Современные направления терапии волчаночного нефрита

Современные направления терапии волчаночного нефрита Клюквина Наталия Геннадьевна Кафедра ревматологии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова

Системная красная волчанка n Аутоиммунное заболевание, характеризующееся системным иммуновоспалительным поражением внутренних органов, связанным с гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител

n Частота нефрита при СКВ составляет 50 - 80% n У 25 -50% больных поражение почек появляется на ранних стадиях n 5 -летняя выживаемость больных с ОПВН – 72%, ДПВН – 67% n Потребность в проведении гемодиализа и в пересадке почки возникает у 5 -22% больных n Первые 5 лет после трансплантации у 1 -3% больных встречаются рецидивы ВН

Выживаемость больных в зависимости от класса ВН

Нужна ли биопсия почки при системной красной волчанке?

Показания для биопсии почек при люпус-нефрите (D. Boumpas, 2005) n Протеинурия более 1 г/сут n Активный мочевой осадок n Прогрессирующая азотемия n Двусмысленность или непоследовательность полученных данных (неизвестна давность , тяжесть и потенциальный ответ на терапию) n Перекрест клинических данных (клинико- лабораторные проявления нефрита характерны для нескольких морфологических форм) n Устойчивость к проводимой терапии

Роль первичной биопсии при люпус-нефрите n Диагностика СКВ в случае, когда экстраренальные проявления СКВ не очевидны. n Оценка прогноза и выбор терапевтической стратегии в зависимости от гистологического класса, выраженности изменений, индекса активности и хронизации. n Диагностика редких, но тяжелых внеклубочковых поражений почек – васкулита, интерстициального нефрита и тромботической микроангиопатии.

Роль повторной биопсии почек при люпус-нефрите n В клинических исследованиях: n оценка ответа на проводимую, согласно протоколу, терапию n В клинической практике: n У пациентов с улучшением состояния почек, но сохраняющейся асимптоматической протеинурией – для решения вопроса о возможности минимизировать или отменить терапию. n У пациентов с неожиданным увеличением сывороточного креатинина без признаков обострения СКВ – для выяснения причины ухудшения функции почек. n У пациентов с прогрессирующей почечной недостаточностью – для решения вопроса о целесообразности усиления иммуносупрессии

Индекс активности n Клеточная пролиферация n Фибриноидный некроз* n Клеточные полулуния* n Гиалиновые тромбы n Лейкоцитарная инфильтрация клубочка n Интерстициальная инфильтрация мононуклеарными клетками

Индекс хронизации нефрита n Индекс хронизации (0 -12) Гломерулярный склероз (0 -3+) Фиброзные полулуния (0 -3+) Атрофия канальцев (0 -3+) Интерстициальный фиброз (0 -3+)

Индекс хронизации Признак Баллы 0 1 2 3 Гломерулосклероз abs < 25% 25 -50% >75% Фиброзные abs < 25% 25 -50% >75% полулуния Атрофия abs Легкая Умеренная Тяжелая канальцев степень Интерстициальный abs Легкая Умеренная Тяжелая фиброз степень

Прогностическая значимость индексов активности и хронизации у 72 пациентов с IV классом нефрита (Austin et al, 1984) n Индекс активности >12: 10 - летняя выживаемость - 60% n Индекс активности <12: 10 -летняя выживаемость - 80% (Прогностически значимо наличие полулуний и фибриноидного некроза)

Прогностическая значимость индексов активности и хронизации у 72 пациентов с IV классом нефрита (Austin et al, 1984) n Индекс хронизации < 1: 10 - летняя выживаемость - 100% n Индекс хронизации 2 -3: 10 -летняя выживаемость - 68% n Индекс хронизации > 4: 10 -летняя выживаемость 32% (Прогностически значимо наличие атрофии канальцев и интерстициального фиброза)

Индексы активности и хронизации (заключение) n Данные индексы имеют важное значение для терапии и прогноза пациентов с III и IV классами нефрита n Прогностическая значимость индексов снижается у адекватно леченных пациентов, в связи с нестойкостью морфологических изменений, связанных с активностью n Низкие значения индекса хронизации не влияют на исход n Для данных индексов нет критических значений, предсказывающих прогноз, однако они необходимы для выбора терапии

Индекс хронизации дает возможность предсказать развитие почечной недостаточности Klippel J. et al. , 1986, Balow J, et al. , 1987

Клинико-лабораторные критерии активности нефрита n Протеинурия > 1 г/сутки n Эритроцитурия больше 10 000 в 1 мл n Цилиндры гиалиновые и зернистые > 250 в 1 мл мочи n Повышение уровня креатинина сыворотки крови n Снижение клубочковой фильтрации

Корреляция клинических и гистологических проявлений на примере 133 пациентов с люпус-нефритом Класс ГН (ВОЗ) II IV V Мочевой осадок 98 % 50 % 28 % 34, 4 % Нефротический 2% 25 % 28 % 62, 5 % синдром Почечная 0 25 % 43 % 3, 1 % недостаточность

Иммунологические критерии активности нефрита n Низкий уровень СН 50 в сочетании с высокими титрами антител к ДНК n Резкое снижение содержания компонентов комплемента С 3 и С 4 n Высокий уровень ЦИК n Депозиты Ig. G и С 3 в ДЭС

Прогностически неблагоприятные признаки волчаночного нефрита n Морфологические: наличие полулуний, распространенный фибриноидный некроз и атрофия канальцевого эпителия n Клинические: «раннее» начало нефрита, артериальная гипертензия, нефротический синдром (? ) n Другие: молодой возраст, мужской пол

Выживаемость в различных возрастных группах

Основная задача лечения – достижения ремиссии и профилактика рецидивов волчаночного нефрита

Определение полной ремиссии нефрита (Troyanov et al. , J Am Soc Nephrol. , 2005) n Нормальный уровень сывороточного креатинина (≤ 1, 2 мг/дл ) n Клиренс креатинина ≥ 80 мл/мин n Протеинурия ≤ 0, 2 -0, 3 г/сут. n В мочевом осадке: - ≤ 1 эритроцита в п/зрения - Отсутствуют эритроцитарные и зернистые цилиндры

Вехи терапии волчаночного нефрита Улучшение почечной 1976 -1982 гг. функции на фоне ГК Монотерапия ГК менее эффективна по сравнению с ЦФ Austin et al. , 1986 Комбинация МП + ЦФ дает Boumpas et al. , 1992 Gourley et al. , 1996 дополнительные преимущества Разработка схем, включавших ЦФ и МП

Частота развития ремиссии на фоне различных схем терапии

Результаты РКИ (сравнение с монотерапией ГК) ЦФ + ГК АЗА + ГК n снижение относительного n снижение риска удвоения общей летальности сывороточного креатинина n отсутствие влияния на на почечные исходы выживаемость в целом n высокий риск гонадной недостаточности

Современные тактические подходы к лечению больных с поражением почек Выбор схем и продолжительности лечения в зависимости от результатов гистологического исследований (морфологический класс ВН, показатели индекса хронизации и активности) и лабораторных показателй Индукционная терапия (снижение протеинурии и улучшение почечной функции) 3 -6 месяцев Поддерживающая терапия (профилактика обострений)

Современная тактика лечения ВН Фаза индукции ЦФ в/в или АЗА ММФ per os Фаза поддержки ЦФ в/в АЗА ММФ ежеквартально

Проблемы терапии ВН n Развитие побочных эффектов ЦФ (лейкопения, алопеция, инфекционные осложнения, аменорея, геморрагический цистит, предрасположенность к злокачественным новообразованиям) n Отсутствие достижения ремиссии (у 15 - 50% больных через 5 лет наблюдается двукратное повышение креатинина и развитие терминальной стадии ХПН) n Развитие обострения на фоне поддерживающей терапии

Проблемы терапии ВН n Отсутствие достижения ремиссии (у 15 -50% больных через 5 лет наблюдается двукратное повышение креатинина и развитие терминальной стадии ХПН)

Прогноз больных с активными формами ВН (III, IY, Y класс) Ремиссия Отсутствие ремиссии 5 -летняя выживаемость 95% 69% (общая) 10 -летняя выживаемость 95% 60% (общая) 5 -летняя выживаемость 94% 46% (почечная) 10 -летняя выживаемость 94% 31% (почечная)

Проблемы терапии ВН n Развитие обострения на фоне поддерживающей терапии

Обострение ВН n Частота рецидивов составляет 27 -66% n Обострения ВН развиваются в среднем через 4 года после ответа на терапию n Вероятность развития обострения (4 -5 год) – 78% для больных, получавших монотерапию ГК, и 30% - для больных, получавших ГК + ЦФ

Обострение ВН n Меньшая вероятность повторной ремиссии у больных с длительным периодом до достижения первичной ремиссии, и с коротким периодом после первичной ремиссии n При рецидиве ВН длительность достижения ремиссии больше, что ведет к большей токсичности иммуносупресии

