«Современные подходы к диагностике инфекционных заболеваний урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста» Бондаренко Карина Рустамовна ГОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, г. Москва (зав. кафедрой – д. м. н. , проф. , Доброхотова Ю. Э. )
Частота различных нозологий при патологических влагалищных выделениях БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ (БВ) 30– 40 % ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ (ВВК) 20 – 30 % АЭРОБНЫЙ ВАГИНИТ (AВ) СМЕШАННЫЕ ИНФЕКЦИИ 20– 30 % ИППП 5 – 10 % Gonzales-Pedraza, 1999; Sobel, 2000; Donders, 2003
Составляющие успеха в «борьбе» с ИОР* 1. Грамотная и быстрая диагностика 2. Своевременное этиотропное и патогенетическое лечение. *Инфекции органов репродукции
Важность лабораторной диагностики инфекций органов репродукции • Симптомы и клинические признаки не специфичны и не позволяют поставить этиологический диагноз; • Могут протекать бессимптомно, вплоть до развития осложнений; • У 30% пациентов имеет место микстинфекции.
Современные реалии диагностики инфекций органов репродукции • Рост популярности молекулярно- биологических методов диагностики (ПЦР). • «Творческий подход» врача к выбору методов диагностики и спектра выявляемых возбудителей.
Частота использования лабораторных методов у женщин с синдромом патологических влагалищных выделений (на основании анализа 70 мед. карт за 2011 -2012 гг. в ж/к)* • Микроскопия влагалищного мазка – 77% • Культуральное исследование – 52% • ПЦР (кач. ) для выявления: ДНК Gardnerella vaginalis – 65% 2) ДНК Ureaplasma urealyticum/parvum – 46% 3) ДНК Mycoplasma hominis – 51% 4) ДНК Candida albicans – 34% 5) ДНК Chlamydia trachomatis – 61% 6) ДНК Mycoplasma genitalium – 14% 7) ДНК Neisseria gonorrhoeae – 17% 8) ДНК Trichomonas vaginalis – 11% 9) ДНК ВПГ 1, 2 типов - 57% 10) ДНК ЦМВ – 51% 11) ДНК ВПЧ – 49% • Бак. посев на Ureaplasma urealyticum/parvum, Mycoplasma hominis - 17% • ПЦР (колич. ): 1) ФЦ-Кандиды – 6% 2) ФЦ-БВ -17% • Ig. M, Ig. G, Ig. A к Chlamydia trachomatis (ИФА) – 9% 1) * Собственные данные
Клинико-лабораторные критерии БВ «Модифицированные» критерии Амселя • Патологический характер вагинальных выделений. • р. Н вагинального отделяемого более 4, 5. • Положительный аминный тест. • Выявление ключевых клеток при микроскопическом исследовании препаратов вагинального отделяемого. Диагностически значимым считается наличие 3 положительных признаков из 4.
Требования врача к диагностическому тесту • Высокая чувствительность и специфичность; • Безопасная (для пациента) и простая техника забора материала для исследования; • Быстрота выполнения; • Понятная интерпретация результатов; • Заключение в соответствии с общепринятыми классификациями; • Комплексный подход к решению проблемы.
