СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОНМК Докладчик Золотухин

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОНМК Докладчик Золотухин И. И. 624 гр. Заседание проводит: ассистент, к. м. н. Бубнова Евгения Викторовна.

СМЕРТНОСТЬ И ИНВАЛИДИЗАЦИЯ • В России в структуре смертности от болезней системы кровообращения первое место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) (48%); второе — сосудистые заболевания мозга (39%) • Доля ОНМК в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21, 4%, уступая лишь смертности от ИБС. Среди лиц с заболеваниями НС пациенты с НМК составляют от 15 до 24, 6%. • Ежегодная смертность от инсультов в РФ - 175 на 100 тыс. населения. • 31% перенесших инсульт нуждаются в посторонней помощи, еще 20% не могут самостоятельно ходить, • Лишь 8% выживших больных способны вернуться к прежней работе.

ПОВОЗРАСТНАЯ СТРУКТУРА СМЕРТНОСТИ ОТ РАЗНЫХ ТИПОВ ИНСУЛЬТОВ (НА 1000 НАСЕЛЕНИЯ)

СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНСУЛЬТА • Инсульт - синдром, характеризующийся острым развитием неврологического дефицита, который сохраняется не менее 24 ч и связан с очаговым поражением центральной нервной системы вследствие нарушения мозгового кровообращения. • Данное определение охватывает все типы инсульта (субарахноидальное кровоизлияние — САК, внутримозговое кровоизлияние — ВМК, инфаркт мозга (остаточное структурное ишемическом повреждение мозга) и инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт). • Если неврологическая симптоматика полностью регрессирует в более короткие сроки, то диагностируют транзиторную ишемическую атаку (ТИА) При ТИА симптоматика редко сохраняется более 30 мин. Повторные ТИА с идентичными клиническими проявлениями обычно обусловлены тромбозом или артерио-артериальной эмболией в пределах системы мозгового кровооборащения. (Клиническая неврология (Гринберг Д. А, Аминофф М. Дж, Саймон Р. П, 2004)

КЛАССИФИКАЦИЯ Патогентетические подтипы ишемического инсульта TOAST: Основные синдромы геморрагического инсульта: 1. Атеротромботический 1. Подкорковое кровоизлияние 2. Кардиоэмболический - латеральное 3. Лакунарный инсульт (smallvessel disease) - медиальное 4. Гемодинамический инсульт - корковый - глубокий 2. Долевые гематомы 3. Кровоизлияния в задней черепной ямке - Размеры(обширные, большие, средние и малые инсульты), - Локализация (субтенториальный или супратенториальный), - Бассейн кровоснабжения магистральной артерией.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНСУЛЬТА • Эпилептические приступы • Эпилептический статус • Черепно-мозговая травма • Инфекционные заболевания (менингит, энцефалит) • Опухоль головного мозга • Дисметаболические расстройства • - Гипогликемическое состояние • - Кетоацидотическая кома • - Печеночная недостаточность • - Острая почечная недостаточность • Приступ мигрени

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ВИЛЛИЗИЕВ КРУГ

Пороговые уровни мозгового кровотока

ВАЗОТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА • Зоны кровоснабжения ИКА: • ПМА — передняя мозговая артерия, • ВКВ СМА — верхние корковые ветви средней мозговой артерии. • НКВ СМА — нижние корковые ветви средней мозговой артерии. • ЛСВ СМА - лентикулостриарные ветви средней мозговой артерии. • ПВА — передняя ворсинчатая артерия. • ЗМА — задняя мозговая • артерия. • Т — таламус

TIME IS BRAIN Задержки при оказании экстренной помощи при инсульте: - На уровне населения – cвязаны с неспособностью распознать симптомы инсульта и обратиться за экстренной помощью. - На уровне скорой помощи и персонала скорой помощи – связаны с задержкой первоочередной госпитализации пациентов с инсультом. - На уровне стационара – связаны с задержкой выполнения нейровизуализации и неэффективной стационарной помощью. door-to-needle time - не должно превышать 60 минут (оптимально – менее 40 минут)

ЗАДАЧИ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ • Методы нейровизуализации при диагностике ИИ должны дать ответ на следующие вопросы: • • Выявляется кровоизлияние в головной мозг или нет? • • Какая часть мозговой ткани повреждена необратимо, а какая ишемизирована, но способна к восстановлению? • • Визуализируется ли внутрисосудистый тромб, который может стать мишенью для тромболизиса или нет? • • Можно ли выявить другие патогенетические механизмы, приведшие к инфаркту мозга?

