Современные подходы к диагностике и лечению близорукости у

Современные подходы к диагностике и лечению близорукости у детей Кафедра офтальмологии Ур. ГМА доцент, к. м. н. Степанова Е. А.

«Результаты моих исследований приводили меня в ужас многочисленностью учащихся юношей с пострадавшими глазами; но вместе с тем они убедили меня в том, что мы имеем полную возможность противодействовать появлению близорукости» Ф. Ф. Эрисман 1870 год

1 300 000 слепых детей в мире 5 200 000 слабовидящих детей в мире В структуре инвалидности аномалии рефракции составляют 33 -75%, среди них миопия - 80%, врожденная миопия – 1, 4 – 4, 5%.

ИТОГИ ВСЕРОССИЙСКОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ – 2003 года Заболеваемость миопией возросла за последние 10 лет У детей с 734, 4 до 1175, 0 на 100 тысяч У подростков с 133, 0 до 1720, 5 на 100 тысяч В структуре инвалидности миопия занимает: 3 -е место среди взрослого населения 2 -е место среди детского населения (Е. С. Либман, Е. В. Шахова, 2003)

Варианты близорукости 1. Врожденная близорукость – может быть связана либо с крутой, сильно преломляющей роговицей и нормальным ПЗО, либо с увеличенным ПЗО. 2. Кератоконус - дистрофическое заболевание роговицы, ее выпячивание, дебют заболевания проявляется в виде прогрессирования миопии и миопического астигматизма.

Варианты близорукости 3. «Факогенная» близорукость- гидротация, оводнение хрусталика существенно меняет преломляющая способность, особенно при ядерных катарактах 4. Транзиторная миопия: • Токсико-аллергическая реакция в ответ на прием лекарственных препаратов с развитием отека цилиарной мышцы.

Варианты близорукости • Эндокринная транзиторная миопия: ü Транзиторная миопия при диабете с нестабильной сахарной кривой, что приводит изменению гидратации хрусталика и цилиарной мышцы; ü Транзиторная миопия у беременных - страдает аккомодация, тенденция к повышению ВГД; ü Транзиторная миопия при гипотериозе – отек цилиарного тела

Варианты близорукости 5. Миопия, обусловленная патологией цинновых связок и подвывихом хрусталика: • Синдромная близорукость – обусловлена патологией соединительной ткани и слабостью цинновых связок (Синдром Марфана); • Посттравматическая миопия

Варианты близорукости 6. Миопия при патологии орбиты (псевдотумор орбиты, декомпенсированный отечный экзофтальм); 7. «Школьная» миопия и миопия, связанная с работой на близком расстоянии

Факторы риска возникновения и прогрессирования близорукости: Основные факторы: 1. Генетическая предрасположенность 2. Ослабление аккомодации 3. Слабость склеры Сопутствующие факторы: 1. Недостаточное физическое развитие 2. Эндокринные изменения в организме в период полового созревания 3. Недостаток кальция, гиповитаминоз 4. Снижение иммунитета 5. Коэффициент Ра/рост < 0, 45, где Ра – среднее динамическое давление 6. Ранние и интенсивные зрительные нагрузки на близком расстоянии, использование гаджетов 7. Неблагоприятная экология, неправильное питание 8. Высокий уровень образования 9. Высокий социально-экономический уровень 8. Усиление катаболических процессов соединительной ткани (возрастание активности гиалуронидазы сыворотки крови, увеличение экскреции гликозаминогликанов и коллагена, повышение уровня свободного оксипролина крови)

Группы риска возникновения и прогрессирования близорукости Дети близоруких родителей Дети с близорукостью, впервые выявленной в дошкольном возрасте Дети с гиперметропией менее +0, 5 дптр при поступлении в школу Дети со сниженной аккомодацией (объемом и запасами аккомодации, аккомодационным ответом) Дети с ПИНА и/или эзофорией Дети, рано начавшие читать Дети, посещающие гимназии, лицеи и пр. Ослабленные, длительно и часто болеющие и/или имеющие хронические заболевания дети Дети, проживающие в неблагоприятных климатических и экологических зонах

Теории происхождения близорукости (Аветисов Э. С. ): • Зрительная работа на близком расстоянии: При ослабленной аккомодации усиленная зрительная работа на близком расстоянии становится для глаз непосильной нагрузкой. В этих случаях организм вынужден так изменить оптическую систему глаз, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается главным образом посредством удлинения переднезадней оси глаза в период его роста и формирования рефракции. Причиной ослабления аккомодации является также недостаточное снабжение ее кровью.

Теории происхождения близорукости: • Наследственность: Генеалогический анализ позволяет считать, что миопия может наследоваться как по аутосомно-доминантному, так и по аутосомно-рецессивному типу. Частота указанных типов наследования заметно варьирует. Второй тип особенно часто встречается в изолятах, отличающихся высоким процентом родственных браков. При доминантном типе наследования близорукость возникает в более позднем возрасте, протекает более благоприятно и, как правило, не достигает высоких степеней. Для миопии, наследуемой по рецессивному типу, характерны фенотипический полиморфизм, более раннее возникновение, большая склонность к прогрессированию и осложнениям, нередкое сочетание с рядом врожденных заболеваний глаз и более тяжелое течение процесса в последующем поколении по сравнению с предыдущим.

Теории происхождения близорукости: • Ослабление склеры: При ослаблении склеры, которое может быть врожденным или возникает как следствие общих заболеваний организма и эндокринных сдвигов, создаются условия для неадекватного ответа на стимул к росту глаза, для его постепенного растяжения под влиянием внутриглазного давления. Чрезмерное удлинение глаза отрицательно влияет прежде всего на состояние сосудистой и сетчатой оболочек. Возникновению трофических нарушений способствует также пониженная гемодинамика глаза.

