Современные подходы к диагностике и лечению функциональной диспепсии

Современные подходы к диагностике и лечению функциональной диспепсии

Функциональная диспепсия n Значительное число практикующих врачей до сих пор не приняли концепцию о функциональной диспепсии, предпочитая пользоваться в своей работе «проверенным» диагнозом «хронический гастрит»

Функциональная диспепсия n Диагноз «хронический гастрит» — это диагноз морфологический, не имеющий какого-либо клинического эквивалента и протекающий чаще всего бессимптомно

Что дает врачу и больному диагноз «хронический гастрит» ? n Этот диагноз несет информацию о морфологических процессах в слизистой оболочке желудка с позиций их значения как предраковых изменений.

Operative Link for Gastritis Assessment

МКБ-10 n n n К 30 «Диспепсия» К 31 «Функциональное расстройство желудка» К 29 «Хронический гастрит»

Функциональная диспепсия n Диагноз «функциональная диспепсия» — это диагноз клинический, который отражает наличие у больного определенных клинических симптомов, возникающих не в результате сопутствующих хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, а вследствие нарушений желудочной секреции, гастродуоденальной моторики, висцеральной чувствительности, нередко обусловленных нервно-психическими

Функциональная диспепсия (Римские критерии III, 2006 г) Под функциональной диспепсией понимают комплекс расстройств, включающих в себя - боли и чувство жжения в подложечной области, - чувство переполнения в эпигастрии после еды и - раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при общей продолжительности жалоб не менее 6 мес. ), которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями

Характеристика симптомов функциональной диспепсии Симптом Определение Эпигастральная боль Боль определяется как субъективное неприятное ощущение; некоторые пациенты могут ощущать боль, как повреждение тканей Эпигастральное жжение Жжение воспринимается как неприятное субъективное ощущение жара Чувство полноты после еды Неприятное ощущение, подобное длительному ощущению нахождения пищи в желудке Ощущение быстрого наполнения желудка после Раннее насыщение начала еды, непропорционально объему съеденной (satiation) пищи, в связи с чем невозможно съесть пищу до конца

Органическая и функциональная диспепсия Органическая диспепсия n Больные с установленной органической или метаболической причинами симптоматики – – язвенная болезнь ГЭРБ, с эзофагитом и без злокачественные опухоли панкреатобилиарная патология – побочное действие лекарств Функциональная диспепсия n Пациенты без каких- либо изменений, которые могли бы объяснить имеющиеся симптомы

Классификация Функциональной Диспепсии Римский Консенсус III Постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) ФД Диспепсические симптомы, вызванные приемом пищи Соответствует дисмоторному варианту (Римские критерии II) Эпигастральный болевой синдром (ЭБС) Боли и жжение в области эпигастрия В определенной степени соответствует язвенноподобному варианту (Римские критерии II)

Функциональная диспепсия Этиология n n n Наследственные факторы Алиментарные погрешности Курение Пищевая токсикоинфекция Психосоциальные факторы Инфекция Helicobacter pylori

Этиология и патогенез функциональной диспепсии Гиперсекреция соляной кислоты Генетическая предрасположенность Нарушения моторно-эвакуаторной функции: • Нарушенная желудочная аккомодация Психоэмоциональные Факторы Нарушение моторно • Замедленная желудочная эвакуация функции эвакуаторной ФД • Рефлюкс Воспаление, инфекция Н. pylori Висцеральная гиперсенсетивность

Нарушения моторики q Нарушение аккомодации желудка - снижение способности проксимального отдела расслабляться после приёма пищи под действием нарастающего давления содержимого на его стенки q Гастропарез - ослабление моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации содержимого - у 50% больных ФД q Нарушение ритма перистальтики - (желудочная дисритмия) - расстройство антродуоденальной координации - синхронизации перистальтики антрального отдела желудка с открытием пилорического сфинктера q Рефлюкс

Нарушения чувствительности q Висцеральная гиперсенсетивность – снижение порога чувствительности стенки желудка к растяжению (чрезмерная реакция на раздражители обычной интенсивности, проявляется болью в эпигастрии) Наличие данного патологического состояния нервно-мышечного аппарата желудка свидетельствует о нарушении сенсорных и афферентных связей между мозгом и ЖКТ

Проявления нарушений моторики Симптом Клинические проявления Задержка эвакуации Быстрая насыщаемость, тошнота, рвота, чувство переполнения, потеря массы тела Нарушенная желудочная аккомодация Быстрая насыщаемость, чувство переполнения

Диагностические критерии функциональной диспепсии Необходимо наличие одного и более перечисленных симптомов Боль в эпигастральной области по срединной линии Чувство переполнения Эпигастральное жжение Раннее насыщение при условии отсутствия данных об органической патологии, включая результаты, полученные при ЭГДС и морфологическом исследовании – В течение не менее 3 -х месяцев, за последние б месяцев до момента обращения пациента за медицинской помощью. Rome-III

Диагностика Функциональной диспепсии Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) всем пациентам при первом обращении. n Эмпирическая медикаментозная терапия. n Неинвазивное тестирование на Нр с последующей эрадикационной терапией при наличии инфекции и эмпирической терапией при ее отсутствии. n

n n Симптомы тревоги Жалобы и анамнез: • немотивированная потеря массы тела; • постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ; • начало в пожилом возрасте; • рак ЖКТ у родственников. n Физикальное обследование: • лихорадка; • изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия). n Лабораторные показатели: • кровь в кале; • лейкоцитоз; анемия; увеличение СОЭ; • изменения в биохимии крови.

Лечение Функциональной диспепсии n n n Антацидные средства Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина Блокаторы Н+-К+-АТФазы (ИПП) Прокинетики Эрадикация Helicobacter Рylori (НР) (при доказанном НР-ассоциированном гастрите) Антидепрессанты

Медикаментозное лечение ФД q При Эпигастральном болевом синдроме (язвенноподобном) варианте ФД показаны антациды и кислотосупрессивные препараты ИПП, H 2 -блокаторы q При Постпрандиальном дистресс-синдроме (дискинетическом) варианте ФД применяют прокинетики: ганатон, мотилиум, тримедат, метоклопрамид, Омез Д (омез+домперидон)

Медикаментозное лечение ФД q При неспецифическом варианте ФД показана комбинированная терапия прокинетиками и антисекреторными препаратами q При выявлении Н. pylori проводят стандартную эрадикационную терапию q При наличии депрессивных или ипохондрических реакций необходима рациональная психотерапия, назначение антидепрессантов

Ингибиторы протонной помпы n Омепразол (Лосек, Омез, Ультоп и другие омепразолы – более 50) n Ланзопразол (Ланзоптол и др. ) ( n Пантопразол (Санпраз, Контралок, Зипантола, Нольпаза) n Рабепразол (Париет) n Эзомепразол (Нексиум)

Нексиум – первый ИПП в виде оптического изомера Омепразол – рацемат (смесь) R-изомера и S-изомера. Изомеры могут отличаться по своим свойствам, например, по-разному взаимодействовать с ферментами. При этом один из изомеров может иметь метаболические преимущества, что приводит к более эффективному ингибированию секреции по сравнению с другим изомером

Эманера n n n Эзомепразол Капсулы с пеллетами 20 мг и 40 мг

Лечение Функциональной диспепсии n Прокинетики – Метоклопрамид (Церукал) 10 мг х 2 -4 раза (20 -40 мг/сут) – Домперидон (Мотилиум) 10 мг х 2 -4 раза (20 -40 мг/сут) – Тримебутин (Тримедат) 100 -200 мг х 3 р. (300– 600 мг/сут) – Итоприд (Ганатон) 50 мг х 3 раза (150 мг/сут)

НОВЫЙ ПРЕПАРАТ В АРСЕНАЛЕ СПЕЦИАЛИСТА ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЙ ТОНУС итоприда гидрохлорид Ингибитор ацетилхолинэстеразы ДВОЙНОЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Блокатор D 2 -допаминовых рецепторов Нормализация тонуса ЖКТ Улучшение координации Противорвотная активность Принципиально новый подход к регуляции гастроинтестинального тонуса

Хронические симптомы диспепсии Тревожные симптомы + ─ Подозрение на функциональную диспепсию ─ Постпрандиальный дистресс-синдром Эпигастральная боль ИПП Прокинетики – мотилиум, ганатон ИПП Эндоскопия + Органическая диспепсия прокинетики Психотропные/антидепрессанты или эрадикация Н. р. нет эффекта Эндоскопия и переоценка данных

Рак желудка n Доказательств эффективности скрининга рака желудка нет. n Единственной страной, где проводится скрининг рака желудка, является Япония. В Японии увеличилась доля ранних форм рака (более 50%), выросла 5 -летняя выживаемость с 20% до 40% , в то время как в других развитых странах этот показатель остается ниже 20% в течение последних 2 -3 десятков лет. n n Показатель 5 -летней выживаемость у больных ранним раком желудка, выявленным при скрининге, достиг почти 100%.

n Dinis-Ribeiro, M. , Areia, M. , de Vries A. C. ; et all. Management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS). Guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) n n Принципы диагностики, лечения и наблюдения пациентов с предраковыми состояниями и изменениями желудка Проект Рекомендаций Российского эндоскопического общества для врачей-эндоскопистов, гастроэнтерологов, терапевтов, онкологов и хирургов.

n Пациенты с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией должны рассматриваться как группа высокого риска развития рака желудка.

Диагностика и стадирование I. Эндоскопия n n n 4. Обычное эндоскопическое исследование в белом свете не позволяет точно дифференцировать и диагностировать предраковые состояния/изменения слизистой оболочки желудка. 5. Увеличительная хромоэндоскопия и узкоспектральная эндоскопия (как с увеличением так и без него) улучшают диагностику подобных изменений слизистой оболочки желудка. 6. Диагностическая эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна включать в себя забор биопсии.

III. Неинвазивная диагностика n 9. Уровень сывороточных пепсиногенов может прогнозировать распространенный атрофический гастрит. n 10. У пациентов с низким уровнем пепсиногена рекомендовано проведение серологической диагностики Helicobacter pylori для дальнейшего выявления субъектов с высоким риском развития рака желудка.

n Пациентам с большой распространенностью атрофии и/или кишечной метаплазии показано эндоскопическое наблюдение 1 раз в 3 года, хотя необходимы дальнейшие исследования по оценке экономической эффективности такого подхода. n Пациентам с ограниченной атрофией и/или кишечной метаплазией слизистой оболочки антрального отдела желудка, наблюдение не обязательно.

n Пациенты с дисплазией без видимого при эндоскопии патологического участка должны быть взяты под интенсивное наблюдение. n При дисплазии высокой степени необходимо повторить исследование немедленно и далее через 6 и 12 месяцев, при дисплазии низкой степени рекомендовано наблюдение в течение 1 года. n Пациентам с видимым при эндоскопии патологическим участком дисплазии или раннего рака показано стадирование процесса и эндоскопическая резекция.

Спасибо за внимание