Скачать презентацию Современные подходы к диагностике и терапии пациентов с Скачать презентацию Современные подходы к диагностике и терапии пациентов с

ИТП - ординаторы 2016.pptx

  • Количество слайдов: 122

Современные подходы к диагностике и терапии пациентов с ИТП Масчан А. А. ФНКЦ ДГОИ Современные подходы к диагностике и терапии пациентов с ИТП Масчан А. А. ФНКЦ ДГОИ

Мегакариоцито- и тромбопоэз В сутки продуцируется (и погибает) 100 миллиардов тромбоцитов Мегакариоцито- и тромбопоэз В сутки продуцируется (и погибает) 100 миллиардов тромбоцитов

Мегакариоцито- и тромбоцитопоэз Т-лимфоциты В-лимфоциты Гранулоциты NK - клетки Моноциты остеобластическая ниша ОПЛП ОГМП Мегакариоцито- и тромбоцитопоэз Т-лимфоциты В-лимфоциты Гранулоциты NK - клетки Моноциты остеобластическая ниша ОПЛП ОГМП Эритроциты ГСК Мегакариоциты ОПМЛП ОПМЭМП ОПМЭП ОПМЛП -Общий предшественник лимфомиелопоэза ОПМЭМП - Общий предшественник миелоэритромегакариопоэза ОПМЭП -Общий предшественник эритромегакариопоэза сосудистая ниша

Мегакариоцито- и тромбопоэз протромбоциты Мегакариоцито- и тромбопоэз протромбоциты

Мегакариоцитопоэз Рисунок Wright 1910 Мегакариоцитопоэз Рисунок Wright 1910

Регуляция продукции тромбоцитов Нормальное число тромбоцитов 140 000 – 450 000/мкл • Число тромбоцитов Регуляция продукции тромбоцитов Нормальное число тромбоцитов 140 000 – 450 000/мкл • Число тромбоцитов индивидуально, но постоянно у каждого человека • Число тромбоцитов обратно пропорционально их объему (MPV) n тромбоцитов/мкл MPV Англосаксы 220 000 10 fl Средиземноморцы 89 000 17 fl Мыши 1 690 000 4. 7 fl Собаки 286 000 10 fl

Регуляция продукции тромбоцитов Тромбопоэтин 85% IL-6, IL-11 , IL-3, GM-CSF 15% Регуляция продукции тромбоцитов Тромбопоэтин 85% IL-6, IL-11 , IL-3, GM-CSF 15%

Регуляция продукции тромбоцитов Тромбопоэтин Молекулярная масса 94 000 D Продукция печень Тип продукции Уровень Регуляция продукции тромбоцитов Тромбопоэтин Молекулярная масса 94 000 D Продукция печень Тип продукции Уровень в крови Клиренс конституциональный 7 -99 pg/ml (Epo > 1000 раз выше) рецепторы на МКЦ и тромбоцитах

Тромбопоэтин TPO рецепторы Jak 2 STAT 5 Рост и дифференцировка предшественников и МКЦ Протекция Тромбопоэтин TPO рецепторы Jak 2 STAT 5 Рост и дифференцировка предшественников и МКЦ Протекция от апоптоза Повышение продукции тромбоцитов

Число тромбоцитов х 109/л Регуляция продукции тромбоцитов De Sauvage, et al 1996 Gurney, et Число тромбоцитов х 109/л Регуляция продукции тромбоцитов De Sauvage, et al 1996 Gurney, et al. 1994

Регуляция продукции тромбоцитов Число клеток, % от нормы Вклад TPO и TPO-R в разные Регуляция продукции тромбоцитов Число клеток, % от нормы Вклад TPO и TPO-R в разные линии гемопоэза Клеточность КОЕ-Mega КОЕ-GM КОЕ-Э TPO – цитокин, критически важный для всех гемопоэтических линий

Нормальное число тромбоцитов 140 – 450 х 109/л Сколько нужно тромбоцитов? Профилактическая санация зубов Нормальное число тромбоцитов 140 – 450 х 109/л Сколько нужно тромбоцитов? Профилактическая санация зубов ≥ 20– 30 × 109/л Простая экстракция зуба ≥ 30 × 109/л Сложная экстракция зуба ≥ 50 × 109/л Малое хирургическое вмешательство ≥ 50 × 109/л Большое хирургическое вмешательство ≥ 80 × 109/л Большое н/х вмешательство ≥ 100 × 109/л Спонтанная кровоточивость < 10 x 109/л

Геморрагический синдром при тромбоцитопении Типично Синяки и гематомы Петехии Носовые кровотечения Геморрагические блистеры на Геморрагический синдром при тромбоцитопении Типично Синяки и гематомы Петехии Носовые кровотечения Геморрагические блистеры на слизистых Висцеральные почечные ЖКТ ЦНС маточные

Геморрагический синдром при тромбоцитопении Нетипично Пальпируемая пурпура Гемосидероз кожи Гемартрозы Межмышечные гематомы Геморрагический синдром при тромбоцитопении Нетипично Пальпируемая пурпура Гемосидероз кожи Гемартрозы Межмышечные гематомы

Терминология Идиопатическая ммунная Тромбоцитопеническая ромбоцито Пурпура ения снижение тромбоцитов < 100 000/мкл обусловленное выработкой Терминология Идиопатическая ммунная Тромбоцитопеническая ромбоцито Пурпура ения снижение тромбоцитов < 100 000/мкл обусловленное выработкой антител к антигенам тромбоцитов и их последующим повышенным разрушением Заболеваемость у детей: 35 на 1 000 в год

ИТП Пауль-Теофил Верльгоф 1735 • • 16 - летняя девушка С кожными и слизистыми ИТП Пауль-Теофил Верльгоф 1735 • • 16 - летняя девушка С кожными и слизистыми кровотечениями После инфекционного заболевания Которая выздоровела после применения лимонной кислоты ( «эликсир Халлера» ) Morbus maculosus hemorrhagicus Цитируется по P. Imbach, BJH 2002

Патогенез ИТП The Harrington–Hollingsworth Experiment. William Harrington (1924 -1992) • Harrington наблюдал новорожденного, от Патогенез ИТП The Harrington–Hollingsworth Experiment. William Harrington (1924 -1992) • Harrington наблюдал новорожденного, от пациентки с тромбоцитопенией, у которого также была зафиксирована тромбоцитопения • Тромбоцитопения у новорожденного разрешилась через 3 недели • У матери тромбоцитопения сохранялась Schwartz RS. N Engl J Med 2007; 357: 2299 -2301.

Патогенез ИТП The Harrington–Hollingsworth Experiment. Эксперимент Harrington–Hollingsworth (ординаторы Barnes Hospital in St Louis) Введение Патогенез ИТП The Harrington–Hollingsworth Experiment. Эксперимент Harrington–Hollingsworth (ординаторы Barnes Hospital in St Louis) Введение крови от пациентки с ИТП здоровым добровольцам • Быстрое снижение тромбоцитов после введения • Возврат к норме через 5 -7 дней • Увеличение количества мегакариоцитов в к/мозге добровольцев по данным миелограммы и трепанобиопсии Добровольцами были сами исследователи!!! У Хэррингтона произошло в/ч кровоизлияние HARRINGTON WJ, MINNICH V, HOLLINGSWORTH JW, MOORE CV. Demonstration of a thrombocytopenic factor in the blood of patients with thrombocytopenic purpura. J Lab Clin Med. 1951 Jul; 38(1): 1 -10

Патогенез ИТП Механизмы тромбоцитопении • деструкция тромбоцитов макрофаги селезенки Fc RIIIA макрофаги печени комплемент-зависимый Патогенез ИТП Механизмы тромбоцитопении • деструкция тромбоцитов макрофаги селезенки Fc RIIIA макрофаги печени комплемент-зависимый лизис тромбоцитов Т-лимфоцитами • продукции тромбоцитов МКЦ

Патогенез ИТП Специфичность антител • анти GP IIb/IIIa 90% • анти GP Ib ~10% Патогенез ИТП Специфичность антител • анти GP IIb/IIIa 90% • анти GP Ib ~10% • другие АГ редко • множественной специфичности редко

Патогенез ИТП Механизмы клиренса тромбоцитов макрофаги селезенки: анти Gp. IIb/IIIa и Fc RIIIA Fc Патогенез ИТП Механизмы клиренса тромбоцитов макрофаги селезенки: анти Gp. IIb/IIIa и Fc RIIIA Fc RIII

Патогенез ИТП Механизмы клиренса тромбоцитов макрофаги селезенки: анти Gp. IIb/IIIa и Fc рецепторы IIIA Патогенез ИТП Механизмы клиренса тромбоцитов макрофаги селезенки: анти Gp. IIb/IIIa и Fc рецепторы IIIA Fc RIII Fc-зависимый ВВИГ-чувствительный клиренс тромбоцитов Syk

Патогенез ИТП Механизмы клиренса тромбоцитов макрофаги печени: анти -Gp. Ib и рецепторы Эшвела-Морелла анти Патогенез ИТП Механизмы клиренса тромбоцитов макрофаги печени: анти -Gp. Ib и рецепторы Эшвела-Морелла анти Gp. Ib антитела Экспрессия на макрофагах печени Захват десиалированных структур Активация тромбоцитов Десиалирование тромбоцитов Fc-независимый ВВИГ-резистентный клиренс тромбоцитов Li J, et al. Desialylation is a mechanism of Fc-independent platelet clearance and a therapeutic target in immune thrombocytopenia. Nat Commun. 2015 Jul 17; 6: 7737.

Патогенез ИТП Механизмы тромбоцитопении Другие лимфоидные ткани Костный мозг цитотоксические Т-лимфоциты Синтез селезенка антител Патогенез ИТП Механизмы тромбоцитопении Другие лимфоидные ткани Костный мозг цитотоксические Т-лимфоциты Синтез селезенка антител Лизис тромбоцитов Лизис мегакариоцитов Нарушение созревания и апоптоз мегакариоцитов фагоцитоз мегакариоцит Комплементзависимый лизис

Патогенез ИТП Какие клетки продуцируют антитромбоцитарные антитела? В-лимфоциты Короткоживущие плазматические клетки Долгоживущие плазматические клетки Патогенез ИТП Какие клетки продуцируют антитромбоцитарные антитела? В-лимфоциты Короткоживущие плазматические клетки Долгоживущие плазматические клетки Mahevas M, Patin P, Huetz F, et al. B cell depletion in immune thrombocytopenia reveals splenic long-lived plasma cells. J Clin Invest. Audia S, Samson M, Guy J, et al. Immunologic effects of rituximab on the human spleen in immune thrombocytopenia. Blood. 2011 Hou M, Lv B, He Q, et al. Both splenic CD 5(+) B and CD 5(-) B cells produce platelet glycoprotein-specific autoantibodies in chronic ITP. Thromb Res. 2003

Патогенез ИТП Механизмы тромбоцитопении 58% пациентов время циркуляции тромбоцитов 1. 6 ± 1. 4 Патогенез ИТП Механизмы тромбоцитопении 58% пациентов время циркуляции тромбоцитов 1. 6 ± 1. 4 дней нормальная или повышенная продукция тромбоцитов 42% пациентов время циркуляции тромбоцитов 3. 6 ± 2 дня сниженная продукция тромбоцитов Louwes H, et al. Platelet kinetic studies in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Med 1999; 106: 430 -434

Особенности диагностики ИТП у детей ИТП – диагноз исключения Нет исследований, на 100% подтверждающих Особенности диагностики ИТП у детей ИТП – диагноз исключения Нет исследований, на 100% подтверждающих д-з ИТП

Особенности диагностики ИТП у детей Диагностика Семейный анамнез Прививочный анамнез (краснуха 1: 20 000 Особенности диагностики ИТП у детей Диагностика Семейный анамнез Прививочный анамнез (краснуха 1: 20 000 -1: 40 000) Предыдущие анализы крови Клинический осмотр общее состояние тип кровоточивости гепатоспленомегалия увеличение лимфоузлов интоксикация потеря в весе

Особенности диагностики ИТП у детей Анализ крови: опорные показатели Число тромбоцитов анализатор и вручную Особенности диагностики ИТП у детей Анализ крови: опорные показатели Число тромбоцитов анализатор и вручную Морфология тромбоцитов средний размер, включения Ретикулоцитоз при наличии анемии Число нейтрофилов Лейкоцитарная формула помнить про «перекрест» Морфология лейкоцитов бластные клетки, LGL

Особенности диагностики ИТП у детей Анализ крови Ложная тромбоцитопения (0, 09 -0, 21%) Причины: Особенности диагностики ИТП у детей Анализ крови Ложная тромбоцитопения (0, 09 -0, 21%) Причины: 1. АТ (естественные), реагирующие с тромбоцитами в присутствии ЭДТА и вызывающие слипание тромбоцитов 2. АТ, вызывающие in vitro агрегацию тромбоцитов (мононуклеоз)

Особенности диагностики ИТП у детей Дополнительные тесты Обязательные Потенциально полезные С недоказанным значением Уровень Особенности диагностики ИТП у детей Дополнительные тесты Обязательные Потенциально полезные С недоказанным значением Уровень Ig ПЦР: парвовирус B 19 и ЦМВ Тромбоцит- Проба Кумбса АТ к гликопротеинам ромб ассоциированные АТ Группа крови Антитиреоидные антитела и Комплемент HIV функция ЩЖ Время кровотечения HCV Антифосфолипидные АТ Выживаемость H. pylori Антинуклеарные АТ тромбоцитов Гликокалицин

Особенности диагностики ИТП у детей Тромбоцит-ассоциированные АТ и антитела к гликопротеинам • Детей с Особенности диагностики ИТП у детей Тромбоцит-ассоциированные АТ и антитела к гликопротеинам • Детей с впервые выявленной ИТП - 154 • Антитела к гликопротеинам (MAIPA) - 16 (10%) K. Heitink-Polle ASH 2014 paper 223 Факт выявления/невыявления антитромбоцитарных АТ не имеет ни диагностического, ни прогностического значения

Диагностика ИТП «Здоровый» ребенок петехии/синяки/кровотечения со слизистых без семейного анамнеза кровоточивости/тромбоцитопении без нейтропении аномальной Диагностика ИТП «Здоровый» ребенок петехии/синяки/кровотечения со слизистых без семейного анамнеза кровоточивости/тромбоцитопении без нейтропении аномальной морфологии тромбоцитов бластных клеток в п/к гепатоспленомегалии анемии потери в весе лихорадки ИТП (других доказательств не требуется)

Особенности диагностики ИТП у детей Пункция костного мозга: нужна или не нужна? ИТП презентация Особенности диагностики ИТП у детей Пункция костного мозга: нужна или не нужна? ИТП презентация НД ОЛ АА Типичная 332 324 7 0 1 Атипичная 152 135 6 3 7 Blanchette VS, Carcao M. Childhood acute immune thrombocytopenic purpura: 20 years later. Semin Thromb Hemost. 2003 Dec; 29(6): 605 -17.

Особенности диагностики ИТП у детей Пункция костного мозга: нужна или не нужна? Опыт POG Особенности диагностики ИТП у детей Пункция костного мозга: нужна или не нужна? Опыт POG (США) Детей с ОЛЛ Изолированная тромбоцитопения 2239 0 Dubansky AS, Boyett JM, Falletta J, Mahoney DH, Land VJ, Pullen J, Buchanan G. Isolated thrombocytopenia in children with acute lymphoblastic leukemia: a rare event in a Pediatric Oncology Group Study. Pediatrics. 1989 Dec; 84(6): 1068 -71.

Особенности диагностики ИТП у детей Показания к пункции костного мозга Аномальная морфология лейкоцитов (бласты, Особенности диагностики ИТП у детей Показания к пункции костного мозга Аномальная морфология лейкоцитов (бласты, LGL) Нейтропения Гепатомегалия Спленомегалия (селезенка пальпируется у 1/3 детей) Лимфаденопатия (необъяснимая локальной инфекцией) Общие симптомы и потеря в весе Отсутствие ответа на Iv. IG

Особенности диагностики ИТП у детей Пункция костного мозга Всегда под наркозом Минимум 2 точки Особенности диагностики ИТП у детей Пункция костного мозга Всегда под наркозом Минимум 2 точки (по 10 мазков) Качественные иглы Никогда - из грудины

Дифференциальный диагноз ИТП Иммунные тромбоцитопении при ОВИН АЛПС Когда подозревать ОВИН и АЛПС? При Дифференциальный диагноз ИТП Иммунные тромбоцитопении при ОВИН АЛПС Когда подозревать ОВИН и АЛПС? При с-ме Фишера-Эванса (> 30% из них оказываются АЛПС) При асинхронных иммунных цитопениях Клиника гуморального иммунодефицита (независимо от уровня Ig. G!) Ig. G

Дифференциальный диагноз ИТП: ранний возраст Врожденные изолированные тромбоцитопении • Аллоиммунная и трансиммунная • С-м Дифференциальный диагноз ИТП: ранний возраст Врожденные изолированные тромбоцитопении • Аллоиммунная и трансиммунная • С-м Вискотта-Олдрича • Х-сцепленная тромбоцитопения • С-м Казабаха-Меритт • Макротромбоцитопении • TAR-синдром • Амегакариоцитарная тромбоцитопения • Врожденные инфекции • Врожденный дискератоз • Анемия Фанкони

Дифференциальный диагноз ИТП: ранний возраст Аллоиммунная • Снижение тромбоцитов вследствие аллоиммунизации матери к изоантигенам Дифференциальный диагноз ИТП: ранний возраст Аллоиммунная • Снижение тромбоцитов вследствие аллоиммунизации матери к изоантигенам тромбоцитов (HPA 1) • Тяжелая/жизнеугрожающая • Утяжеление с каждой следующей беременностью • • Трансиммунная Снижение тромбоцитов вследствие проникновения антитромбоцитарных антител от матери с ИТП Редко тяжелая Тяжесть при последующих беременностях не нарастает Поддерживается антитромбоцитарными Ig. A молока матери Hauschner H, et al. Persistent neonatal thrombocytopenia can be caused by Ig. A antiplatelet antibodies in breast milk of immune thrombocytopenic mothers. Blood. 2015 Jul 30; 126(5): 661 -4.

Дифференциальный диагноз ИТП: ранний возраст TAR-синдром Дифференциальный диагноз ИТП: ранний возраст TAR-синдром

Дифференциальный диагноз ИТП: ранний возраст Капошиформная гемангиоэндотелиома с синдромом Казабаха-Меритт Дифференциальный диагноз ИТП: ранний возраст Капошиформная гемангиоэндотелиома с синдромом Казабаха-Меритт

Дифференциальный диагноз ИТП: ранний возраст Гемангиома кожи и печени с синдромом Казабаха-Меритт Дифференциальный диагноз ИТП: ранний возраст Гемангиома кожи и печени с синдромом Казабаха-Меритт

Дифференциальный диагноз ИТП: ранний возраст Синдром “blue rubber nevi” с синдромом Казабаха-Меритт Дифференциальный диагноз ИТП: ранний возраст Синдром “blue rubber nevi” с синдромом Казабаха-Меритт

Дифференциальный диагноз ИТП: старше 1 года Врожденные • Анемия Фанкони, врожденный дискератоз, Амега • Дифференциальный диагноз ИТП: старше 1 года Врожденные • Анемия Фанкони, врожденный дискератоз, Амега • С-м Вискотта – Олдрича, ХLTP (мутация WAS) • Макротромбоцитопении Приобретенные изолированные тромбоцитопении • МДС • ОЛ • Гепарин-индуцированная тромбоцитопения • Посттрансфузионная пурпура

ИТП: классификация по течению Новая Старая форма Впервые выявленная Острая Персистирующая (нет ремиссии или ИТП: классификация по течению Новая Старая форма Впервые выявленная Острая Персистирующая (нет ремиссии или рецидив) Хроническая критерий до 3 -х мес до 12 -и мес 3 -12 месяцев > 12 мес

ИТП: классификация по течению Смысл изменений • Время дебюта ИТП часто неизвестно (особенно у ИТП: классификация по течению Смысл изменений • Время дебюта ИТП часто неизвестно (особенно у у старших детей, подростков и взрослых) • Вероятность выздоровления/длительной ремиссии при персистирующей ИТП ниже, чем при впервые выявленной, но выше чем при хронической

ИТП: естественное течение Впервые выявленные формы • Излечение (спонтанное? ) 90% у детей < ИТП: естественное течение Впервые выявленные формы • Излечение (спонтанное? ) 90% у детей < 5% у взрослых • Лечение не влияет на вероятность хронизации Предикторы излечения • Возраст до 10 лет • Острое начало с ярким геморрагическим синдромом • Связь с ОРВИ

ИТП: естественное течение 554 детей с ИТП с числом тромбоцитов на момент диагностики < ИТП: естественное течение 554 детей с ИТП с числом тромбоцитов на момент диагностики < 20 х109/л Мес от дебюта 2 6 12 18 24 % с тромбоцитами <20 х 109/л 19 9 6 4 3 50%

ИТП: кого лечить? 4: 05 1. Всех с тромбоцитами < 20 000/мкл 10 2. ИТП: кого лечить? 4: 05 1. Всех с тромбоцитами < 20 000/мкл 10 2. Только тяжелые формы (влажная пурпура) 26 3. Желание пациента (родителей) 0 4. Невозможность охранительного режима 1, 5 5. Невозможность адекватного наблюдения 1, 5 6. Пункты со 2 по 5 47 7. Все перечисленные 14 Голосовало: 70

ИТП: кого лечить? • Тяжелые формы (влажная пурпура) • Желание пациента (родителей) • Невозможность ИТП: кого лечить? • Тяжелые формы (влажная пурпура) • Желание пациента (родителей) • Невозможность охранительного режима • Невозможность адекватного наблюдения

Кого лечить Характеристика геморрагического синдрома «Сухая» пурпура Кожные геморрагии «Влажная» пурпура Висцеральные кровотечения Носовые Кого лечить Характеристика геморрагического синдрома «Сухая» пурпура Кожные геморрагии «Влажная» пурпура Висцеральные кровотечения Носовые кровотечения Маточные кровотечения

ИТП: подходы к терапии деструкции тромбоцитов продукции тромбоцитов ИТП: подходы к терапии деструкции тромбоцитов продукции тромбоцитов

ИТП: подходы к терапии Снижение клиренса Повышение продукции Глюкокортикоиды ++ + ВВИГ +++ - ИТП: подходы к терапии Снижение клиренса Повышение продукции Глюкокортикоиды ++ + ВВИГ +++ - Иммуносупрессанты ++ - Ритуксимаб ++ - Спленэктомия +++ - - ++++ ТРОR -стимуляторы

ИТП: подходы к терапии 4: 17 Какое лечение первой линии ИТП вы считаете оптимальным? ИТП: подходы к терапии 4: 17 Какое лечение первой линии ИТП вы считаете оптимальным? 1. Глюкокортикоиды 17 2. ВВИГ 83 Голосовало: 72

ИТП: подходы к терапии Впервые выявленная Глюкокортикоиды препарат Преднизолон доза длительность 0, 5 -2 ИТП: подходы к терапии Впервые выявленная Глюкокортикоиды препарат Преднизолон доза длительность 0, 5 -2 мг/кг 2 -4 недели (снижение 2 -5 мес) Дексаметазон 28 мг/м 2 4 дня 1 /2 -4 недели (1 -4 цикла) Метилпреднизолон 30 мг/кг 4 дня

ИТП: подходы к терапии Впервые выявленная Глюкокортикоиды При неэффективности в течение 3 -х недель ИТП: подходы к терапии Впервые выявленная Глюкокортикоиды При неэффективности в течение 3 -х недель отмена должна быть быстрой (3 -7 дней)

подходы к терапии ИТП ВВИГ Paul Imbach 1979 повышение тромбоцитов у пациента с синдромом подходы к терапии ИТП ВВИГ Paul Imbach 1979 повышение тромбоцитов у пациента с синдромом Вискотта-Олдрича после замещения в/в иммуноглобулином 1980 повышение тромбоцитов у пациента с ИТП и гипогаммаглобулинемией после множественной иммуносупрессивной терапии

подходы к терапии ИТП ВВИГ Imbach P, Barandun S, Bauмгartner C, Hirt A, Hofer подходы к терапии ИТП ВВИГ Imbach P, Barandun S, Bauмгartner C, Hirt A, Hofer F, Wagner HP. High‑dose intravenous immunoglobulin therapy of refractory, in particular idiopathic thrombocytopenia in childhood. Helv Paediat Acta. 1981; 46: 81– 6.