Э. С. Аветисов, И. П. Хорошилова, Э. Г. Булач, Л. Д. Андреева, Е. Н. Иомдина, М. И. Винецкая, Т. Э. Николаева, Р. Ю. Волколакова, И. Л. Ферфильфайн

Поперечные химические связи - основа структурной и механической стабильности соединительной ткани Склера при высокой миопии Уровень поперечного связывания в миопической склере на 15% ниже, чем в норме A. Galatic et al. , 1983; Е. Н. Иомдина и соавт. (1993, 2000)

Содержание микроэлементов (мг/г) в склере глаз в норме и при миопии

Содержание коллагена (% сухого веса) в склере в норме и при миопии Степень миопии (дптр) Область склеры 0, 5 -3, 0 (n=16) 3, 5 -6, 0 (n=13) 7, 0 -16, 0 (n=16) Норма n=29 Передняя 79, 0 ± 3, 71 79, 1 ± 2, 64 77, 9 ± 3, 82 80, 6 ± 3, 81 Экватор 74, 9 ± 4, 15 65, 7± 3, 18 63, 8 ± 5, 28 76, 3 ± 5, 12 Задняя 82, 9 ± 2, 90 68, 7 ± 4, 06 58, 8 ± 5, 03 84, 9 ± 3, 26

МИОПИЯ – механизм развития Удлинение ПЗО глаза Патологическое растяжение сосудистой оболочки и сетчатки Нарушение трофики Осложнения è периферические витрео-хориоретинальные дистрофии è дистрофические изменения стекловидного тела è пятно Фукса è отслойка сетчатки

Теория происхождения миопии Ратнера, Березиной Причина аккомодационных нарушений при миопии – перенесенная травма ШОП – вертебробазилярная недостаточность.

• 2 парных • • парасимпатических мелкоклеточных ядер Якубовича-Вестфаля. Эдингера (инервируют сфинктер) 2 парных крупноклеточных ядра (инервируют верхнюю, внутреннюю, нижнюю прямые мышцы, нижнюю косую мышцу и 2 порции леватора) 1 парасимпатическое мелкоклеточное ядро Перлия (инервирует аккомодацию и конвергенцию и их взаимодействие)

Схема патогенеза миопии у детей с перенесенной натальной травмой ШОП • • Длительная зрительная работа с наклоном головы. Антефлексия головы приводит к «сползанию» позвонков друг с друга и фиксация их мышечными блокадами. Блокады позвоночно-двигательного сегмента вызывают спазм ПА со вторичным распространением неполноценной гемодинамики на бассейн сонных и глазничных артерий. Возникает ишемия ядер глазодвигателей и глаз. Появляются симптомы ядерного пареза глазодвигательного нерва, нарушение функции аккомодации, конвергенции, сфинктера зрачка и в меньшей степени наружных мышц глаза. Ишемия гипоталамо-гипофизарной области приводит к слабости склеры, усиливающейся местными трофическими нарушениями вследствие региональных нарушений гемодинамики глаза. Конвергенция книзу в таких условиях приводит к экзофтальму и натяжению задненаружной части глаза зрительным нервом, накоплению микродеформаций склеры и удлинению ПЗО глаза.

Классификация близорукости: • По степени: 1. Слабой степени: до 3, 0 дптр 2. Средней степени: от 3, 0 до 6, 0 дптр 3. Высокой степени: более 6, 0 дптр • По равенству рефракции двух глаз: 1. Изометропическая 2. Анизометропическая

Классификация близорукости: • По наличию астигматизма: 1. без астигматизма 2. с астигматизмом • По времени возникновения: 1. врожденная 2. рано приобретенная (в дошкольном возрасте) 3. приобретенная в школьном возрасте 4. поздно приобретенная (во взрослом состоянии).

Классификация близорукости: • По течению: 1. стационарная 2. медленно прогрессирующая (менее 1, 0 дптр в год) 3. быстро прогрессирующая (1, 0 дптр в год и более) • По наличию осложнений: 1. неосложненная 2. осложненная

Классификация близорукости: • По форме: 1. хориоретинальная (околодисковая, макулярная «сухая» и «влажная» форма) 2. витреальная 3. геморрагическая 4. смешанная

Классификация близорукости: • По стадии морфологических изменений: 1. начальная ( миопический серп до 1/3 диаметра диска -ДД) 2. развитая ( конус до 1 ДД, пигментация макулы, депигментация глазного дна) 3. далеко зашедшая (миопическая стафилома вокруг диска, выраженная депигментация глазного дна, крапчатость желтого пятна, атрофические очаги в других участках глазного дна)

Классификация близорукости: • По стадии функциональных изменений (степень понижения остроты зрения лучшевидящего глаза с обычной коррекцией): 1. острота зрения 0, 8 – 0, 5 2. острота зрения 0, 4 – 0, 2 3. острота зрения 0, 1 – 0, 05 4. острота зрения 0, 04 и ниже

Хориоретинальные изменения при близорукости, протекающих по центральному типу: • I стадия: начальные изменения у диска • зрительного нерва в виде склерального кольца, образования конусов до ¼ ДД, при нормальной офтальмоскопической картине глазного дна в обычном и бескрасном свете. II стадия: начальные изменения пигментации глазного дна, изменения формы и окраски диска зрительного нерва, конусы разной 2 величины до ½ ДД, исчезновение ареолярных рефлексов. При бескрасной офтальмоскопии желтое пятно оранжевожелтого цвета, нормальной формы, без рефлексов.

