СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ профессор, д. м. н. ТАТАРОВА

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ профессор, д. м. н. ТАТАРОВА Н. А.

Комбинированные гормональные контрацептивы – один из наиболее популярных методов предохранения от нежелательной беременности. Контрацептивный профиль стран: Испания – страна презервативов, а Россия…страна ненадёжных методов контрацепции. David Cibula. Women's contraceptive practices and sexual behaviour in Europe. (2008) Contraception & Reproductive Health Care. Vol 13. Issue 4.

Россия подробнее: Лидеры опроса: • другие методы • «не предохраняются» • презервативы «другие методы» включает в себя колпачки, диафрагмы, спермициды, календарный метод, измерение базальной температуры.

Свобода контрацептивного выбора?

Частота абортов в Санкт-Петербурге 2007 2008 2009 2010 Всего абортов (абс. ) 27936 27599 23634 21363 Из них медикаментозных 2711 3209 3073 2486 Частота абортов на 1000 женщин фертильного возраста 23, 0 22, 6 19, 4 17, 6 Число абортов на 100 родов 60, 5 55, 2 55, 5 37, 7 Внутриматочная контрацепция % 4, 9 4, 3 3, 58 Гормональная контрацепция % 10, 8 11, 1 10, 3 9, 89

Аборты 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 На 1000 женщин фертильного возраста 50, 6 45, 3 38, 0 34, 1 32, 7 29, 6 27, 1 У ВИЧинфицированных (абс. ) 86 104 80 123 89 121 115 106 У девочек до 14 лет, абс. % 23 0, 1 16 0, 08 15 0, 08 13 0, 08 7 0, 05 6 0, 05 Показатель Тихвин Бокситогорск 56, 8 44, 1 Лодейное поле 41, 0 Тосно Волхов Луга 5 13, 4 20, 9 21, 6 0, 04

Роды в Ленинградской области

Спермициды Механизм действия основан на способности активного ингредиента разрушать сперматозоиды в течение нескольких секунд. Через 90 секунд самые быстрые сперматозоиды доходят до маточных труб

Спермициды: правила использования • • лучше в сочетании с барьерным методом при повторном половом акте – новая доза

Спермициды не всегда надёжны… «Меняю 5 упаковок Фарматекса на детскую коляску…»

Барьерные методы контрацепции Контрацептивный эффект 12 -30 беременностей на 100 женщин в год

Естественные методы планирования семьи • Прерванный половой акт • Календарный метод Контрацептивный эффект 30 -35 беременностей на 100 женщин в год!!!

Ограничения календарного метода • • низкая эффективность, обусловленная индивидуальными колебаниями срока овуляции при стрессах, заболеваниях, переутомлении, перемене климата неприемлемость у женщин с нерегулярным циклом необходимость длительного воздержания, страх перед нежелательной беременностью.

Внутриматочная контрацепция Режим использования – долгосрочный (3 -5 лет)

Внутриматочные средства Медьсодержащие Т-образные Мультилоуд Гормоновыделяющие система «Мирена»

Механизмы действия спирали • Сперматотоксическое действие • Уменьшение срока жизни яйцеклетки • Препятствие прикреплению яйцеклетки к стенке матки

Преимущества ВМС • • • надежный контрацептивный эффект высокая безопасность обратимость контрацептивного действия низкая стоимость отсутствие связи с половым актом и необходимости самоконтроля (поставь и забудь)

Кто может использовать ВМС? • Рожавшие женщины, имеющие постоянного полового партнера • При отсутствии ВЗОМТ в анамнезе • Женщины, которым противопоказана гормональная контрацепция

Чтобы все было в порядке • Только врач может определить, подходит ли Вам такой метод как спираль • Ввести и удалить спираль может только врач • При использовании спирали необходимо проходить регулярные осмотры у гинеколога

Гормональная контрацепция

Классификация гормональных контрацептивов: Гормональные рилизингсистемы ВМС «Мирена» Влагалищное кольцо «Нова-Ринг» Накожный пластырь «ЕВРА» Чисто гестагенные контрацептивы Мини-пили (Микролют 30 мкг ЛГ) Эксклютон Чарозетта® Парентеральные Комбинированные оральные контрацептивы Трёхфазные ОК Монофазные ОК Низкодозированные ОК (содержание ЕЕ в таблетке 20 -35 мкг) Микродозированные ОК (содержание ЕЕ менее 20 мкг)