ФАЗЫ РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА • Динамику изменений в ходе развития инсульта, отраженную на получаемых изображениях при КТ или МРТ, подразделяют на 4 фазы — сверхострую, подострую и хроническую. • Сверхострая - первые 6 часов. • Острая фаза включает в себя особенности изображений полученных в первые 3 суток. • Подострая фаза отражает патологические изменения на протяжении до двух недель заболевания (4– 14 дней). • Хроническая фаза включает в себя дальнейшие изменения мозговых тканей (спустя 14 дней). • Хотя фазы, которые проходит изображение очага инсульта, могут не полностью соответствовать патологоанатомическим изменениям мозгового вещества, но в целом главные макроскопические сдвиги на рентгеновских КТ- и МРТ-изображениях очень близки по характеру патологоанатомическим изменениям.

ЕВРОПЕЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ИНСУЛЬТА, 2008 ГОД • Пациентам с подозрением на ТИА или инсульт рекомендуется проведение в экстренном порядке КТ (класс I) или МРТ (класс II) головного мозга (уровень А). • При проведении МРТ головного мозга рекомендуется использование диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) и градиентных Т 2*-взвешенных изображений (класс II, уровень А) • Пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвук, КТ-ангиография или МР-ангиография) (класс I, уровень А).

АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАН ИЯ • При наличии в учреждении только компьютерного томографа, необходимо проведение бесконтрастной КТ для исключения или подтверждения ГИ. Для выявления зоны инфаркта и ишемической полутени проводится КТ перфузия, а для того, чтобы подтвердить закупорку сосуда рекомендовано проведение КТ ангиографии Кротенкова М. В.

АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАН ИЯ • При наличии в учреждении магнитнорезонансного томографа, необходимо проведение диффузионновзвешенной МРТ для выявления биоэнергетических изменений в веществе головного мозга, что соответствует зоне ишемии, затем для исключения или подтверждения геморрагического инсульта необходимо использовать импульсную последовательность Т 2*-ВИ градиентное эхо. Далее – бесконтрастную МРангиографию для выявления уровня окклюзии сосуда и по окончании исследования – МРТ Кротенкова М. В. перфузию для выявления ядра инфаркта и потенциально

АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАН ИЯ • При наличии в учреждении возможности выполнения разных методов диагностики, с использованием как КТ, так и МРТ, в первую очередь следует проводить бесконтрастную КТ для определения ГИ. В случае наличия ВМК необходимо проведение бесконтрастной МРангиографии для исключения патологии сосудов, которая могла быть причиной ВМК. В случае отсутствия ВМК – проведение КТ перфузии для выявления зоны Кротенкова М. В.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ШКАЛА ХАУНСФИЛДА

РАННИЕ КТ ПРИЗНАКИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА • • • гиподенсивность менее трети бассейна васкуляризации СМА + • утрата контраста серого и белого вещества мозга в области головки хвостатого ядра • утрата контраста серого и белого вещества мозга в области конвекситальной коры • • утрата ребристой поверхности коры островка + гиподенсивность более трети бассейна васкуляризации СМА + утрата контраста серого и белого вещества мозга в области лентикулярного ядра + сглаженность борозд менее трети бассейна васкуляризации СМА сглаженность борозд более трети бассейна васкуляризации СМА сдавление боковых желудочков мозга гиперденсивность ствола СМА «Симптом точки» + ранняя геморрагическая трансформация

Диффузная гиподенсивность <1/3 бассейна СМА • Через 5 часов 5 минут Диффузная гиподенсивность > 1/3 бассейна СМА Через 6 часов 5 минут Утрата контраста серого и белого вещества в области левых лентикулярного (--->) и головки хвостатого ядер (=>)

УТРАТА КОНТРАСТА СЕРОГО И БЕЛОГО ВЕЩЕСТВА МОЗГА В ОБЛАСТИ ПОДКОРКОВЫХ ЯДЕР В области лентикулярного ядра В области головки хвостатого ядра

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМНЫЙ ЭФФЕКТ НА СТРУКТУРЫ МОЗГА - Сдавление конвекситальных (корковых) борозд, - утрата ребристого вида коры островка, - сдавление желудочков, - смещение срединных структур.

СДАВЛЕНИЕ КОРКОВЫХ БОРОЗД Через 2 часа 30 минут от начала инсульта

Изменения островка в первые часы ишемического инсульта (изображение слева) и развитие инфаркта в этой области (изображение справа, на 5 -е сутки).

Гиподенсивные изменения в первые часы инфаркта мозга размером более 1/3 зоны васкуляризации СМА (слева) с динамикой на пятые сутки (справа) – выраженное поперечное смещение мозга с ликвородинамическими нарушениями

Гиподенсивные изменения, сдавление конвекситальных борозд, утрата ребристости и отсутствие контраста коры островка справа (6 -12 часов)

СИМПТОМ ТОЧКИ Этот КТ-признак отражает острый тромбоз или резкое замедление кровотока в пораженном сегменте СМА и патогномоничен для атеротромботического подтипа ИИ. Симптом повышения плотности сосуда более достоверен у молодых пациентов. У пожилых же больных кальцинированные стенки артерий обнаруживаются чаще, особенно в области каротидного синуса, что может давать сходные КТпроявления (Krishnamoorthy T. , Fiorelli M. , 2006).

Утрата контраста чечевицеобразного ядра

Отсутствие обычного тканевого контраста между правым чечевицеобразным ядром и окружающим белым веществом мозга в первые часы ишемического инсульта (изображение слева). Геморрагическая трансформация в участке ишемии через 2 суток (изображение справа)

Гиперденсивность сосудов, симптом точки Сглаженность борозд и извилин Снижение контраста между лентикулярным ядром и белым веществом

Гиперденсивность СМА Утрата ребристой поверхности коры островка, симптом точки

Примеры ранних КТ признаков ишемического инсульта в период до 3 часов от развития симптоматики Сглаженность борозд >1/3 бассейна СМА и утрата контраста конвекситальной коры Сглаженность борозд <1/3 бассейна СМА и утрата контраста конвекситальной коры

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ • Вторичные кровоизлияния в ишемизированное мозговое вещество. Наличие их в первые 4, 5 ч после развития инсульта полностью исключают возможность проведения тромболизиса. Геморрагическая трансформация ИИ выражается в виде очагов повышения плотности мозговой ткани в зоне ишемии. • Основными патогенетическими факторами в развитии геморрагического пропитывания считаются реканализация окклюзированного сосуда и ишемическое повреждение сосудистой стенки с последующим выходом форменных элементов крови с формированием диапедезных кровоизлияний либо гематомы в очаге инфаркта мозга. • На бесконтрастных КТ такие очаги геморрагической трансформации на 4– 6 -е сутки развития ишемии обнаруживаются примерно в 20% случаев ИИ, чаще в бассейне СМА в области подкорковых ядер и по ходу извилин

Через 7 часов Через 2 часа 45 минут Развитие геморрагической трансформации по типу небольших петехиий (слева) и массивных сливающихся петехиальных кровоизлияний (справа) Развитие геморрагической трансформации по типу гематомы <30% от объема инфаркта (слева) и >30% от объема инфаркта (справа) Через 5 часов 20 минут Через 4 часа 30 минут

Паренхиматозное кровоизлияние 2 типа 1 -е сутки 3 -е сутки

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ПО ТИПУ ПРОПИТЫВАНИЯ, Т 1 -ВЗВЕШЕННЫЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ 3 -и сутки инсульта 10 -е сутки инсульта

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ПО ТИПУ ГЕМАТОМЫ, Т 1 ВЗВЕШЕННЫЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ 3 -и сутки инсульта 10 -е сутки инсульта

СМЕРТЬ НА 19 -Е СУТКИ ИНСУЛЬТА Сравнение МРТ картины и результатов патоморфологического исследовани

