанием эстрогенов, гормонозависимый 59% ожирение 44% бесплодие 23% гипертезии и диабет 19% синхронный рак яичников

Взятие аспирата из полости матки при изменениях на УЗТ Обеспечивает безопасность и информативность до 90% n 52

Два типа рака шейки матки Плоскоклеточный (стык плоского и цилиндрического эпителия в области эктоцервикса, характерны типы HPV 16, 18, 33, 35) -встречается до 85% РШМ n Аденокарцинома (клетки переходного эпителия в цервикальном канале, HPV 18, 33, 45, 16) -чаще в леченой шейке или культе шейки матки n

Мировая стратегия по профилактике РШМ за 60 лет Вакцинация 2020 стандарт ВОЗ – жидкостная цитология начало 1980 -х 2008 г. Найден эпидемиологический фактор!!!! Harold zur Hausen доказал, что причиной РШМ является HPV 1990 -2007 г. 1960 -1980 г. 1946 -1960 г. 2 пути скрининга : 1. Цитологический - на атипию клеток; 2. Выявление групп риска по “+” HРV 16/18 Выявление и лечение Предраковой патологии ШМ George Papanicolaou -1946 Скриниг всей патологии РШМ 4 -11 случаев на 100 тыс.

Для исключения патологии шейки матки – ежегодный осмотр женщин в смотровом кабинете, но приказу о проф. Осмотрах попадает до 20 -26% женщин…. ОЧЕНЬ НИЗКИЙ ОХВАТ СКРИНИНГОМ!!!! Идеально начинать скрининг через 3 года от начала половой жизни….

Неоплазии ШМ, вульвы, влагалища. • Пролиферация эпителия (хр. воспаление, накопление ошибок в регуляторных механизмах апаптоза…) Метаплазия Дисплазия (LSIL) контроль по ИППП и лечение • HSIL контроль по НPV и эксцизии участка, подозрительного на Cr. , с последующим контролем по мазку и HPV

n Приведет ли развитие молекулярной генетики к достижению цели? n Возможно ли путем активного молекулярного скрининга диагностировать предрак и ранний рак? n Благодарю за внимание!