СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Дали Шотаевна Мачарадзе

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Дали Шотаевна Мачарадзе д. м. н. проф. РУДН

Анафилаксия «тяжелая… аллергическая реакция, которая развивается быстро и может привести к смерти» (США) Sampson H. et al. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391 -397 «тяжелая, жизнеугрожающая генерализованная или системная реакция гиперчувствительности» (ЕС)

Причины анафилаксии Пища Лекарства Укусы насекомых Латекс АСИТ Экспозиция аллергена может привести к летальности даже при оптимальной терапии

Патогенез Ig. E-дегрануляция тучных клеток с высвобождением медиаторов (гистамин, серотонин, триптаза, Лт, ТАФ…) → вазодилатации, ↑проницаемости сосудов, ↓ АД, бронхоспазм ШОК Ig. G- опосредованный путь

Классификация анафилаксии (EAACI, 2001) Ι. Аллергическая анафилаксия: 1). Ig. E-опосредованная, 2). Не-Ig. E-опосредованная ΙΙ. Не-аллергическая анафилаксия

Анафилаксия… Нет различий между двумя формами в клинической картине и терапии, независимо от патофизиологических механизмов развития Kemp S. , Lockey R. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 341 -348.

Клинические критерии диагноза анафилаксии Диагноз анафилаксии высоковероятен, если есть один из 3 критериев: 1. острое начало (от мин до нескольких часов) И, по крайней мере, один из следующих: 2. два или более критериев, которые появляются вскоре после экспозиции предполагаемого аллергена (мин до нескольких часов)

Клинические критерии диагноза анафилаксии а) с вовлечением кожи, слизистой оболочки или обоих (напр. , генерализованная сыпь, зуд или отек губ, гортани, языка) б) респираторные симптомы (напр. , одышка, бронхоспазм, стридор, гипоксия).

Клинические критерии диагноза анафилаксии в. кардиоваскулярные симптомы (напр. , гипотензия, коллапс) г. персистирующие гастроинтестинальные симптомы (напр. , эпизоды абдоминальной боли, тошнота)

Клинические критерии диагноза анафилаксии 3. Гипотензия после экспозиции известного для пациента аллергена (мин до нескольких часов). Гипотензию для детей определяют как: Рсист < 70 мм. Hg - 1 мес -1 года; (< 70 мм. Hg + (2 х возраст) – 1 -10 лет; < 90 мм. Hg – 11 -17 лет Адаптировано по Sampson (D)

Лечение Аф

ЛЕЧЕНИЕ АНАФИЛАКСИИ І-ой линии ПРЕПАРАТ - АДРЕНАЛИН 0, 1% пр. стимуляция альфа, бета- адренорецепторов сильный спазм пер. сосудов (при заб. почек и вн. органов)

Аутоинъекторы адреналина Название Содержание адреналина Показания Anapen 0, 3 mg > 30 kg Anapen junior 0, 15 mg 15 -30 kg Epi. Pen 0, 3 mg > 30 kg Epi. Pen junior 0, 15 mg 15 -30 kg Twinject 0, 3 mg > 30 kg Twinject junior 0, 15 mg 15 -30 kg

Обучение пациента Перекрестная аллергия: Новокаин → Местные анестетики - SA → произв. сульфанилмочевины (манинил, глюренорм. . ) → диуретики (Диакарб, фуросемид, дихлотиазид)

Антигистаминные пр-ты I-го поколения GA 2 LEN position (Allergy, 2010) – запрещено использовать у детей

Лечение астмы КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ РИСК ОБОСТРЕНИЙ АСТМЫ ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ БОЛЕЗНЕЙ (хронический синусит, ГЭРБ, аллергический ринит, курение, ожирение)

Побочные эффекты фармакотерапии у пожилых пациентов b-агонисты КД (ино- и хронотропный эффекты) ↑ риск аритмии и кардиомиопатии. - ухудшить или привести к ишемии миокарда - электролитным нарушениям тремор b-агонисты ДД: - - Тяжелые обострения БА Летальный исход Остеопороз - Беродул - - сухость во рту - - дилатация зрачка, затуманенное зрение и острая глаукома (через небулайзер) Изменения ЭКГ (редко)

Побочные эффекты фармакотерапии у пожилых пациентов - ДАИ (ОБЕ ГРУППЫ) Парадоксальный бронхоспазм толерантность отсутствует у беродуала Влияет на когнитивные функции (ЦНС) (беродуал) ТЕОФИЛЛИН Гастроинтестинальные симптомы, тремор, аритмии инфаркт миокрада судороги. взаимодействие с другими препаратами Следует мониторировать плазменную концентрацию особенно у пожилых при дозе >250 -375 мг

Неконтролируемая астма ↑ дозу ИГКС или + БАДД (монотерапия запрещена. Формотерол - ? ) + Анти. ЛТ (Сингуляр, Аколат, Пранлукаст) + Теофиллин ДД

Системные ГКС 30 -40 мг/сут – коротким курсом (3 -5 дн) Осторожно: 1. при Тбз 2. пептической язве, 3. тяжелой депрессии, 4. паразитарной инвазии, 5. остеопорозе, 6. глаукоме 7. герпесе

Ингаляционные ГКС При обострении дозу не удваивают Назначают системные ГКС коротким курсом (преднизолон, метипред) пульмикорт – небулы

Модификаторылейкотриенов Блокируют рецепторы ц. Лт в гладкой мускулатуре →ингибируют бронхоспазм Влияние модификаторов Лтр на мелкие бронхи → превентивный эффект на ремоделирование ДП При вирус-индуцированной БА

АНТИ-Иг. Е-ТЕРАПИЯ

Бронхиальная астма… Эпизоды свистящего дыхания в раннем возрасте, связанные с ОРЗ, – не всегда астма Ig. Е-связанная астма, развившаяся до 2 лет, чаще всего не прогрессирует, за исключением случаев уровня и длительности экспозиции аллергенов (в т. ч. профессиональных) Анамнез, спирометрия, тест с ФН, газы крови

Бронхиальная астма… Intrinsic-астма может развиться в любом возрасте, но чаще у взрослых и пожилых. Астма у пожилых может прогрессировать и сочетаться с бронхоэктазами с фиброзом, ХОБЛ с эмфиземой. Астма повышает риск развития опухоли легких.

Аспирин Для вторичной проф-ки кариоваскулярной тромбоэмболии Рр: десенситизацию аспирином Рр: Clopidigrel – альтернатива аспирину (производное тиенопиридина)

Одышка, индуцированная ФН Тредмил-тест Причины: - рестриктивные нарушения - дисфункция голосовых связок - ларингомаляция, индуцированная ФН - первичн. Гипервентиляция - суправентикулярная тахикардия

Роль АС И Т Кохрановский обзор: 75 рандомизированных контролируемых исследований подтверждают – АСИТ достоверно уменьшает выраженность симптомов БА, АР, потребность в лекарственных препаратах и БГЧ

АСИТ показана при подтвержденной Ig. Еопосредованной астме, АРК, АР проводят с помощью стандартных аллергенов с документированной клинической эффективностью и безопасностью (травы, береза, кошка, клещи д. п. ) (категория 1 а) (Bousquet J. , 1998, Alvarez-Guesta E. et al. Standards for practical allergen-specific immunotherapy. Allergy 2006; 61 (Suppl. 82): 1)

АСИТ не показана при пищевой аллергии при атопическом дерматите - ? (Alvarez-Guesta E. et al. Standards for practical allergenspecific immunotherapy. Allergy 2006; 61 (Suppl. 82): 1)

АСИТ Виды (способы проведения) АСИТ П/К Сублингвально, перорально

АСИТ (пыльца деревьев) «ВЕСЕННЯЯ РАННЯЯ»

Определение Ат. Д США, 2002 г. - ICCAD II: «Ат. Д - это воспалительное хроническое заболевание кожи, сопровождающееся зудом, которое в типичных случаях начинается в раннем детстве и может продолжаться или рецидивировать во взрослом возрасте. АД в детском и взрослом возрасте представляется единой болезнью. . . »

Определение Ат. Д 2006 г. - ЕААКИ/ААААИ/гру ппа PRACTALL: «Ат. Д – это хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом» .

ИММУНОПАТОЛОГИЯ АД 43

Skin innate immunity and related defects observed in AD patients Skin innate system Anatomical / physical barrier Major components AD defects Cornified envelope Reduced FLG, LOR, and INV expression; SPINK 5 deficit; cystatin M/E deficit; enhanced SCCE expression; reduced lipids (ceramides, sphingosine); trauma from itch-scratch cycle Tight junctions Reduced claudin-1 Cellular elements PMN, NK, DC, LC, Mast cell, KC Reduced function or migration into the skin of effector cells (PMN, NK, p. DC); PRRs dysfunction (TLR 2, TLR 9, NOD 1/2) Secretory elements AMP Decreased AMPs (HBD 2, HBD 3, LL 37, DCD, sphingosine) Cytokines/ chemokines /CCL 20, IL-8/CXCL 8 44

Классификация Ат. Д 1. Аллергическая (экзогенная) (47 -75%- среди госпитализированных; 7 -78% - в популяции) (Flohr C. , JACI, 2004: 114) 2. Неаллергическая (эндогенная) форма

«Насколько атопичен Ат. Д? . . » 111 детей в возрасте 2 -11 лет по данным прик-тестов: через 9 лет более чем у половины пациентов отрицательные кожные пробы стали положительными (Novembre и соавт. Allergy 2001; 56: 452).

Лечение Ат. Д 1. ксероз кожи 2. зуд 3. экзема 4. инфекции кожи 5. аллергия (? )

Лечение Ат. Д: 2 важных триггера Ат. Д: зуд и ксероз

ЭЛИМИНАЦИЯ АЛЛЕРГЕНОВ …отсутствует протективный эффект гипоаллергенного питания матерей во время беременности и лактации (метаанализ 4 РКИ)

Дисбиоз… Мета-анализ 21 исследований по данным Pub. Med и Cochrane (1997 -2007 гг): пробиотики могут быть эффективны для профилактики развития педиатрической атопической экземы у беременных и кормящих мам, но не для лечения этого заболевания ( Lee J. , et al. JACI 2008; 121: 116)

Системная терапия Упорный, тяжелый Ат. Д (Цс. А) или УФ терапия ол е ва ни я Шаг 4 Только сухая кожа но с нс ив Шаг 2 Шаг 3 ТГКС сильного класса и/или TИК* ТГКС легкого/среднего класса и/или TИК* те умеренный АД Ин Легкий/ ть за б Средне/тяжелый Ат. Д Основное лечение: Шаг 1 Увлажнение /смягчение кожи, элиминация раздражителей, выявление специфических пусковых факторов TГКС= Топические глюкокортикостероиды, TИК=Топические ингибиторы кальциневрина, Цс. А= Циклоспорин А * - Старше 2 лет Поэтапное лечение пациентов с атопическим дерматитом (2006)

Общие правила ухода за кожей Гидратация кожи: Ежедневные 15 -20 мин водные процедуры (душ, ванна) с дехлорированной водой Моющие средства с рн-5, 5 Через 1 -2 мин после промокания кожи втирают эмолиент

Препараты I линии? . . «…увлажнение и смягчение кожи являются ключевым в терапии Ат. Д…» D. Leung, 2003

Противовоспалительная терапия Ингибиторы кальциневрина 1. очищение кожи 2. увлаж. смягчение 3. Элидел 2 -1 раз (легкая-средняя ст. АД) Протопик (0, 1%, 0, 03%)- всех ст. тяжести Топические ГКС Комбинированные пр -ты: Пимафукорт Тридерм Акридерм ГК

Осложнения Ат. Д Рассмотреть возможность при: - отсутствии ответа на соответствующую терапию уточнить комплайнс!

Осложнения Ат. Д Связаны с иммунологическими нарушениями в коже и включают: Вирусные (дисбаланс Th 1/Th 2) Грибковые Бактериальные инфекции (дефицит эпидермальных антимикробных пептидов)

Возбудители инфекций кожи при Атд Staphylococcus aureus Herpes simplex virus Humane Papillomaviren Molluscum contagiosum virus Malassezia furfur

Фуцидин® - самое глубокое проникновение в кожу

Механизм действия Ликопида Высвобождение пептидогликана и мурамилпептидов из клеток бактерий→их взаимодействие с Сбелком NOD 2→передача сигнала из эффекторного домена→активации NF-k. B→генов, кодирующих ЦК (ИЛ-1, ФНО, ИЛ-12…)

Дифдиагностика Ат. Д Гипер-Ig. E-синдром: экзема, абсцессы кожи, частые стафилок. инфекции кожи и легких, пневматоцеле, кандидоз, эозинофилия. С-м Вискотт-Олдрича Скабиес Псориаз

Клиническая классификация АР 1. По длительности а. интермиттирующий (сезонный): симптомы < 4 дн. /нед или < 4 -6 нед. /год б. персистирующий (круглогодичный): симптомы > 4 дн. /нед и > 6 нед.

Клиническая классификация АР 2. По тяжести: а. легкая (симптомы не влияют на КЖ) б. средней-тяжелой: симптомы влияют на КЖ Нарушение сна Ухудшение физ. активности, работы. учебы

Аллергодиагностика при АР Пыльцевые Грибковые: сезонные (Alternaria…) Эпидермальные/бытовые (клещи, животных, птиц…)

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РИНИТАХ ПЕРЕДНЯЯ РИНОСКОПИЯ ЦИТОЛОГИЯ НАЗАЛЬНОЙ СЛИЗИ РЕНТГЕНОГРАФИ Я И КТ

Диффдиагноз хр. ринита и назальной обструкции Риниты Аллергический ринит: сезонный и круглогодичный Инфекционные риниты: хронический или острый Инородное тело

Диффдиагноз хр. ринита и назальной обструкции Риниты вторичные (лекарственный: деконгестанты, и. АПФ, оральные контрацептивы) Неаллергический ринит с эозинофилией Неаллергический вазомоторный ринит (холинергический) Гормональный ринит (беременность, гипотиреоз)

Диффдиагноз хр. ринита и назальной обструкции Другие причины назальной обструкции: Риносинуситы Анатомические нарушения Атрофический ринит

Диффдиагноз хр. ринита и назальной обструкции Назальные полипы Опухоли (ангиофиброма) Цереброспинальные вт. нарушения Гранулематозные заб-ния (Вегенера, саркоидоз)

Treatment of allergic rhinitis (ARIA) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma 2001 moderate severe intermittent mild persistent moderate severe persistent mild intermittent intra-nasal steroid local cromone oral or local non-sedative H 1 -blocker intra-nasal decongestant (<10 days) or oral decongestant allergen and irritant avoidance immunotherapy

Начало действия антигистаминных препаратов и т. ГКС Антигистаминники перорально Цетиризин Начало действия Дезлоратадин 0, 5 -3 Фексофенадин 1 -2 Лоратадин 1, 5 -2 Левоцетиризин 1 1 -1, 5

Начало действия антигистаминных препаратов и т. ГКС назальные Начало действия Беклометазона пр Через 72 ч Будесонид Флутиказона фуроат 24 ч, обычно через несколько дней Через 8 ч Флутиказона пропионат 96 -168 ч Мометазона фуроат Через 12 ч Триамцинолона ацетонид В течение 24 ч

Крапивница характеризуется быстрым появлением папулы и/или ангиотека. Волдырь (папула) имеет 3 типичных признака: - преходящие поражения кожи с отечными, как правило, зудящими элементами

Волдырь имеет 3 признака: 1. 2. отек разных размеров в центре, возможно, с эритемой; иногда сопровождается зудом или местами - ощущением жжения; 3. носит преходящий характер (разрешение в течение 1 -24 ч. ) без вторичных элементов Allergy 2006; 61: 316 -320.

ЛЕЧЕНИЕ КРАПИВНИЦЫ Х 4 раза дозу антигистаминного препарата (принимать регулярно, 1 табл. 3 -4 нед) Циклоспорин А Кетотифен

Ангиоотек характеризуется: внезапным отеком дермы и подкожной клетчатки;

Ангиоотек чаще возникает боль, чем зуд; часто вовлекается слизистая оболочка; разрешение ангиоотека происходит медленнее, чем папулы (может сохраняться до 72 ч). в типичных случаях при ангиоотеках наблюдается ассимметричное повреждение ткани

Ангиоотек - классификация АО с уртикарией Идиопатический аутоиммунный Ig. E-опосредованный пищей, вирусами, насекомыми, лек-ми Не-Ig. E-опосредованный NSAIDs, ACE inhibitors Системные заб-ния Физические причины Другие AО врожденный Tип 1: дефицит ингибитора эстеразы C 1 Tип 2: функци-ные нарушения ингибитора C 1 эстеразы Tип 3: только у жен. ; влияние эстрогенов Приобретенные Приобр. Дефицит C 1 inh deficiency - тип 1 и 2 Индуцированные и. АКЭ Вибрационный Идиопатический

Пример: длительный АНО лица ОАК, б/х крови, тиреоидные гормоны, антинуклеарные антитела, РФ, уровень комплементов крови, Рентген грудной клетки, КТ брюшной полости, допплер каротидной артерии, Биопсия кожи: ↑ эоз. туч. кл. . лимф

Пример: длительный АНО лица ДИФФДИАГНОЗ: - АКД, - ЦЕЛЛЮЛИТ ЛИЦА, - ЛИМФЕДЕМА ЛИЦА, - ГИПОТИРЕОИДИЗМ - SUP. VENA CAVA SYNDROM, - С-М Мелькерсон-Розенталь

Лечение ангиоотека Rp: в/в метилпреднизолон тавегил, адреналин через небулайзер, О 2

Мастоцитоз 90% - вовлекается кожа: зуд, крапивница, дермографизм, 20% - необъяснимое синкопе + абдоминальная боль, тошнота, рвота, диарея, + скелетные симптомы: боль в костях, суставах, + увеличение печени/селезенки

Мастоцитоз + нейропсихиатрические симптомы: депрессия, возбуждение, нарушение памяти Кожные симптомы могут не быть приступ длится 15 – 30 мин

Хроническая крапивница У 42% детей 15 -90 % случаев удается выявить этиологию