ВВИГ: механизм действия Блокада Fc - опосредованного клиренса RIII ВВИГ: механизм действия Блокада Fc - опосредованного клиренса RIII

ВВИГ: механизм действия Блокада Fc - опосредованного клиренса RIII Fc RIII ВВИГ: механизм действия Блокада Fc - опосредованного клиренса RIII Fc RIII

ВВИГ: механизм действия Блокада Fc - опосредованного клиренса RIII Fc RII ВВИГ: механизм действия Блокада Fc - опосредованного клиренса RIII Fc RII

ВВИГ: механизм действия Блокада Fc - опосредованного клиренса RIII Сиалированные Ig. G 5 -10% ВВИГ: механизм действия Блокада Fc - опосредованного клиренса RIII Сиалированные Ig. G 5 -10% Fc RII

ВВИГ: механизм действия катаболизма антитромбоцитарных антител Неонатальный Fc-рецептор эндотелиоцит ВВИГ: механизм действия катаболизма антитромбоцитарных антител Неонатальный Fc-рецептор эндотелиоцит

ВВИГ: механизм действия Fc. Rn Пуповинная кровь/интерстиций ВВИГ: механизм действия Fc. Rn Пуповинная кровь/интерстиций

ВВИГ: механизм действия катаболизма антитромбоцитарных антител Внутриклеточная деградация ВВИГ: механизм действия катаболизма антитромбоцитарных антител Внутриклеточная деградация

подходы к терапии: впервые выявленная ИТП ВВИГ: дозировки Суточная доза мг/кг 400 Длительность 5 подходы к терапии: впервые выявленная ИТП ВВИГ: дозировки Суточная доза мг/кг 400 Длительность 5 дней 800 – 1000 1 день 1000 2 дня

подходы к терапии: впервые выявленная ИТП ВВИГ: режимы и дозировки доза мг/кг сут Преимущество подходы к терапии: впервые выявленная ИТП ВВИГ: режимы и дозировки доза мг/кг сут Преимущество 400 20 -30% отвечают после 1 -2 дней терапии Меньше токсичность Амбулаторное проведение 800 -1000 -2000 Более быстрый ответ Токсичность Выше стоимость

ИТП: ВВИГ Рандомизированное мультицентровое исследование ВВИГ vs наблюдение Германия Критерии включения Возраст 3 мес ИТП: ВВИГ Рандомизированное мультицентровое исследование ВВИГ vs наблюдение Германия Критерии включения Возраст 3 мес – 16 лет Тромбоциты <20 000/мкл Кровоточивость Лечение легкая/умеренная Наблюдение/ВВИГ 800 мг/кг K. Heitink-Polle ASH 2014 paper 223

ИТП: ВВИГ Рандомизированное мультицентровое исследование ВВИГ vs наблюдение Характеристика пациентов N пациентов 172 Пол ИТП: ВВИГ Рандомизированное мультицентровое исследование ВВИГ vs наблюдение Характеристика пациентов N пациентов 172 Пол м/д 88/84 Длительность болезни (мед) 3 дня Инфекции до ИТП 51, 7% Вакцинация до ИТП 3, 5% Тромбоциты (мед) 6000/мкл Кровоточивость кожа 59, 3% кожа+слизистые 39, 5% Рандомизация ВВИГ 86 Наблюдение 86 K. Heitink-Polle ASH 2014 paper 223

ИТП: ВВИГ Рандомизированное мультицентровое исследование ВВИГ vs наблюдение Результаты (число тромбоцитов) 1 нед 1 ИТП: ВВИГ Рандомизированное мультицентровое исследование ВВИГ vs наблюдение Результаты (число тромбоцитов) 1 нед 1 мес ВВИГ ЧО 77, 9% 80, 2% ПО 68, 6% 61, 6% Наблюдение ЧО 38, 4% 60, 5% ПО 20, 9% 39, 5% K. Heitink-Polle ASH 2014 paper 223

подходы к терапии: впервые выявленная ИТП 4: 34 Какой режим применения ВВИГ Вы предпочитаете? подходы к терапии: впервые выявленная ИТП 4: 34 Какой режим применения ВВИГ Вы предпочитаете? • 400 мг/кг в сутки 5 дней 27 % • 1000 мг/кг в сутки 1 день 40 % • 1000 мг/кг в сутки 2 дня 33 % Голосовало: 70

подходы к терапии: впервые выявленная ИТП ВВИГ против глюкокортикоидов Тромбоциты > 20 000/мкл через подходы к терапии: впервые выявленная ИТП ВВИГ против глюкокортикоидов Тромбоциты > 20 000/мкл через 24 часа Тромбоциты > 20 000/мкл через 48 часов Тромбоциты > 20 000/мкл через 72 часа Beck CE, et al. Corticosteroids versus intravenous immune globulin for the treatment of acute immune thrombocytopenic purpura in children: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr. 2005 Oct; 147(4): 521 -7.

подходы к терапии: впервые выявленная ИТП ВВИГ vs глюкокортикоиды ВВИГ ГКС Быстрота ответа +++ подходы к терапии: впервые выявленная ИТП ВВИГ vs глюкокортикоиды ВВИГ ГКС Быстрота ответа +++ + Общая эффективность ++ ++ острые + - хронические - ++ ++++ - Побочные эффекты Стоимость

подходы к терапии: впервые выявленная ИТП Лечение пациентов с жизнеугрожающей кровоточивостью • Комбинированная терапия подходы к терапии: впервые выявленная ИТП Лечение пациентов с жизнеугрожающей кровоточивостью • Комбинированная терапия НD ГКС + IVIG • Трансфузии тромбоцитов дробные 3 -4 раза в сутки 1 доза/20 кг

подходы к терапии: впервые выявленная ИТП Распространенные заблуждения • Необходимость «гипоаллергенной» диеты • Необходимость подходы к терапии: впервые выявленная ИТП Распространенные заблуждения • Необходимость «гипоаллергенной» диеты • Необходимость «противовирусной» терапии интерферон в свечах индукторы интерферона ацикловир • Польза антигистаминных препаратов • Польза активаторов агрегации (дицинон, ε-АКК) • Необходимость пожизненного отвода от прививок

Другая терапия впервые выявленной ИТП 5: 00 Какие дополнительные мероприятия/ препараты необходимы пациентам с Другая терапия впервые выявленной ИТП 5: 00 Какие дополнительные мероприятия/ препараты необходимы пациентам с ИТП? 1. Гипоаллергенная диета 18 2. Антигистаминные препараты 0 3. Активаторы агрегации (дицинон) 18 4. Интерфероны 1 5. Ацикловир 0 6. Все 7. Никакие 17 45 Voted: 71

Другая терапия впервые выявленной ИТП 5: 00 Другая терапия впервые выявленной ИТП 5: 00

Другая терапия впервые выявленной ИТП 1. Гипоаллергенная диета 2. Антигистаминные препараты 3. Активаторы агрегации Другая терапия впервые выявленной ИТП 1. Гипоаллергенная диета 2. Антигистаминные препараты 3. Активаторы агрегации (дицинон) 4. Интерфероны 5. Ацикловир

