Современные методы лечения переломов реабилитационные возможности послеоперационное ведение

Современные методы лечения переломов, реабилитационные возможности, послеоперационное ведение к. м. н. доцент Щепкина Е. А. 2014 г.

TRAUMA - ПОВРЕЖДЕНИЕ Острая травма – повреждение в результате одномоментного воздействия одного из внешних факторов или их комбинации (механический, термический, химический, радиационный) • • Изолированные Множественные Сочетанные Комбинированные политравма

TRAUMA - ПОВРЕЖДЕНИЕ Хроническая травма – повреждение, возникающее в результате постоянного и многократного малоинтенсивного воздействия (профессиональные заболевания) Травматическая болезнь – жизнь организма после повреждения, определяемая механическим фактором, совокупностью метаболических и общих патологических процессов, нарушениями гомеостаза

ТРАВМАТИЗМ совокупность травм, повторяющихся при определенных обстоятельствах у однородной группы населения за определенных период времени производственный • промышленный • сельскохозяйственный • транспортный • строительный

ТРАВМАТИЗМ непроизводственный • • уличный бытовой дорожно-транспортный спортивный

ТРАВМАТИЗМ детский • • уличный бытовой школьный спортивный • • до 1 года от 1 до 3 лет от 3 до 7 лет от 7 до 18 лет

$ТИПЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ 1. Мягких тканей (мышцы, связки, сухожилия, нервы). 2. Костей : перелом (fracture)$

ТИПЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ 1. Мягких тканей (мышцы, связки, сухожилия, нервы). 2. Костей : перелом (fracture) – нарушение целостности кости, вызванное физическим воздействием или патологическим процессом. 3. Суставов: изолированные повреждения или сочетание повреждений костей, связок, менисков и др. образований.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ I. По повреждению кожи: 1. закрытые 2. открытые (первично и вторично открытые) III. По характеру смещений: 1. без смещения 2. со смещением (по длине, по ширине, угловым, ротационным) V. По локализации: 1. диафизарные 2. в области метаэпифизов II. По механизму травмы: 1. от прямого воздействия силы 2. от непрямоговоздействия силы IV. По форме перелома: 1. поперечные 2. косые 3. винтообразные 4. оскольчатые 5. компрессионные 6. вколоченные 7. продольные 8. дырчатые VI. По отношению к суставым: 1. внутрисуставные 2. внесуставные

Классификация переломов костей в системе АО (M. E. Muller) По номеру сегмента: 1 - плечо, 2 - предплечье 3 - бедро 4 - голень По номеру отдела: 1 - проксимальный метаэпифиз 2 - диафиз 3 - дистальный метаэпифиз По типу перелома: для переломов проксимального конца: А- экстраартикулярный одноочаговый перелом В- экстраартикулярный бифокальный перелом С- внутрисуставной перелом 1 - без осколков 2 - с одним осколком 3 - многооскольчатый для диафизарных: А- линейный В- с одним осколком С- многооскольчатый 1 - спиральный 2 - косой 3 -поперечный для переломов дистального конца: А- экстраартикулярный 1 - апофиз 2 - метафизарный простой 3 - метафизарный оскольчатый В- перелом одного мыщелка 1 - латеральный, 2 - медиальный 3 - фронатальный С- перелом обоих мыщелков 1 - простой 2 - оскольчатый 3 - многооскольчатый

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ • Неотложность в оказании помощи • Адекватное обезболивание • Репозиция, обеспечивающая восстановление анатомических взаимоотношений • Адекватная иммобилизация или фиксация • Своевременная функциональная нагрузка • Своевременная реабилитация

ПЕРВАЯ И ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ • • • Обезболивание Остановка кровотечения Наложение повязок на раны Иммобилизация Противошоковые мероприятия Реанимационные мероприятия

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ • Ненаркотические анальгетики • Нестероидные противовоспалительные препараты • Наркотические анальгетики (при тяжелых травмах, сопровождающихся шоком) • Спазмолитики • Местные анестетики (новокаин, лидокаин) блокада места перелома или футлярная

