Современные методы хирургического лечения мочекаменной болезни Сикора Владимир

Современные методы хирургического лечения мочекаменной болезни Сикора Владимир Витальевич Заведующий курсом урологии медицинского института Сум. ДУ, кандидат медицинских наук, доцент, врач – уролог высшей квалификационной категории

Методы хирургического лечения 1. Открытая хирургия 2. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия 3. Контактная уретролитотрипсия 4. Цистолитотрипсия 5. Перкутанная нефролитотрипсия 6. Лапароскопическая хирургия

Открытая хирургия l l l Уретеролитотомия – операция по удалению камня из мочеточника. Пиелолитотомия – оперативное вмешательство, целью которого служит удаление камня из просвета лоханки. Цистолитотомия – операция, во время которой из мочевого пузыря удаляется камень.

Открытая хирургия Показания к срочной открытой операции: l Анурия l Острый или обострение калькулезного пиелонефрита l Макрогематурия, вызванная камнем и не поддающаяся терапии консервативными мероприятиями

Открытая хирургия Показания к плановому хирургическому вмешательству: l Постоянные боли l Обструкция с прогрессирующим повреждением почки l Рецидивирующая макрогематурия l Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей l Камень размерами больше 2, 5 см, в том числе коралловидный l Противопоказания к ДУВЛ или эндоурологическому извлечению камня l Отсутствие эффекта от ДУВЛ или эндоурологическому извлечению камня l Камень с сопутствующими анатомическими аномалиями, требующими сложной коррекции мочевых путей

Открытая хирургия Противопоказания: l Терминальное состояние больного l Острые заболевания различных органов и систем организма l Некоррегируемые нарушения свертывающих систем крови l Некупирующаяся гипертензия

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия Ударно-волновая литотрипсия – это дробление конкрементов дистанционным способом с помощью специального аппарата, который посылает в определенную точку ударноволновые сфокусированные импульсы. Вследствие чего, под воздействием импульса, камень разрушается до минимальных частиц, способных самостоятельно выходить из мочевых путей вместе с мочой.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия Показания к ДУВЛ: • «Неинфицированные» камни размером не более 2, 5 см. , без явлений острой и хронической обструктивной уропатии. • Камни мочеточника размером до 1 см. , находящиеся до 2 -х месяцев «на месте» . • Почечная колика, вызванная камнем. • ДУВЛ коралловидных камней показана в следующих случаях: - небольшие коралловидные камни, внутрипочечные лоханки; - сохранённая функция почки и неосложненное клиническое течение заболевания; - отсутствие активной формы хронического пиелонефрита; - отсутствие органических и функциональных изменений верхних мочевых путей.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия Противопоказания к ДУВЛ: 1. Технические: - невозможность ввести камень в фокус ударной волны; - ожирение пациента выше 2 -й ст. ; - выраженная деформация позвоночника и др. . 2. Общесоматические: - активный туберкулёз; - сердечно-сосудистая недостаточность; - беременность; - менструация; - стойкая некорригируемая гипертония; - нарушение ритма С-С деятельности и наличие кардиостимулятора; - обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта; гнойновоспалительный процесс любой локализации.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия 3. Урологические: - камни размерами более 2, 5 см. ; - гигантские коралловидные камни; - анатомическое и функциональное нарушение оттока мочи из почки; - сморщенная и нефункционирующая почка; - аномалии развития мочевой системы; - смещение почки на 2 и более позвонков; - острые воспалительные заболевания мочеполовых органов любой локализации; - выраженная лейкоцитурия и бактериурия, макрогематурия; - опухоль почки; - поздние стадии ХПН; - аневризма почечной артерии; - трансплантированная почка; - цистиновые камни; - камни единственной почки и др.

Контактная уретеролитотрипсия Данная операция выполняется путем проведения в мочеточник уретероскопа. После визуализации камня, происходит его контактное дробление при помощи различных видов энергетического воздействия. Наиболее часто выполняется дробление камня в мочеточнике лазером или ультразвуком. Реже применяется контактная пневматическая литотрипсия. После разрушения конкремента, специальными микроинструментами осколки извлекаются наружу.

Контактная уретеролитотрипсия Показания: l Камни мочеточника, не поддающиеся дистанционной литотрипсии l Изменения мочеточника ниже стояния конкремента, которые требуют коррекции и при неустранении которых отхождение фрагментов становится проблематичным l Ситуации, при которых проведение ДУВЛ невозможно l Наличие «каменной дорожки» в мочеточнике после проведения дистанционной литотрипсии и неотхождения фрагментов в течении 2 -3 недель

Контактная уретеролитотрипсия Противопоказания: 1. Технические: l Наличие у пациента аденомы предстательной железы, что делает невозможным проведение уретроскопа в мочеточник l Острый угол отхождения мочеточника, при котором также невозможно провести уретроскоп в мочеточник 2. Общехирургические: l Наличие чрескожно неустранимой органической причины камнеобразования (высокое отхождение мочеточника, добавочный сосуд, протяженная стриктура) l Высокая потенциальная травматичность метода при удалении крупного камня из «миниатюрной» лоханки или из высоко расположенной малоподвижной почки l Множественные камни отшнурованных чашечек l Ветвистые коралловидные камни l Невозможность находиться в положении для данной методики (артроз, анкилоз тазобедренного сустава)

Цистолитотрипсия - для этой процедуры цистоскоп вводится через уретру в мочевой пузырь. Для удаления камня применяется специальный цистоскоп, через который в полость пузыря можно вводить инструменты. Обычно это литотриптор – аппарат, с помощью которого камень дробится на более мелкие фрагменты, которые далее легко вывести с помощью цистоскопа.

Цистолитотрипсия Показания: l Одиночные и множественные камни мочевого пузыря Противопоказания: l остро протекающие воспалительные заболевания мочеполовой системы: цистит, уретрит, простатит, l малый объем мочевого пузыря, а именно менее 100 миллилитров, l фиксированные конкременты, l камни диаметром более 4 сантиметров, l опухоли мочевого пузыря, l изменения в мочеиспускательном канале типа стриктуры уретры, то есть, приводящие к невозможности введения инструмента внутрь, l детский возраст.

Перкутанная нефролитотрипсия l В урологическом отделении КУ "Сумская городская клиническая больница № 1" впервые с января 2016 г была проведена новая малоинвазивная методикаперкутанная нефролитотрипсия, PCNL — Percutaneous Nephrolithotripsy (как альтернатива открытому удалению камня почки). С помощью руководства больницы и своих сил была закуплена аппаратура (основной элемент работы С-ДУГААРКА) та инструменты для работы.

Перкутанная нефролитотрипсия *** Суть этой процедуры заключается в том, что конкремент выводится из почки с помощью нефроскопа, который вводится в орган через небольшой разрез в коже. Во время операции уролог искусственно создает почечно-кожный канал между почкой и кожей через который нефроскоп вводится в почку.

Перкутанная нефролитотрипсия l Первым этапом операции, цель которой удалить камень в почке, является введение в мочеточник через мочеиспускательный канал уретерального катетера. Это происходит для того, чтобы контрастное вещество поступило в чашечнолоханочную системы почки, что позволяет ее визуализировать под контролем рентгеновского аппарата с дугой типа «С» . Такой рентгеновский аппарат дает возможность одновременного просмотра изображения на экране монитора.

Перкутанная нефролитотрипсия l Во время второго этапа уролог, наблюдая за чашечно-лоханочной системой почки, делает небольшой разрез в области поясницы пациента и вводит в почку пункционную иглу. Стандартной точкой доступа к почке является нижняя группа почечных чашечек. Прокол чашечно-лоханочной системы почки может быть выполнен под ультразвуковым контролем и зависит от того, что предпочитает хирург-уролог.

Перкутанная нефролитотрипсия

Перкутанная нефролитотрипсия l Следующим этапом процедуры является введение в просвет иглы специального проводника. Расширение канала осуществляется с помощью расширителей «Ampaltz» или «Alken» . Расширение свища позволяет внедрение в почки нефроскопа, необходимого для выполнения PCNL.

Перкутанная нефролитотрипсия

Перкутанная нефролитотрипсия

Перкутанная нефролитотрипсия l l Нефроскоп — это специальный эндоскопический инструмент, оборудованный рабочим каналом и оптической системой, которая позволяет визуализировать внутреннюю часть почки и ввести внутрь эндоскопические инструменты, которые делают возможным дробление и удаление кусков конкремента. Камни в почках могут быть раздроблены во время PCNL с помощью инструментов, которые используют ультразвуковую, электрогидравлическую или лазерную энергию. Вся процедура проводится под визуальным контролем хирургауролога — он видит внутреннюю часть почки и наблюдает за тем, как удаляется камень в почках на экране монитора. Мелкие фрагменты раскрошенных камней удаляются специальными эндоскопическими щипцами. После удаления конкремента в почечно-кожном канале оставляют нефростомичний дренаж, который устраняется после очистки мочи.

Перкутанная нефролитотрипсия

Удаленные камни после PCNL

Перкутанная нефролитотрипсия Показания к ПНЛТ: l Больше 2, 5 см, множественные и коралловидные камни l Лечение «вторичных» камней с одновременной рентгеноэндоскопической коррекцией инфракалькулезной обструкции l Случаи технических и клинических противопоказаний к ДУВЛ или при неудаче последней l «Инфицированные» рецидивные камни почек l Значительное нарушение функции почек l Камни аномальных почек

Перкутанная нефролитотрипсия Противопоказания к ПЛТ: l Наличие чрескожно неустранимой органической причины камнеобразования (высокое отхождение мочеточника, добавочный сосуд, протяженная стриктура) l Высокая потенциальная травматичность метода при удалении крупного камня из «миниатюрной» лоханки или из высоко расположенной малоподвижной почки l Множественные камни отшнурованных чашечек l Ветвистые коралловидные камни

Существенные преимущества лапароскопического метода : l l l минимальная травматичность; минимальная инвазивность; минимальная кровопотеря; минимальный риск инфицирования; косметический эффект; короткий срок реабилитации и восстановления в послеоперационный период.

Недостатки лапароскопии: l l Техническое оборудование и инструменты стоят очень дорого. Лапароскопические операции имеют свои специфические осложнения, связанные с введением в брюшную полость углекислого газа под давлением (осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем). Обучение специалистов для выполнения лапароскопических операций является длительным и дорогим процессом. Опыт лапаросокпии дается нелегко. Хирург должен владеть методикой не только лапароскопической, но и лапаротомной операции, потому что в любой момент может возникнуть необходимость перехода к открытому методу. Существует риск повреждения анатомических структур в связи с неудобством оперирования в двухмерном пространстве.

Спасибо за внимание!!! Будьте здоровы!!!!