Частота встречаемости ранних КТ признаков в различные сроки от начала инсульта 0 3 6 12 24 часы

Частота встречаемости ранних КТ признаков в различные сроки от начала инсульта 0 3 6 12 24 часы

ОСТРЫЕ ВНУТРИМОЗГОВЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ Внутримозговая гематома (через 2 часа от развития инсульта)

2 -ой день 9 -ый день

Внутримозговое кровоизлияние (1), прорыв крови в желудочки мозга (2, 4), гемотампонада на уровне межжелудочковых отверстий (3)

Кровоизлияние в мозг с прорывом крови в желудочковую систему (КТ)

Небольшое кровоизлияние в ножку мозга

СУБАРАХНОИДАЛЬНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ (КТ) 1 -ые сутки 5 -ые сутки

Локальное конвекситальное субарахноидально кровоизлияние

ВНУТРИМОЗГОВОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ – 1 ДЕНЬ Т 1 PD Т 2 F L A I R

ВНУТРИМОЗГОВОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ – 10 ДЕНЬ Т 1 PD Т 2 F L A I R

Свободная жидкость в краевой зоне при внутримозговом кровоизлиянии T 1 -WI T 2 -WI FLAIR

Субарахноидальное кровоизлияние (FLAIR)

ВТОРИЧНЫЕ ВНУТРИМОЗГОВЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ Кровоизлияние в опухоль

КРОВОИЗЛИЯНИЯ В МЕТАСТАЗЫ АДЕНОКАРЦИНОМЫ T 1 - W ; SE PD - W; TSE T 2 -W; TSE

СУБДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА

МРТ Основы МРТ: Физика – Эверт Блинк

ПРИМЕНЕНИЕ ДИФФУЗИОННОВЗВЕШЕННЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ МРТ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ИИ • Метод ДВИ основан на оценке диффузии молекул воды вследствие броуновского движения в тканях. В острую фазу инсульта цитотоксический отек приводит к набуханию клеток, уменьшению внеклеточного пространства и выраженному ограничению движения молекул воды как внутри нейронов, так и во внеклеточном пространстве. Одновременно повышается содержание воды в пораженном участке мозга. Все это приводит к появлению на ДВИ яркого сигнала от зоны острой ишемии. • Применение метода ДВИ позволяет диагностировать патологические изменения в первые шесть часов от развития ИИ. По сравнению с традиционными Т 2 - и Т 1 -взвешенными изображениями (Т 2 - и Т 1 ВИ), ДВИ более чувствительны к ранним изменениям вещества головного мозга при инсульте. Метод ДВИ обладает 94% чувствительностью и 100% специфичностью в первые шесть часов развития ИИ (Корниенко В. Н. и др. , 2007; Miles K. A. et al. , 2007; Wintermark M. et al. , 2005). • Снижение скорости диффузии в области ишемии определяются на ДВИ уже спустя несколько минут после нарушения кровоснабжения.

ОСТРЫЙ ИИ В ПРАВОЙ ПОЛОВИНЕ ВАРОЛИЕВА МОСТА МРТ: Т 2 ВИ; ДВИ (b 1000)

ИИ в бассейне СМА, сверхострая фаза, 3 ч. Т 2 ВИ ДВИ (b 1000) Т 1 В И МРТ-ангиография

ИИ в бассейне СМА, острая фаза, через 24 ч.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ЛАКУНАРНОГО ИНСУЛЬТА • К важным преимуществам ДВИ следует отнести четкую визуализацию небольших кортикальных или субкортикальных инфарктов (Hermier M. et al. , 2001). Как пример рассмотрим лакунарный инсульт, обусловленный поражением небольших перфорирующих артерий. Лакунарный инсульт представляет собой небольшой очаг поражения мозга, расположенный в базальных ганглиях, внутренней капсуле, зрительных буграх, стволовых структурах мозга или в глубинном белом веществе полушарий мозга, причем область поражения не превышает 10– 15 мм в диаметре. Визуализация небольшого по размеру инфаркта мозга существенно затруднена при использовании стандартной рентгеновской КТ. • Для определения локализации лакунарного ИИ предпочтительнее вынолнить МРТ. К концу первых суток заболевания на Т 2 ВИ, в режиме FLAIR (последовательность инверсии-восстановления с подавлением сигнала от свободной жидкости в полученных изображениях), определяется очаг повышения сигнала

Ишемический лакунарный инсульт в зрительном бугр Т 2 ВИ FLAIR ДВИ (b 1000)

ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРФУЗИОННОЙ РЕНТГЕНОВСКОЙ КТ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ИИ • Перфузионная рентгеновская КТ в настоящее время — главный метод оценки мозгового кровотока. В первую очередь ее используют при ИИ (Krishnamoorthy T. , Fiorelli M. , 2006; Parsons M. W. , 2008). Эта методика повышает роль рентгеновской КТ в диагностике ИИ. Сущность метода заключается в количественном измерении кровотока путем оценки изменения рентгеновской плотности вещества головного мозга во время прохождения контрастного вещества (КВ). • CBV — объем мозгового кровотока; • CBF — скорость мозгового кровотока; • МТТ — среднее время транзита крови; • ТТР — время до пика болюса в вокселе. • Область мозгового вещества со снижением показателей CBV и CBF — ядро инсульта. • Пенумбра характеризуется сниженным показателем CBF и нормальным значением CBV (инструментально выявленная пенумбра) • В случае тяжелого ишемического поражения зоны снижения показателей CBV и CBF совпадают, что говорит о необратимом повреждении мозговой ткани.

КТ показатели перфузии при окклюзии правой средней мозговой артерии CBF CBV MTT

Острый ИИ в бассейне левой СМА, острый период, 12 ч после появления симптоматики: а — Т 2 ВИ; б — Т 1 ВИ в — ДВИ (b 1000) — обширный очаг поражения коры островково й зоны височной доли а б в г г — МРангиографи я: обрыв СМА д е ж д — перфузионная рентгеновская КТ: r. CBF — очаг ишемии мозга (длинная стрелка); е — ТТР; ж — MTT — обозначена дополнительная обширная зона поражения в височно-

ПЕРФУЗИОННАЯ МРТ В ДИАГНОСТИКЕ ИИ • Усовершенствование техники МРТ привело к разработке перфузионной МРТ для оценки острой церебральной ишемии. Технология перфузионной МРТ позволяет визуализировать кровоток и определить его объем. Динамическая МРТ с контрастным усилением проводится при первом прохождении болюса контрастного, парамагнитного препарата по микроциркуляторному руслу головного мозга, в представляющей интерес области, и в процессе выхода КВ из сосудистого русла. На основании результатов визуализации перфузионной МРТ могут быть вычислены многие физиологических параметры, включая время достижения максимального снижения интенсивности сигнала, остаточное и среднее время прохождения КВ, объем относительного мозгового кровотока (r. CBV), скорость относительного мозгового кровотока (r. CBF) — весомые параметры в диагностике церебральной ишемии. При проведении перфузионной МРТ оцениваются параметры локального мозгового кровотока (r. CBV, r. CBF, МТТ), однако, в отличие от перфузионной рентгеновской КТ, изучаются не абсолютные показатели мозгового кровотока, а относительные (по сравнению со здоровой стороной).

ИИ в бассейне корковых ветвей левой СМА, острый период, 12 ч после появления симптоматики. МРТ: а — Т 2 ВИ; б — ДВИ (b 1000); в–г — r. CBF; д — ТТР; е — MTT; ж — графическое отображение показателя MTT: в зоне патологии (фиолетовый график соответствует зоне 3 на рис. е), в непораженной зоне (зеленый график соответствует зоне 2 на рис. е) а б д в е г ж

ДИАГНОСТИКА ВНУТРИМОЗГОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ • «Золотым стандартом» для определения кровоизлияния в головной мозг остается рентгеновская КТ, проведение которой считается необходимым для исключения ВМК у пациентов с инсультом в остром периоде. На томограммах ВМК представляет собой очаг повышенной плотности вещества головного мозга, округлой или овальной формы, иногда наблюдаются признаки объемного воздействия на ликворосодержащие пространства и желудочковую систему разной степени выраженности в зависимости от размеров и локализации кровоизлияния (Кротенкова М. В. и др. , 2010). • Эволюция изображения ВМК по данным рентгеновской КТ подчиняется определенной закономерности

Стадии гематомы 1. Острейшая — первые часы после инсульта; гематома в эту стадию представлена преимущественно внутриклеточным оксигемоглобином. 2. Острая стадия — первые-третьи сутки; преобладает внутриклеточный дезоксигемоглобин. 3. Ранняя подострая стадия — третьи-седьмые сутки, период, когда образуется метгемоглобин, который находится внутри эритроцитов (так называемый внутриклеточный метгемоглобин). 4. Поздняя подострая стадия — 7– 14 -е сутки, продолжается образование метгемоглобина, происходит гемолиз эритроцитов и выход метгемоглобина во внеклеточное пространство (так называемый внеклеточный метгемоглобин). 5. Хроническая стадия — начиная с третьей недели и далее, в эту стадию идет образование конечных форм распада гемоглобина — ферритина и гемосидерина.

Эволюция изображений ВМК. КТ: а — первые сутки; б — третьи сутки; в — седьмые сутки; г — 14 -е сутки; а б в д — 21 -е сутки. Феномен «тающего кусочка сахара» , постепенное снижение плотности очага кровоизлияния г д

Эволюция изображений ВМК. МРТ: Т 2*ВИ (а–д), Т 1 ВИ (е–к): а, е — первые сутки; б, ж — третьи сутки; в, з — седьмые сутки; г, и — 14 -е сутки; д, к — 21 -е сутки. Интенсивность и структура очага кровоизлияния в мозговую ткань в зависимости от сроков проведения исследования (стрелка) а б в г д е ж з и к

ИЗМЕНЕНИЯ СОСУДИСТОГО РУСЛА (КТ И МР АНГИОГРАФИЯ) • Наиболее чувствительным и специфичным неинвазивным методом визуализации каротидной системы является контрастная МР-ангиография, • Затем следуют ультразвуковая допплерография и КТ-ангиография; • неконтрастная МР-ангиография обладает минимальной достоверностью. (Европейские рекомендации по ведению инсульта, 2008)

КТ ангиография при окклюзии правой средней мозговой артерии

ВЫВОДЫ • В острейшем периоде ишемического инсульта методами, наиболее точно определяющими функциональное состояние головного мозга, являются КТ- и МРТ перфузия, а методом, наиболее точно отражающим структурные изменения вещества головного мозга – диффузионновзвешенная МРТ (ДВ-МРТ). Эти методы позволяют выявить изменения мозгового кровотока и зону ишемии уже в первые минуты после возникновения очаговой неврологической симптоматики. • ДВ-МРТ является «золотым» стандартом диагностики ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания, поскольку обладает наибольшей чувствительностью (94, 2%) и специфичностью (93, 5%), четко отражает структурные изменения вещества головного мозга, а также наиболее точно определяет конечный размер инфаркта.

ВЫВОДЫ • КТ остаётся «золотым» стандартом диагностики геморрагического инсульта в острейшем периоде. Однако МРТ в режиме Т 2*-ВИ является не менее чувствительной (100%) и специфичной (96%) методикой. Применение Т 2*-ВИ позволяет оптимизировать алгоритм обследования больного с геморрагическим инсультом, используя только один метод диагностики – МРТ. • Маркерами необратимых ишемических изменений вещества мозга по данным КТ- и МРТ перфузии являются показатели r. CBV (объем церебрального кровотока) и r. СВF (скорость церебрального кровотока), а маркерами ишемии – r. МТТ (среднее транзитное время) и r. ТТР (время достижения пика концентрации контрастного средства). Сопоставление показателей r. МТТ и r. СВV дает возможность максимально точно определить необратимые изменения и потенциально жизнеспособную ткань в зоне инфаркта. • Измеряемый коэффициент диффузии в зоне инфаркта почти в 2 раза ниже по сравнению с неизмененным веществом мозга, что позволяет считать ИКД маркером внутриклеточного отека в острейшей стадии ишемического инсульта.

УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