ОК, содержащие 20 мкг ЭЭ Производитель Препарат Эстроген, мг Прогестаген, мг Режим 24+4 Байер Шеринг Фарма Этинилэстрадио л, 0, 02 ДЖЕС Дроспиренон, 3 Режим 21/7 Байер Шеринг Фарма Логест Этинилэстрадио л, 0, 02 Гестоден, 0, 075 Гедеон Рихтер Линдинет 20 Этинилэстрадио л, 0, 02 Гестоден, 0, 075 MSD (Органон) Мерсилон Этинилэстрадио л, 0, 02 Дезогестрел, 0, 150 Гедеон Рихтер Новинет Этинилэстрадио л, 0, 02 Дезогестрел, 0, 150 Йенафарм Минизистон 20 Этинилэстрадио Фем л, 0. 02 Левоноргестрел, 0, 100

Гормональные средства Комбинированные Гестагенные • КОК • Таблетированные • Влагалищное кольцо (Мини-пили) • Пластырь • ВМС

Гормональная контрацепция Контрацептивный эффект менее 1 беременности на 100 женщин в год

Механизм действия КГК • «О» - подавление овуляции • «С» - сгущение цервикальной слизи • «А» - атрофические изменения в эндометрии, препятствующие имплантации

Аргументы в пользу выбора современных КГК • Высокая эффективность • Хорошо изучено влияние на организм женщины • Могут использоваться от менархе до менопаузы • Минимум побочных эффектов • Широкий спектр благоприятных неконтрацептивных эффектов • Обратимость • Доступность • Удобства (в т. ч. отсрочка менструации)

Подтвержденные профилактические эффекты КОК ØСнижение относительного риска: • • Рака эндометрия Рака яичников Рака прямой кишки Доброкачественных заболеваний МЖ Внематочной беременности ДМК Анемии Дисменореи Ø Увеличение плотности костной ткани

Предполагаемые неконтрацептивные эффекты КГК • Снижение относительного риска: • Эндометриоза • Миомы матки • Функциональных кист яичников • Атеросклероза

Мифы о гормональной контрацепции • • Опасение прибавки массы тела Боязнь избыточного роста волос Страх перед «гормонами» Миф о вероятности бесплодия после окончания применения ГК

КРИТЕРИИ ПРИЕМЛЕМОСТИ ВОЗ (2004) 3 издание КЛАССИФИКАЦИЯ КАТЕГОРИЙ Состояния, которые влияли на допустимость применения каждого отдельного метода контрацепции, относились к одной из перечисленных ниже категорий: I. Состояние, при котором нет никаких противопоказаний к использованию данного метода контрацепции. II. Состояние, при котором ожидаемая польза от применения данного метода контрацепции в целом превосходит теоретические или доказанные риски. III. Состояние, при котором теоретические или доказанные риски в целом превосходят ожидаемую пользу от применения данного метода контрацепции. IV. Состояние, при котором использование данного метода контрацепции абсолютно противопоказано.

Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции /ВОЗ 2004/ I II Лица, состояние которых позволяет пользоваться методом контрацепции без ограничений I-II Использование метода преимущества Пользователи, у которыхрекомендуется или возможно. метода превышают теоретический или реальный риск его использования III IV Пользование не рекомендуется, так как преимущество от использования не III – IV Метод не превышает риск Противопоказано рекомендован к использованию

IV КАТЕГОРИЯ ПРИЕМЛЕМОСТИ КОК (Использование метода абсолютно противопоказано) лактация (менее 6 недель после родов) артериальная гипертензия (АД 160/100 и выше, ангиопатии) сахарный диабет (длительность более 20 лет, нефропатия, ретинопатия) тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии в анамнезе выявленные тромбогенные мутации (например, фактор V Лейдена; протромбиновая мутация; недостаточность протеина S, протеина C и антитромбина) большой объём оперативного вмешательства, длительная иммобилизация ИБС, инсульт в анамнезе заболевания клапанов сердца с осложнениями (легочная гипертензия, подострый бактериальный эндокардит в анамнезе) возраст старше 35 лет и курение (≥ 15 сигарет в день) мигрень с очаговыми неврологическими симптомами рак молочной железы в настоящее время

III КАТЕГОРИЯ ПРИЕМЛЕМОСТИ КОК Использовать метод, как правило, не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда более подходящее средство контрацепции или его использование является неприемлемым для клиента кормление грудью (от 6 недель до 6 месяцев после родов) послеродовый период (< 21 дня) без лактации курение в возрасте старше 35 лет (до 15 сигарет) артериальная гипертензия (АД 140 -159/ 90 -99 мм. рт. ст. при контроле за АД) рак молочной железы в анамнезе, нет проявлений в течение последних 5 лет заболевания жёлчевыводящих путей в настоящее время приём рифампицина и гризеофульвина, приём противосудорожных препаратов (фенитоин, барбитураты) сочетанные факторы риска ССЗ (возраст, курение, диабет, артериальная гипертензия)

II КАТЕГОРИЯ ПРИЕМЛЕМОСТИ КОК В большинстве случаев нет противопоказаний к использованию метода кормление грудью (> 6 месяцев после родов) возраст > 40 лет до менопаузы артериальная гипертензия во время беременности курение в возрасте до 35 лет сахарный диабет без сосудистых осложнений большой объём оперативного вмешательства без длительной иммобилизации вагинальное кровотечение неясной этиологии тромбофлебит поверхностных вен неосложненные заболевания клапанов сердца тяжёлые частые головные боли, включая мигрень, без очаговых неврологических симптомов рак шейки матки (до начала лечения) бессимптомное течение заболеваний жёлчевыводящих путей, холецистэктомия в анамнезе, холестаз в анамнезе, связанный с беременностью ожирение (ИМТ > 30 кг/м 2) отягощённый семейный анамнез по ТГВ/ТЭЛА Антиретровирусная терапия, в т. ч. при СПИД

I КАТЕГОРИЯ ПРИЕМЛЕМОСТИ КОК Использование метода допускается при любых обстоятельствах послеродовый период без лактации (> 21 дня) после аборта возраст до 40 лет гестационный диабет варикозное расширение вен миома матки эндометриоз доброкачественные заболевания молочных желёз доброкачественные заболевания яичников рак эндометрия, яичников внематочная беременность в анамнезе трофобластическая болезнь неактивный вирусный гепатит Воспалительные заболевания органов малого таза Инфекции, передаваемые половым путём ВИЧ/СПИД патология щитовидной железы (диффузный нетоксический зоб, гипо- и гипертиреоз) железодефицитная анемия Эпилепсия Депрессивные расстройства

Комбинированные оральные контрацептивы Режим использования – ежедневный

Комбинированные противозачаточные таблетки - Один из наиболее широко используемых в мире и хорошо изученных методов предохранения от беременности. - С каждой таблеткой КОК в организм попадает небольшое количество аналогов двух женских половых гормонов (эстрогенов и прогестерона)

Дополнительные преимущества • Делают менструации менее болезненными • Делают менструации более регулярными и предсказуемыми • Помогают избавиться от предменструального синдрома ( раздражительность, снижение настроения, увеличение аппетита перед менструацией) • Уменьшают вероятность развития гинекологических заболеваний

Правила применения • Начать прием можно с 1 дня менструации • По 1 таблетке в день, после еды, перед сном. • Если в упаковке 21 таблетка, то последней таблетки нужно сделать 7 -дневный перерыв, во время которого начнется менструация. • В это время защита от беременности такая же надежная • На 8 день начинайте новую упаковку.

Правила применения • Если в упаковке содержится 28 таблеток, то после приема последней, 28 таблетки, на следующий день начните новую упаковку. • Последние 4 -7 таблеток не активные, т. е. не содержат гормонов, поэтому на фоне их приема начинается менструация. • В данном случае перерыв делать не нужно!!!

Джес – новый режим ОК Джес - микродозированный оральный контрацептив 24 активные таблетки: 20 мкг этинилэстрадиола (EE)+ 3 мг дроспиренона 4 таблетки плацебо. Схема приема: без перерывов между упаковками

Зачем нужны 3 дополнительные таблетки? (1) Укороченный безгормональный интервал пролонгированное благоприятное действие дросперинона Стабильный вес, отсутствие задержки жидкости; Более выраженное лечебное действие при акне и ПМС – зарегистрированные показания!

Джес • Единственный ОК, сочетающий преимущества дроспиренона и низкой дозы ЭЭ • Единственный ОК с новым режимом 24+4, с клинически доказанной эффективностью для уменьшения физических и эмоциональных симптомов, связанных с менструальным циклом (ПМС и симптомы в период менструации) • Первый ОК в мире, зарегистрированный по 3 показаниям: контрацепция, ПМДС и лечение акне

Для кого Джес? • Для женщин, которым предпочтительно назначение микродозированных контрацептивов: – Для молодых женщин, впервые начинающих прием ОК – Для женщин среднего репродуктивного возраста в ситуациях, когда режим 24+4 имеет преимущества или более предпочтительно 20 мкг ЭЭ – Для контрацепции у женщин в перименопаузе • Для женщин, которые не удовлетворены тем ОК, которые они принимают в наст. время по причине побочных эффектов или ухудшения самочувствия в течение 7 -дневного перерыва

Возраст женщины и выбор ОК Подростки Репродуктивный возраст Кроме ситуаций, когда более предпочтительно 20 мкг ЭЭ или режим 24+4 имеет преимущества: • Эстрогензависимые побочные эффекты (задержка жидкости, мастодиния, увел. веса) • Симптомы «ОТМЕНЫ» при использовании режима 21/7 Поздний репродуктивный возраст

В случае пропуска приема очередной таблетки Основное правило • Принять пропущенную таблетку как можно скорее. • Продолжить принимать оставшиеся таблетки в обычное время, даже если придется принять две таблетки сразу.

В случае пропуска приема очередной таблетки Пропуск 3 или более таблеток в первые 2 недели приема или начало приема очередной упаковки на 3 и более дней позже • Принять таблетку как можно скорее. • Использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. • Если в течение 5 дней был половой акт, возможно понадобится экстренная контрацепция.

Недостатки КОК • Требуют ежедневного приема • Вероятность забыть • Желудочные расстройства (рвота и диарея) снижают контрацептивную эффективность.

Евра • Пластырь наклеивается на одну из четырех возможных зон – ягодицы, грудь, за исключением молочных желез, внутренняя поверхность плеча, нижняя часть живота. • Наклеивается 1 раз в неделю в течение 3 последовательных недель, после чего следует 7 -дневный перерыв.

Евра Преимущества: • Отсутствие необходимости ежедневного приема. • Отсутствие прохождения через печень и в связи с этим отсутствие побочных эффектов со стороны ЖКТ, а также метаболических эффектов, обусловленных влиянием половых гормонов на синтез белков и обмен липопротеинов и углеводов в печени.

Евра Недостатки: • Неудобство использования – может отклеиться, его можно смыть • Если потеря пластыря незамечена женщиной, возможно наступление беременности • Ограниченное количество зон тела, на которые можно приклеить пластырь • Возможность местных побочных реакций. • Косметический дефект – пластырь вокруг пачкается к 5 -7 дню • Отсутствие конфиденциальности использования

Ежедневно выделяется : 15 мкг этинилэстрадиола 120 мкг этоногестрела Оболочка кольца: специальный гипоаллергенный материал – этиленвинилацетат (EVA) – кольцо или. . . ?

Комбинированные вагинальный контрацептив - кольцо Режим использования – один раз в месяц

Нова-Ринг Правила использования • До введения во влагалище кольцо должно храниться в холодильнике. Иначе гормональные компоненты смещаются к поверхности кольца и при введении происходит высвобождение сразу большой дозы гормонов, а затем выделяется лишь оставшаяся часть. • Кольцо вводится самой женщиной на 21 день, после чего следует 7 -дневный перерыв. • Критерий правильности установки – женщина не чувствует кольцо во влагалище. • При выпадении кольца – промыть и ввести обратно.

Введение и удаление кольца • Подстраивается к индивидуальным контурам тела • Занимает оптимальное положение Удаление кольца Введение кольца

Схема применения понедельник вторник среда четверг пятница суббота воскресенье 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31 1 2 3 4 Ноябрь Октябрь ввести удалить 29 ввести

Начало действия кольца • За счет градиента концентрации начинает действовать только во влагалище • Сложная система мембран позволяет выделяться только строго дозированному количеству гормонов • Необходимое условие – температура тела

Высвобождение гормонов

Сывороточные концентрации ЭЭ Сравнительные данные: Кольцо / Пластырь / КОК 200 ЭЭ (п г /мл) Нова. Ринг® (n=8) 150 Пластырь(n=6) 100 ЛНГ/ЭЭ КОК (n=8) 50 0 0 5 10 15 20 25 Дни после первого приема MW van den Heuvel. Comparison of ethinylestradiol pharmacokinetics in three hormonal contraceptive formulations: the vaginal ring, the transdermal patch and an oral contraceptive. Contraception 2005, 72: 168 -174

Зависимость дозы ЭЭ и степени его воздействия в течении цикла Доза ЭЭ (мкг/сутки) Нова. Ринг® 15 КОК 30 Пластырь 20 Степень воздействия ЭЭ (нг/ч/мл) 11. 1 22. 5 37. 5 MW van den Heuvel. Comparison of ethinylestradiol pharmacokinetics in three hormonal contraceptive formulations: the vaginal ring, the transdermal patch and an oral contraceptive. Contraception 2005, 72: 168 -174

Нова-Ринг Преимущества • Наиболее низкодозированный препарат • Отсутствие необходимости ежедневного приема. • Отсутствие прохождения через печень и в связи с этим отсутствие побочных эффектов со стороны ЖКТ. • Не мешает половой жизни. • Некоторые партнеры отмечают наличие кольца как дополнительную стимуляцию во время полового акта.

С помощью КГК можно отодвинуть очередную менструацию. • Для этого таблетки могут применяться в непрерывном режиме без 7 -дневного перерыва • Также можно начать применение 4 -го пластыря подряд • Или начать применение 2 го кольца без перерыва

Шейка матки, влагалище и Отсутствуют патологические изменения в цитологических мазках с шейки матки и микробиоценоза влагалища у большинства женщин (97, 2%) Ис пользование Нова. Ринга не вызывает увеличения количества вагинитов. 1. Roumen FJME, Boon ME, van Velzen D, et al. 1996 2. Berg и др. , 1984; Kent, 1991; Shoubnikova и др. , 1997; Sobel, 1997

Состав препаратов: как правильно подобрать контрацептивный препарат…

• при выборе препаратов в ряде случаев следует учитывать и различия в женском конституционнобиологическом характере (фенотипе). • В 70 -х годах целой группой исследователей (Hirschler, Gimes, Dekov, Vilics и др. ) были разработаны критерии оценки женского фенотипа в зависимости от гормональной доминации. В связи с этим было предложено 3 типа женского конституционно-биологического характера (табл. 1): • • тип с преобладанием эстрогенов • • сбалансированный тип • • тип с преобладанием гестагенов (андрогенов).

• Женщинам эстрогенного типа показаны препараты с усиленным гестагенным компонентом (ригевидон, овидон), • гестагенного типа - с усиленным эстрогенным компонентом (антеовин); • при наличии признаков андрогенизации полезным окажется использование препаратов с дополнительным антиандрогенным эффектом, содержащих в качестве гестагенного компонента ципротерона ацетат (диане-35), либо гестаген 3 поколения: норгестимат, дезогестрел или гестоден (новинет, регулон, логест и др. ).

С эстрогенами всё просто… 1. Природные стероидные эстрогены 17 В-эстрадиол, конъюгированные эстрогены. 2. Синтетические стероидные эстрогены. Эфиры 17 А – этинилпроизводные природных эстрогенов. 1939 г – Inhoffen разработал формулу эстрогена, сохраняющего свои свойства при пероральном приёме, этинилэстрадиола 3. Нестероидные эстрогены. Фитоэстрогены и препараты, которые в определённых условиях проявляют эстрогенную активность.

Цикловая нагрузка эстрогенами в зависимости от дозы ЭЭ в препарате. +75% 50 мкг +50% 30 мкг Дианет-35 Хлое Регулон 20 мкг Линдинет 30 Новинет, