СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РАКА МОЛОЧНОЙ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Петровский А. В. Российский Онкологический Научный Центр им. Н. Н. Блохина

Рак молочной железы Это наиболее часто встречаемый у женщин онкологический диагноз История развития и прогресс лекарственной терапии онкологических заболеваний во многом - это эволюция лекарственной терапии рака молочной железы

Показатели заболеваемости РМЖ Ежегодно в мире выявляют более 1, 2 млн. новых случаев РМЖ К 2015 г. прогнозируется рост числа заболевших до 1, 5 млн На протяжении жизни 1 из 7 женщин в США заболевает РМЖ В России 1 из 12 женщин заболевает РМЖ

Рак молочной железы в России: 4 -кратный рост за 30 лет, что дальше? Н. Н. Трапезников и соавт. , 1989. Е. М. Аксель и В. В. Двойрин, 1992. М. И. Давыдов и Е. М. Аксель, 2003. Е. М. Аксель, 2006. М. И. Давыдов и Е. М. Аксель, 2009.

Показатели смертности от РМЖ В странах Западной Европы и Северной Америки РМЖ является ведущей причиной смерти женщин 35 - 54 лет (20%), а после 55 лет - второй причиной смерти после сердечно-сосудистых заболеваний

Показатели заболеваемости и смертности в России В 2008 г. распространенность РМЖ составила 318, 9 на 100 000 населения В 2008 г. РМЖ диагностирован у 51 865 женщин В 2008 г. умерли 22, 8 тыс. женщин от РМЖ

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ 70 60 I-II стадии 50 III стадия 40 IV стадия 30 20 10 0 1992 1997 2002 2007

Рак молочной железы За последние годы, несмотря на рост заболеваемости, отмечено уменьшение смертности от опухолей этой локализации, что объясняется с одной стороны выявлением все большего числа пациенток на ранних стадиях новообразования, а с другой – более широким применением системной лекарственной терапии

Заболеваемость раком молочный железы и смертность в результате данного заболевания 1992 -2007 гг.

«Естественная» история роста опухоли Это период от гипотетической первой раковой клетки до смерти больной после достижения критической опухолевой массы Стремительно растущие опухоли со временем удвоения менее 30 дней (20% РМЖ) Опухоли с умеренным темпом роста и временем удвоения 90 -100 дней (60%) Медленно растущие опухоли с временем удвоения более 110 дней (20%)

Рост опухоли неопластическая трансформация удвоение 4 кл. рака удвоение норм. клетка 8 кл. рака деление удвоение 1 мил. клеток (20 удвоений) опухоль неопределима 16 кл. рака 41 – 43 удвоений —смерть больного 1 см 1 миллиард клеток (30 удвоений) опухоль определяется 1 триллион клеток (40 удвоений) 2 lb/1 kg

Динамика роста опухоли Доклинический период: - опухоль пальпируется при размере > 1 см (109 клеток) - средняя продолжительность периода - 8, 4 года (1, 7518, 4) Клинический период: - Медиана выживаемости нелеченных больных с III-IV ст. составляет 2, 7 года (H. Bloom, W. Richardson, E. Harries; 1962) длительность “естественной” истории РМЖ 10 -15 лет, а иногда и более

Диагностика РМЖ Максимально ранняя Цитологическая/морфологическая верификация Комплексное обследование Молекулярно-генетические особенности опухоли

СКРИНИНГ Начальная цель - обнаружение рака до клинического проявления Конечная цель - сократить смертность от РМЖ Опасность - обнаружение рака или его предшественников до клинического появления повышает риск ложноположительной диагностики и необоснованного лечения

СКРИНИНГ (продолжение) Скрининговая маммография - позволяет рано выявить разнообразную патологию молочной железы; поэтому особенно важно знать о риске прогрессии различных видов и форм выявленной патологии, что необходимо для выбора адекватного лечения Скрининг в США: 35 -40 лет – 1 раз 40 -45 лет – 2 раза 45 -50 лет – 1 раз в 2 года 50 -70 лет - ежегодно Рак in situ – 22, 8% Скрининг в России: 40 -60 лет – 1 раз в 2 года Рак in situ – 0, 8%

ДИАГНОСТИКА Биопсия с помощью иглы с режущим механизмом (core needle biopsy) Ш Получают столбик ткани, размер которого зависит от диаметра иглы (14 G, 16 G, 18 G) и длины режущей поверхности; Ш Достаточное количество ткани для проведения гистологического и иммуногистохимического исследований

ДИАГНОСТИКА Может выполняться как под рентгенологическим так и под УЗ-контролем

ДИАГНОСТИКА Аппараты для вакуумной биопсии молочных желез VACORA® производства фирмы BARD Может использоваться вместе с УЗКТ, МРТ, КТ или стереотактической системой. и позволяет получить до 12 образцов без вращения самого прибора Единый блок и чрезвычайно компактный дизайн. Портативность (вес около 400 г). Мобильность Короткое время процедуры

ДИАГНОСТИКА Аппараты для вакуумной биопсии молочных желез Mammotome® производства фирмы Johnson & Johnson Может использоваться вместе с УЗКТ, МРТ, КТ или стереотактической системой. и позволяет получить до 12 образцов без вращения самого прибора Возможность установки игл разного диаметра (8, 11, 14 G) Устройство иглы позволяет установить маркер или доставлять лекарственные препараты в зону биопсии. Дополнительно предлагается стол для стеретаксической биопсии с фронтальными и боковыми приставками

ДИАГНОСТИКА Аппараты для вакуумной биопсии молочных желез Внутрипротоковый рак, преимущественно угревидного строения, с единичными фокусами инвазивного роста до 1 мм

ДИАГНОСТИКА Аппараты для вакуумной биопсии молочных желез • Косметический эффект особенно важен, если учесть, что 80 % всех новообразований являются доброкачественными

ДИАГНОСТИКА Аппараты для вакуумной биопсии молочных желез Заключение: Вакуум-ассистированные биопсии позволяют добиться великолепных результатов и обойтись в большинстве случаев без ненужных открытых оперативных вмешательств Если: • Получено достаточное количество материала • Под контролем опытного врача

ДИАГНОСТИКА Местная распространенность Маммография + УЗИ (во всех случаях) МРТ с контрастированием по показаниям Поиск отдаленных метастазов УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства. Рентген органов грудной клетки Радиоизотопное исследование костей скелета Поиск наиболее частых синхронных/метахронных раков Щитовидная железа Яичники Матка

ДИАГНОСТИКА Результаты морфологического исследования: Гистологическая структура опухоли Степень злокачественности опухоли Наличие/отсутствие ангиолимфатической инвазии Результаты иммуногистохимического исследования: Гормональный статус опухоли (РЭ, РП) Уровень экспрессии HER-2/neu Уровень пролиферативной активности (ki-67) Активность ангиогенеза (VEGF) Результаты молекулярно-генетического исследования FISH CISH

Факторы прогноза: клинические Размеры опухоли T Наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах N Отдаленные метастазы M Для планирования лечения важно знать Т 0 - 4, N 0 -3, М 0 -1

Размеры опухоли и продолжительность жизни Увеличение размера первичной опухоли непосредственно влияет на: продолжительность жизни (88% больных переживают 20 -летний интервал без рецидива при размере опухоли до 1 см и около 65% - при диаметре первичного очага 2 см и более)

илетняя выживаемость в зависимости от количества пораженных л/узлов Количество лимфоузлов

Группы риска Группа низкого риска T - 1 см и менее N степень дифференцировки I ER+ и/или PR+ HER 2/neu – ki 67 < 15% возраст старше 35 лет Группа промежуточного риска (наличие любого фактора) T - более 1 см N + степень дифференцировки II-III ER- и PRHER 2/neu +++ ki 67 > 15% возраст моложе 35 лет Группа высокого риска (наличие 2 -х и более любых факторов) T - более 1 см N + степень дифференцировки II-III ER- и PRHER 2/neu +++ ki 67 > 15% возраст моложе 35 лет

Факторы прогноза: биологические Наличие ЕР/ПР рецепторов Гистология Степень дифференцировки Степень злокачественности (G) Инвазия в сосуды и костный мозг Рецептор эпидермального фактора роста EGFR Рецептор сосудистого фактора роста VEGFR ki 67 (индекс пролиферативности) Супрессорные белки, например р53 HER 2/neu (+++)

НОРМАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПРОИСХОЖДЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Lim E et al. Nat Med. 2009; 15: 907 -13. Prat A and Perou CM Nat Med 15, 842 - 844 (2009)

Молекулярно-генетическая классификация РМЖ Для точного определения типа опухоли необходимо исследование рецепторов стероидных гормонов в опухоли, HER-2/neu, цитокератинов, рецепторов сосудистых и эпидермальных факторов роста и т. д. Или Генетическое тестирование (микрочипирование)

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – СООТВЕТСТВУЮЩИЙ УРОВНЮ СТВОЛОВОЙ КЛЕТКИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ГЕНЫ “CLOUDIN” – СЕМЕЙСТВА «ОТКЛЮЧЕНЫ» . • 5 -10% от всех больных, чаще молодой возраст • ER-, PR-, Her 2 -, Grade 3(чаще) • Гистологически – часто лимфоцитарная инфильтрация • Генетический профиль опухоли сходен с профилем стволовых клеток молочной железы • Плохой прогноз • Относительная химиочувствительность (пока не ясно к каким препаратам более всего) • Отсутствие эффективных таргетных препаратов • В целом, плохо изученная группа, неблагоприятная группа, требующая агрессивного лечения

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – СООТВЕТСТВУЮЩИЙ УРОВНЮ БИПОТЕНТНОГО ПРЕДШЕСТВЕННИКА И РАННЕГО ЛАМИНАЛЬНОГО ПРЕДШЕСТВЕННИКА (BRCA 1 – МУТИРОВАННЫЙ ИЛИ РЕЗКО СНИЖЕНА ЭКСПРЕССИЯ). БАЗАЛЬНЫЙ - ВАРИАНТ • 10 -25% от всех больных, чаще молодой возраст • ER-, PR-, Her 2 - → 75% от Трипл-негативных раков. Иногда может иметь экспрессию рецепторов стероидных гормонов. • Гистологически – Grade 3 (чаще всего) – инфильтративный протоковый или дольковый (реже) рак, метапластический рак, миоэпителиальная карцинома, овсяноклеточный рак. • Особый генетический профиль - наличие BRCA 1 мутации у многих пациенток, при отсутствии мутации снижение экспрессии BRCA 1 • Экспрессия Cyt 5/6 (60%), EGFR 1 (50 -70%), Ki 67 - высокий • Плохой прогноз • Относительно высокая химиочувствительность - препараты платины и ингибиторы PARP (новый класс лекарств), ингибиторы ангиогенеза, дозоинтенсивная терапия. • Быстрое развитие химиорезистентности • Частое развитие метастазов в висцеральные органы и головной мозг • В целом, относительно неплохо изученная группа. Неблагоприятная группа, требующая агрессивного лечения

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – СООТВЕТСТВУЮЩИЙ УРОВНЮ ПОЗДНЕГО ЛАМИНАЛЬНОГО ПРЕДШЕСТВЕННИКА. HER 2 - ПОЗИТИВНЫЙ ВАРИАНТ • • • 10 -15% от всех больных ER-, PR-, Her 2 +. Гистологически – Grade 2 -3 У 1/3 больных гиперэкспрессия Topo 2α Чаще молодой возраст – пременопауза, перименопауза. • Плохой прогноз • Высокая химиочувствительность – особенно к антрациклинам (при гиперэкспрессии Topo 2α), таксанам и другим. • Очень высокая эффективность Трастузумаба (анти-Her 2 моноклональное антитело), эффективность Лапатиниба (ингибитор тирозин-киназы Her 1 и 2) • Частое развитие метастазов в висцеральные органы и головной мозг • Очень высокая эффективность адъювантной и неоадъювантной химиотерапии с включением Трастузумаба. • В целом, относительно неплохо изученная группа. Неблагоприятная группа, требующая агрессивного лечения

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – ЛАМИНАЛЬНЫЙ В – СООТВЕТСТВУЮЩИЙ УРОВНЮ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ КЛЕТОК • • • 10 -15% от всех больных ER+/-, PR+/-, - гормонопозитивная опухоль (невыраженная экспрессия) Ki 67 высокий (более 14 -20%) Her 2 +/- (часто позитивная, при одновременной гормонопозитивности). Так называемая Трипл-позитивная опухоль Гистологически – Grade 3 (очень часто), может быть Grade 2, Возможна гиперэкспрессия Topo 2α, в сочетании с Her 2 -гиперэкспрессией Чаще молодой возраст, перименопаузальный и ранний постменопаузальный возраст Плохой прогноз у большинства, но у части пациенток улучшается при соответствующей терапии Высокая химиочувствительность – особенно к антрациклинам (при гиперэкспрессии Topo 2α), таксанам и другим. Возможно сочетание гормонотерапии (ингибиторы ароматазы) в сочетании с Трастузумабом – при Трипл-позитивном фенотипе опухоли. Частое развитие метастазов в висцеральные органы и головной мозг, часто встречаются метастазы в кости и мягкие ткани, кожу, л/у. Эффективность гормонотерапии не выраженная, особенно у больных с высокой пролиферативной активностью опухоли. В целом, неплохо изученная группа, но гетерогенная и требует большей дифференцировки. Вероятно в будущем группа Трипл-позитивных пациенток будет отделена. Неблагоприятная группа, требующая агрессивного лечения.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – ЛАМИНАЛЬНЫЙ А – СООТВЕТСТВУЮЩИЙ УРОВНЮ ВЫСОКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ КЛЕТОК • • • • 30 -50 % от всех больных (разброс очень зависит от возрастного популяции и расового состава больных) Экспозиция эстрогенов одна из важнейших причин возникновения данной формы рака (ожирение, гормонозаместительная терапия, эстрогеновые контрацептивы, алкоголь). Теоретически, можно снизить заболеваемость !!! ER+, PR+, - гормонопозитивная опухоль (выраженная экспрессия), низкий Ki 67 Her 2 - негативная опухоль Гистологически – Grade 1 -2, инфильтративный протоковый или дольковой рак, реже инвазия в сосудисто-лимфатическое русло. Чаще пожилой возраст, поздний постменопаузальный возраст Хороший прогноз у большинства Поздние прогрессирования не редкость Высокая эффективность гормонотерапии, химиочувствительность – не выраженная, но основные цитостатики работают. Основная мишень метастазов – кости. Многие пациентки имеют ограниченные прогрессирования, при которых эффективны локальные виды лечения (операции, лучевая терапия). Длинные сроки общей выживаемости у метастатических больных В целом, хорошо изученная группа. Очень хорошо видна клинически. Благоприятная группа, требующая не агрессивного лечения, с «упором» на локальное лечение и гормонотерапию.

Генетический профиль опухолей Mammaprint Анализ 70 генов Oncotype Анализ 64 генов

Наследственный РМЖ Составляет 5 - 10% от всех случаев РМЖ Онкогены: BRCA 1, BRCA 2 BRCA 1 локализуется на хромосоме 17 q 21 BRCA 2 локализуется на хромосоме 13 q 13 Генное тестирование Мутация этих генов приводит к заболеваемости раком молочной железы у 80% женщин Генетический скрининг-?

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ – ОТ МАКСИМАЛЬНО ВОЗМОЖНОГО К МИНИМАЛЬНО НЕОБХОДИМОМУ. СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ – МАКСИМАЛЬНО ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАНО

Хирургическое лечение Показано больным с размером опухоли Т 1 -2 N 01 M 0 Типы операций: Радикальная мастэктомия Радикальная резекция молочной железы Секторальная резекция молочной железы (+ биопсия «сторожевого» лимфатического узла) Возможна как первичная, так и отсроченная маммопластика

Органосохраняющие операция в сочетании с ЛТ – один из стандартов местного лечения Вишнякова В. В. О возможности уменьшения объёма оперативного вмешательства в радикальном лечении рака молочной железы. Вестник АМН СССР, 1976, 2, 57 -61. В России до сих пор существуют проблемы с внедрением этого метода в практику, с одной стороны, - необъяснимый консерватизм, когда органосохраняющие операции не выполняются вовсе; с другой стороны, - неумелое применение метода, сопровождающееся необычайно высокой частотой местных рецидивов (20, 68% за 3 года, Добренький М. Н. , 2004). В РОНЦ им Н. Н. Блохина РАМН органосохраняющие операции выполняют с 70 -х годов, когда В. В. Вишнякова представила радикальную резекцию – органосохраняющую операцию при латеральных локализациях небольших (до 3 см) опухолей. Операция заключается в клиновидном иссечении 1/3 -1/4 объёма молочной железы, включающего опухоль, единым блоком с кожей, фасцией большой грудной мышцы и клетчаткой I-III уровней по Berg.

Удаленный сектор молочной железы В центре виден сероватый участок звездчатой формы с неровными краями – инфильтративный рак

Хирургическое лечение 1964 год 2004 год

Хирургическое лечение до операции после операции

Хирургическое лечение Биопсия «сторожевого» лимфатического узла Накануне операции перитуморально вводится лимфотропный контрастный агент, проводится лимфосцинтиграфия с предварительной разметкой лимфоузла. Интраоперационно с помощью гаммадетектора происходит обнаружение данного лимфоузла, который отправляется на (срочное ) гистологическое исследование. Если размер опухоли не превышает 2 -х см, то точность процедуры составляет 93 -98% Ложноотрицательных результатов – 0%

Лучевая терапия Показана всем больным после проведения органосохранной операции Более широкое внедрение частичного облучения молочной железы Методы контактной лучевой терапии Интраоперационная лучевая терапия Показана при местнораспространенном процессе Может использоваться перед операцией

Интраоперационная лучевая терапия Исследование ЕИО (2000 -2007) 1306 пациентов Размер опухоли <2, 5 см Возраст > 48 лет рандомизация 655 Органо-сохранная операция + 651 интраоперационное облучение Органо-сохранная операция + 21 Гр дистанционная лучевая терапия 60 Гр

Интраоперационная лучевая терапия Общая выживаемость

Лекарственная терапия Химиотерапия: Предоперационная/индукционная (неоадъювантная) Адъювантная Лечебная Эндокринная терапия Предоперационная/индукционная (неоадъювантная) Адъювантная Лечебная Таргетная терапия Предоперационная/индукционная (неоадъювантная) Адъювантная Лечебная

Цели лекарственной терапии: На ранних стадиях – излечение При метастатическом раке молочной железы - достижение клинической ремиссии и ее удержание в течение максимально возможного периода, увеличение продолжительности жизни больных и улучшение ее качества

Цели предоперационной химиотерапии при РМЖ Раннее начало системного лечения Достижение полной патоморфологической ремиссии Уменьшение объема первичной опухоли Уменьшение размеров и количества пораженных лимфатических узлов Увеличение числа консервативных хирургических вмешательств Элиминация отдаленных микрометастазов Планирование адекватного дальнейшего лечения на основе оценки ремиссии IN VIVO

Успехи в лечении больных раком молочной железы зависят от: • Создания новых противоопухолевых препаратов различного механизма действия, в том числе и таргетных • Характеристика генного профиля разных опухолей сделает таргетную лекарственную терапию основным методом лечения • Адекватно спланированного лечения с учетом прогностических факторов и предсказывающих факторов ответа опухоли на лечение

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – МНОГО РАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ • Информация о типе опухоли молочной железы, является неотъемлемой частью диагноза • Информация должна быть достоверной – развитие пат. анатомических методов, молекулярно-генетических методов. • Информация о типе опухоли является прикладной, уже не является сугубо научной и должна быть известна принятии решения для каждой больной

Успехи в лечении больных раком молочной железы зависят от: Важно подчеркнуть, что всё лечение должно быть индивидуализировано с учетом специфических и биологических характеристик, делающих каждую опухоль уникальной, а также физических и психологических особенностей каждого конкретного пациента

Благодарю за внимание СПАСИБО

Варианты эндокринной терапии у женщин с операбельным раком молочной железы, чувствительным к гормонам в пременопаузе · Тамоксифен 20 мг per os, ежедневно 5 лет Удаление яичников” (хирургическое или облучение) · Медикаментозное выключение яичников, с помощью аналогов ЛГРГ, в течение 2 -х лет · Комбинации вышеупомянутых методов ovarian oblation = ovarian suppression

Адъювантная химиотерапия рака молочной железы Антрациклин-содержащие комбинации - AC, CAF, FEC - 6 курсов - Классический СMF 6 курсов - практически не применяется - Добавление таксанов может быть рекомендовано женщинам с высоким риском (LN>4, ER-) - Сокращение интервалов между курсами до 2 недель позволяет улучшить безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с 3 -недельным интервалом

Результаты исследований роли таксанов

Сравнение комбинации доцетаксела с герцептином и монотерапии доцетакселом в первой линии терапии больных с HER 2+ метастатическим раком молочной железы (исследование M 77001) Герцептин 4 мг/кг в/в первоначально, а затем по 2 мг/кг в/в еженедельно до прогрессирования заболевания + Доцетаксел 100 мг/м 2 в/в, каждые 3 недели х 6 циклов При прогрессировании на фоне терапии доцетакселом больные переводились на лечение герцептином Extra J. et al ECCO 2003

Диссеминированный рак молочной железы

По данным ВОЗ ежегодно более 500 тыс. женщин умирает от рака молочной железы У 20 -85% больных в зависимости от стадии, биологии опухоли и использованной стратегии лечения диагностируются отдаленные метастазы У 6 -10% они обнаруживаются при первичном обращении Средняя продолжительность жизни в таких случаях составляет 18 -36 месяцев

ОТНЕСЕНЫ К ГРУППЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТАК КАК БОЛЕЗНЬ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ПЕРИОДАМИ ОБОСТРЕНИЯ И ПЕРИОДАМИ РЕМИССИИ ПОСЛЕ УСПЕШНОГО ПРОВЕДЕНИЯ СИСТЕМНОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

Факторы, определяющие степень прогрессирования болезни у больных с метастазами рака молочной железы Низкая Факторы Высокая Да Наличие гормональных рецепторов Эр/Пр в опухоли Нет HER 2/neu гиперэкспрессия Да > 2 лет Свободный безрецидивный интервал < 2 лет Единичные Число метастазов Множеств. Кожа, м/ткани, кости, л/узлы Локализация метастазов Висцеральные Нет Вовлечение жизненноважных органов Да Рiccart M et al 2003

Тканевые факторы, определяющие степень прогрессирования болезни у больных с метастазами рака молочной железы

Принципы химиотерапии диссеминированного рака молочной железы - Своевременность - Рациональность - Последовательность - Этапность - Комплексность - Адекватность - Перспективность

Моно или полихимиотерапия? 15 исследований - 2442 больных Объективный эффект химиотерапии моно поли 34% 48% Уменьшение риска смерти на 18% в пользу полихимиотерапии моно Антр vs поли Антр - 12% Fassati et al. Overview of metastatic breast cancer treatment. JCO, 1998, 18: 3439

Наиболее эффективные схемы химиотерапии при метастатическом раке молочной железы у больных в пременопаузе Название схемы CMF CAF FEC Таксаны + антрациклины Навельбин + кселода Таксаны + герцептин Кселода + герцептин Эффективность 50 -90%

Принципы химиотерапии диссеминированного РМЖ Химиотерапия проводится последовательно с использованием первой, второй, третьей линии терапии Последовательное назначение химиотерапии и эндокринного лечения целесообразнее, чем их одновременное применение

Правила проведения химиотерапии диссеминированного рака молочной железы Оценка противоопухолевого эффекта должна проводиться после 2 курсов химиотерапии, так как лечебный эффект наступает спустя 714 недель Химиотерапия проводится до прогрессирования заболевания или До достижения максимального эффекта с последующим проведением 2 -х консолидирующих циклов

Метастатический РМЖ адаптировано из: Cancer principles and practice of oncology. p 1320. 4 th edition. 1993/ Edited by De Vita V. et al • Вероятный ответ на гормонотерапию • Маловероятный ответ на гормонотерапию – ЭР+, ПР+ (ПР-) – ЭР-, ПР- или HER+ – интервал, свободный от болезни более – интервал , свободный от болезни менее 2 лет – метастазы без массивного вовлечения висцеральных органов – метастазы с массивным вовлечением висцеральных органов и ЦНС

Ответ на эндокринную терапию в зависимости от рецепторного статуса ЕR - ER + ER - ER + PR - PR +

Последовательность эндокринной терапии у больных в репродуктивном возрасте с ЭР + и HER 2/neu I линия – тамоксифен II линия - выключение функции яичников (хирургическое, лекарственное, лучевое) III линия– ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол, экзаместан) IV линия – прогестины (провера, мегейс)

Мета-анализ 4 -х исследований по изучению эффективности эндокринной терапии у больных в пременопаузе (ЭР +) Число больных Общий Медиана эффект безрецидивной выживаемости (мес. ) Медиана общей выживаемости (мес. ) ЛГРГ 256 29, 7% 5, 4 25 ЛГРГ + Тамоксифен 250 38, 8% 8, 7 29 0, 03 0, 02 р Klijn. et al 2001

Последовательность эндокринной терапии у больных в менопаузе с ЭР + и HER 2/neu I линия –тамоксифен II линия – ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол, экзаместан) III линия – прогестины (провера, мегейс)

Правила проведения эндокринной терапии диссеминированного рака молочной железы Эндокринная терапия – проводится 1, 5 – 3 месяца с последующей оценкой противоопухолевого эффекта. При прогрессировании заболевания назначается вторая и последующие линии эндокринной терапии