СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГУ Национальный научный

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГУ “Национальный научный центр “Институт кардиологии им. академика Н. Д. Стражеско” НАМН Украины, г. Киев С. В. Федькив 20 ноября 2013

“Институт кардиологии им. академика Н. Д. Стражеско” За 2013 год в рентген-кабинете ННЦ проведено рентгеновских исследований: Всего : 4395, Из них: опорно-двигательного аппарата 1240 (35, 4%), Кисти/стопы - 19% ; Позвоночник - 9%; Коленные суставы 7, 4%. В центре установлена в 2009 году универсальная цифровая рентгеновская система «FLEXAVISION» ( «SHIMADZU» , Japan) с дигитайзером «CR 30 -Х» (AGFA) для цифровой интерактивной обработки рентгеновских изображений В 2004 году установлен первый в Украине мультисрезовый компьютерный томограх - „Light Speed 16” (General Electric) ; В 2013 году установлен высокопольный магнитно-резонансный томограф закрытого типа - «VANTAGE TITAN «с индуктивностью 1, 5 Т .

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Суставный синдром - ведущее клиническое проявление ревматоидного артрита (РА). Рентгенологически выделяют 4 стадии РА: I стадия (начальная) - околосуставной остеопороз; II стадия - остеопороз + сужение суставной щели; III стадия – остеопороз + сужение суставной щели + эрозии суставных поверхностей; IV стадия - сочетание признаков III стадии и анкилоза сустава. Раньше всего рентгенологические изменения при РА появляются в суставах кистей и плюснефаланговых суставах. “Ревматоидпая кисть”

I стадия РА На РГ начальные проявления РА - остеопороз

На РГ: II стадия РА остеопороз + сужение суставной щели сужение суставных щелией и кистовидные просветления в области эпифизов.

III- IV стадия РА На РГ суставов запястья: деструкция мелких костей с образованием единого «костного блока» . В проксимальных межфаланговых суставах эрозивные изменения. о/с остеопороз+ сужение суставных щелей+ эрозиивные изменения суставных поверхностей + анкилозы суставов На РГ вальгусная деформациия большого пальца слева, подвывихи пальцев с их смещением и отклонением в латеральную сторону; зрозивнодеструктивные измнения в головках

Рентгенологиче ски: «Костный блок» с анкилозированием суставов. IV стадия РА На РГ плюснефаланговых суставов: деформация пальцев, подвывихи головок плюсневых костей, отклонение пальцев кнаружи - hallux valgus. “Ревматоидпая стопа” Сужение суставных щелей межфаланговых суставов; -деформация и деструктивные изменения суставов запястья, пястнозапястных и лучезапястных суставов и в области шиловидного отростка локтевой кости

ПРИМЕНЕНИЕ МРТ В последние годы отмечено интенсивное развитие методик визуализации, позволяющих получать качественный формат изображений суставов и костей. К ним относятся компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Магнитно-резонансная томография кистей и лучезапястного сустава

Магнитно-резонансная томография костей запястья На МРТ изображениях четко визуализируется хрящевая поверхность суставов костей.

МРТ СУСТАВОВ КИСТИ ПРИ РА

Магнитно-резонансная томография фаланг Рис. МРТ корональное T 1 -взвешенное изображение ІІ пястнофалангового сустава с подавленной жира после Gd-контрастирования с признаками воспаления синовиальной оболочки и с/х отека у пациента с РА. Быстрое повышение контрастности на первой минуте по сравнению с костным мозгом позволяет обеспечить оценку активности воспалительного процесса в суставе.

Магнитно-резонансная томография костей запястья МРТ-артрография расширяет клиническое использовани метода A В Рис. A. МРТ запястьея. T 1 -взвешенное изображение в корональной проекции демонстрирует эрозивные изменения в ладьевидной, полулунной, трехгранной костях и шиловидного отростка локтевой кости. Рис. B. МРТ запястья с Gd-контрастированием. Т 1 -взвешенное изображение с подавлением жира в корональной проекции демонстрирует отек тканей, прилегающих к эрозивным участкам и выпотом в полость синовиальных влагалищ.

Магнитно-резонансная томография костей запястья A В Рис. A. МРТ корональное T 1 -взвешенное изображение запястья с низкой интенсивностью сигнала в проекции ладьевидной, полулунной и трехгранной костей у пациента с РА. Рис. B. МРТ корональное T 1 -взвешенное изображение с подавлением жира с Gdконтрастированием улучшает изображение костей запястья и демонстрирует эрозии, субхондральные кисты, признаки синовита и отека мягких тканей.

Магнитно-резонансная томография стоп, плюсленых костей и фаланг

Магнитно-резонансная томография стопы Проявлением РА является воспаление синовиальной мембраны- синовит, сухожильных влагалищ - теносиновит Рис. Сагиттальное МРТ изображение стопы при РА. Признаки синовита и тендовагинита проявляются за счет воспалительных изменений и выпота, окружающего увеличенные сухожилия. МРТ-признаки отека в средней части стопы и, в меньшей степени дистального отдела таранной кости.