Проблемы терапии ВН n Развитие побочных эффектов ЦФ (лейкопения, алопеция, инфекционные осложнения, аменорея, геморрагический цистит, предрасположенность к злокачественным новообразованиям)

Побочные эффекты ЦФ Частота Тошнота и рвота, слабость часто Алопеция (истончение волос) часто Цитопении (вследствие прямого действия на часто костный мозг, сопутствующей вирусной инфекции Инфекционные осложнения (herpes zoster) часто Гонадотоксичность 23 -41% Злокачественные новообразования (лимфомы, SIR 1. 4 -3. 9 рак шейки матки, легких, гепатобилиарный рак) Геморрагический цистит (акролеин, Чаще на фоне перорального ЦФ микобактерия туберкулеза)

Сравнительная токсичность препаратов (NIH trials) ГК + ЦФ ГК + ГК АЗА Аменорея 45 -71% 18% 8% Herpes zoster 25 -33% 11% 7% Геморрагический 14 -17% 0% цистит

Частота развития аменореи на фоне терапии ЦФ Автор Число Средний Доза ЦФ Аменорея больных возраст (%) Boumpas D. T. , 13 28 0, 5 -1, 0 г/кв. м. N 14 38% 1992 Austin H. A. , 20 27 0, 75 г/кв. м. N 16 45% 1986 Illei G. G. , 2002 20 28 1, 0 г/кв. м. N 14 60% Huong D. L. , 84 29 0, 9 г N 3 27% 2002 Mok C. C. , 2002 55 31 20 г 43%

Риск развития аменореи в зависимости от возраста 28 44 82 Huong et al. , Mok et al. Кумулятивная доза ЦФ 12 и 18 г

Гонадная токсичность ЦФ n Частота аменореи n Азоспермия у мужчин у женщин n при кумулятивной дозе > 300 мг/кг n <25 лет – 5 -10% n Развивается через 2 -3 месяца n 25 -31 год – 30% после начала терапии n > 32 лет – 90% n кумулятивная доза < 7, 5 г/кв. м. – 70% восстановление n Кумулятивная доза > 7, 5 г/кв. м. – 10% восстановление

Требования к «золотому стандарту» терапии волчаночного нефрита Снижение летальности Снижение частоты развития терминальной стадии ХПН Индукция раннего ответа на терапию и ремиссии Профилактика рецидивов

Требования к «золотому стандарту» терапии волчаночного нефрита Минимальные побочные эффекты (в т. ч. отсутствие гонадотоксичности) Активность во всех этнических группах Широкая доступность «соответствие полученных выгод произведенным затратам»

циклофосфамид Снижение летальности Снижение частоты развития терминальной стадии ХПН Индукция раннего ответа на терапию и ремиссии Профилактика рецидивов

ЦИКЛОФОСФАМИД Минимальные побочные эффекты (в т. ч. отсутствие гонадотоксичности) Активность во всех этнических группах Широкая доступность «соответствие полученных выгод произведенным затратам»

Новые направления терапии ВН – разработка схем, позволяющих достигать ремиссии при помощи коротких курсов ЦФ и поддерживать ее в течение длительного времени за счет менее токсичных, но эффективных препаратов

Селл. Септ Микофенолата Мофетил

Микофенолата мофетил: общая характеристика n разрабатывался для подавления отторжения трансплантатов n «про-лекарство» n активный метаболит – микофенольная кислота n не конкурентный обратимый ингибитор инозин монофосфат дегидрогеназы (ИМДГФ) типа II

Рибоза + АТФ ФРПФ ИМФ Гуанин ГМФ Кс. МФ ц. ГТФ пищеварительный путь ДНК РНК de novo путь примечание: ФРПФ – 5 -фосфорибозил-1 -пирофосфат, ИМФ – инозинмонофосфат, ГМФ – гуанозинмонофосфат, Кс. МФ – ксантинмонофосфат.

Микофенолата мофетил: механизм действия n ингибиция ИМГДФ: – подавление пролиферации Т и В лимфоцитов – подавление синтеза антител – подавление образования цитотоксических Т- лимфоцитов n нарушение гликозилирования белков: – уменьшение экспрессии молекул адгезии n ингибиция «индуцируемой» NO-синтетазы

ММФ – фаза индукции Ginsler et al, 2005 140 больных (71 - ММФ), III-Y класс ВН, длительность наблюдения 36 17 мес Chan et al. , 2000 42 больных (21 - ММФ), IY класс ВН, длительность наблюдения 12 мес Ong et al. , 2005 44 больных (19 - ММФ), III-Y класс ВН, длительность наблюдения 38 7 мес

Характеристика 42 больных СКВ с диффузным пролиферативным волчаночным нефритом Chan T. M. et al. , 2000

Динамика сывороточной концентрации креатинина и С 3 у больных с люпус-нефритом С 3, мг/дл креатинин, мг/дл

Динамика сывороточной концентрации альбумина и протеинурии у больных с люпус-нефритом альбумин, г/дл протеинурия, г/сут

Исходы лечения ММФ 1 группа (n=21) 2 группа (n=21) ГК + ММФ ГК + ЦФ + аза Полная ремиссия 81% 76% Частичная 14% ремиссия Неэффективность 5% 10% Отмена 5% Chan T. M. et al. , 2000

Побочные эффекты терапии ММФ Побочные Группа 1 (n=21) Группа 2 (n=21) эффекты ГК + ММФ ГК + ЦФ + аза Инфекционные осложнения 4 (19%) 7 (33%) nпневмония 4 5 nтуберкулез 0 1 nинфекция мочевыводящих 0 2 путей n. Herpes zoster 2 Chan T. M. et al. , 2000

Побочные эффекты терапии ММФ Побочные 1 группа 2 группа (n=21) эффекты (n=21) ГК + ЦФ + аза ГК + ММФ nлейкопения 0 2 nвыпадение волос 0 4 nаменорея 0 3 nдиарея 1 0 nлетальный исход 0 2 Chan T. M. et al. , 2000

24 -недельное сравнительное исследование эффективности ММФ и ЦФ при ВН (Ginsler E. , 2003) 140 больных СКВ с волчаночным нефритом ММФ (1 -3 г/сутки) ЦФ (0, 5 -1 г/м 2 в/в ( n=71) Ежемесячно) (n=69) Преднизолон 1 мг/кг Снижение на 10 -20% в 7 -14 дней

24 -недельное сравнительное исследование эффективности ММФ и ЦФ при ВН (Ginsler E. , 2003) ММФ (n=71) ЦФ (n=69) Отмена (n=24) Отмена (n=16) 56 больных 42 больных Полная ремиссия 16 4 Частичная 21 17 ремиссия Без эффекта 19 21

ММФ – фаза индукции n Одинаковая эффективность ММФ и ЦФ n меньшее число побочных эффектов

ММФ – поддерживающая фаза Chan et al. , 2005 64 больных ( 33 – ММФ), IY класс ВН, длительность наблюдения 52 19 мес Contreras et al. , 59 больных (20 – ММФ), III-Y 2005 класс ВН, длительность наблюдения в среднем 26 мес

Поддерживающая терапия волчаночного нефрита (Contreras G. , 2005) Индукционная терапия (ЦФ в/в 1 раз в месяц N 6) ЦФ в/в ММФ Азатиоприн 1 раз в 3 мес (0, 5 -2 г/cутки) (1 мг/кг/сутки) 500 мг/м 2 1 группа (n=20) 2 группа (n=20) 3 группа (n=19)

Поддерживающая терапия волчаночного нефрита (Contreras G. , 2005) 1 группа 2 группа 3 группа (ЦФ) (ММФ) (АЗА) Длительность 25 29 30 лечения, мес Рецидив 8 3 6 нефрита ХПН 3 1 Летальный 4 1 0 исход

Поддерживающая терапия волчаночного нефрита (Contreras G. , 2005) 1 группа 2 группа 3 группа (ЦФ) (ММФ) (АЗА) Аменорея 32 % 6% 8% Лейкопения 10% 2% 6% Тошнота 65% 14% 7% Рвота 55% 10% 4% Диарея 12% 9% Большие инфекции (сепсис, 25% 2% пневмония, мениингит) Малые инфекции (мочевыводящие 52% 30% 28% пути, herpes zoster)

ММФ – поддерживающая фаза nменьшее число побочных эффектов n ММФ и АЗА предпочтительнее ежеквартального введения ЦФ по влиянию на почечные исходы и летальность в целом

Мета-анализ эффективности ММФ (декабрь 2006 г. , Moore R. A. ) n 6 рандомизированных исследований (370 больных, 197 – ММФ) n 10 когортных исследований (212 больных с волчаночным нефритом) n 8 исследований (284 больных с почечными и внепочечными проявлениями)

Результаты рандомизированных исследований Оцениваемые ММФ (%) ЦФ (%) параметры Полная 36 23 ремиссия Полная или 66 54 частичная ремиссия Рецидивы 27 34 нефрита

Результаты рандомизированных исследований Оцениваемые ММФ (%) ЦФ (%) параметры Летальный 0, 7 7, 8 исход Побочные 1, 6 5, 6 реакции инфекционные 39 73 осложнения

Результаты рандомизированных исследований Оцениваемые ММФ (%) ЦФ (%) параметры Лейкопения 1, 6 25 Аменорея 1, 9 12 Диарея 16 4

Преимущества ММФ n Селективная иммуносупрессия с меньшим числом побочных реакций n Одинаковая эффективность (даже при индукционной терапии) при лучшей переносимости n Возможность длительного применения n Стероидосберегающий эффект n Отсутствие нефротоксичности, влияния на репродуктивную функцию и на МПК n Замедление прогрессирования атеросклероза

Побочные эффекты ММФ Частые Менее частые Редкие n Диарея, тошнота, n Акне n. Гингивит боли в животе n. Артралгии n. Панкреатит n Слабость, n. Колит n. Сепсис головокружение, n Лихорадка n. Миалгия тремор n. Гиперплазия десен n. Стоматит n Боли в грудной n. Фарингит n. Тромбоцитопения клетке, кашель n. Артериальная n. Лейкоцитоз n. Головная боль гипертензия, n. Лимфомы n. Гематурия сердцебиение n. Инфекции n. Анемия n. Лейкопения n. Гиперкалемиемия n. Гипергликемия

Опыт применения Селл. Септа у больных СКВ (резюме) n Эффективность в отношении почечных и внепочечных проявлений СКВ n Увеличение числа тромбоцитов, лейкоцитов и гемоглобина n Повышение уровня общего белка и альбумина, тенденция к снижению протеинурии n Снижение активности заболевания n Стероидсберегающий эффект n Снижение частоты возникновения инфекционных заболеваний n Хорошая переносимость

Фармакоэкономика терапии ВН «The cost-effectiveness of mycophenolate mofetil as firstline therapy in active lupus nephritis» (Rheumatology, 2007) n MMФ + ГК n ЦФ в/в + ГК

Фармакоэкономика терапии ВН Оцениваемые параметры: n стоимость основного вида терапии n стоимость сопутствующей терапии n стоимость визитов к врачу n стоимость лабораторных методик n стоимость терапии осложнений n стоимость госпитализации

Фармакоэкономика терапии ВН: преимущества ММФ n Менее дорогостоящий вид лечения (ММФ - 1388€ vs ЦФ – 2994 €) n Более высокое качество жизни (более высокая частота ответа на терапию и меньшая частота развития инфекционных осложнений)

Приказ N 348 от 21. 05. 07

Пролиферативный ВН n «Легкая» форма - ОПВН без неблагоприятных гистологических признаков (полулуния, фибриноидный некроз, или индекс хронизации >3) и без неблагоприятных клинических признаков (нормальная функция почек, протеинурия < 3 грамм/сутки)

Пролиферативный ВН ( «легкая форма» ) Индукционная терапия Поддерживающая терапия n ГК 0, 5 -1 мг/кг/день в n ГК 0, 125 мг/кг/день в течение 4 -6 недель в виде монотерапии, или монотерапии (с n. ГК + АЗА (1 -2 последующим снижением до 0, 125 мг/кг/день в течение 3 мг/кг/день) месяцев), или n. ГК + АЗА (1 -2 мг/кг/день) n. При отсутствии эффекта в течение 3 месяцев – более интенсивные схемы

Пролиферативный ВН n Умеренная тяжесть - «легкая форма» с частичным ответом или отсутствием ответа после индукционной фазы, или позднее развитие ремиссии (более 6 месяцев), или - ОПВН с наличием неблагоприятных гистологических признаков, или с нарастанием базального сывороточного креатинина на 30% и более, или - ДПВН без неблагоприятных гистологических признаков

Пролиферативный ВН (умеренная тяжесть) Индукционная терапия Поддерживающая терапия n ГК 0, 5 мг/кг/день+ n ММФ 1, 5 -1 ММФ (2 г/сутки), или грамм/день, или n ГК + АЗА, или n АЗА, или n ЦФ в/в ( 7 введений по n. ЦФ в/в ежеквартально 1000 мг) + ГК per os, или n ЦФ в/в (Evro-trial, ЦФ раз В сочетании с ГК per os в 2 недели 500 мг х 6 (суммарно 3 г) + МП в/в + ГК per os

Пролиферативный ВН n Тяжелая форма - Умеренная тяжесть при отсутствии ремиссии в течение 6 -12 месяцев индукционной терапии, или - ОПВН или ДПВН с нарушенной функцией почек и фибриноиднами некрозами и полулуниями (> 25% клубочков), или - смешанный мебранозный и пролиферативный нефрит, или - высокий индекс хронизации изолированно (>4), или - высокий индекс хронизации > 3 в сочетании с высоким индексом активности (> 10), или - быстро прогрессирующий гломерулонефрит

Пролиферативный ВН (тяжелая форма) Индукционная терапия Поддерживающая терапия n ГК 1 мг/кг/день + n ЦФ ежеквартально в Ежемесячное введение течение года, или ЦФ + МП в течение 6 -12 n. ММФ 2 г/сутки, или месяцев, или n. АЗА n ГК 1 мг/кг/день + ММФ 2 -3 г/сутки, или В сочетании с ГК per os n ГК + ритуксимаб (? )

Мембранозный нефрит Легкая форма Протеинурия < 3 грамм в сутки с нормальной почечной функцией Умеренная Нефротический синдром тяжесть при сохранной функции почек Тяжелая форма Нефротический синдром при нарушенной функции почек

Мембранозный нефрит ( «легкая» форма) Индукционная терапия Поддерживающая терапия n ГК 0, 5 -1 мг/кг/день n ГК 0, 125 мг/кг/день в внутрь, или виде монотерапии, или n. ГК + АЗА n ГК + АЗА

Мембранозный гломерулонефрит (умеренная и тяжелая формы) Индукционная терапия Поддерживающая терапия n. ЦФ в/в 1 раз в 2 недели n Низкие дозы ГК per os (N 6) в виде монотерапии, или + ГК per os, или n Низкие дозы ГК + АЗА n. ЦФ + МП в/в + ГК per или os, или n. Цс. А (3 -5 мг/кг/сутки) + АЗА, или n. ГК per os + ММФ

Определение обострения нефрита (Moroni et al. , 1996) n Нефритическое обострение (Nephritic flares) - Быстрое нарастание уровня креатинина минимум на 30% от исходного, ассоциированное с массивной протеинурией и изменением мочевого осадка n Протеинурическое обострение (Proteinuric flares) - Нарастание протеинурии более 2 г/сут у пациентов без нефротического синдрома или удвоение протеинурии у пациентов с нефротическим синдромом

Рекомендации по терапии обострения ВН Рекомендуемые схемы Альтернативные схемы Тяжелое нефритическое обострение n. ГК + АЗА n. ЦФ + МП в/в n. ГК + ММФ Умеренное нефритическое обострение n. ГК + АЗА n Высокие дозы ГК (при n. ГК + ММФ отсутствии эффекта через недель – ЦФ + МП)

Рекомендации по терапии обострения ВН Рекомендуемые схемы Альтернативные схемы Протеинурическое обострение Протеинурия > 3 грамм: n ГК + АЗА n высокие дозы ГК n. ГК + ММФ n. ЦФ в/в 500 мг 2 раза в месяц N 6 Протеинурия < 3 грамм n ГК + АЗА n умеренные дозы ГК n. ГК + ММФ n. ГК + Цс. А

Эффективность Исходное состояние иммуносупрессивной почечной ткани терапии «Почечные исходы» Контроль Частота и тяжесть артериальной обострений гипертензии

Комбинированная терапия ВН • Ингибиторы АПФ • Антагонисты ангиотензивных Протеинурия рецепторов 2 типа • Комбинация препаратов • Диуретики Артериальная • Недигидропириновые гипертензия блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил) • Диета Кардиоваскулярные • Статины (но не фибраты) • Фолиевая кислота факторы риска

Общие рекомендации n Снижение потребления белка (0, 8 -1 грамм белка на кг веса в сутки) n Отказ от курения n Изменение питьевого режима? n регулирование потребления пищи и индекса массы тела n Терапия сопутствующих заболеваний

Общие рекомендации n КФ < 40 мл/мин – консультация нефролога n Лечение анемии ( уровни Нв д. б. > 110 г/л) n Поддержание нормального уровня кальция и фосфора (контроль, диета, ограничение потребления белка, связывающие препараты) n Вакцинация (при планировании пересадки почки)

n БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!