Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний шейки матки Качалина О. В. К. м. н. , доцент кафедры акушерства и гинекологии НГМА
Рак шейки матки В нашей стране наблюдаются неблагоприятные тенденции n повышение заболеваемости в младшей возрастной группе (до 29 лет) n рост запущенности (3 -4 стадия) и одногодичной летальности n Снижение активной выявляемости в 1 -2 стадиях опухолевого процесса n рост смертности от РШМ женщин моложе 65 лет Канторова А. А. Сибирский онкологический журнал. 2007. Приложение № 2. с. 55 -56 Петрова Г. В. Показатели онкологической помощи больным раком шейки матки в России. Российский онкологический журнал. 2003. 5. 36 -38 ЕРБ ВОЗ. Европейская база данных ЗДВ Январь 2009
Сочетание беременности и рака (%) Е. В. Бахидзе 2004, НИИ онкологии им. Проф Н. Н. Петрова
n Частота выявления рака шейки матки при беременности колеблется от 1: 2000 до 1: 5000 (K. R. Peel, 2010). n Преинвазивная карцинома in situ встречается с частотой 1 случай на 770 беременных (Moore J. L. 1992). n Возрастающая распространенность ПВИ. n Одна беременность из 100 протекает на фоне тяжёлых CIN или РШМ. n У больных РШМ, выявленном в течение двух лет после родов, беременность достоверно протекала на фоне поражений шейки матки. (Л. И. Короленкова, 2011).
Этиология преинвазивных неоплазий и рака шейки матки – инфицирование ВПЧ Эпидемиологические и вирусологические исследования подтверждают, что более 95% всех видов плоскоклеточного рака шейки матки содержат ДНК ВПЧ n
Какие типы ВПЧ обуславливают развитие РШМ? De Vuyst H et at. HPV Infection in Europe. Eur J Cancer 2009. 45. 2632 -9
Морфологические изменения шейки матки, вызываемые ВПЧ n Cervical intraepithelial neoplasia – CIN- термин, применяемый n Классификация, предложенная Национальным институтом по изучению рака США (Bethesda system, 1988 г. , пересмотрена в 1991 г. ), подразделяет для определения всех патологических изменений эпителия шейки матки. Клетки при данной патологии злокачественные, это единый непрерывный неопластический процесс, который делится на три степени в зависимости от протяжённости поражения клеточных слоёв эпителия. Гистологические критерии CIN основаны на обнаружении анеуплоидии, патологических митозов, потери нормального созревания эпителия. плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (squamous intraepithelial lesions - SIL) на две категории: низкой и высокой степени тяжести (low & high grade). Клеточные элементы, которые трудно поддаются классификации, именуются как атипические клетки плоского эпителия неопределенного значения (atypical squamous cell undetermined significance - ASCUS).
Гистологическая динамика РШМ Адаптировано Frazer IH. Prevention of cervical cancer through papillomavirus vaccination. Nat. Rev. Immunol 2004. 4. 46 -
Модель прогрессирования заболевания от первичного инфицирования до инвазивного рака Pagliusi SR et al. Efficacy and other milenstones for human papillomavirus vaccine introduction. Vaccine. 2004. 25. 569 -578
Каково естественное течение преинвазивных неоплазий шейки матки? Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Pathol 1993. 12. 186 -192 European Cervical Cancer Screening Network. European guidelines for quality assurance in cervical screening. 15. December 2003
Варианты развития папилломавирусной инфекции I вариант – репродуктивная инфекция а б I. Активное размножение вируса а – проникновение вируса в клетку, б – внутриклеточное размножение вируса, в – выход новых вирусных частиц из клетки, г – инфицирование окружающих тканей г в Транзиторная клиническая форма II вариант – интегративная инфекция б а Е 7 Е 7 II. Встраивание ДНК вируса в хромосому инфицированной клетки, синтез Е 7 а – встраивание ДНК ВПЧ в хромосому инфицированной клетки б – активное деление клетки с интегрированной копией вирусной ДНК, формирование клона опухолевых клеток, синтезирующих онкобелки Е 7
Этапы развития хронической ВПЧ-инфекции 1. Первичное инфицирование 2. Персистенция вирусного генома в эписомальной форме с продукцией вирусных частиц 3. Интеграция вирусной ДНК в клеточный геном 4. Индукция мутаций в клеточной ДНК (нестабильность генома) 5. Селекция клона клеток, содержащих интегрированную вирусную ДНК
Жизненный цикл ВПЧ и способность вируса уклоняться от иммунных механизмов. ü ü ü Репликационный цикл ограничен эпителием. Нет стадии виремии. Нет цитолиза. Нет воспаления. Местная иммуносупрессия за счет действия вирусных белков. ВПЧ «обманывает» защитные иммунные механизмы, что позволяет ему персистировать.