Тест-система «Флороценоз» - реализация комплексного подхода для оценки состояния влагалищного микробиоценоза Ø Ø ДНК C. trachomatis Ø ДНК M. genitalium Ø ПЦР ДНК N. gonorrhoeae ДНК T. vaginalis Ø ДНК. Bacteriaceae Ø ДНК Lactobacillus spp Ø ДНКG. vaginalis Ø ДНК A. vaginae Ø ПЦР ДНК Enterobacteriaceae spp. Ø ДНК Staphylococcus spp Ø ДНК Streptococcus spp Ø ДНК M. hominis Ø ДНК U. urealyticum Ø ДНК U. parvum Ø ДНК C. albicans Ø ДНК C. glabrata Ø ДНК C. krisei Ø ДНК C. tropicalis/parapsilosis
Минимальнооптимальный набор определяемых микроорганизмов ИППП
Особенности получения биоматериала для исследования с помощью теста «Флороценоз» Материал для исследования, включая ИППП – отделяемое заднего свода или боковых стенок влагалища Инструмент – зонды, тампоны. При получении рабочая часть оставляется в пробирке Материал в ТСМ может храниться при 22 -250 С до 14 дней
Структура ИОР в женской консультации за сентябрь 2015 г. (по результатам осмотра и обследования с помощью тест- системы «Флороценоз» )* N=100
Структура микст-инфекций в женской консультации за сентябрь 2015 г. (по результатам осмотра и обследования с помощью тест «Флороценоз» )* (N=22) * Собственные данные
Диагностика ИППП c помощью Флороценоза - NCMT Chlamydia trachomatis • Облигатно-патогенные Mycoplasma genitalium микроорганизмы, возбудители ИППП • Сходные симптомы и клинические проявления • Лечение препаратами разных фармакологических групп Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoeae
Методы диагностики ИППП Tрихомонадная инфекция Микроскопия 20 -40% Микробиол. посев 60 -80% ПЦР, НАСБА 90 -98% Микробиол. посев Культ. исслед 60 -90% МАНК ПЦР, НАСБА 90 -98% ПЦР, НАСБА 90 -99% Микроскопия Mg-инфекция ДЧ МАНК Хламидийная инфекция РОДВ-2012 Микроскопия Гонококковая инфекция IUSTI/CDC Микроскопия 40 -60% Микробиол. посев 50 -70% МАНК ПЦР, НАСБА 95 -98%
Бактериальный вагиноз Инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, который характеризуется количественным снижением или полным исчезновением лактобактерий, особенно H 2 O 2 -продуцирующих и резким увеличением облигатно- и факультативно анаэробных условнопатогенных микроорганизмов
Бактерии, ассоциированные с БВ Atopobium vaginae Gardnerella vaginalis BVAB 1 BVAB 2 BVAB 3 Megasphaera type 1 Megasphaera type 2 Mycoplasma hominis Mobiluncus mulieris Mobiluncus curtisii Eggerthella sp. Leptotrichia amnionii Sneathia sanguinegens Peptostreptococcussp. Prevotella buccalis -like Prevotella spp. Zozaya-Hinchliffe M, Lillis R, Martin DH, Ferris MJ. 2010. Quantitative PCR assessments of bacterial species in women with and without bacterial vaginosis. J Clin Microbiol. 48(5): 1812 -9 Fredricks DN, Fiedler TL, Marrazzo JM. 2005. Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis. N Engl J Med. 353(18): 1899 -911
Особенность патогенеза БВ – формирование микробных биопленок Структура биопленки при БВ G. vaginalis (60 -95%) A. vaginae (до 40%) Биопленка G. vaginalis при бактериальном вагинозе Lactobacillus spp. (до 5%) Swidsinski A, Mendling et al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. Am J Obstet Gynecol. 2008; 198(1): 97. e 1 -6. Bradshaw C. S. , Tabrizi S. N. , Fairley C. K. , Morton A. N. , Rudland E. , Garland S. M. The association of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis with bacterial vaginosis and recurrence after oral metronidazole therapy. J. Infect. Dis. 2006; 194: 828– 836.
Gardnerella vaginalis: по прежнему главный подозреваемый в патогенезе бактериального вагиноза … Несмотря на то, что БВ характеризуется своей полимикробной природой, высоко вероятно, что запускающим процесс микроорганизмом является G. vaginalis. Muzny C. A. 2013
Количественное определение G. vaginalis и A. vaginae как специфических маркеров БВ Концентрации ДНК в норме Концентрации ДНК при БВ «Снижение Lacto + высокая концентрация G. vaginalis/A. vaginae = точная диагностика БВ» Bradshaw, 2006 Swindsinski, 2005 Menard, 2008 Patterson, 2010
![Лабораторная диагностика БВ c помощью комплексного теста «Флороценоз» [ДНК] Bacteriaceae spp. [ДНК] Lactobacillus spp.](https://present5.com/presentation/3420477_437323977/image-21.jpg "Лабораторная диагностика БВ c помощью комплексного теста «Флороценоз» [ДНК] Bacteriaceae spp. [ДНК] Lactobacillus spp.")