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ • Пальцевое прижатие сосуда • Прижатие сосуда созданием определенного положения конечности • Импровизированный жгут-закрутка • Жгут из подручных средств • Табельный жгут • Наложение зажима в ране • Чрескожное прошивание сосуда • Давящая повязка (капиллярное кровотечение и венозное из немагистральных сосудов)

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ правила наложения жгута • Выше места кровотечения, но без захвата лишнего объема тканей • На одежду или подкладочный материал • Контроль отсутствия пульсации на периферии • Указание времени наложения жгута • Рекомендуемое время: Для н/конечности 1 -1, 5 часа Для верхней конечности 0, 5 -1 час • По истечение этого времени жгут ослабить при пальцевом прижатии сосуда на 10 -15 минут, затем наложить заново

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ • • • 1. 2. 3. 4. Фиксация к туловищу или другой конечности ( «нога к ноге» , «рука к туловищу» ) Подручные средства Табельные средства: Лестничные шины Крамера Шина Дитерихса Лубочные шины Пневматические шины

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ правила выполнения • С захватом 2 -х суставов (выше и ниже места повреждения) • На одежду или подкладочный материал • Положение близкое к среднефизиологическому (исключение составляют переломы, где необходимо за счет положения уменьшить тягу мышц – нижняя треть бедра, пяточная кость и т. п. ) • Охват 2/3 окружности сегмента • Не выполнять никаких репозиционных действий

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ Лестничные шины

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ Шина Дитерихса

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ Транспортная иммобилизация при переломе бедра в нижней трети

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ Пневматические шины

ГИПСОВЫЕ ПОВЯЗКИ

ТУРБОКАСТ

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ФИКСАЦИОННОГО СПОСОБА • • • Переломы без смещения отломков Переломы, устойчивые после репозиции Дополнительная иммобилизация после отдельных видов остеосинтеза • Различные повреждения сухожилий, связок и т. д. как при консервативном, так и при оперативном лечении, фиксация после вправления вывихов • Иммобилизация при обширных ранах

ВИДЫ ГИПСОВЫХ ПОВЯЗОК • • • Лонгетные Циркулярные Лонгетно-циркулярные Окончатые Мостовидные Корсетные (тазобедренная, торако-брахиальная, гипсовые корсеты, гипсовые воротники и т. п. ) • Шарнирные • Разработанные для отдельных локализаций (Смирнова-Вайнштейна, Турнера)

ГИПСОВЫЕ ПОВЯЗКИ

ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ГИПСОВЫХ ПОВЯЗОК • При консервативном лечении переломов с захватом двух смежных суставов • Достаточная прочность и легкость • Защита прокладочным материалом костных выступов, области таза и грудной клетки • Каждый тур перекрывает последующий на 2/3 • Бинт накладывается без натяжения • Свободные дистальные отделы конечности • Для лонгетной повязки обязательный захват 2/3 окружности

ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ КАСТОВЫХ ПОВЯЗОК • При консервативном лечении переломов с захватом двух смежных суставов • Достаточно 2 -3 слоя • Защита прокладочным материалом на всем протяжении (ПОЛИМЕРНЫЙ МАТЕРИАЛ НЕ ДОЛЖЕН КАСАТЬСЯ НЕЗАЩИЩЕННЫХ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ), наиболее тщательно защищают костные выступы. Обязательно перекрывать подкладочным материалом край повязки • Каждый тур перекрывает последующий на 1/2 • Бинт накладывается без натяжения • Свободные дистальные отделы конечности • Для лонгетной повязки обязательный захват 2/3 окружности • Недопустимо укладывать неотвердевшую повязку на твердые предметы, удерживать пальцами рук – удерживаем повязку на раскрытой ладони