Наиболее эффективные методы профилактики РШМ n n Первичная: Вакцинация против ВПЧ Вторичная: Цервикальный цитологический скрининг, выявление и диспансеризация женщин групп риска
Скрининг-активный поиск заболевания у лиц без симптомов этого заболевания n Под скринингом понимают применение различных методов исследования, позволяющих диагностировать патологию на ранней стадии, когда еще нет симптомов болезни n Целью скрининга является раннее активное выявление бессимптомного течения заболевания и его лечение.
В России скрининговые мероприятия ограничиваются: n Стандартным гинекологическим осмотром; n Цитологическим исследованием мазка с шейки матки
Методы диагностики цервикальной патологии
Классификация МКБ № 72 Воспалительная болезнь шейки матки Цервицит Эндоцервицит с наличием или без эрозии или эктропиона Экзоцервицит Исключены: эрозия и эктропион без цервицита
№ 84. 1 Полип шейки матки Полип слизистой оболочки шейки матки № 86 Эрозия и эктропион шейки матки Декубитальная (трофическая) язва шейки матки Выворот шейки матки Исключены: с цервицитом
№ 88 Другие невоспалительные болезни шейки матки Исключены: воспалительные болезни шейки матки (№ 72) полип шейки матки (№ 84. 1)
№ 88. 0 Лейкоплакия шейки матки № 88. 1 Старый разрыв шейки матки Спайки шейки матки Исключены: текущая акушерская травма (№ 071. 3)
№ 88. 2 Стриктура и стеноз шейки матки Доброкачественные процессы составляют около 80% патологических изменений на шейке матки
Предраковые заболевания • дисплазия I, III степени • лейкоплакия с атипией Рак шейки матки in situ Микроинвазивный рак шейки матки
Цитологический метод – морфологический анализ, основанный на изучении и оценке клеточного материала n n Классический метод скрининга Мазок с поверхности экзоцервикса, зоны трансформации и цервикального канала Позволяет оценить клеточный состав тканей и выявить наличие атипичных клеток. Наличие клеток с аномалиями цитоплазмы и ядер указывают на возможность CIN. Обширные просветления вокруг ядра (койлоцитоз) – признак ВПЧ инфекции Диагностическая эффективность 46 -98%
Цитологическое исследование n n За рубежом используется окрашивание мазков по Папаниколау (Pap-мазки) В нашей стране распространено окрашивание мазков по методу Романовского Гимзе.