Лабораторная диагностика БВ c помощью комплексного теста «Флороценоз» [ДНК] Bacteriaceae spp. [ДНК] Lactobacillus spp. [ДНК] G. vaginalis [ДНК] A. vaginae Оценка соотношений концентраций ДНК наиболее значимых микроорганизмов
Параметры интерпретации Флороценоз lg. Lacto-lg(Gv+Av) Заключение (1 часть) <0. 5 Полученные параметры соответствуют Бактериальному вагинозу >1 На основании полученных параметров Бактериальный вагиноз не выявлен 0. 5 -1 Полученные параметры соответствуют Промежуточному типу микрофлоры
Генитальные микоплазмы M. hominis, U. parvum, U. urealyticum – условно патогенные микроорганизмы, реализация патогенных свойств которых происходит при определенных (до конца не изученных) условиях
Рекомендации РОДВи. К в отношении генитальных микоплазм Лечение назначается при: • Наличии признаков воспаления • Бесплодии • Невынашивании беременности • Перинатальных потерях в анамнезе и обнаружении Ureaplasma/Mycoplasma hominis в концентрации > 104 КОЕ/мл (= 105 ГЭ/мл)
Вульвовагинальный кандидоз (ВВК)/ кандидозный вульвовагинит (КВВ) • Воспаление вульвы и влагалища, вызванное инвазией грибов рода Candida
Лабораторная диагностика ВВК/КВВ Микроскопия Культуральный метод ПЦР
Зачем нужна видовая идентификация Candida? • Род Candida включает более сотни видов • Candida albicans – самый патогенный и распространенный вид кандид при ВВК/КВВ • Non-albicans виды Candida могут обнаруживаться в 5 -30% кандидозов, в первую очередь при осложненных формах • Некоторые Non-albicans виды Candida имеют устойчивость к препаратам азолового ряда
Аэробный вагинит – нарушение баланса вагинальной микрофлоры, выражающееся в снижении количества лактобактерий и преобладанием аэробных бактерий, в сочетании с развитием местной воспалительной реакции
Аэробный вагинит (АВ) Наиболее частые возбудители • Enterobacteriacea (E. coli, Klebsiella, Proteus и др. ); • Staphylococcus spp. (S. aureus и др. ); • Streptococcus spp. (S. agalactiae (GBS), GAS и др. )
Микроскопия нативного мазка Клинико-лабораторные критерии АВ • Наличие вагинита при осмотре (гиперемия, отек слизистой • Признаки воспаления по микроскопии: ПМЯЛ>10 в п/зр или ПМЯЛ: ЭК>1: 1 • Отсутствие Candida spp. , T. vaginalis • Преобладание аэробных бактерий над лактобактериями Donders, 2002
Контингент, подлежащий обследованию с использованием комплексного теста «Флороценоз, NCMT и микроскопия» 1. Женщины фертильного возраста с различными вагинальными симптомами. 2. В рамках прегравидарного обследования. 3. Обследование перед оперативным лечением в гинекологии. 4. В рамках подготовки к ЭКО. 5. Женщины с невынашиванием беременности и перинатальными потерями в анамнезе. 6. В период беременности – в первом и третьем триместрах.
Приказ Минздрава России от 01. 11. 2012 N 572 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» ИНФЕКЦИОННЫЙ СКРИНИНГ В 1, 2, 3 ТРИМЕСТРАХ (А 1, А 2, А 3 - при физиологическом течении беременности) • Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк. • Микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида. КОМПЛЕКС ИССЛЕДОВАНИЯ НА ИНФЕКЦИИ (В - при патологическом течении беременности) • Микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительность к антибиотикам. • Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. • ПЦР Chlamidia trachomatis.