Хориоретинальные изменения при близорукости, протекающих по центральному типу: • III стадия: выраженные нарушения пигментации глазного дна, увеличение промежутков между сосудами хориоидеи, большие конусы – до 1 ДД. В обычном свете макулярная область «паркетного» типа или темнопигментированная, в бескрасном свете определяется деформированное желтое пятно со светложелтыми очагами или белыми вкраплениями на оранжево-желтом фоне.

Хориоретинальные изменения при близорукости, протекающих по центральному типу: • IV стадия: депигментация, конусы более 1 ДД, истинная стафилома. Желтое пятно в обычном свете напоминает ткань, разъеденную молью. Возможны атрофические очагивне макулярной области. В бескрасном свете желтое пятно обесцвечено, резко деформировано и напоминает светложелтую кляксу.

Хориоретинальные изменения при близорукости, протекающих по центральному типу: • V стадия: обширные конусы более 1 ДД, истинная стафилома. В макулярной области атрофический очаг, иногда сливающийся с конусом. В бескрасном свете желтая окраска отсутствует или определяется в виде отдельных островков.

IV ст. Сухая форма ЦХРД

V ст. Влажная форма ЦХРД

Тактика ведения: При I и II стадиях показано динамическое наблюдение, консервативное лечение. C III по V стадию, учитывая изменения на глазном дне целесообразно для профилактики отслойки сетчатки проведение барьерной лазерной коагуляции сетчатки в центральной зоне.

Хориоретинальные изменения при близорукости, протекающих по периферическому типу: • Хориоретинальные изменения в области экватора: 1. Решетчатая дистрофия 2. Патологическая гиперпигментация 3. Разрывы сетчатки с клапаннами и крышечками • Хориоретинальные изменения в области зубчатой линии: 1. Кистовидная дистрофия 2. Ретиношизис 3. Хориоретинальная атрофия • Смешанные формы

Решетчатая дистрофия чаще проявляется у детей 8 -10 лет, с возрастом прогрессирует, приводя к истончению сетчатки и формированию разрывов, часто локализующихся в верхневисочных квадрантах. Разрывы сетчатки в области решетчатой дистрофии бывают атрофические (округлые) и тракционные (образуются по краям дистрофии)

Инеподобная дистрофия. Сетчатка в области дистрофии постепенно истончается, по ее краям формируются беловато-желтоватые очажки в последующем на месте которых формируются разрывы сетчатки

Дистрофия в виде следа улитки связана с пролиферацией пигментного эпителия и имеет вид пятен или даже полос пигментации, расположенных между экватором и зубчатой линией.

Кистовидная дистрофия встречается очень часто у пациентов с миопией в пожилом возрасте, многие авторы считают их доброкачественными образованиями , которые редко истончаются до атрофических разрывов и приводят к отслойке сетчатки.

Периферический ретиношизис чаще всего локализуется в нижненаружнем квадранте в виде сероватого помутнения ретинальных структур.

Хориоретинальная атрофия типа «булыжной мостовой» локализуется кзади от зубчатой линии и представляет собой ряд округлых образований желтобелого цвета

Тактика ведения: При выявлении истончений периферических отделов сетчатки, с целью профилактики её отслойки, рекомендуется проведение транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки. При выявлении разрывов сетчатки показана отграничивающая лазерная коагуляция сетчатки. При помощи лазера производится воздействие на сетчатку по краю разрыва, и, таким образом происходит «склеивание» зоны разрыва с подлежащими оболочками глаза, что препятствует проникновению жидкости под сетчатку и её отслаиванию в этом месте.

Лазерная коагуляция сетчатки при ПВХРД

Диагностика близорукости (основные и дополнительные* методы исследования) • Жалобы и анамнез : • При близорукости пациенты предъявляют жалобы на снижение остроты зрения вдаль. • В случаях близорукости высокой степени и врожденной – предъявляют жалобы на снижение остроты зрения вдаль и вблизи.

Исследование остроты зрения: • Остроту зрения у детей до трех лет исследуют ориентировочно. - Определяют, есть ли у ребенка предметное зрение. - Более точное измерение возможно по тесту предпочтительного взора или методом регистрации оптокинетического нистагма.

Исследование остроты зрения: • С 3 -х лет по таблице детских силуэтных картинок. • Независимо от вида рефракции исследуют остроту зрения без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией. • За величину остроты зрения принимают тот ряд таблицы, в котором правильно распознаны все знаки.

Исследование рефракции (центральной и периферической) Центральная рефракция: • Исследование проводят с помощью авторефрактометров, скиаскопически и/или субъективно в естественных условиях и после циклоплегии. • В качестве циклоплегического средства используют 1% циклопентолат. • 0, 5 -1% тропикамид вызывает менее глубокую циклоплегию.

Исследование рефракции (центральной и периферической): • Определяют рефракцию, соответствующую периферии носовой и височной зоны сетчатки при соответствующем отклонении взора и вычитают из нее осевую (центральную) рефракцию. Алгебраическая разница указывает величину и знак периферического дефокуса. • Например: Rцентр = - 5, 0 Д, Rпериф = - 4, 0 Д. (- 4, 0) – (- 5, 0) = 1, 0. • Относительная периферическая гиперметропия в 1, 0 Д.

Исследование рефракции (центральной и периферической): • Исследование периферической рефракции • • проводят для прогнозирования течения прогрессирующей миопии. Относительная периферическая гиперметропия, или гиперметропический периферический дефокус, вызывает ускорение роста глаза и формирование миопии. Относительный миопический дефокус тормозит рост глаза и прогрессирование близорукости.

