СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ГЛПС КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ГЛПС КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Динамика заболеваемости ГЛПС в Кировской области на 100 тысяч населения

Заболеваемость ГЛПС по районам

Основные проявления ГЛПС Интоксикационно-воспалительный синдром Поражение почек Геморрагический синдром В патологический процесс вовлекаются: Сердечно-сосудистая система Гепатолиенальная система Дыхательная система Органы зрения Желудочно-кишечный тракт

выявление особенностей клинических проявлений ГЛПС в Кировской области на современном этапе Цель конференции

Материалы исследования 28 больных ГЛПС средний возраст: 34,6±0,7 года госпитализированы в КИКБ в 2009–2011 гг. диагноз подтвержден в НРИФ

Структура больных ГЛПС Группа сравнения – 20 больных ГЛПС за 2000-2003 гг.

Расхождение диагноза

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГЛПС

Частота встречаемости симптомов 2009-2011 г. n=28 2000-2003 г. n=20

Частота поражения почек 2009-2011 г., n=28 2000-2003 г., n=20

Частота лабораторных изменений 2009-2011 г., n=28 2000-2003 г., n=20 * - р<0,05

Частота геморрагического синдрома 1 группа, 2009-2011 г., n=28 2 группа, 2000-2003 г., n=20

Частота поражения печени и селезенки 25,0% 20,0% 2009-2011 г., n=28 2000-2003 г., n=20 15,0%

Частота поражения ЖКТ 10,0% 15,0% * 2009-2011 г., n=28 2000-2003 г., n=20 10,0% * * - р<0,05

Частота поражения сердечно-сосудистой системы 2009-2011 г., n=28 2000-2003 г., n=20 30,0% 40,0% 20,0%

Изменения гемограммы лейкоцитоз 46,4% лейкопения 10,7% анемия 28,6% увеличение Hb и Er 17,9% ускорение СОЭ 89,3% тромбоцито- пения 7,1%

Поражение органов дыхания 2000-2003 г. – в 5,0% случаев 2009-2011 г. – в 28,6% случаев Частота симптомов: Кашель – 21,4% Ослабленное везик. дыхание – 14,3% Жесткое дыхание – 10,7% Влажные хрипы – 14,3% Крепитация – 7,1% Одышка – 10,7%

Рентгенологические признаки Усиление легочного рисунка – 28,6% Инфильтрация легочной ткани – 21,4% Плевральный выпот – 3,6%

Особенностями ГЛПС в Кировской области на современном этапе являются: клинически невыраженное поражение почек; увеличение частоты вовлечения в патологический процесс легких и органов желудочно-кишечного тракта, что затрудняет раннюю диагностику заболевания и своевременную адекватную терапию Выводы

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Больной И., 28 лет Адрес проживания: Немский район, с.Васильевское Дата поступления: 31.07.11 (8-ой день болезни) Отделение реанимации и интенсивной терапии КИКБ Предварительный диагноз: Внебольничная левосторонняя атипичная пневмония Клиническая ситуация

Жалобы Выраженная слабость Одышку при физической нагрузке Малопродуктивный кашель Повышение температуры до 40 С Сухость в рту Снижение диуреза

Анамнез заболевания Заболел остро 24.07.11: повышение температуры до 37,4 С, слабость и недомогание На 4 день болезни: лихорадка до 40,0 С, резкая выраженная слабость, сухой кашель госпитализирован в инфекционное отделение Немской ЦРБ

На 8-ой день болезни: сохранялась лихорадка до 39,0 С, появилась одышка при малейшей физической нагрузке, отмечено снижение диуреза осмотрен инфекционистом и реаниматологом санавиации В связи с развитием ОДН для дальнейшего обследования и лечения переведен в КИКБ Анамнез заболевания

Из эпид. анамнеза Живет в деревне В хозяйстве – птицы (куры, гуси) Работает ветеринарным врачом на ферме крупного рогатого скота На ферме есть мыши, крысы Участвовал в заготовке силоса Занимается рыбалкой