Магнитно-резонансная томография стопы Рис. 1. Аксиальныей МРТ срез ГСС. T 1 -взвешенное изображение без контраста показывает сигнал от растяжения суставной капсулы с циркулярным выпотом и синовиальной гипертрофией. Субхондральные кисты таранной кости. Рис. 2. Сагиттальный МРТ срез ГСС. T 2 -взвешенное изображение с признаками выпота и синовиальной гипертрофии в проекции передней капсулы сустава. Рис. 3. Сагиттальный МРТ срез ГСС. T 1 -взвешенное изображение после внутривенного введения гадолиния демонстрирует повышение сигнала в синовиальной сумке голеностопного сустава, переднем влагалище сухожилия большеберцовой мышцы и субхондральные кисты в таранной кости.

РГ и МРТ стопы Рентгенограмма стопы показывает околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей и субхондральные эрозий головок 2 -3 -4 плюсневых костей. MTP-срезы плюсневых костей и фаланг. T 1 -взвешенное изображение показывает снижение сигнала в следствии выпота и воспаления выстилающей суставную капсулу синовиальной мембраны (синовиальная гипертрофия).

Мультисрезововая компьютерная томография Мультисрезовый компьютерный томограх „Light Speed-16” (General Electric)

Мультисрезововая компьютерная томография КТ-признаки воспаления синовиальной сумки с увеличением объема синовиальной жидкости.

Мультисрезововая компьютерная томография

МСКТ шейного отдела позвоночника РА МСКТ срезы в костном и мягкотканном окне. Изображения шейного отдела позвоночника демонстрируют мягкотканные структуры, окружающие зуб. Определяются выраженные эрозии зуба и передней дуги справа C 1. Мягкотканные изменения выступают кзади поддавливая позвоночный канал на уровне большого затылочного отверстия. На уровнях С 2 -3, С 4 -7 ШОП отмечаются диффузные, выраженные сужения м/п дисковых пространств и эрозийвные изменения замыкающих позвоночных пластинок.

МРТ шейного отдела позвоночника Рис. Сагиттальные T 1, Т 2 взвешенные изображения с признаками артрита атлантоосевого сочленения из-за размягчения и истончения поперечной связки атланта и компрессии спиномозгового канала. Подвывихи и деформация шейных позвонков. С 2 -3, С 4 -6. Суставы позвоночника вовлекаются в процесс в поздних стадиях РА. При РА в основном поражается шейный отдел позвоночника вследствие артрита атлантоосевого сустава, с возможным подвывихом в атлантоосевом сочленении; вовлечение дугоотростчатых суставов может приводить к их смещению, что может вызвать сдавление спинного мозга.

МРТ шейного отдела позвоночника Рис. Сагиттальные T 1 взвешенные изображения с в/в введением гадолиния демонстрируют деформацию, деструкцию и переферическое повышение сигнала тканей, окружающих атланто-осевое сочленение и зуб. Процесс распространяется также кзади, что вызывает компессию спинно-мозгового канала.

МРТ шейного отдела позвоночника Т 1 Т 2 Рис. Сагиттальные T 1, Т 2 взвешенные изображения и после внутривенного введения гадолиния демонстрируют отек, деформацию, деструкцию тканей с повышением сигнала вокруг атлантоосевое сочленение и зуба. В н/ШОП сужение м/п пространств, эрозивные изменения замыкающих пластинок тел позвонков.

МРТ шейного и грудного отделов позвоночника Вовлечение дугоотростчатых суставов может приводить к их смещению, что может вызвать сдавление спинного мозга. Т 1 Т 2 с контрастом Рис. Сагиттальные T 1, Т 2 взвешенные изображения ГОП и после внутривенного введения гадолиния больного с РА. Синостоз Т 6 -7, эрозивные изменения Т 7 -8.

МРТ шейного и грудного отделов позвоночника T 2 T 1 Рис. Сагиттальные T 1, Т 2 взвешенные изображения ШОП и после внутривенного введения гадолиния больного с РА. На уровнях С 1 -2, С 5 -7 отмечаются выраженные сужения м/п пространств, деструкция дисков и эрозии замыкающих позвоночных пластинок. Синостоз С 5 -7. , Т 5 -6. Выпрямление шейного лордоза и грудного кифоза.

РГ шейного отделов позвоночника при ДДП Функциональные рентгенологические (сгибание, разгибание) исследования Типи нарушения подвижности в двигательном сегменте позвоночника: 1 – гипермобильность, 2 – гипомобильность и 3 – нестабильность. Гипермобильность проявляется в условиях максимального сгибания в том, что в пораженном сегменте передние отделы смежных позвонков сближаются больше, чем соседние позвонки или высота переднего отдела диска уменьшается более, чем на ¼. В положении максимального разгибания при гипермобильности наблюдаются обратные соотношения. При этом оценивается состояние задних отделов дисков и смежных позвонков. Гипомобильность проявляется сближением позвонков в меньшей степени, чем соседних сегментов или отсутствием изменения высоты диска при сгибании или разгибании – адинамия двигательного сегмента позвоночника. Нестабильность - появление смещений позвонков вперед, назад, в сторону, несвойственное неизмененному двигательному сегменту. При нестабильности возникает угловая деформация на уровне дисков за счет смещения позвонков. Существует мнение, что смещение позвонка в пределах 2 мм является вариантом нормы. У детей существует повышенная подвижность сегмента С 2 – С 3, но оценивать нестабильность диска в пределах 2 мм следует с учетом клинических симптомов.

РГ/МСКТ/МРТ шейного и грудного отделов позвоночника при ДДПП РГ МСКТ МРТ - Грудной отдел поражается за счет деструктивных изменений м/д и

РЕНТГЕНОГРАФИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА ОА РГ-контроль при протезировании КС: для исключения ослабления фиксации имплантанта: зменение и ширины расположения протеза на 5 мм – признак разбалтывания

МСКТ КОЛЕННОГО СУСТАВА АРТРОЗА/АРТРИТА МРТ

МРТ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

МРТ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Рентгенография костей таза/МСКТ тазобедренных суставов при КА

Мультисрезововая компьютерная томография стоп МРТ

РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛИТА Шейный отдел: Поражение суставных отростков , - оссификация межостистых связок, - анкилоз суставов позвоночника, - периостальные костные разрастания. КТ Грудной и поясничный отделы: “Бамбуковидный позвоночник” - оссификация продольных связок, - синдесмофиты, -Деструктивные изменения КПС:

Рентгенологические стадии сакроилеита. I. Начальная или ранняя. Вначале изменённым может оказаться только один сустав, но уже через несколько месяцев выявляется вовлечение в процесс и второго. Первым проявлением сакроилеита бывает нечёткость костных краёв, образующих данный сустав, что, по видимому, связано с местной декальцификацией. Наблюдаются очаги субхондрального остеосклероза и остеопороза. Суставная щель при этом кажется более широкой. II. Стадия умеренных повреждений. Позже возникают краевые эрозии (больше на подвздош ной кости), отчего контуры суставных поверхностей выглядят неровными, «изъеденными» , а щель сустава из за одновременной деструкции хряща – суженной. Выраженный субхондральный склероз. III. Стадия Одновременно развивается периартикулярный склероз, сопровождающийся образованием новой костной ткани в области очагов деструкции и частичное анкилозирование этих суставов. Кроме того, в этой стадии возникает сужение и меж позвонковых суставных щелей или признаки анкилоза истинных суставов позвоночника. IV. Поздняя стадия. Этот процесс завершается полным костным анкилозом и облитерацией суставов (крестцово подвздошных, межпозвонковых и рёберно позвонковых) с оссификацией связочного аппарата. Склероз постепенно уменьшается и на рентгенограммах таза в поздних стадиях болезни можно видеть общий

Рентгенологические признаки поражения позвоночника Наиболее типично образование овальных костных мостиков синдесмофитов между прилежащими позвонками. Они соединяют края выше и нижележащих тел позвонков. Синдесмофиты являются результатом оссификации периферических отделов межпозвоночных дисков, а не паравертебральных свя зок, ак полагали прежде. к Раньше всего они появляются у границы грудного и поясничного отделов позвоночника, располагаются обычно на боковой поверхности позвоночника, реже – на передней и весьма редко – на задней. Именно распространённое образование синдесмофитов, захватывающее все отделы позвоночника, придаёт последнему специфический вид «бамбуковой палки» . II. В поздних стадиях заболевания развивается диффузный остеопороз тел позвонков. III. Среди других симптомов АС следует отметить так называемый передний спондилит – деструктивные изменения верхних и нижних отделов передней поверхности позвонков, что приводит к устранению их вогнутых поверхностей, обнаруживаемому на рентгено граммах боковых проекциях. Позвонки выглядят в при этом квадратными, «обструганными» . IV. Изменения межпозвоночных дисков с сужением соответствующих пространств при АС связаны не с их дегенерацией, а с воспалительным процессом (спондилодисцитом). В некоторых случаях одновременно развивается деструк ция ела прилежащего т позвонка. I.

МРТ ДИАГНОСТИКА АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛИТА МРТ-признаки спондилита - деструктивные изменения верхних и нижних отделов В отличие от РА при АС субхондральные грануляции и эрозии хряща располагаются в основном в центре

РГ РЕНТГЕНОГРАФИЯ /МРТ ПРИ СКВ Некроз головки бедренной кости: 2 ст. - нектотический дефект МРТ

МРТ ПРИ СКВ екроз головки бедренной кости: 3 ст. - секвестрации

Выводы: Рентгенография суставов остается первичным, рутинным и общедоступным методом диагностики РЗ. Томографические методы визуализации: МРТ и КТ в диагностике РЗ позволяют проводить детализацию признаков выявленных заболеваний, их локализацию, определение стадии и степени поражения суставов. МРТ дает самую точную диагностическую информацию для объективной оценки и раннего выявления изменений в суставах, что позволяет верифицировать диагноз при РЗ и спланировать своевременное адекватное лечение.

С п а с и б о з а в н и м а н и