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ В ГИПСОВЫХ И КАСТОВЫХ ПОВЯЗКАХ • Пролежни • Невриты в результате локального сдавления поверхностно расположенных нервных стволов • Сдавление гипсовой повязкой • Аллергическая реакция на гипс или присадки, используемые при его изготовлении • Развитие артрогенных контрактур при длительной иммобилизации (преимущественно при внутрисуставных и околосуставных повреждениях

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ В ГИПСОВЫХ И КАСТОВЫХ ПОВЯЗКАХ Не обработан край повязки Пролежни «Пальцевые» вдавления

СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЭКСТЕНЗИОННОГО СПОСОБА • Переломы неустойчивые после репозиции без дополнительной тракции • Предоперационная подготовка • Необходимость разгрузки при повреждении сустава • Анатомическая локализация повреждения, не позволяющая применить фиксационный способ • Состояние кожных покровов (инфекции, повреждения), не позволяющие применить фиксационный способ

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИМЕНЕНИИ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ • • • Пролежни от скобы Нагноение в области спицы Развитие остеомиелита в области проведения спицы • Повреждение сосудов и нервов при проведения спицы для вытяжения • Диастаз между костными фрагментами при использовании необоснованно большого груза

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ОСТЕОСИНТЕЗУ • • • Повреждение сосудов Сдавление нервов Угроза перфорации кожи Интерпозиция в переломе Неудержимые переломы Переломы, сопровождающиеся аваскулярными явлениями в одном из фрагментов (перелом шейки бедра, перелом таранной кости) Неудача консервативного лечения Несросшиеся (ложные суставы) и сросшиеся в неправильном положении переломы (посттравматические деформации и укорочения) Необходимость активизации больных (пожилой и старческий возраст, тяжелые сочетанные травмы)

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ОСТЕОСИНТЕЗУ (МЕТОД ВЫБОРА) • • Сокращение сроков постельного режима Ранняя активизация пациента Сокращение сроков стационарного лечения Сокращение сроков внешней иммобилизации Возможность послеоперационного ведения без внешней иммобилизации Возможность ранней реабилитации Возможность ранней нагрузки на оперированную конечность Сокращение сроков временной нетрудоспособности

ТРЕБОВАНИЯ К МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИИ I. III. IV. Анатомичность Стабильность фиксации Достаточная жесткость фиксации Для накостного остеосинтеза минимальный контакт с надкостницей при сохранении достаточной стабильности и жесткости

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ Стержни с проксимальным и дистальным блокированием

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ Статический вариант Динамический вариант

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ Пластины с ограниченным контактом

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ Блокируемые пластины (с угловой стабильностью)

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ Реконструктивные пластины

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

ОРТЕЗЫ Изделия mediortho® для крупных суставов

ОРТЕЗЫ Изделия mediortho® для коленного сустава

БРЕЙСЫ, ШИНЫ, ТУТОРА

БАНДАЖИ Изделия mediortho® для крупных суставов

КОРСЕТНЫЕ ИЗДЕЛИЯ

КОРСЕТНЫЕ ИЗДЕЛИЯ Изделия mediortho® для позвоночника Корсеты гиперэкстензионные

КОРСЕТНЫЕ ИЗДЕЛИЯ Изделия mediortho® для позвоночника Бандажи-корсеты

КОРСЕТНЫЕ ИЗДЕЛИЯ Изделия mediortho® для позвоночника Бандажи

ФИКСАТОРЫ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ ПОВРЕЖДЕНИЙ

СРОКИ НАГРУЗКИ НА КОНЕЧНОСТЬ ПРИ ПОГРУЖНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ • • Интрамедуллярный остеосинтез по динамической схеме – полная в раннем послеоперационном периоде Интрамедуллярный остеосинтез по статической схеме - ранняя дозированная нагрузка, полная – после появления рентгенологических признаков консолидации и выполнения динамизации стержня (после 2 -3 мес. ) Блокируемый накостный остеосинтез (пластины с угловой стабильностью) - ранняя дозированная нагрузка, полная – после появления рентгенологических признаков консолидации (после 2 -3 мес. ) Другие виды накостного остеосинтеза – ходьба без нагрузки ( «чувство пола» ), после появления рентгенологических признаков консолидации дозированная (после 2 -3 мес. ), полная – признаках сращения перелома

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В терапии необходимо учесть применение анальгетиков, НПВП, улучшение венозного оттока и микроциркуляции, антикоагулянтов непрямого действия (по показаниям).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ Все ортопедические операции средней степени тяжести относятся к средней степени риска тромбоэмболических осложнений, показана профилактика антикоагулянтами.

ВНЕОЧАГОВЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ И ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ

Первые 7 -10 суток после остеосинтеза бедра пациент, находясь в постели, должен придавать коленному суставу положения сгибания 90 -100 (при контрактуре – максимально возможное сгибание). Для этого удобно использовать эластичную фиксацию дистальной опоры аппарата к балканской раме. Может быть применена приставка, изготовленная из деталей аппарата Г. А. Илизарова подставка, одним концом фиксируемая к дистальной опоре аппарата, а другим упирающаяся в кровать. Особенно важна первая ночь после операции. Пациент «должен проснуться» с согнутым коленным суставом. В последующем он должен постепенно уменьшать время, которое он проводит в постели с согнутым коленным суставом.

Пациентам после чрескостного остеосинтеза плечевой кости между боковой поверхностью тела и аппаратом помещают клиновидную подушку для отведения руки до угла 35º-45º. После остеосинтеза костей предплечья к дистальной опоре фиксируют два стержня, между которыми натягивают марлевый гамачок, позволяющий фиксировать кисть в среднефизиологическом положении.

После чрескостного остеосинтеза костей голени обязательно используют подстопник, ограничивающий подошвенное сгибание стопы. При переломах его применяют до тех пор, пока активные движения в голеностопном суставе станут не менее, чем 30/0/5. При коррекции деформаций и, особенно, при удлинении голени подстопник не должен сниматься на протяжении всего периода дистракции. Целесообразно одевать подстопник на ночь на протяжении всего периода фиксации.

Сохранение стойкого болевого синдрома, как правило, сигнализирует о нарушениях в технологии чрескостного остеосинтеза. В первую очередь следует устранить давление чрескостных элементов на мягкие ткани путем рассечения кожи, а если необходимо – и фасции, и перемещения спицы (стержня-шурупа) в сформированном мягкотканном туннеле. На кожу накладывают швы.

Перевязки Первую перевязку, как правило, делают на следующие сутки после операции. Удаляют все марлевые салфетки. Используя раствор перекиси водорода, тщательно очищают кожу, детали аппарата от крови, раневого отделяемого. Если места выхода чрескостных элементов были обработаны раствором йода, его следы, во избежание ожога кожи, удаляют, используя спиртовой раствор. Вновь прикрывают места выхода чрескостных элементов марлевыми салфетками, пропитанными 70% раствором этилового спирта. Салфетки первые 2 -3 дня меняют, в случае необходимости, ежедневно. Затем – по мере загрязнения, но не реже, чем раз в 7 -10 суток.

Перевязки Недопустимо накручивать салфетку на спицу, так как при этом образуются конической формы вдавления кожи.

Перевязки Салфетку разрезают до половины ( «штанишки» ), надевают ее на спицу, и прижимают к коже фиксатором.

«Открытое» ведение спицевых и стержневых ран в послеоперационном периоде и на амбулаторном этапе, применение водных процедур является спорным вопросом. Большинство хирургов придерживается тактики применения повязок на чрескостных элементах и хлопчатобумажных чехлов.

Перевязки Хлопчатобумажный чехол меняют вместе со сменой салфеток.

Лечебная физкультура Режим восстановления функции опоры и движения должен определяться индивидуально, исходя из задач остеосинтеза, вида оперируемой нозологии, сегмента, возраста пациента, особенностей его соматического и локального статусов, биомеханических характеристик примененного чрескостного аппарата. Обычно в первые сутки после остеосинтеза рекомендуют изометрическую гимнастику, активно-пассивные движения пальцами кисти (стопы), в лучезапястном (голеностопном) суставе.