Исследование аккомодации (субъективные и объективные методы): Субъективные методы исследования аккомодации: • Объем абсолютной аккомодации (ОАА) разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую (punctum proximum, p. p. , PP) и дальнейшую (punctum remotum, p. r. , PR) точки ясного зрения, выраженная в диоптриях.

Исследование аккомодации (субъективные и объективные методы): Субъективные методы исследования аккомодации: • Объем относительной аккомодации (ООА) — разница в • рефракции в условиях максимального напряжения и расслабления аккомодации при бинокулярной фиксации неподвижного объекта, находящегося на конечном расстоянии от глаза, выраженная в диоптриях. Объем относительной аккомодации измеряют бинокулярно, в условиях полной коррекции для дали по отношению к расстоянию 33 см.

Исследование аккомодации (субъективные и объективные методы): Субъективные методы исследования аккомодации: • Определяют положительную и отрицательную • части относительной аккомодации: максимально переносимую силу отрицательных и положительных линз при чтении двумя глазами текста, соответствующего остроте зрения 0, 7 (текст № 4 таблицы Д. А Сивцева), на расстоянии 33 см. Сумма абсолютных значений положительной и отрицательной части составит ООА.

Исследование аккомодации (субъективные и объективные методы): Субъективные методы исследования аккомодации: • Особое значение придают положительной части • • относительной аккомодации — силе максимальных отрицательных линз. Ее называют запасом относительной аккомодации (positive relative accommodation) и обозначают как ЗОА. Это резервная (неизрасходованная) часть аккомодации, которая может быть потенциально использована. Снижение ЗОА свидетельствует о высоком риске возникновения и прогрессирования миопии. Повышение ЗОА - благоприятный критерий при оценке эффективности лечения и прогноза прогрессирования миопии.

Исследование аккомодации (субъективные и объективные методы): Субъективные методы исследования аккомодации: • Отрицательная (израсходованная) часть относительной • аккомодации определяемая с помощью положительных линз возрастающей силы, также имеет диагностическое значение. При чтении текста на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции аметропии отрицательная часть относительной аккомодации должна быть равна 3, 0 Д. Более низкие значения свидетельствуют о гипокоррекции (то есть неадекватной коррекции) имеющейся миопии или спазме аккомодации, более высокие значения – о гиперкоррекции миопии. В обоих случаях требуется уточнение объективной циклоплегической рефракции.

УЗ – исследование: • Метод диагностики и контроля за течением • • • (скоростью прогрессирования) близорукости. С помощью ультразвукового аппарата проводят оценку аксиального и поперечного размеров глазного яблока, определяют акустическую плотность склеры. Ультразвуковое исследование имеет диагностическое значение в дифференциальной диагностике миопии со спазмом аккомодации. Показатели УЗ-исследования служат для определения показаний к большой склеропластике.

Офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна: • Осмотр проводят под мидриазом с целью раннего выявления патологических изменений сетчатки и определения тактики ведения пациентов: назначения консервативного лечения и/или необходимости лазерной коагуляции «слабых» зон сетчатки для предотвращения осложнений (отслойка сетчатки).

Методы обследования глазного дна: Обратная офтальмоскопия: • Исследование проводят, используя вогнутое зеркало • • • офтальмоскопа и лупы +13, 0 Д +16, 0 Д и/или +20, 0 Д Асферическую линзу 29 Д используют для локализации границ обнаруженных дистрофических изменений сетчатки или ее отслойки. Для получения стереоскопической картины глазного дна используют налобный бинокулярный непрямой офтальмоскоп, позволяющий оценить как центральные, так и периферические отделы глазного дна Для детального исследования центральных отделов сетчатки проводят биомикроофтальмоскопию с помощью щелевой лампы и высокодиоптрийных линз в 60 или 90 дптр. Исследование бесконтактное.

Методы обследования глазного дна: Прямая офтальмоскопия: • Исследование проводят электрическим • • • офтальмоскопом. Расстояние между исследуемым глазом и офтальмоскопом не более 4 см. Проводят исследование центральных участков глазного дна при 15 -16 -ти кратном увеличении. Применение светофильтров позволяет выполнить офтальмохромоскопию.

Методы обследования глазного дна: Исследование с линзой Гольдмана • Проводят для стереоскопического детального • исследования центральных и периферических отделов глазного дна с большим увеличением, используя щелевую лампу. Линзу Гольдмана после эпибульбарной анестезии вводят в контакт с роговицей через контактную среду –офтагель или вискоэластики. • Линза Гольдмана содержит 3 зеркала, расположенные под различными углами наклона. Осмотр центральных участков проводят через центральную часть линзы. Области экватора, зубчатой линии и угла передней камеры глаза - через боковые линзы.

Методы обследования глазного дна: Дополнительные методы обследования глазного дна: • - Фундус камеры и ретинальные камеры • используют для широкоугольного осмотра глазного дна (угол обзора 130°). Приборы позволяют сохранять полученное изображение в базе данных. ОКТ (оптическая когерентная томография) предназначена для исследования оптических срезов центральных отделов сетчатки. HRT (лазерная сканирующая томография) предназначена для исследования диска зрительного нерва и окружающей его сетчатки.

Тонометрия: Для оценки офтальмотонуса у детей проводят: • тонометрию по Маклакову (под местной анестезией) • пневмотонометрию (используют для скрининга) • тонометрию по Гольдману (под местной анестезией) • пальпаторное ориентировочное измерение • ВГД возрастает приблизительно на 0, 5 мм рт. ст. в год в период от рождения до 12 летнего возраста, увеличиваясь от 12 -14 мм рт. ст. при рождении до 18± 3 мм рт. ст. к 12 годам. Прогрессирование миопии может протекать на фоне высоких значений ВГД (18 -22 мм рт. ст. - 31% случаев), средней нормы (17 -14 мм рт. ст. – 49% случаев) и низкой нормы ВГД (13 -8 мм рт. ст. - 20%)

Периметрия: • Минимальный возраст детей, в котором • возможна надежная периметрия без предварительной тренировки, - примерно 8 лет. Для детей в возрасте 6 -8 лет предварительно проводят укороченное тренировочное исследование. При миопии менее 5, 0 Д (с астигматизмом не выше 3, 0 Д) периметрию проводят без коррекции, более 5, 0 Д - с меньшей коррекцией чем для дали (при этом учитывают влияние на поле зрения очковой оправы).

УЗ – доплерография: • Метод оценки кровотока в сосудах глазного яблока и ретробульбарного пространства. Исследуют состояние кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки, центральной вене сетчатки, медиальных и латеральных задних цилиарных артериях, вортикозной вене, верхней глазничной вене. Метод может иметь прогностическое значение в появлении периферических витрео - хориоретинальных дистрофий, оценке эффективности лечения.

Факторы прогноза течения близорукости: • Прогнозирование осложненного течения миопии по АПС в области экватора и заднего полюса • Ультразвуковой критерий АПС (акустическая • плотность склеры) - информативный показатель для прогноза характера дальнейшего течения миопии, своевременного проведения профилактических мероприятий, выбора тактики лечения и показаний для склеропластики. АПС оценивают по амплитуде затухания эхосигнала от склеральной капсулы глаза в верхне-наружном и нижнее носовом квадрантах экваториальной зоны и в области заднего полюса глазного яблока

Факторы прогноза течения близорукости: • Норма АПС для экваториальной зоны 46, 0± 0, 24 д. Б • Норма АПС в области заднего полюса глазного яблока • • 47, 6± 0, 2 д. Б Используют ультразвуковой сканирующий прибор A/B Scan System Model 837, Allergan, Нumphrey (США) или аналог Снижение АПС при миопии коррелирует с ее степенью, скоростью прогрессирования, состоянием глазного дна В глазах с неосложненной миопией акустическая плотность склеры в экваториальной зоне 40 - 48 д. Б В глазах с миопией АПС экватора ≤ 39 д. Б - фактор неблагоприятного прогноза с высокой вероятностью развития ПВХРД

Факторы прогноза течения близорукости: Вегетативный индекс Кердо: • Индекс Кердо, как интегральный показатель вегетативного баланса, определяют для оценки общего состояния здоровья ребенка с миопией, а также (в комплексе с другими системными показателями) для оценки состояния опорной функции склеры, динамики миопического процесса и прогноза ее осложненного течения. Определение индекса Кердо не требует никаких специальных условий или устройств, кроме прибора для определения артериального давления и частоты пульса.

Факторы прогноза течения близорукости: Вегетативный индекс Кердо: Индекс Кердо (KI) вычисляют, исходя из результатов определения диастолического давления и частоты сердечных сокращений, используя формулу: KI=(1 -d/p) х 100 где d –диастолическое давление, p – частота пульса.

Вегетативный индекс Кердо: • При полном вегетативном равновесии (эйтония) индекс близок к нулю • При преобладании симпатических влияний (симпатикотония) значение KI имеет положительный знак • При преобладании парасимпатических влияний (ваготония) значение KI имеет отрицательный знак • Значение -10 ≥ KI ≥+10 - косвенный признак ослабления опорной функции склеры при близорукости • Значительный сдвиг КI в сторону ваготонии, (KI ≤ -10) - неблагоприятный признак, свидетельствующий о высоком риске развития ПВХРД.

Тонус покоя аккомодации: • Состояние оптической установки глаза в отсутствие зрительного стимула. • Высокие значения тонуса покоя аккомодации ассоциируются с более высоким темпом прогрессирования миопии. • Снижение тонуса покоя аккомодации после лечения - благоприятный критерий для прогноза дальнейшего течения миопии.

Исследование слезы (AOA, ХЛ): Исследование антиокислительной активности слезной жидкости включает определение уровня: • антиокислительной активности слезной жидкости (АОА) • перекисного окисления липидов - интенсивности хемилюминесценции (ХЛ). • АОА/ХЛ ≥ 30 свидетельствует о неосложненном течении прогрессирующей близорукости • АОА/ХЛ ≤ 30 прогнозируют возникновение или развитие дистрофических хориоретинальных поражений • При миопии информативны также результаты определения уровня общего белка (ТРС) и относительной доли лактоферрина (Ltf) в слезной жидкости.

Уровень кортизола в сыворотке крови: • Глюкокортикоидный гормон кортизол напрямую • • • связан с регуляцией обмена соединительной ткани. Нарушение его активности может быть показателем патологии соединительно-тканной системы организма и, в частности, патологии склеры. Нормальные значения уровня кортизола без учета рефракции для детей и подростков до 16 лет - 138690 нмоль/л. Значения кортизола при гиперметропии и эмметропии - 335, 8± 40, 9 нмоль/л. При прогрессирующей миопии отмечается снижение уровня кортизола в сыворотке крови. Его значение, равное 250 нмоль/л и ниже, соответствует прогрессирующему характеру течения миопии

Определение гипермобильности суставов: Признак гипермобильности информативен для оценки состояния опорнодвигательного аппарата и состояния соединительной ткани, в том числе при прогрессирующей миопии. • Гипермобильность суставов оценивают по пяти признакам: 1) возможность пассивного приведения большого пальца кисти к сгибательной поверхности предплечья; 2) пассивное переразгибание пястно-фаланговых суставов более 60 град. ; 3) переразгибание обоих локтевых суставов более 10 град. ; 4) переразгибание обоих коленных суставов более 10 град. ; 5) возможность касания пола ладонями при наклоне вперед с выпрямленными в коленных суставах ногами. • При выявлении по трех и более признаков гипермобильности суставов, а также других признаков патологии в системе соединительной ткани у пациента диагностируют повышенный риск нарушений опорной функции склеры и прогрессирующего течения миопии.

Система профилактики и лечения прогрессирующей миопии Ш Оптические методы регуляции рефрактогенеза Ш Воздействие на аккомодацию физическими, функциональными, медикаментозными методами Ш Рефлексотерапия Ш Антиоксидантная и другая медикаментозная общая и местная терапия Ш Склероукрепляющие вмешательства Ш Склерореконструктивная хирургия

Коррекция близорукости Показания для коррекции миопии у детей: снижение некорригированной бинокулярной остроты зрения до 0, 7 и ниже, астенопия расходящееся косоглазие, выраженная экзофория врожденная близорукость

Принципы коррекции миопии у детей Миопия слабой степени: ØПри близорукости до 1, 0 дптр - коррекция только для дали ØПри близорукости более 1, 0 дптр - коррекция для постоянного ношения ØКоррекция до бинокулярной остроты зрения 0, 81, 0, что обычно на 0, 5 дптр слабее манифестной рефракции. ØПри ослабленной аккомодации - более слабая коррекция для близи, на 0, 75 -2, 0 дптр слабее коррекции вдаль: прогрессивные и бифокальные очки, две пары очков, альтернирующая анизокоррекция, мультифокальные контактные линзы.

Принципы коррекции миопии у детей Миопия средней и высокой степени: ØКоррекция для постоянного ношения. ØКоррекция вдаль до бинокулярной остроты зрения 0, 8 -1, 0, что обычно на 0, 5 дптр слабее манифестной рефракции. ØПри ослабленной аккомодации для близи - более слабая коррекция, на 0, 75 -2. 0 дптр слабее коррекции вдаль: прогрессивные и бифокальные очки, две пары очков, мультифокальные контактные линзы. ØВ случаях дезадаптации, коррекцию назначают по переносимости.

Принципы коррекции миопии у детей Врожденная близорукость: ØКоррекция ранняя, в возрасте 1 года. ØКоррекция для постоянного ношения. ØКоррекция сферического компонента на 2, 0 -3, 0 дптр слабее выявленной объективно рефракции. ØБлизкая к полной коррекция астигматизма. ØМаксимально полная коррекция разницы в рефракции двух глаз, (до 6, 0 дптр). ØПо возможности контактная коррекция.

Новые оптические методы контроля возникновения и прогрессирования приобретенной близорукости Постоянная слабомиопическая дефокусировка изображения: - в бинокулярном (дети 4 -7 лет с псевдомиопией и близорукими родителями) - и монокулярном альтернирующем (дети 7 -11 лет со слабой миопией) очковом формате

Лечение близорукости Аппаратное (функциональное) лечение близорукости: Систематическое воздействие на аппарат аккомодации с целью профилактики возникновения и прогрессирования миопии позволяет нормализовать тонус аккомодации, повысить работоспособность цилиарной мышцы, усилить метаболическую активность клеток цилиарного тела, улучшить гемодинамику глаза.

Домашние тренировки аккомодации назначают 4 раза в год и часто сочетают с другими методами лечения. 1). Упражнение ≪Метка на стекле≫. 2). Упражнение с ≪Ракеткой≫, или домашним аккомодотренером. 3). При неосложненной миопии рекомендуют физическую активность преимущественно на свежем воздухе (плавание, бадминтон, теннис, гимнастика, танцы, медленный бег на средние дистанции и т. п. ). При миопии, осложненной ПВХРД, не рекомендуют физические упражнения, связанные с прыжками и поднятием тяжести, бег на время, кувырки, подтягивание. 4). Два раза в год в течение 1 -1, 5 мес. рекомендуют курсовой прием комплекса витаминов, микроэлементов и препаратов на основе вытяжки черники.

Оптико-рефлекторные тренировки аккомодации Ø Тренировки аккомодации по Э. С. Аветисову — К. А. Мац ØМетод оптического микрозатуманивания по А. И. Дашевскому Используют для лечения ПИНА. Ø Метод дивергентной дезаккомодации (Дашевский А. И. , 1973) Лечение ПИНА по методу оптического микрозатуманивания можно дополнить тренировкой дивергентной дезаккомодации. ØАппарат для тренировки аккомодации ≪Ручеек≫ ТАК 6. 1 Аппарат ≪Ручеек≫ (≪Медоптика-ТАК 6. 1≫) содержит набор световых излучателей, различно удаленных от глаза. ØОфтальмомиотренажер — релаксатор ≪Визотроник≫ Механизм действия: расслабляющее влияние ≪стеклянного атропина≫ или микрозатуманивания на цилиарную мышцу за счет положительных сферических и цилиндрических линз, а также эффекта дивергентной дезаккомодации, вызываемого призмами.

Другие виды аппаратного лечения 1). Низкоинтенсивная лазерстимуляция цилиарной мышцы с помощью аппарата ≪МАКДЭЛ 09≫ В Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца совместно с фирмой МАКДЭЛ разработан и апробирован в течение последних 20 лет метод лечения нарушений аккомодационного аппарата глаза при миопии и зрительном утомлении. Метод предусматривает транссклеральное бесконтактное воздействие на цилиарную мышцу с помощью инфракрасного лазерного излучения 2). Лазерный спекл Используется также воздействие посредством наблюдения лазерного спекла. Суть воздействия заключается в том, что пучок лазерного гелий-неонового излучения, рассеиваемый на шероховатой поверхности, попадает на клетки сетчатки в виде множества лучей, идущих под разными углами друг к другу и способных к интерференции. На сетчатке возникает интерференционная картина в виде множества случайно расположенных пятен различной величины — спекл-структура. Важно отметить, что эта интерференционная картина образуется на глазном дне независимо от состояния оптического аппарата глаза и сознательной активности пациента. Являясь функциональным стимулятором, спекл-структура заставляет работать сенсорный аппарат глаза, а также снимает напряжение аккомодационного аппарата, так как для наблюдения за картиной отпадает необходимость установочной аккомодации.

3) Местная баротерапия С целью улучшения периферического кровообращения, развития коллатерального кровообращения, уменьшения спазма сосудов, улучшения трофики тканей применяется ряд аппаратов, использующих воздушные волны как средство массажного воздействия. Этот вид массажа получил название вакуумного или пневмомассажа. 4). Электростимуляция — воздействие слабыми импульсами электрического тока определенной структуры и последовательности на сенсорный и нервно-мышечный аппараты глаза. Основным элементом механизма лечебного воздействия электростимуляции является функциональная индукция избыточного анаболизма, которая проявляется в активации репаративных процессов внутриклеточной и тканевой регенерации.

Физиотерапия, рефлексотерапия и массаж 1. Магнитотерапия и магнитофорез лекарственных препаратов Магнитное поле воздействует на микроциркуляцию и реактивность сосудов, приводит к нормализации их эластичности и тонуса. Терапевтический эффект действия магнитных полей обусловлен сосудорасширяющим, спазмолитическим, противовоспалительным, противоотечным, иммуностимулирующим и седативным действием. 2. Электрофорез Проводят электрофорез с 2% р-ром хлористого кальция (для усиления тонуса симпатической нервной системы и укрепления склеры), 1% р-ром мезатона и рибофлавина мононуклеотида по ванночковой методике или по Бургиньону. Рекомендуется также назначение электрофореза 0, 5% р-ра димедрола 3. Иглорефлексотерапия Применяют метод классической акупунктуры с использованием серебряных игл. 4. Массаж шейно — воротниковой зоны 5. Электрорефлексотерапия

Низкоинтенсивная транссклеральная лазерстимуляция цилиарного тела с использованием МАКДЭЛ-09

Биомеханическое воздействие инфразвуковой пневмомассаж глаз – функциональный метод лечения нарушений аккомодации при аномалиях рефракции, в первую очередь, при миопии Е. И. Сидоренко и соавт. , 1994; А. В. Лазук, Е. Н. Иомдина, 2004

Медикаментозное лечение: Нормализация работоспособности цилиарной мышцы при ПИНА и спазме аккомодации проводят совместно с оптической коррекцией и функциональным лечением Действие Препараты Способ применения и дозы М-холинолитики Циклопентолат По 1 -2 капле 1 раз в день короткого действия - 0, 5%, 1%, 2%, на ночь, 2 -4 недели, воздействие на Гоматропин 2%, 5%, - курсами 4 раза в год цилиарную мышцу Скополамина 0, 25%, Тропикамид 0, 5%, %Пирензипин 0, 5% α-адреномиметики стимуляция радиальных волокон Иванова цилиарной мышцы Фенилэфрин (мезатон По 1 -2 капле 1 раз в день 1%, ирифрин 2, 5%, на ночь, 2 -4 недели, 10%) курсами 4 раза в год.

Трофическая терапия при осложненной миопии Метаболики. Таурин 4% (Тауфон) По 1 -2 капле 4 раз в Стимуляция течение часа на ночь, 2 обменных -4 недели, курсами 4 процессов, раза в год нормализация Эмоксипин 1% По 1 -2 капле 3 раза в функций день, 2 -4 недели, клеточных курсами 4 раза в год Цитохром С По 1 -2 капле 3 раза в мембран день, 2 -4 недели. Ангиотропные Сермион Магнитофорез препараты (Ницерголин) Сосудорасширяю Никотиновая кислота Внутрь по 5 мг в день, щие препараты курсами 3 -4 недели Трентал Внутрь по 100 мг 2 -3 раза в день. Активаторы Солкосерил В/м 10 дней синтеза коллагена Актовегин

БАДы и витаминноминеральные комплексы (особенно селен, цинк, железо, медь, кальций, вит. А, вит. Е, вит. D 3, вит. В 1, вит. В 2, вит. В 6, вит. В 12) Ноотропы по 1 табл. 2 р/сут во время еды, 1 -3 мес, 2 раза в год Семакс 0, 1% Ретинопротекторы. Пептидные биорегуляторы Окувайт Лютеин, ЛС содержащие экстракт плодов черники, ЛС, содержащие экстракт водоросли Spirulinaplatentis, Гинкго Билоба, нейромультивит Пикамилон До 7 лет в каждый носовой ход 2 капли утром и 1 капля до 16 -00; старше 7 лет 3 капли утром и 2 капли до 16 -00 Парабульбарно или в/м, по 5 мг, 1 раз в день, 10 дней, повторный курс через 3 -6 мес. В/м, по 10 мг, 1 раз в день, 5 -10 дней Ретиналамин Кортексин Внутрь по 2 мг, 2 -3 раза в день, 1 -2 мес.

Схемы профилактического лечения 1. Профилактика спазма аккомодации: - инстилляция 2, 5% ирифрина по 1 капле один раз на ночь, через день в течение месяца - контроль окулиста, повторный курс через 3 мес. 2. Лечение спазма аккомодации: - инстилляция 2, 5% ирифрина по 1 -2 капле два раза на ночь с интервалом 5 мин. , через день в течение 2 -х недель - через 2 недели лечения, контрольная явка к окулисту, при положительной динамике продолжить данное лечение в том же режиме в течении 2 -3 -х недель, повтор через 3 месяца. при отсутствии положительной динамики – 3 х кратное закапывание 2. 5% ирифрина на ночь, ч/д день, с интервалом 2 часа и дополнительной однократной инстилляцией 1% цикломед - после 2 -х недельного лечения, контроль окулиста.

Схемы профилактического лечения 1. Профилактика прогрессирующей близорукости: - 2 х кратное закапывание 2, 5% ирифрина и однократное 1% цикломеда с 5 мин. интервалом на ночь 2 раза в неделю в течение 1 месяца - Обязательное использование стимулирующих упражнений для укрепления аккомодационной мышцы в течение дня 2. Лечение прогрессирующей близорукости: -3 х кратное закапывание 2, 5% ирифрина или 2 х крат. 10% ирифрина и однократное 1% цикломеда на ночь 2 раза в неделю в течение 1 месяца - Обязательное использование стимулирующих упражнений для укрепления аккомодационной мышцы в течение дня, применение поливитаминов. 3. Профилактика и лечение синдрома «усталости глаз» (при длительной зрительной нагрузке, работе на компьютере) -однократное закапывание 2, 5% ирифрина на ночь только в рабочие дни.

Антиоксидантное средство местного применения Глазные лекарственные пленки (ГЛП), содержащие антиоксидант эмоксипин + пиридоксин (вит. B 6) структурный аналог эмоксипина, кофактор биосинтеза коллагена

Для эффективной профилактики прогрессирования миопии и ее осложнений необходима целенаправленная системная и комплексная терапия, включающая микроэлементы (в первую очередь, цинк), антоцианозиды черники, природные каротиноиды (лютеин, зеаксантин, ликопин, бетакаротин), а также наиболее значимые для глазного метаболизма витамины, такие как А, С, Е и рибофлавин Е. Н. Иомдина, Е. П. Тарутта Вестник оптометрии, 2005, № 1, с. 29 -31

СТРИКС Кидс Забота о детском зрении Экстракт черники 25 мг, что соответствует 5, 4 мг антоцианозидов Бета-каротин 1, 2 мг Витамин С 50 мг Витамин Е 5 мг Селен 10 мкг Цинк 3 мг

СТРИКС Кидс Забота о детском зрении Рекомендованная доза: Детям 4 -6 лет – по 1 таблетке в день Детям старше 7 лет – по 1 таблетке 1 -2 раза в день Продолжительность приема: 1 -3 месяца Противопоказания: Индивидуальная непереносимость компонентов

Склероукрепляющее лечение Склероукрепляющие вмешательства – патогенетически обоснованный и наиболее эффективный метод лечения прогрессирующей близорукости и профилактики ее осложнений. При проведении склероукрепляющих вмешательств на поверхность склеры (под тенонову оболочку) помещают трансплантационные материалы, постепенно замещающие, либо прорастающие новообразованной соединительной тканью. В результате формируется единый комплекс «склератрансплантат» , повышающий биомеханическую устойчивость оболочек глаза и обеспечивающий стабилизирующий эффект.

Хирургическое лечение: • Прогрессирование миопии более 1, 0 Д в год. • Увеличение размеров ПЗО ежегодно

Типы склероукрепляющих операций: • «Большие» склеропластики или бандажные операции (по Пивоварову, по Снайдеру-Томсону, по Аветисову – Мац и другие) • «Малые» склеропластики или инъекционные (ИСУ, РСП, мерсиленовая сетка и др. )

Хирургическое лечение прогрессирующей миопии:

Биологически активный синтетический трансплантат Искусственный материал нового поколения, обладающий заданными биологическими свойствами, в частности, стимулирующий процессы коллагенообразования и улучшающий гемодинамику в оболочках миопического глаза.

К таким материалам, разработанным в НИИ глазных болезней имени Гельмгольца, относится офтальмологическое трикотажное полиэфирное волокно.

Биологически активный материал представляет собой полиэфирное трикотажное полотно ячеистой структуры, позволяющее трансплантату даже малого размера выполнять роль каркасного материала. Полимерное покрытие (на основе сополиамида Е-капролактама и гексаметилендиаммонийадипината) фиксирует структуру трикотажа, не давая разволокняться краям трансплантата, сохраняет его форму и депонирует лекарственный препарат панаксел. Именно этот препарат ускоряет пролиферативнорепаративные процессы в тканях организма. Соотношение компонентов, мас % Трикотажное полотно 77, 0 -99, 2 Сополиамид 0, 5 -8, 0 Панаксел 0, 3 -15, 0

Показания к применению метода: • Прогрессирующая близорукость от -3, 5 дптр у пациентов от 8 до 25 лет (годичный градиент прогрессирования = 0, 75 -1, 0 дптр) Противопоказания к применению метода: • Наличие биомикроскопически видимых эктазий и • • • истончений склеры Центральные хориоретинальные дистрофии Воспалительные заболевания переднего и заднего отделов глаз Новообразования

Спасибо за внимание!