Современные методы лечения больных сахарным диабетом. Пероральные сахароснижающие средства, современные препараты инсулина и его аналоги. Д. мед. н. , профессор, зав. кафедрой внутренней медицины с эндокринологиею Луганского государственного медицинского университета Шкала Л. В.
Стратегия лечения сахарного диабета 1 -го типа Средняя тяжесть Тяжелая форма - диетотерапия – заместительная инсулинотерапия
Стратегия лечения сахарного диабета 2 -го типа Легкая форма – диетотерапия + физические упражнения Средней тяжести – диетотерапия + физические упражнения + пероральные сахароснижающие препараты Тяжелая форма – диетотерапия + пероральные сахароснижающие препараты + инсулинотерапия
Принципы диетотерапии: l Ограничение рафинированных углеводов Индивидуальный расчет калорийности пищи. Содержание углеводов – 50 -60%, белков – 15 -20%, жиров – 25 -30% l Дробное введение пищи 5 -6 раз в день l 1/3 суточной потребности углеводов – свежие овощи, фрукты l 50% суточной потребности белков - животного происхождения l 30% жиров – животного и 70% - растительного происхождения l Запрет алкоголя и курения l
Физические упражнения: - индивидуальные - регулярные Эффект положительный: повышение чувствительности рецепторов к инсулину l Эффект отрицательный: риск развития гипогликемических состояний l При физической нагрузке необходимо дополнительное поступление легкоусвояемых углеводов до 15 г на каждые 40 мин физических упражнений
Инсулинотерапия Абсолютные показания к инсулину: l l l l l Диабет 1 типа Кетоацидоз, прекомы, диабетическая, молочнокислая и гиперосмолярная комы Истощение больного Декомпенсация СД, обусловленная инфекцией Оперативные вмешательства Беременность, роды, лактация Резистентность к пероральным сахароснижающим препаратам, наличие противопоказаний к их применению Нефропатия III - V ст. , тяжелые дистрофические поражения кожи, жировая инфильтрация печени Заболевания печени
Виды препаратов инсулина Ультракороткого действия – начало – 5– 15 минут; пик – 40 мин – 1 час; продолжительность – 3 – 4 часа : l - ХУМАЛОГ (чел. ), НОВОРАПИД (чел. ), ЭПАЙДРА (чел. ) l Короткого действия – начало – 20 – 30 минут, пик – 1 - 4 часа, продолжительность – 5 – 8 часов: - ХУМОДАР R (чел. ), АКТРАПИД НМ (чел. ), - - ХУМУЛИН - РЕГУЛЯТОР (чел. ), ФАРМАСУЛИН Н (чел. ) l Среднего действия - начало – 1 – 2 часа, пик – 4 – 10 часов, продолжительность – 18 – 20 часов: - ФАРМАСУЛИН Н NP (чел. ), ФАРМАСУЛИН НL (чел. ), - ХУМОДАР В ( чел. ), ПРОТАФАН НМ (чел. ) ХУМУЛИН NPH (чел. ) l Длительного действия начало 3– 4 часа, пик - 8 – 18 часа , продолжительность – 24 - 28 часов: - УЛЬТРАТАРД НМ (чел. ), ХУМУЛИН УЛЬТРАЛЕНТЕ (чел. ), ГЛАРГИН (ЛАНТУС) - (аналог чел. ) l Комбинированные препараты инсулинов: 2 -фазность действия – 1 -й пик: 2 – 8 часов, 2 -й пик: 16 – 20 часов. l - МИКСТАРД 30 НМ, ФАРМАСУЛИН Н-30/70, ХУМОДАР К 15, К 25, К 50
Расчет суточной потребности инсулина Больным с массой тела не отличающейся от идеальной - 20% назначается доза Инсулина =0, 4 – 1, 0 ЕД/кг массы тела в сутки. Начальная доза – 0, 5 ЕД/кг массы тела, в период “медового месяца” – 0, 4 ЕД/кг массы тела, в период компенсации – 0, 4 -0, 5 Ед/кг массы тела, в период субкомпенсации – 0, 7 – 0, 8 ЕД/кг массы тела. в период декомпенсации, комы - 0, 8 -1 ЕД/кг массы тела. l l l По системе хлебных единиц - пересчет продуктов на ХЕ. 1 ХЕ = 10 г углеводов = 20 г белого хлеба Доза: утром 1, 5 - 2 ЕД инсулина на 1 ХЕ пищи обед 1 ЕД инсулина на 1 ХЕ пищи ужин 1 - 1, 5 ЕД инсулина на 1 ХЕ пищи. l Традиционный режим введения l 2 -х разовом введение инсулина – 2/3 дозы утром + 1/3 дозы – вечером. При этом 1/3 составляет инсулин короткого действия и 2/3 – инсулин продленного действия.
