СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЮВЕНИЛЬНОГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА Проф В

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЮВЕНИЛЬНОГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА Проф. В. А. Малиевский Уфа, 13 мая 2009 г.

Ревматические болезни у детей социально-экономическая проблема 1. 2. 3. 4. 5. Рост распространенности Высокий риск инвалидности Высокая стоимость лечения (250 -350 тыс. руб. ) 25% матерей прекращают трудовую деятельность 20% родителей отказываются от рождения следующего ребенка 6. 40% - ухудшение материального положения семьи 7. В 38% семей не хватает денег для лечения больного ребенка

Исходы ювенильных артритов у взрослых (Кузьмина Н. Н. , Институт ревматологии РАМН) Через 10 лет: • 40% - III-IV функциональный класс • 42, 1% - анкилозирование суставов • 8% - ремиссия • 28% - отсутствие суставных изменений

Больная Л. , 11 л. ЮРА, вариант Стилла, генерализованный полиартрит

Больная С. , 14 л.

Исходы ювенильных артритов у взрослых • Активный процесс к 25 годам у 50% пациентов. • Реконструктивная операция на тазобедренных суставах к 25 годам у 50% больных • Ограничения в профессиональной сфере – 44% • Не работают – 30% • Семейные проблемы у 70% больных: – нет семьи у 50% больных – не наступает беременность у 70% женщин – нет детей у 73% больных Hall M. A. , 1999; Foster Н. , 1999

ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (ЮРА) – самостоятельная нозологическая форма неизвестной этиологии со сложными аутоиммунными процессами, начинающаяся до 16 -летнего возраста и характеризующаяся хроническим воспалительным поражением суставов с преимущественно прогрессирующим течением (при исключении суставной патологии другой нозологической принадлежности)

ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ – системное аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением синовиальных суставов, в основе которого лежит активация Т- и В-клеточного иммунитета, приводящая к гиперсекреции провоспалительных цитокинов и других медиаторов воспаления.

Дисбаланс цитокинов в суставах при ювенильном ревматоидном артрите IL-10 Антагонист Растворимый ФНО-альфа ФНО IL-1 Провоспалительные Feldman M, et al. Rheum Arthritis. 1996; 85: 307 -310. рецептор ФНО рецептора IL-1 Антивоспалительные

Центральная роль ФНО- альфа при ЮРА ФНО-альфа Паннус/синовит Остеокласты Костная резорбция Костные эрозии Синовиоциты Воспаление Боль, отек Kirwan JR. J Rheumatol. 1999; 26: 720 -725. Хондроциты Деградация хряща Сужение щелей

Патологические изменения в суставе при ЮРА Нормальный сустав Ревматоидный артрит Синовиальная мембрана Синовит Костная эрозия Хрящ Синовиальная жидкость Капсула Паннус Деградация хряща Сужение суставной щели Feldmann M, et al. Annu Rev Immunol. 1996; 14: 397 -440.

Классификация противоревматических препаратов I. Симптом – модифицирующие препараты: А. Нестероидные противовоспалительные препараты Б. Глюкокортикостероидные гормоны II. Болезнь - модифицирующие препараты: А. Цитотоксические препараты *Метотрексат Азатиоприн Циклофосфан Циклоспорин А Б. Нецитотоксические препараты Аминохинолиновые производные Препараты золота Сульфасалазин III. Болезнь – контролирующие препараты

Традиционная ревматологическая пирамида последовательного назначения препаратов Профессиональная адаптация Пихологическая реабилитация Медицинская реабилитация Глюкокортикоиды АТСК Биологические Агенты+ИД ГК для В/с введения Метотрексат, Азатиоприн Антималярийные, Золото, Сульфасалазин Обучени е НПВП больног о Healey LA, Wilske KR. Rheum Dis Clin North Am. 1989; 15: 615 -619. Анальгетик

Биологическая терапия • Нейтрализация ФНО моноклональными антителами (инфликсимаб, адалимумаб), растворимыми рецепторами (этанерцепт) • Анти- В – клеточная терапия (Ритуксимаб) • Нейтрализация ИЛ-1 (Анакинра) • Торможение функции Т-лимфоцитов (анти-CD 4 - - моноклональные антитела) • Нейтрализация гамма – интерферона • Нейтрализация ИЛ-6 • Блокада рецептора ИЛ-2

Анти-ФНО- моноклональные антитела (Ремикейд®) Человеческий фрагмент 75% (Ig. G 1) Мышиный фрагмент 25% (место связывания TNF ) По Knight, et al. Mol. Immunol. 1993

Механизм действия Infliximab свободный ФНО- трансмембранный ФНО-

Механизм действия Ремикейда ИЛ-2 клональная экспансия Т-лимфоцитов Антигенная детерминанта В-клетка ИЛ-1 Макрофаг Т-хелпер ФНО- Антитела ИЛ-6, ИЛ-8, ГМ-КСФ ВОСПАЛЕНИЕ ДЕСТРУКЦИЯ

Рекомендации ACR – ранняя агрессивная терапия ЮРА Дебют болезни Ранний Деструкция суставов у 70%пациентов в течение первых 3 лет болезни Конечная Установленный стадия Уникальное окно терапевтических возможностей 1. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Arthritis Rheum. 2002; 46: 328 -346. 2. van der Heijde DM. Br J Rheumatol. 1995; 10: 435 -453.

Модификация ревматологической пирамиды последовательного назначения препаратов Профессиональная Глюкокортикоиды адаптация АТСК Пихологическая реабилитация Инфликсимаб+МТ Медицинская Инфликсимаб+Ци. А реабилитация Инфликсимаб +Арава ГК для В/с введения МТ, Ци. А, ССЗ, Плаквенил, Обучени Золото или их комбинации е или больног ИНФЛИКСИМАБ? о LA, Wilske KR. Rheum Dis Clin North Am. 1989; 15: 615 -619. Healey Анальгетик НПВ П