хроническая ИТП • Есть десятки способы лечить, но ни одного вылечить • Лечение зачастую хроническая ИТП • Есть десятки способы лечить, но ни одного вылечить • Лечение зачастую опаснее самой ИТП

ИТП: риск кровотечений зависит от возраста Событий/пациенто-год фатальные кровотечения тяжелые нефатальные кровотечения 0, 130 ИТП: риск кровотечений зависит от возраста Событий/пациенто-год фатальные кровотечения тяжелые нефатальные кровотечения 0, 130 0, 004 0, 012 <40 40 -60 0, 719 0, 025 >60 <40 0, 0725 40 -60 Cohen YC, et al. Arch Intern Med. 2000, 12; 160(11): 1630 -8. >60

подходы к терапии: хроническая ИТП Принципы ведения пациентов • Лечить не анализы, а пациента подходы к терапии: хроническая ИТП Принципы ведения пациентов • Лечить не анализы, а пациента • Оценивать геморрагический риск • Стремиться обеспечить качество жизни, сравнимое с таковым сверстников • Не отказывать в возможности физической активности, путешествий, занятий спортом • Оценивать финансовые затраты • Поддерживать уверенность пациента и семьи

подходы к терапии: хроническая ИТП подходы к терапии: хроническая ИТП

подходы к терапии: хроническая ИТП Лечение 1 линии Глюкокортикоиды ВВИГ Анти D Лечение 2 подходы к терапии: хроническая ИТП Лечение 1 линии Глюкокортикоиды ВВИГ Анти D Лечение 2 линии Азатиоприн Даназол Микофенолат Ритуксимаб Циклоспорин А Циклофосфамид Спленэктомия Агонисты R-TPO Лечение 3 (2? ) линии Ромиплостим Элтромбопаг

подходы к терапии хронической ИТП Спленэктомия Самый старый метод лечения ИТП: 1916 год Поль подходы к терапии хронической ИТП Спленэктомия Самый старый метод лечения ИТП: 1916 год Поль Кацнельсон: ему было 23 года! Kaznelson, P. : Verschwinden der hamorrhagischen Diathese bei einem Falle von "essentieller Thrombopenie" nach Milzextirpation. Wien. klin. Wchnschr. , 29: 1451, 1916.

подходы к терапии хронической ИТП Спленэктомия Эффективна 2/3 пациентов Сохранение ремиссии через 5 лет подходы к терапии хронической ИТП Спленэктомия Эффективна 2/3 пациентов Сохранение ремиссии через 5 лет 2/3 пациентов Выживаемость без тромбоцитопении месяцы Vianelli N, et al. Haematologica. 2005 Jan; 90(1): 72 -7. Kojouri K, et al. Blood 2004; 104: 2623– 2634.

Спленэктомия при хронической ИТП Осложнения спленэктомии Риск сепсиса ~4% за 30 лет Спленэктомия при хронической ИТП Осложнения спленэктомии Риск сепсиса ~4% за 30 лет

Спленэктомия при хронической ИТП Осложнения Тромбозы портальной системы Лапароскопия до 55% Лапаротомия до 13% Спленэктомия при хронической ИТП Осложнения Тромбозы портальной системы Лапароскопия до 55% Лапаротомия до 13% Ikeda M, et al. High incidence of thrombosis of the portal venous system after laparoscopic splenectomy: a prospective study with contrast-enhanced CT scan. Ann Surg. 2005 Feb; 241(2): 208 -16.

Спленэктомия Осложнения: опухоли! 8, 149 американских ветеранов: возраст спленэктомии 52 года ОМЛ ХЛЛ ЛГМ Спленэктомия Осложнения: опухоли! 8, 149 американских ветеранов: возраст спленэктомии 52 года ОМЛ ХЛЛ ЛГМ НХЛ ММ Все лейкемии Полость рта Пищевод Печень Толстая кишка Гортань Легкие Мочевой пузырь RR 6. 04 5. 81 2. 86 3. 74 3. 21 1. 82 5. 20 1. 26 1. 60 1. 88 1. 33 1. 13 1. 24 1. 16 Простата 1. 26 Все опухоли 1. 51 Kristinsson SY, et al. Long-term risks after splenectomy …. Haematologica. 2014 Feb; 99(2): 392 -8

Спленэктомия Осложнения: опухоли! Повышение риска 2, 5 года ОМЛ ХЛЛ ЛГМ НХЛ ММ Все Спленэктомия Осложнения: опухоли! Повышение риска 2, 5 года ОМЛ ХЛЛ ЛГМ НХЛ ММ Все лейкемии Полость рта Пищевод Печень Толстая кишка Гортань Легкие Мочевой пузырь Простата Все опухоли > 10 лет 12. 61 12. 49 3. 06 6. 81 8. 47 3. 37 11. 23 1. 29 0. 87 2. 42 1. 96 1. 31 0. 98 1. 27 2. 05 4. 33 4. 71 3. 20 4. 26 1. 74 1. 64 3. 80 1. 25 1. 88 2. 09 1. 20 1. 08 1. 21 1. 23 1. 35 Kristinsson SY, et al. Long-term risks after splenectomy …. . . Haematologica. 2014 Feb; 99(2): 392 -8

Спленэктомия Осложнения: инфекции и тромбозы! 8, 149 американских ветеранов Повышение риска Септицемия Менингит Все Спленэктомия Осложнения: инфекции и тромбозы! 8, 149 американских ветеранов Повышение риска Септицемия Менингит Все пневмонии Пневмококковая пневмония Тромбозы глубоких вен ТЭЛА Коронарные с-мы Инфаркт миокарда Ишемический инсульт 2. 5 года 4. 69 2. 98 2. 31 2. 19 >10 лет 3. 10 1. 84 1. 86 1. 99 3. 44 2. 93 1. 14 0. 75 1. 94 2. 25 1. 02 0. 99 1. 13 Kristinsson SY, et al. Long-term risks after splenectomy …. . . Haematologica. 2014 Feb; 99(2): 392 -8

Спленэктомия: показания • Зависимость от глюкокортикоидов или побочные явления • Необходимость постоянной/частой специфической терапии Спленэктомия: показания • Зависимость от глюкокортикоидов или побочные явления • Необходимость постоянной/частой специфической терапии • Внутричерепное кровоизлияние • Повторные висцеральные кровотечения • Длительные тяжелые носовые кровотечения • ? Повторные тяжелые маточные кровотечения • Отсутствие финансовых возможностей медикаментозного контроля Показана не ранее чем через 6 - 12 месяцев

подходы к терапии хронической ИТП Ритуксимаб (анти СD 20) клиренс Снижение синтеза антитромбоцитарных антител подходы к терапии хронической ИТП Ритуксимаб (анти СD 20) клиренс Снижение синтеза антитромбоцитарных антител Снижение антигенпрезентирующей функции В-лимфоцитов ритуксимаб Элиминация антиген-специфичных Т-лимфоцитов Повышение регуляторных Т-лимфоцитов

подходы к терапии хронической ИТП Ритуксимаб (14 исследований) N пациентов 323 Полный ответ 39% подходы к терапии хронической ИТП Ритуксимаб (14 исследований) N пациентов 323 Полный ответ 39% Полный + частичный ответ 68% Медиана длительности ответа 12. 8 мес Liang Y, Zhang L, Gao J, Hu D, Ai Y. Rituximab for children with immune thrombocytopenia: a systematic review. PLo. S One. 2012; 7(5): e 36698

подходы к терапии хронической ИТП Ритуксимаб: предикторы длительного ответа Ответ < 20 дней vs подходы к терапии хронической ИТП Ритуксимаб: предикторы длительного ответа Ответ < 20 дней vs > 20 дней Ответ > 150 000 vs < 150 000 E. Parodi et al, British J Haematol 2009. 144, 4 : 552 -558

подходы к терапии хронической ИТП Ритуксимаб Пациенты с полным быстрым ответом Имеют длительную безсобытийную подходы к терапии хронической ИТП Ритуксимаб Пациенты с полным быстрым ответом Имеют длительную безсобытийную выживаемость Имеют высокую вероятность повторного ответа

подходы к терапии хронической ИТП Стимуляторы рецептора ТРО Теоретическая подоплека • Относительный дефицит ТРО подходы к терапии хронической ИТП Стимуляторы рецептора ТРО Теоретическая подоплека • Относительный дефицит ТРО • Повышенный апоптоз мегакариоцитов при ИТП • Способность фармакологических доз ростовых факторов ингибировать апоптоз миелоидных предшественников (G-CSF при врожденной тяжелой нейтропении)

хроническая ИТП: уровень ТРО Уровни ТРО в сравнении с другими тромбоцитопеническими состояниями Уровень тромбопоэтина хроническая ИТП: уровень ТРО Уровни ТРО в сравнении с другими тромбоцитопеническими состояниями Уровень тромбопоэтина регулируется массой мегакариоцитов и тромбоцитов М Hoy et al. British J of Haematol Vol. 101, 3 : 420 -424

хроническая ИТП: апоптоз предшественников мегакариопоэза % апоптотических предшественников P=0. 0008 Незрелые Созревающие Зрелые Houwerzijl, хроническая ИТП: апоптоз предшественников мегакариопоэза % апоптотических предшественников P=0. 0008 Незрелые Созревающие Зрелые Houwerzijl, E. J. et al. Blood 2004; 103: 500 -506

Тромбопоэтин TPO рецепторы Jak 2 STAT 5 Рост и дифференцировка предшественников и МКЦ Протекция Тромбопоэтин TPO рецепторы Jak 2 STAT 5 Рост и дифференцировка предшественников и МКЦ Протекция от апоптоза Повышение продукции тромбоцитов

подходы к терапии хронической ИТП Стимуляторы рецептора ТРО: Ромиплостим ( «Энплейт» ) и Элтромбопаг подходы к терапии хронической ИТП Стимуляторы рецептора ТРО: Ромиплостим ( «Энплейт» ) и Элтромбопаг ( «Револейд) Ромиплостим Элтромбопаг агонист TPO-R Связывание ТРО-R внеклеточный домен трансмембранный домен Конкуренция с ТРО Да Нет пептид «малая» молекула п/к внутрь - зависит от приема пищи 1 раз в неделю ежедневно (вначале) Механизм действия Cтруктура Путь введения Всасывание Частота введения

подходы к терапии хронической ИТП Стимуляторы рецептора ТРО: Что требуется от препарата для хронического подходы к терапии хронической ИТП Стимуляторы рецептора ТРО: Что требуется от препарата для хронического применения? Эффективность при длительном применении при повторном применении Возможность интермиттирующего введения Возможность «титрования» дозы и режима Возможность самостоятельного введения/приема Безопасность Приемлемость цены

ИТП: стимуляторы рецептора ТРО Выводы из исследований • Ответ у 40 -60% пациентов • ИТП: стимуляторы рецептора ТРО Выводы из исследований • Ответ у 40 -60% пациентов • До и после спленэктомии • Длительные ответы • У 90% пациентов ответ теряется при прекращении терапии • Колебания числа тромбоцитов на одной и той же дозе • Низкая токсичность • Значительное улучшение качества жизни • Возможность отменить другую терапию

ИТП: стимуляторы рецептора ТРО Выводы из исследований у детей • Ответ у 40 -60% ИТП: стимуляторы рецептора ТРО Выводы из исследований у детей • Ответ у 40 -60% пациентов • До и после спленэктомии • Длительные ответы • Зависимость ответа от продолжения лечения • Колебания числа тромбоцитов на одной и той же дозе • Низкая токсичность • Значительное улучшение качества жизни • Возможность отменить другую терапию Bussel JB, et al. Lancet Haematol. 2015 Aug; 2(8): e 315 -25 JD Grainger, et al. Lancet, 386 (2015), pp. 1649– 1658 JB Bussel, et al Blood, 118 (2011), pp. 28– 36 Tarantino MD, et al. Lancet. 2016 Jul 2; 388(10039): 45 -54.

ИТП: подходы к терапии Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт • Клиническое исследование эффективности и ИТП: подходы к терапии Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт • Клиническое исследование эффективности и безопасности применения агонистов ТПО-рецепторов при затяжной и хронической ИТП у детей от 1 до до 18 лет • Март 2011 – настоящее время • Нерандомизированное

Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт • дети и подростки от 1 года до 18 Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт • дети и подростки от 1 года до 18 лет • затяжная (3 -12 мес)или хроническая (>12 мес) ИТП • после одного и более видов терапии ИТП • пациенты с рецидивами ИТП • уровень тромбоцитов < 30 x 109 / л • информированное согласие

Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Всего пациентов 70 Подлежат анализу 57 Элтромбопаг 36 Ромиплостим Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Всего пациентов 70 Подлежат анализу 57 Элтромбопаг 36 Ромиплостим 37 Оба препарата 17 Исключены 13 17 пациентов из 57 получали оба препарата 13 пациентов исключены из анализа: • пересмотрены диагнозы - 5 • мало данных - 5 • недавно начали лечение - 3

Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Пациенты 57 Возраст 6, 1 лет (1, 4 - Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Пациенты 57 Возраст 6, 1 лет (1, 4 - 16, 2) Мальчики / девочки 30 / 27 Затяжная / хроническая форма 22 / 35 Уровень тромбоцитов 10 ( 0 -30) Кровотечения в анамнезе 73% Получали предшествующее лечение: Все • только 1 линии 26 • 1 и 2 линии 31 • более 2 линии 5 • Спленэктомия 3 68 % х 10 9/л

Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Течение Длительность Количество пациентов Затяжное 9 месяцев ( 6 Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Течение Длительность Количество пациентов Затяжное 9 месяцев ( 6 - 12 ) 22 Хроническое 29 месяцев ( 12 - 120 ) 35

Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Геморрагический синдром пациенты 57 Изолированный кожный геморрагический синдром 20 Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Геморрагический синдром пациенты 57 Изолированный кожный геморрагический синдром 20 Кровотечения: 65% • Носовые и десневые • маточные • Гематурия • ЖКТ • ЦНС • более 2 источников кровотечения 37 6 5 3 0 9 65 %

Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Предшествующая терапия Пациенты 57 Первая линия терапии: • ГКС Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Предшествующая терапия Пациенты 57 Первая линия терапии: • ГКС • ВВИГ • Анти-D 32 23 2 Вторая линия терапии: • Интерферон-альфа • Даназол • Ритуксимаб • Циклоспорин А • Винкристин 38 15 5 2 1 СПЛЕНЭКТОМИЯ 3

Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Длительность наблюдения и лечения Длительность наблюдения 13 мес ( Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Длительность наблюдения и лечения Длительность наблюдения 13 мес ( 1 - 38 мес) Непрерывного лечения: • элтромбопагом • ромиплостимом 12 мес 9 мес ( 1 - 23 ) ( 1 - 26 ) Период подбора дозы: • элтромбопага • ромипостима 1 мес (2 нед- 3 мес ) 1 мес (2 нед - 3 мес )

Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Динамика ответа на терапию стимуляторами ТПО-рецепторов элтромбопаг ромиплостим Начало Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Динамика ответа на терапию стимуляторами ТПО-рецепторов элтромбопаг ромиплостим Начало терапии – частичный ответ 1 мес (2 нед - 8 мес) 1 мес Начало терапии – полный ответ 3 мес (3 нед - 9 мес) 1 мес (2 нед – 4 мес) (2 нед - 2 мес) • полный ответ ( тромбоциты > 100 х 10 9/л ) • частичный ответ ( тромбоциты > 30 х 10 9/л с или двукратное увеличение )

Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Элтромбопаг Ромиплостим Всего получали 36 37 Достигли ответа: 25 Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Элтромбопаг Ромиплостим Всего получали 36 37 Достигли ответа: 25 32 Только частичного 4 3 Полного 21 27 Достигли стойкого ответа 20 24 Потеря ответа на терапии 5 8 Сохранение ответа без терапии 2 1

Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Эффективные дозы ромиплостим элтромбопаг 30 26 Достигли ответа Пациент Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Эффективные дозы ромиплостим элтромбопаг 30 26 Достигли ответа Пациент доза 18937 - 83 мкг 125 мкг 250 мкг 375 мкг 500 мкг 8, 3 мкг/кг/неделю 11718 - 25 мг/ сут 37, 5 мг/ сут 50 мг/ сут 75 мг/ сут

Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Токсичность Элтромбопаг Печеночная токсичность Головная боль Тошнота, рвота Диарея Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Токсичность Элтромбопаг Печеночная токсичность Головная боль Тошнота, рвота Диарея Боли в животе Тромбозы Катаракта Ромиплостим Всего 4 0 1 1 2 0 1 0 2 0 0 - 10%

Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Необходимость дополнительного лечения всего 57 Получали только ромиплостим и/или Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Необходимость дополнительного лечения всего 57 Получали только ромиплостим и/или элтромбопаг 26 Потребовалось дополнительное лечение: 31 • ВВИГ 15 • ГКС 11 • Альфа-интерферон 2 • Ритуксимаб 9 • Спленэктомия 3

Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Общие результаты Всего 57 Уменьшение геморрагического синдрома 53 Достигнут Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Общие результаты Всего 57 Уменьшение геморрагического синдрома 53 Достигнут ответ 52 Потеря ответа 12 Достигнут длительный ответ 40 ( 70 %) Сохраняют ответ после отмены терапии 3 Токсичность 10 %

Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт всего 57 Получен длительный ответ 40 Сохраняют ответ после Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт всего 57 Получен длительный ответ 40 Сохраняют ответ после отмены терапии 3 Не достигли ответа : • Получили другую терапию и ответили • Ответили на спленэктомию • Спонтанный ответ • Наблюдаются без тромбоцитарного ответа • Потерян для наблюдения Продолжают получать агонисты ТПО – рецепторов в настоящее время 4 2 1 5 5 37 пациентов

Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Выводы • Применение агонистов ТПО-рецепторов расширяет возможности консервативного лечения Стимуляторы рецептора ТРО: собственный опыт Выводы • Применение агонистов ТПО-рецепторов расширяет возможности консервативного лечения при затяжных и хронических формах ИТП у детей, • Помогает длительно поддерживать безопасное число тромбоцитов. • Агонисты ТПО- рецепторов хорошо переносятся детьми, имеют небольшую токсичность но: имеют высокую стоимость и недостаточную доступность

ИТП: заключение • • • ИТП - самая частая иммунная цитопения ИТП- диагноз исключения ИТП: заключение • • • ИТП - самая частая иммунная цитопения ИТП- диагноз исключения Пункция костного мозга - необязательна Набор необходимых анализов – ограничен Хроническая ИТП – на сегодня неизлечима

ИТП: заключение • Лечения требуют не анализы, а кровоточивость • Первая линия терапии: ВВИГ ИТП: заключение • Лечения требуют не анализы, а кровоточивость • Первая линия терапии: ВВИГ или глюкокортикоиды • Лечение не влияет на вероятность хронизации • Не перелечивать глюкортикоидами! • Минимально ограничивать режим и диету • Спленэктомия показана не ранее, чем через 12 месяцев • Лечение ИТП стимуляторами тромбоцитопоэза может длительно поддерживать безопасное число тромбоцитов