Лечебная физкультура Реализация всех мер профилактики фиксационных контрактур, стабильность фиксации костных фрагментов позволяют приступить к ЛФК максимально рано, на 2 -3 сутки после операции. Вместе с тем сопутствующее повреждение мышц предполагает проводить упражнения с минимальной нагрузкой, смещая акцент на пассивные движения. Эти упражнения сочетают с дыхательной, общеукрепляющей гимнастикой, что особенно важно для пациентов пожилого и старческого возраста.

Лечебная физкультура Первые 3 -4 дня занятия могут проводиться в палате под контролем методиста ЛФК. Средняя продолжительность занятий: 1 -2 раза в день по 20 -30 минут. Занятия должны включать пассивные и активные движения в смежных суставах. С 3 -4 дня занятия переносят в зал ЛФК, увеличив время до 45 -60 минут. По мере стихания острых послеоперационных явлений начинают механотерапию с использованием специальных устройств. Целесообразен легкий массаж. Вместе с тем пациент должен осознавать, что занятия лечебной физкультурой под наблюдением специалиста не являются решающими для восстановления функции конечности и реабилитационные мероприятия не должны ограничиваться только ими. Освоенные упражнения должны явиться основой для самостоятельных занятий по восстановлению утраченных возможностей самообслуживания, трудовых навыков.

Лечебная физкультура После чрескостного остеосинтеза нижней конечности нагрузку на оперированную ногу рекомендуют с первых дней после операции. Для индивидуального подбора нагрузки поступают следующим образом. Больному рекомендуют наступить оперированной ногой на напольные весы и постепенно увеличивать нагрузку до появления некоторого дискомфорта (болезненность, ощущение натяжения тканей у спиц и т. п. ). Эту величину весовой нагрузки расценивают, как исходную фиксируют в медицинской документации. В последующем приращение весовой нагрузки контролируют еженедельно.

Лечебная физкультура Кроме этого, большое внимание уделяют восстановлению правильной походки. Грубым методологическим упущением является походка, когда пациент делает шаг оперированной ногой, а затем «приставляет» к ней другую конечность. Равномерности шагов должно быть уделено особое внимание. В первые дни пациенту следует рекомендовать делать мелкие, но равные по длине шаги, т. е. при последующем шаге ставить пятку на уровне носка стопы. В дальнейшем длина шага постепенно увеличивается, как это было свойственно пациенту до травмы.

Лечебная физкультура Важным в биомеханике походки является «фаза переката через голеностопный сустав» , вследствие чего необходимы профилактика pes equinus и раннее восстановление тыльного сгибания стопы. Для этого применяют подстопник с эластичными тягами. Ошибкой является применение жесткого подстопника в форме подошвы, так как он будет препятствовать перекату стопы.

Амбулаторное лечение После выписки из стационара один раз в 7 -10 дней назначают сестринский контроль – для выполнения перевязок. Не реже, чем один раз в месяц пациент должен консультироваться у врача, который контролирует выполнение задач послеоперационного периода. В ведении амбулаторного этапа лечения обязательно участие хирурга, который выполнял операцию.

Амбулаторное лечение Находясь дома, пациенты под контролем лечащего врача, методиста продолжают курс социально-трудовой реабилитации для обеспечения самообслуживания, использования остаточной трудоспособности: приготовление пищи, уборка помещения, глажение, игра на музыкальных инструментах и т. д. Учащиеся могут приступить к занятиям, а лица трудоспособного возраста, занимающиеся умственным трудом, приступить к работе. Пенсионеры после чрескостного остеосинтеза костей плеча и предплечья, голени, как правило, полностью себя обслуживают и не нуждаются в постоянном постороннем уходе. По понятным причинам реабилитационный режим у пациентов после чрескостного остеосинтеза бедренной кости имеет несколько большие ограничения.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