Осложнения инсулинотерапии 1. Аллергические реакции: - местная – эритема, - генерализованная - крапивница, анафилактический шок. l 2. Гипогликемические состояния – чувство голода, потливость, сердцебиение, дрожь, судороги, спутанность сознания. l l 3. Инсулинорезистентность – снижается чувствительность тканей к инсулину , что требует “больших доз. ” l l 4. Постинсулиновые липодистрофии.
Фармакотерапия СД 2 типа Основные препараты: таблетированные сахароснижающие - Производные сульфонилмочевины l Дополнительно: l - Бигуаниды l - Тиазолидиндионы l - Стимуляторы постпрандиальной секреции инсулина l - Ингибиторы α-глюкозидаз - инсулин
Производные сульфонилмочевины (механизм действия) l Панкреатическое гипогликемическое действие (через КАТФ–каналы со снижением выхода калия и возрастанием притока кальция – активация экзоцитоза инсулиновых гранул) l Внепанкреатическое прямое и опосредованное гипогликемическое действие (повышение утилизации глюкозы, синтеза гликогена и подавление глюконеогенеза и глюкогенолиза) l Внепанкреатическое негипогликемическое действие (ингибирование кардиопротекторного механизма)
Производные сульфонилмочевины Препарат Суточная Количест доза во приемов мг в день Длительность действия час Глибенкламид (Манинил) 5 - 20 1 - 2 12 - 24 Глипизид (Минидиаб) 5 - 20 1 - 2 12 – 24 Гликлазид 80 - 320 1 - 2 10 – 20 Диабетон MR 30 - 120 1 24 Гликвидон (Глюренорм) 30 – 120 1 - 3 6 – 8 1 - 8 1 16 - 24 Глимепирид (Амарил)
Производные сульфонилмочевины Гликлазид – Диабетон МR Глимепирид – Амарил 2 генерация 3 генерация обеспечивает: l Качественный гликемический контроль в течение суток, что снижает риск развития гипогликемии l Антиагрегантное действие l Ангиопротекторное действие, что снижает кардиоваскулярный риск обеспечивает : l Повышение общей, в т. ч. ранней секреции инсулина l Устраняет инсулинорезистентность, ожирение, гипертензию
Возможные осложнения производных сульфонилмочевины: диспепсические явления, l аллергические реакции, l гипогликемия, l тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, l токсический гепатит. l
Абсолютные противопоказания для производных сульфонилмочевины l кетоацидоз, СД 1 типа, беременность, роды, лактация, диабетическая нефропатия III – V ст. , болезни крови, болезни печени, трофические язвы, гангрена, l оперативные вмешательства. l l l
Постпрандиальные стимуляторы секреции инсулина Механизм действия: Стимулирует первую фазу выброса инсулина (стимуляция дозозависимая, глюкозозависимая) l Не вызывает прямого экзоцитоза инсулина из ß- клеток l Не влияет на биосинтез проинсулина l Принимается перед каждым основным приемом пищи – 3 раза в день. Противопоказания те же, что и для сульфонилуретиков.
Постпрандиальные стимуляторы секреции инсулина Препарат Репаглинид (Ново-Норм)- производный карбамоилбензойной кислоты Натеглинид (Старликс)- производный фенилаланина Суточная Количест Длительн доза, во ость приемов действия, мг в день час 0, 5 - 16 3 - 4 4 - 6 120 - 480 3 - 4
Тиазолидиндионы Механизм действия: Повышение чувствительности периферических тканей к инсулину, что обеспечивает: l Снижение тощаковой и постпрандиальной гликемии l Снижает уровень триглицеридов
Тиазолидиндионы Препарат Суточная доза, мг Количество Длительность приемов в действия, час день Розиглитазон (Авандия) Пиоглитазон (Актос) 2 - 8 1 - 2 12 – 24 15 - 45 1 16 - 24
Противопоказания для тиазолидиндионов - кетоацидоз, o - беременность, лактация, o - тяжелые нарушения функции печени, почек, o o - сердечная недостаточность. o o Побочные реакции: * гипогликемия, * повышение активности трансаминаз, o * периферические отеки, o * редко – анемия. o
Бигуаниды Гипогликемизирующий эффект происходит за счет: l l l Улучшения транспорта глюкозы в клетку Увеличения количества инсулиновых рецепторов Усиления липолиза Стимуляции анаэробного и аэробного гликолиза Торможения абсорбции глюкозы в кишечнике Обеспечивают также: Фибринолитический эффект l Липидокоригирующий эффект l Анорексигенный эффект l
Бигуаниды Препарат Суточная доза, мг Количество приемов в день Продолжитель ность действия Метформин 500 - 2500 (Сиофор, глюкофаж) 2 -3 8 – 12 Метформин- 850 - 2550 ретарт 2 12
Абсолютные противопоказания для бигуанидов l l l l l I тип СД, кетоацидоз, беременность, лактация, воспалительные заболевания, хирургические операции, тяжелая нефропатия , почечная недоста-точность, нарушение функции печени, склонность к злоупотреблению алкоголем, сердечная недостаточность, колапс, заболевания легких с ДН, поражения периферических сосудов с гангреной, преклонный возраст.
Побочные реакции бигуанидов l- Лактатацидоз, кетоацидоз, l - Диспепсические явления, l - Головокружения, слабость, астения, l - Кардиалгия, тахикардия, l - Нарушение всасывания витамина В 12
Ингибиторы α-глюкозидаз глюкомодуляторы Основное действие : снижает всасывание глюкозы из кишечника путем ингибирования активности ферментов, участвующих в переваривании глюкозы l Периферическое действие : улучшает транспорт глюкозы через клеточные мембраны l Обладает также липидокоригирующим эффектом l Не имеет риска развития гипогликемий l Не вызывает системных побочных действий l
Глюкомодуляторы Препарат Глюкобай (Акарбоза) Гуарем (Гуар Гум) Суточная доза, мг 150 - 300 Количество приемов в день Пакетик 5 г – 7, 5 – 15, 0 г 3 3
Противопоказания для глюкомодуляторов l l l l заболевания кишечника, беременность, лактация, кетоацидоз, ХПН, кишечная непроходимость, сужение пищевода, грыжи пищевода.
Фитотерапия Всего 150 видов растений имеют сахароснижающий эффект: l - отвары черники (листьев), l - настойки заманихи, l - жень-шеня, элеутерококка, l - козлятник лекарственный, l - фасоль обыкновенная, l - одуванчик обыкновенный, l - грецкий орех Имеется растительный сбор - арфазетин, состоящий из: черники, фасоли, заманихи, полевого хвоща, ромашки.
Тактика назначения сахароснижающих препаратов Показания для назначения препаратов – уровень гликемии – 8, 0 ммоль/л при строгом соблюдении диеты 1 -й этап – назначение средств, действующих на l l постпрандиальную гликемию А) сборы сахароснижающих трав – Арфазетин Б) ингибиторы α-глюкозидаз – Акарбоза В) регуляторы постпрандиальной гликемии – Репаглинид Г) тиазолидиндионы – Розиглитазон Применение более мощных сахароснижающихпрепаратов на 1 -м этапе нерационально из-за чрезмерно раннего стимулирования секреции инсулина
Тактика назначения сахароснижающих препаратов 2 -й этап – нарастающая гликемия - требует мощных сахароснижающих средств: l бигуаниды l производные сульфонилмочевины В большинстве случаев начинают лечение с бигуанидов – метформина Показания для назначения бигуанидов l Стабильная гипергликемия l Наличие ожирения (таких больных 80%) l Отсутствие поражения почек
Показания для применения производных сульфонилмочевины При неэффективности метформина и наличии противопоказаний l При отсутствии ожирения l Обязателен индивидуальный подбор препарата с учетом возможности ингибирования кардиопротекторного механизма. Как правило, через 5 -6 лет развивается толерантность к препарату, что требует замены или назначения комбинированной фармакотерапии Рекомендуется поэтапное повышение дозы препарата с присоединением другого
Тактика назначения сахароснижающих препаратов 3 этап – комбинированная терапия Показания : l Недостижение целевых уровней гликемии крови l Развитие толерантности к препарату 4 этап – назначение инсулинотерапии Показания: l Среднесуточный показатель гликемии крови более 9 ммоль/л l Уровень Hb. Alc более 7, 5% (в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами или в виде монотерапии )
Обучение больного и самоконтроль при СД – обязательная составляющая при проведении лечения 1. Регулярное исследование уровня гликемии, определение кетонурии. 2. Анализ полученных результатов. 3. Умение коригировать терапию при физической нагрузке, изменении режима питания и распорядка дня. 4. Умение пользоваться глюкометром, тест-полосками. 5. Контроль массы тела. 6. Контроль АД. 7. Уход за стопами.
Острые осложнения сахарного диабета l Кетоацидотическая или гиперкетонемическая или собственно диабетическая кома. l Гиперосмолярная или некетонемическая кома. l Молочнокислая или лактатацидемическая кома. l Гипогликемическая кома.
Кетоацидотическая кома l l l Основные причины комы: нераспознанный диабет или нелеченный, недостаточное введение инсулина, смена препарата инсулина, нарушение техники введения инсулина (многократные инъекции в одно и тоже место), изменение диеты + прием алкоголя, развитие инсулинорезистентности, инфекционные заболевания, острые сердечно-сосудистые расстройства, психические и физические травмы, заболевания желудочно-кишечного тракта с диареей и рвотой, увеличение потребности инсулина в связи с беременностью, прием стероидных гормонов и мочегонных.
Диагностические критерии кетоацидотической комы Постепенное развитие – около 5 -7 дней. Нарастает слабость, исчезает аппетит, тошнота, рвота, сонливость, сопор, потеря сознания l Сухость слизистых, гипотермия, снижение тонуса, мягкие глазные яблоки l Снижение сухожильных рефлексов до исчезновения l Дыхание Куссмауля, резкий запах ацетона изо рта. l Выраженная гипотония, особенно падает диастолическое давление, пульс малый слабый, ритмичный, задержка мочи. l Лабораторно: Гипергликемия – 30 – 33, 3 ммоль/л, но может быть и 16, 6 – 19 l ммоль/л, глюкозурия – 40 -60 г/л и ацетонурия ++++, липидемия – холестеринемия свыше 10, 3 ммоль/л, кетонемия более 1, 25 ммоль/л, протеинемия до 90 г/л, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, повышение Hb, снижение K+, снижение p. H крови меньше 7, 25, повышение мочевины, креатинина, снижение щелочного резерва крови.
Атипичные формы кетоацидотической комы l Абдоминальная форма. В развитии комы может преобладать нарушение функции ж. к. т. : боли в животе, напряжение мышц и др. симптомы острого живота. l Коллаптоидная форма. С преобладанием синдрома дегидратации –– чаще у пожилых, значительная сухость кожи и слизистых, мумификация лица, грудь впалая, живот втянут. l Почечная форма. l Энцефалопатическая Главным образом у лиц с диабетической нефропатией, невыраженной азотемией, иногда в сочетании с нейтрофильным лейкоцитозом. форма. При выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга с наличием очаговой симптоматики.
Неотложная помощь при кетоацидотической коме l инсулинотерапия – сразу вводят 10 - 12 ЕД инсулина короткого действия в/в одномоментно, затем по 0, 1 ЕД/кг массы в час l устранение дегидратации - вводят в/в физ. раствор, раствор Рингера ; в 1 -й час вводят 1 л жидкости, 2 -й л жидкости вводят за 2 - 3 часа, 3 -й - за 3 - 6 часов, а далее - 250 - 300 мл/час l возмещение потери электролитов, прежде всего К+ вводят 1 – 1, 5 г/час KCl в первые 5 часов, а затем по 0, 5 г/час l восстановление кислотно-щелочного равновесия – при p. H< 7, 0 ( ацидоз) и снижении бикарбонатов до 5 ммоль/л вводят бикарбонат Na 4% р-р – 100, 0 ммоль/час в/в капельно l восстановление запасов глюкозы - при достижении гликемии 11 – 13 ммоль/л вводят 5% глюкозу – 300 – 500 мл/час. l устранение причин, вызвавших кому Назначение гепатопротекторов, антиоксидантов, дезагрегантов, симптоматическая терапия
Гиперосмолярная кома Основные причины: 1. Предшествующая полиурия: l впервые применение мочегонных, l погрешности в питании с усиленным диурезом 2. Интеркуррентные инфекции. 3. Хирургические вмешательства. 4. Состояния, сопровождающиеся дегидратацией ожоги l рвота l диарея. l 5. Острый панкреатит, инфаркт миокарда, охлаждение.
Диагостические критерии гиперосмолярной комы l l l l l Развивается очень медленно – 10 – 14 дней, чаще у лиц старше 60 лет Резкая дегидратация, без кетоацидоза, нарастает жажда, слабость, сонливость, одышка, спутанность сознания, потеря сознания Расстройства сердечно - сосудистой системы - тахикардия, гипотония, нарушения ритма, сердечно-сосудистая недостаточность Наличие очаговых неврологических нарушений - судороги, расстройства чувствительности, патологические рефлексы – Бабинского, параличи, парезы, нистагм, эпилептоидные припадки, галлюцинации У 1/3 больных – шок и лихорадка (при инфекции, ожогах) Снижение функции почек, олигурия, азотемия Склонность к гемокоагуляционным нарушениям Кожа сухая, тургор снижен, гипотония мышц, одышка Лабораторно: Гипергликемия высокая – от 38 до 70 ммоль/л, осмолярность плазмы – выше 350 мосмоль/л (N- 285 - 295 мосм/л), повышается Hb, гематокрит, лейкоцитоз; p. H –норма, снижается K+, гипернатриемия - Na+ до 280 ммоль/л, резко нарастает мочевина, креатинин, в моче – глюкозурия, диурез снижен до анурии. Летальность 15 – 60%.
Неотложная помощь при гиперосмолярной коме l Регидратация и устранение гиперосмолярности. В первые 2 часа в/в капельно 2, 0 л 0, 45% раствора Na. Cl и далее 2 л за 6 часов и 4 -8 л в следующие 16 часов, до нормализации осмолярности. При почечной недостаточности больным вводят за 2 – 3 часа 1 -й л, а затем по 0, 5 л/час. l Инсулинотерапия. Одномоментное в/в введение 10 – 15 ЕД инсулина. Затем каждый час по 2 ЕД до снижения гликемии. При уровне гликемии 11 - 14 ммоль/л –переходят на введение инсулина п/к, вместо физ. раствора вводят 2, 5% раствор глюкозы l Восполнение дефицита электролитов. Вводится KCl по 1 г в час. Для профилактике гиперкоагуляции и ДВС синдрома – гепарин 5 тыс. ЕД п/к 4 раза в сутки. При неврологических расстройствах – глютаминовая кислота до 3 г/сутки, манитол 1 – 2 г/кг массы тела, дексаметазон 8 мг/сутки. Кислородотерапия. l Устранение причинных факторов. По показаниям антибиотикотерапия. При почечной недостаточности – гемодиализ.