Программы скрининга инфекций органов репродукции в период беременности для профилактики преждевременных родов 4155 женщин в сроке менее 20 недель беременности, которым был проведен инфекционный скрининг. Из них: 2058 женщин были пролечены по поводу БВ, трихомониаза и кандидозного вульвовагинита; 2097 женщин (контрольная группа) не получали лечение. РЕЗУЛЬТАТЫ 1. Частота преждевременных родов до 37 недель гестации была достоверно ниже в группе пролеченных женщин (3% против 5% в контрольной группе), (OR 0, 55; 95% ДИ 0, 41 -0, 75). 2. Частота новорожденных с массой тела, равной или ниже 2500 г, и, равной или ниже 1500 г, в группе пролеченных была значительно ниже, чем в контрольной группе (ОR 0, 48, 95% ДИ 0, 34 - 0, 66 и ОR 0, 34; 95% ДИ 0, 15 -0, 75, соответственно). 3. Своевременное обследование и лечение инфекций позволит сэкономить 60 262 EUR на выхаживании каждого новорожденного весом менее 1900 г. ВЫВОДЫ Программы скрининга и лечения инфекций у беременных женщин до 20 недели гестации способствуют снижению риска преждевременных родов и вероятности рождения детей с низкой и экстремально низкой массой тела. Sangkomkamhang U. S. , Lumbiganon P. , Prasertcharoensuk W. , Laopaiboon M. Cochrane Database System Rev. 2015. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery.
Почему «Флороценоз» ? • Комплексный подход к оценке состояния влагалищного микробиоценоза • Помощь в постановке диагноза (диагнозов) • Возможность подбор этиотропных препаратов с учетом выделенных микроорганизмов • Простая интерпретация результатов • Заключение выдается в соответствии с международной терминологией и классификацией
Рекомендации РФ и ДЗ г. Москвы РОДВи. К 2012 РОАГ 2013 ДЗМ № 9 2015 ДЗМ № 8 2015
Клинический случай № 1 • Пациентка К. , 31 год, обратилась за интерпретацией результатов обследования и уточнения схемы лечения. Активных жалоб не предъявляет. • 6 -ой день менструального цикла. • В анамнезе – Б-1, р-1. • Тяжелой экстрагенитальной патологии нет. • Гинекологические заболевания (со слов): «эрозия шейки матки» . • 22. 05. 2015 г. обратилась для профилактического гинекологического обследования в женскую консультацию по м/жительства в г. Подольск.
Оценка влагалищного микробиоценоза
Пациентке К. назначено 7 лекарственных препаратов Ликопид, орнидазол, рулид или клиндамицин, флуконазол, эпиген-спрей, св. гиналгин, св. генферон Мужу пациентки К. - 4 лекарственных препарата (без рекомендации о необходимости предварительного обследования) Ликопид, орнидазол, рулид или клиндамицин, флуконазол Рекомендовано: Контрольное обследование через 1 месяц.
Данные объективного осмотра 05. 06. 2015 г. Наружный зев щелевидный; закрыт. Имеется эктопия цилиндрического эпителия вокруг наружного зева ц/к (ЗТ I типа). p. H=3, 8 Выделения: слизистые, умеренные. ДИАГНОЗ: ?
Параметр Результат Референсные значения Количество клеток в образце (параметр используется для клинической интерпретации) Более 50000 . ГЭ/мл Флороценоз и NCMT и Микроскопия (часть 1) Готов . ДНК Bacteria 7*10^7 Не менее 10^6 ГЭ/мл ДНК Lactobacillus spp. 3*10^7 . ГЭ/мл ДНК Gardnerella vaginalis 6*10^3 . ГЭ/мл ДНК Atopobium vaginae Не обнаружено . ГЭ/мл ДНК Enterobacteriaceae Не обнаружено . ГЭ/мл ДНК Staphylococcus spp. Не обнаружено . ГЭ/мл ДНК Streptococcus spp. Не обнаружено . ГЭ/мл ДНК Ureaplasma parvum 2*10^5 . ГЭ/мл ДНК Ureaplasma urealyticum Не обнаружено . ГЭ/мл ДНК Mycoplasma hominis Не обнаружено . ГЭ/мл ДНК Candida albicans Не обнаружено . ГЭ/мл ДНК Candida glabrata Не обнаружено . ГЭ/мл ДНК Candida krusei Не обнаружено . ГЭ/мл ДНК Candida parapsilosis/tropicalis Не обнаружено . ГЭ/мл . Заключение На основании соотношений концентраций ДНК микроорганизмов бактериальный вагиноз не установлен. Концентрация Ureaplasma parvum превышает 10^5 ГЭ/мл. Ед. Изм. Количество ДНК Neisseria gonorrhoeae Не обнаружено копии/мл Количество ДНК Chlamydia trachomatis Не обнаружено копии/мл Количество ДНК Mycoplasma genitalium Не обнаружено копии/мл Количество ДНК Trichomonas vaginalis Не обнаружено копии/мл
ЛЕЧЕНИЕ НЕ ТРЕБУЕТСЯ
Клинический случай № 2 • Пациентка К. , 43 года. • Жалобы на неприятный запах, обильные густые, белые выделения из половых путей, зуд и раздражение в области вульвы и влагалища в течение 1 месяца. • 22 д. м. ц. • В анамнезе Б-3, р-1, с/в-1, внематочная берем. – 1 (л/с тубэктомия). • Гинекологические заболевания: хр. сальпингоофорит, гонорея (1998 г. ).
Данные объективного осмотра Слизистая влагалища гиперемирована, отечна; шейка матки цилиндрической формы, гиперемирована, отечна, контактно кровоточит. Правые и левые придатки тяжистые, область их безболезненна при пальпации. p. H-метрия – 5, 5 Выделения: белые, обильные, с неприятным запахом. ДИАГНОЗ: ?
Диагноз: Бактериальный вагиноз. Неосложненный кандидозный вульвовагинит. Аэробный вагинит. Хр. сальпингоофорит, ремиссия. Клиндамицин крем 2% 5, 0 г в аппликаторе (разовая доза) интравагинально 1 раз в сутки в течение 7 дней. Флуконазол 150 мг на 1, 3 день антибактериального лечения.
Клинический случай № 3 (анализ по электронной медицинской карте за период с 2010 по 2015 гг. ): • Пациентка М. , 33 лет, наблюдается в женской консультации с 2005 года. • Б-2, Р– 1 (2000), НБ-1 (2011). • Гинекологические заболевания: тератома правого яичника (л/с в 2012 г. ) дисфункция яичников, «уреаплазмоз» , хр. цервицит, хр. сальпингоофорит, кандидоз, БВ, «эрозия шейки матки» (не лечила).
25 раз посетила врача-акушера-гинеколога 9 раз проводилась оценка состояния влагалищного микробиоценоза путем микроскопии вагинального мазка Во всех 9 мазках – вариант нормоценоза …. 27. 05. 2010, 27. 07. 2010, 22. 03. 2011, 15. 11. 2011, 28. 01. 2012, 14. 04. 2012, 16. 09. 2012, 04. 01. 2013, 15. 03. 2013, …. . продолжение следует
Коррекция микрофлоры влагалища за период 2010 -2014 гг. проводилась 4 раза и включала в себя следующие лекарственные средства в различных сочетаниях: клотримазол, флуконазол, генферон 500 000 ЕД, сангвиритрин (антисептик), метромикон-нео (метронидазол и миконазол) + Неоднократно лечилась самостоятельно системными антимикотиками группы азолов
2015 г. Оценка состояния влагалищного микробиоценоза с помощью комплексного теста «Флороценоз»
Диагноз: Хронический (рецидивирующий) кандидозный вульвовагинит или Осложненный (С. glabrata, C. krusei, рецидивирующий) вульвовагинальный кандидоз ЛЕЧЕНИЕ Нистатин 250 или 500 тыс. ед. 2 р/д 10 -14 дней
Контроль через 1, 5 месяца после проведенной терапии
Бондаренко Карина Рустамовна ГОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, г. Москва (зав. кафедрой – д. м. н. , проф. , Доброхотова Ю. Э. )
Скачать презентацию Современные подходы к диагностике инфекционных заболеваний урогенитального
Бондаренко К.Р._Ярославль, 26.02.2016 г..ppt