Недостатки цитологического метода n n n Слизь, присутствующая во взятом материале, мешает перенести клетки на стекло Слишком толстый мазок: материал невозможно равномерно перемешать и он может быть неравномерно распределен на стекле Диагностирует только клиническую форму ВПЧ инфекции Возможность ложноотрицательных результатов ( при SIL в мазок попали поверхностные клетки, а койлоциты глубже) При переносе материала на стекло традиционным способом клетки целого региона шейки могут не попасть в препарат (только 6, 518 % взятых клеток наносятся на мазок) Подсушивание и потеря прилипших к инструменту клеток значительно уменьшает диагностическую информативность микропрепаратов
Метод жидкостной цитологии n n n Материал помещается не на стекло, а в специальную пробирку с жидкостной средой: Отсутствует повреждение материала, забор цервиксбрашем с экзо- и эндоцервикса одновременно Состав отмывается от загрязняющих элементов Мазок получается тонкослойным Чувствительность 71 -95% Возможно проведение ВПЧ теста из материала
Жидкостная цитология
Жидкостная цитология Обычная цитология Жидкостная цитология
Жидкостная цитология Обычная цитология Жидкостная цитология
Информативность цитологического метода зависит от n n Уровня подготовки цитолога Полноценного взятия мазка с использованием специальных инструментов Своевременная влажная обработка материала Правильно выбранная локализация забора материала
Лабораторная диагностика ВПЧ n n n Традиционные вирусологические методы не позволяют определить ВПЧ. Серологические тесты малоинформативны Поэтому разработаны молекулярнобиологические методы для двух направлений: -для массового обследования женщин на ВПЧ (ПЦР, Digene-тест) -для лабораторного мониторинга конкретной истории болезни (генотипирование ВПЧ, ПЦР в режиме реального времени, онкомаркер Е 7)
Молекулярная диагностика: ВПЧ – тесты (различный виды ПЦР) n n Направлены на обнаружение ДНК возбудителя в мазке Определяют генотип ВПЧ, сколько генотипов присутствуют одновременно Методы позволяют определить концентрацию ДНК ВПЧ (вирусную нагрузку) Могут служить прогностическими признаками и определить тактику врача в каждой конкретной ситуации
ПЦР и его модификации n n ПЦР признана «золотым стандартом» диагностики ВПЧ-инфекции. Представляет собой многократно повторяющиеся циклы синтеза специфической области ДНК-мишени ПЦР в режиме реального времени – расширило возможности молекулярной диагностики, позволяет определить титр возбудителя. Генотипирование ВПЧ – для определения типа ВПЧ (группы высокого или низкого онкогенного риска)
Количественный подход к диагностике папилломавирусной инфекции Нагрузка ДНК ВПЧ может отражать тяжесть и прогноз течения инфекции Значительное количество геномных эквивалентов вируса при доказанной персистенции (ВПЧ выявляется более 1 года) обозначается как повышенная вирусная нагрузка ВПЧ и ассоциировано с повышенным риском тяжелой дисплазии и РШМ. Информативен мониторинг вирусной нагрузки. Снижение количества ДНК ВПЧ более чем на 1 логарифм является маркером транзиторной инфекции. Рост вирусной нагрузки через 3, 6 и 9 месяцев после лечения свидетельствует о возможности рецидива.
ПЦР в реальном времени в сравнении с обычным ПЦР: n n n Возможность количественного анализа, т. е. Возможность установить начальное количество матрицы (РНКили. ДНК) в исследуемом образце; Быстрота (1 -2 часа на анализ) Большая специфичность (3 генспецифических зонда в методике Taq. Man, 4 генспецифических зонда во FRET-методике) Сниженный риск кросс-контаминации(весь анализ без открывания микпробирок): не нужно 3 -х комнат для проведения анализа Автоматизированность анализа (т. е. быстрота, легкость, точность, отсутствие ошибок)… Чувствительность+ динамический диапазон: от1 до 1010 копий ДНК/РНК в образце
HPV Digene-тест (Digene Hybrid Capture System II) n n Система РНК-ДНК гибридизации ( «двойной генной ловушки» ) отличается высокой специфичностью, т. к. мишенью служит весь геном вируса. Позволяет обнаружить ВПЧ, типировать группу (выскогонизкого риска), определить концентрацию ВПЧ Недостатком является отсутствие типирования генотипа ВПЧ Тест стал стандартом в некоторых странах, в США одобрен FDA как скрининговый для женщин при патологических изменениях на ШМ.
Алгоритм использования ВПЧтеста на этапе скрининга
Недостаточно выявить изменения шейки матки необходимо знать потенциал заболевания: перейдет оно в рак или нет?
Онкомаркеры РШМ n n Процесс канцерогенеза характеризуется нарастанием молекулярно-генетических повреждений эпителия ШМ. Некоторые продукты этих повреждений могут стать продуктами опухолевой прогрессии и послужить основой для более точной диагностики патологического процесса. В последние годы созданы тест-системы, определяющие онкомаркеры Е-7, р16 ink 4 a. В норме эти белки в тканях не синтезируются. Онкобелок Е 7 определяет канцерогенез ВПЧ, его присутствие ассоциировано с риском развития неоплазии. Белок р16 ink 4 a играет ключевую роль в переходе клетки в режим патологического деления. Определение этого маркера снижает количество неясных мазков и повышает качество диагностики.
normal CIN 1 LR-HPV+ CIN 1 HR-HPV+ CIN 2 HR-HPV+ CIN 3 (sev. dyspl) HR-HPV+ CIN 3 (cr in situ) HR-HPV+ Схема иммунохимического окрашивания на p 16 INK 4 a при дисплазии: постепенное увеличение позитивного сигнала на p 16 INK 4 a по мере развития дисплазии, начиная с базального слоя.
1. У большинства р16 -негативных пациенток с цитологической картиной дисплазии на фоне атрофического цервицита обоснованно избрать выжидательную тактику, отказавшись не только от лечения, но и от биопсий, и увеличить интервалы между диспансерными осмотрами. 2. У р16 -позитивных пациенток указанной группы, напротив, обоснованно избрать более активную тактику; 3. Усовершенствовать мониторинг пациенток, прошедших органосохраняющее лечение по поводу «тяжелой дисплазии» или «рака in situ» , добавив определение р16 к рутинному цитологическому исследованию. Это позволит у пациенток наибольшего риска повысить чувствительность исследования и тестировать персистирующую папилломавирусную инфекцию до появления морфологических изменений.
Расширенная кольпоскопия n n Наиболее эффективный и распространенный метод оценки тканей с использованием эпителиальных и сосудистых тестов Позволяет определить показания к биопсии
Тактика ведения пациенток с LSIL- ASCCP
Тактика ведения пациенток с HSIL
Тактика ведения женщин с SIL При наличии гистологического подтверждения CIN II и III (HSIL) следует применять методы эксцизии или деструкции. Выжидательная тактика ведения с цитологическим исследованием и кольпоскопией при CIN III приемлема для: n беременных женщин; n очень молодых пациенток с CIN II при небольшом поражении и удовлетворительной кольпоскопии.
Тактика ведения женщин с SIL n n n При CIN I или субклинической форме ПВИ (LSIL)- индивидуальная тактика с возможным временным наблюдением. Пациенток с CIN III и карциномой следует посылать на дальнейшее лечение к онкологу. При отсутствии других показаний для гистерэктомии данная процедура считается неприемлемой в качестве первичной терапии для CIN II и CIN III.
Активное ведение женщин с LSIL рекомендуется: n n n Неудовлетворительная кольпоскопия; Обширные поражения; Длительность течения CIN I (> 18 -24 месяцев); Возраст женщины старше 35 лет; Невозможность дальнейшего наблюдения. Подзолкова Н. М. , Роговская С. И. , 2011 г.
Излечима ли ПВИ? n В настоящее время, с точки зрения доказательной медицины, нет препарата с клинически доказанной эффективностью лечения ПВИ и ВПЧассоциированных заболеваний….
Лечение ПВИ n n n Противовирусного препарата для подавления ВПЧ не существует. В связи с этим принято считать, что полного устранения вируса из организма достичь невозможно. Задача терапии - устранение клинических и субклинических форм ПВИ.
Лечение клинических проявлений ВПЧ инфекции • Хирургическое Медикаментозное Криолечение, Лазерное: фотодинамическая терапия, Электро-, РВ хирургия Неспецифическая противовирусная и иммуномодулирующая терапия Химическая деструкция
Оптимальный подход к профилактике рака шейки матки- сочетание цитологического скрининга и профилактической вакцинации!
ГАРДАСИЛ: Первая вакцина для профилактики рака шейки матки n ВПЧ типов 6, 11, 16, 181 n Рекомбинантная вакцина (не содержит живых вирусов)1 n Произведена на Saccharomyces cerevisiae 1 – Выработанные на дрожжах вакцины вводились миллионам детей и взрослых2 n Патентованный алюминиевый адъювант 225 мкг в дозе 1 n Каждая инъекция в 0, 5 мл объема содержит ВПЧ типов 6/11/16/18 (20/40/40/20 мкг соответственно) n Внутримышечное введение 1 n Режим введения 0 -, 2 -, 6 -месяцев 1 Инструкция к Гардасилу 5
Рекомбинантная квадривалентная вакцина Гардасил® против 6, 11, 16, 18 типов ВПЧ Показания: возраст 9 - 45 лет • эффективность вакцины 89% против персистирующей инфекции и • 100% против заболеваний, ассоциированных с ВПЧ * * J. Thomas Cox. , 2006
ГАРДАСИЛ® - Показания : дети и подростки от 9 до 17 лет и женщины от 18 до 45 лет Профилактика n Рака шейки матки n Рака вульвы, рака влагалища n Генитального кондиломатоза n Преинвазивных неоплазий – – – AIS CIN 2/3 Va. IN 2/3 CIN 1 ГАРДАСИЛ - торговая марка компании Merck & Co. , Inc. , Whitehouse Station, NJ, USA.
L 1 -протеин самостоятельно собираются в вирусоподобные частицы § Не содержат ДНК вируса § Не инфекционные § Не онкогенны Белок L 1 (х5) L 1 Пентамер Вирусоподобная частица (VLP)
Почему иммунный ответ на вакцинацию значительно сильнее чем на естественную ВПЧ инфекцию? Путь иммунизации Естественная инфекция - незначительный доступ вирусов к лимфатическим узлам n Цикл инфекции интраэпителиальный нет вирэмии. Вирус размножается на слизистых оболочках. n VLP вакцина поступает внутримышечно n быстрый доступ VLPs в кровеносные сосуды и локальные лимфоузлы n.
Эффективность вакцины Гардасил в профилактике заболеваний, обусловленных ВПЧ 6, 11, 16, 18 за 36 месяцев (ATP) CIN 2/3 или AIS 98% (95% ДИ: 86. 0 -100. 0) 100% (95% ДИ: 92. 0 -100. 0) VIN 2/3 или Va. IN 2/3 100% (95% ДИ: 72. 0 -100. 0) Кондилломатоз (95% ДИ: 94. 0 -100. 0) CIN 1 100% Joura et al. Lancet 2007; 369: 1693 -702 , Koutsky et al. NEJM 2007; 356: 1915 -27 Garland et al. NEJM 2007; 356: 1928 -43
Иммунологическая память – свидетельство долгосрочной защиты Анти-ВПЧ 16 антитела (Уровни СГТ с ДИ 95%) Формирование иммунологической памяти доказано провокационным введением антигена ГАРДАСИЛ n=78 Плацебо n=70 Время (месяцы) By antigen challenge, classic immune Антигенной провокацией показана memory was demonstrated классическая иммунологическая память Through five years, there were no breakthrough cases for GARDASIL, while there На протяжении 5 лет в группе вакцинированных ГАРДАСИЛ не было were continuing infections for placebo. от группы плацебо случаев заболевания, в отличие
ВАКЦИНАЦИЯ n ГАРДАСИЛ является вакциной, показанной девочкам и женщинам в возрасте от 9 -ти до 45 -ти лет для предупреждения развития рака шейки матки, предраковых или диспластических поражений и остроконечных кондилом, вызванных ВПЧ типов 6, 11, 16 и 18. n ГАРДАСИЛ не заменяет обычный скрининг рака шейки матки, и женщины, получившие ГАРДАСИЛ, должны продолжать участвовать в скрининге в соответствии со стандартами лечения. n ГАРДАСИЛ не оказывает защитного действия при заболеваниях, развившихся вследствие воздействия типов ВПЧ, не содержащихся в вакцине. n ГАРДАСИЛ не предназначен для лечения активных остроконечных кондилом, рака шейки матки, CIN, VIN или Va. IN.
ВПЧ инфекция у взрослых женщин n Сексуальноактивные женщины подвержены риску ВПЧ инфекции в течении всей жизни n Многие исследования показывают высокую частоту ВПЧ заболеваний в этом возрасте n Взрослые женщины могут иметь несколько персистирующих инфекций n Вакцинация этой популяции сбалансирует разницу в сексуальном дебюте n Вакцинация взрослых может стать частью программ по репродуктивному здоровью иили планированию семьи 1. Moscicki AB, et al. Vaccine. 2006; 24 (Suppl 3): S 42 -S 51. 2. Castle PE, et al. J Infect Dis. 2005; 191: 1808 -1816.
Изменения в поведении женщин Изменения в поведении наблюдаются на протяжении последних 30 лет: -старше возраст первого супружества -рост разводов во многих слоях общества; n Эти изменения приводят к появлению новых сексуальных партнеров в среднем возрасте; n Данные литературы указывают, что в США около 40 % мужчин и женщин к 55 годам женятся и разводятся, затем более 25% из них женятся вновь; n Потенциальная угроза ВПЧ инфекции присутствует у женщин в 30 и в 40 лет, поэтому эти женщины получат пользу от профилактической вакцинации против ВПЧ. n
Подавляющее большинство женщин 24 -45 лет получат максимальную пользу от вакцинации 1. Velicer C et al. Sex Transm Dis. 2009; 36: 696– 703 2. Castellsagué X et al. Br J Cancer. 2011 V
Вакцинация женщин 24 -45 лет Наблюдение 3. 8 лет (n=3819) ; высокая эффективность Гардасила против CIN -95. 7% (ДИ 73 -99. 9), наружных поражений и персистенции вакцинных типов -89%. эффективность достаточно высока по всем показателям у ПЦР негативных, но серопозитивных женщин - серопозитивность не является предиктором эффективности вакцины, как считалось ранее. Michels KB, zur Hausen H. HPV vaccine for all. Lancet. 2009 Jul 25; 374(9686): 268 -70. DR et al J Int dis 2009^199; 926 -35 Daron Ferris et al (abstracts, l 26 HPV conference , Montreal, 2010)
же 3 по нщ пу ин ляц , к от ии с ор ым ексу по аль ка но за на акти ва вны кц ин х ац ия Потенциальная польза от вакцинации против ВПЧ для сексуальноактивных женщин инфицированы Рак 4 типами ВПЧ Инфицированны 1 -2, но не всеми вакцинными типами ВПЧ Никогда не встречались с вакцинными типами ВПЧ Небольшая польза или отсутствует Существенная польза Огромная польза 23 -Mar-2010 -GRD-2009 -RUCA-83 -SS 2
Вакцинация эффективна независимо от анамнеза женщин
Эффективность защиты от персистирующей инфекцииa у женщин, ранее перенесших ВПЧинфекцию вакцинным типом (Серопозитивные/ДНК негативные)1 Стратификация по возрасту; Средняя длительность наблюдения: 3. 8 лет ГАРДАСИЛ 50 Плацебо Related Cases 40 30 Снижение на 67% (95% ДИ: 3. 8, 90. 5) 20 10 0 15 Снижение на 27% (95% ДИ: <0, 89. 4) Снижение на 81% (95% ДИ: 14. 4, 98. 0) 11 5 n=496 24 -45 лет 3 n=505 4 n=258 n=248 24 -34 лет 2 n=238 n=257 35 -45 лет a. Не было зарегистрировано случаев CIN среди ранее перенесших ВПЧ-инфекцию женщин. n = количество женщин, посетивших врача не менее 1 раза после 7 месяца. CI = доверительный интервал; CIN = цервикальная интраэпителиальная неоплазия. 1. Castellsagué X et al. Br J Cancer. 2011. Epub ahead of print. 69 08 -2013 -GRD-08 -2011 -RUS-153 -SS
Ценность вакцинации сексуально активной когорты наверстыванияуменьшение числа женщин с генитальными кондиломами числа женщин с отклонениями в цитологии числа женщин с CIN 23, VIN 23 и другими ВПЧ-ассоциированными заболеваниями числа кольпоскопий и радикальных вмешательств случаев инвазивного цервикального рака
Вертикальный путь передачи: § ВПЧ способен поражать клетки § трофобласта спонтанные аборты. 1 Рост инфицированности ВПЧ взрослого населения отражается на распространённости инфекции и у детей. 1. Monsonego J. , 2006; Calinisan J. et al. , 2002
Респираторный папилломатоз - Распространенность 0, 4 -1, 2 (0, 8 по отечественным данным) на 100 000 детей. - Обычно обусловлен 6, 11 типами (78%). - Чаще проявляется в возрасте 2 -4 лет (Следующий пик 20 -40 лет). - Может приводить к обструкции дыхательных путей. - Процесс рецидивирующий. - РП чаще развивается у детей, родившихся у женщин до 20 лет1 Kashima H. K. , Mounts P. , Shah K. Obstet Gynecol Clin North Am. 1996; 23: 699– 706 1. Syrjanen S. , 2005.
Вакцинацию Гардасилом рекомендуется делать в рамках предгравидарной подготовки. проф. В. И. Краснопольский. Методические указания по применению радиоволновой хирургии. 2010 год
q Вакцинопрофилактика является наиболее эффективным и экономически выгодным из всех медицинских вмешательств 1 q По крайней мере 26 заболеваний сегодня можно предотвратить посредством вакцинации 1. National Immunization Program CDC, MMWR Weekly 2006: 55(18): 511 -515; 2. National Immunization Program CDC, MMWR Weekly 1999: 48: 243 -8 3. Andre F. E. Vaccine 2003: 21: 593 -595
n ПВИ – не повод для отказа от гормональной контрацепции
Нова. Ринг - новый шаг в ГК n n n n Кольцо из кополимера этиленвинилацетата диаметром 54 мм Толщина-4 мм Ежесуточно -120 мг этоногестрела и 15 мг этинил. Е 2 Подавление овуляции в 100% 1 кольцо на 1 цикл Системное действие на 50% ниже, чем у КОК Комбинация компонентов позволяет избежать истончения слизистой оболочки
Влагалищное кольцо, с равномерным выделением малых доз гормонов. Ежемесячная контрацепция Ежедневно из кольца выделяется: – 15 мкг этинилэстралиола – 120 мкг этоногестрела (микродозированны й контрацептив)
Нова. Ринг-влияние на микрофлору влагалища При сравнительной оценке КОК и кольца 43% и 63% женщин отметили повышение вагинальных выделений n При использовании кольца число лактобактерий выше (2. 67) n Уровень доказательности -1 n n S Veres et al. 2004, Ostet Gynec, 104, 555
Нова. Ринг-влияние на микрофлору влагалища n n n Обследовано 44 пациентки на протяжении 12 месяцев контрацепции Эктопия – у 52%, отрицательной динамики нет 88% женщин продолжили контрацепцию Нова. Рингом Культуральный метод и бактериоскопия - не отмечено отрицательного влияния на микробиоценоз Повышение выделений у большинства женщин связано не с воспалительной реакцией, а с абсорбцией эстрогенного компонента Прилепская ВН, Назарова НМ, 2007
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Современные подходы к диагностике лечению и профилактике заболеваний
Самара Качалина О.В.ВПЧ2011.24.11. - копия.pptx