Причины молочно-кислой комы l l l При состояниях, сопровождающихся тканевой гипоксией: сердечная недостаточность легочная недостаточность При передозировке бигуанидов Бесконтрольный прием фруктозы, кселита, сорбита Различают: - лактацидоз типа А (следствие тканевой гипоксии: шок, тяжелая анемия, левожелудочковая недостаточность) l - лактацидоз типа Б (сахарный диабет, почечная или печеночная недостаточность) l
Диагостические критерии молочно-кислой комы v v v v Развивается за 1 - 2 дня. Появляется тошнота, рвота, сонливость, сознание угнетается, ступор , кома. Кожа бледная, иногда цианоз. Снижается t 0 тела, нет запаха ацетона изо рта. Дыхание шумное типа Куссмауля. Поражение сердечно-сосудистой системы и развитие недостаточности: падает АД – коллапс и шок, пульс частый, аритмичный Живот мягкий. Олигурия. Лабораторно: Лактатемия – 5, 6 – 8 ммоль/л (норма – 0, 4 – 1, 4 ммоль/л), р. Н < 7, 3, снижение гидракарбонатов до 10 ммоль/л и ниже (норма 20 ммоль/л), гипергликемия до 13 – 15 ммоль/л, незначительная глюкозурия. Если уровень лактата в крови 4 ммоль/л – смертность до 98%.
Неотложная помощь при молочно-кислой коме l Борьба с ацидозом - С помощью бикарбоната натрия – 2, 5 – 4% раствора до 2 - 4 л в сутки под контролем p. H со скоростьюпо 200 мл/час. - При резко выраженном ацидозе одномоментно 45– 50 мл 8, 5% раствора соды, а далее в течение 3 – 4 часов ввести 180 мл бикарбоната. - Если имеется сердечно-сосудистая недостаточность – введение бикарбонатов противопоказано. Тогда коррекция ацидоза осуществляется с помощью перитонеального диализа или вводят трисамин в виде 3, 66% раствора 500 мл/час. - Для превращения молочной кислоты в пировиноградную вводят метиленовый синий – 2, 5 – 5 мг/кг массы тела в виде 1% раствора. - Через 4 часа вводят в/в капельно 5% глюкозу. Коррекция гемодинамики - Введение реополиглюкина, гидрокортизон 200 мг- 500 мг. l Инсулинотерапия - Постоянная инфузия инсулина со скоростью 6 – 10 ЕД/час. l l Коррекция калиевого баланса - антиоксидантная терапия, - Кислородотерапия.
Причины гипогликемической комы l l l избыточное введение инсулина, препаратов сульфонилмочевины, прием алкоголя, физические перегрузки, недостаточное употребление углеводов, наличие печеночной, почечной, сердечной недостаточности, инфекционных заболеваний. Часто коме предшествуют предвестники: Ø потливость, слабость, , чувство голода , тахикардия, бледность, парестезии, беспокойство, тремор, двоение в глазах. Необходимо срочно съесть кусочек хлеба, 2 -3
Диагостические критерии гипогликемической комы l В большинстве случаев кома развивается внезапно, оглушенность, сопор, кома. l Кожа бледная, влажная, гипотермия l Арефлексия, ригидность мышц, иногда тонические судороги, может появиться патологический рефлекс Бабинского Тахикардия l Дыхание поверхностное l Сужение зрачков l l Запах ацетона изо рта отсутствует l Лабораторно: гликемия – ниже 3, 0 ммоль/л, иногда лейкопения, осмотическое давление – в норме.
Неотложная помощь при гипогликемической коме Введение глюкозы в/в 40 - 80 мл 40% глюкоза или п/к (per rectum) – 5, 0% -500, 0 l Введение контринсулярного гормона - в/м 1, 0 мл глюкагона. Препарат Глюка. Ген - 1 мг в/в- синтетический гормон- восстанавливает сознание за 10 мин. l - Введение адреналина п/к 1, 0 мл. Ø 1. Если больной без сознания – - повторяют в/в глюкозу 40 – 80 мл 40%, - далее в/в 10% глюкоза – 300 – 500 мл + 3 – 5 мл 5 % вит. С + - 60 – 90 мг преднизолона (1 -2 мг на кг массы тела). Ø 2. При персистенции комы вводят: - – в/в маннитол 10 - 20% раствор (1 г/кг), - - лазикс 1% - 3 -5 мл, 10 мл 2, 4% эуфиллина, - -5 -10 мл 25% Mg. SO 4 кислородотерапия, . - При необходимости манитол повторяют через 4 часа. l
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Современные методы лечения больных сахарным диабетом Пероральные сахароснижающие
CD METODI.ppt