Объективно при поступлении Состояние тяжелое Цианоз губ На спине - единичные петехиальные элементы сыпи Дыхание в верхних отделах легких жесткое, в нижних отделах с обеих сторон – ослаблено Влажные хрипы в нижних отделах с обеих сторон ЧДД 32 в минуту

АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс - 88 ударов в минуту Гепатоспленомегалия Симптом поколачивания по поясничной области слабоположительный с обеих сторон Диурез 2400 мл Стул кашицеобразный 2-3 раза в день Объективно при поступлении

Варианты предварительного диагноза

Предварительный диагноз Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, полиурический период, тяжелой степени тяжести. Интерстициальная пневмония, ОДН II степени.

Обоснование предварительного диагноза Учитывая наличие у больного следующих данных: Острое начало заболевания; Особенности эпидемиологического анамнеза: ветеринарный врач, содержит птиц, контакт с крысами и мышами, заготовка силоса; Цикличность течения заболевания;

Выделенные синдромы: Геморрагический Интоксикационно-воспалительный Поражения почек Энтерита Гепатоспленомегалии Поражения легких Дыхательной недостаточности

План обследования

План обследования ОАК, ОАМ, RW Проба Зимницкого, Нечипоренко Креатинин, мочевина, электролиты крови, сахар крови, протромбиновый индекс, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, тимоловая проба Копрограмма Анализ мокроты общий Бак. исследование мокроты Рентгенограмма органов грудной полости ЭКГ УЗИ почек, печени, селезенки РНИФ на ГЛПС в динамике Обследование лихорадящего более 5 дней Обследование на другие инфекции

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные данные ОАК от 31.07.11 (8-ой день болезни): Гемоглобин - 141 г/л Эритроциты - 4,27×1012/л Тромбоциты - 230×109/л Лейкоциты - 9,2×109/л Палочкоядерные нейтрофилы - 3% Сегментоядерные нейтрофилы - 58% Лимфоциты - 21% Моноциты - 14% СОЭ - 19 мм/ч

Лабораторные данные ОАМ (8-ой день болезни): Цвет - соломенно-желтый, Прозрачность – мутноватая Относительная плотность – 1005 Белок – 0,4 г/л Глюкозы – нет Лейкоциты – 0-3 в п.зр. Эритроциты неизм. – 0-2 в п.зр. Гиалиновые цилиндры - 0-2-3 в п.зр.

Лабораторные данные Анализ мочи по Нечипоренко (10-ый день болезни): Лейкоциты - 3,2×106/л, Эритроциты - 0,7×106/л, Цилиндры - 0,8×106/л

Лабораторные данные Анализ мочи по Зимницкому (11-ый день болезни): 1 - 120 мл – 1006, 2 - 500 мл – 1006, 3 - 510 мл – 1006, 4 - 240 мл – 1007, 5 - 370 мл – 1008, 6 - 450 мл – 1005, 7 - 350 мл – 1005, 8 - 300 мл – 1006 Диурез – 2840 мл

Лабораторные данные Биохимический анализ крови (8-ой день болезни): Билирубин – 7,9 мкмоль/л АСТ - 81,9 Ед/л АЛТ - 46,7 Ед/л КФК – 277,7 Ед/л Мочевина – 9,1 ммоль/л Креатинин – 120,0 мкмоль/л Общий белок – 52,4 г/л Альбумины – 25,3 г/л Протромбин – 74,1 Квик% Фибриноген – 3,1 г/л Тимоловая проба – 9,83 Ед S-H

Лабораторные данные Кровь на КЩС и электролиты (8-ой день болезни): рН - 7,439 PCO2 - 31,7 мм Hg рО2 - 27 мм Hg Na - 122,0 ммоль/л К - 2,7 ммоль/л Са - 0,39 ммоль/л гематокрит - 50%

Лабораторные данные Анализ мокроты (8-ой день болезни): Желто-красноватая, слизистая, вязкая Лейкоциты – 9-10 в п.зр. Эритроциты – 5-8 в п.зр. Эпителиальные клетки – единичные Альвеолярные клетки – 10-15 в п.зр. Рост Strept. zimogenes, чувствительного к цефазолину, цефотаксиму, ципролету, цефепиму

9-ый день болезни: двухсторонняя бронхопневмония, преобладает интерстициальный компонент инфильтрации

12-ый день болезни: течение двухсторонней бронхопневмонии (с преобладанием интерстициального компонента воспаления и отека). Реактивный экссудативно-фибринозный плеврит справа. Кардиомегалия (КТК=63%).

22-ой день болезни: патологии не обнаружено

Компьютерная томография органов грудной клетки

Инструментальные данные ЭХО-кардиоскопия (11-ый день болезни): Расширение всех полостей сердца Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ Повышение сферичности ЛЖ Легочная гипертензия

Инструментальные данные ЭКГ (9-ый день болезни): Синусовая брадикардия ЧСС 48-50 в 1 минуту Вертикальное положение электрической оси сердца

Инструментальные данные УЗИ органов брюшной полости (10-ый день болезни): Диффузные изменения печени Гепатомегалия Двухсторонний гидроторакс

Лабораторные данные Результаты специфической диагностики на брюшной и сыпной тиф, малярию, сепсис, вирусные гепатиты, бруцеллез, орнитоз, туляремию, микоплазменную инфекцию, Ку-лихорадку, лептоспироз, кишечные инфекции - отрицательные

Результат исследования крови на ГЛПС (13-ый день болезни): Лабораторные данные

Поставьте клинический диагноз

Клинический диагноз: ГЛПС, тяжелой степени тяжести. ОПН, полиурический период. ОДН II ст., отек легких. Кардиомиопатия, СН I ст.

Обоснование диагноза

Обоснование диагноза Учитывая наличие у больного следующих данных: Острое начало заболевания Особенности эпидемиологического анамнеза: ветеринарный врач, содержит птиц, контакт с крысами и мышами, заготовка силоса Цикличность течения заболевания

Синдромы Интоксикационно-воспалительный Геморрагический Поражения почек Мочевой синдром ОПН (олигоурия с переходом в полиурию) Болевой синдром 4. Катаральный 5. Синдром энтерита

Синдромы 6. Поражения легких Синдром отека легких Дыхательной недостаточности 7. Гепатоспленомегалии 8. Синдром цитолиза 9. Мезенхимально-воспалительный 10. Поражения сердца Кардиомиопатия

Данные специфической диагностики НРИФ на ГЛПС Титр 1:128 +++ Титр 1:256 +++

Особенности ГЛПС у представленного пациента: Острое начало заболевания Эпид. анамнез (ветеринарный врач, контакт с КРС, птицами, мышами) Развитие выраженного интоксикационно-воспалительного синдрома Преобладание дыхательной недостаточности на фоне интерстициальной реакции и отека легких Развитие кардиомиопатии и сердечной недостаточности Незначительные, но характерные для ГЛПС изменения со стороны почек Геморрагический синдром и гепатоспленомегалия Обнаружение антител к вирусу, вызывающему ГЛПС

Дифференциальный диагноз ГЛПС и лептоспироза

Особенностями ГЛПС в Кировской области на современном этапе являются: клинически невыраженное поражение почек; увеличение частоты вовлечения в патологический процесс легких и органов желудочно-кишечного тракта, что затрудняет раннюю диагностику заболевания и своевременную адекватную терапию Выводы

Практические рекомендации При наличии эпид. анамнеза и выраженной длительной интоксикации требуется внимательная интерпретация лабораторных данных, при необходимости – назначение анализа мочи по Нечипоренко и Зимницкому, рентгенологического обследования легких, далее – серологического исследования крови на ГЛПС

Практические рекомендации Целесообразно дополнительное серологическое обследование на ГЛПС больных с атипичным течением респираторных заболеваний, протекающих с признаками отека легких или диффузным изменением легочного рисунка

БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ!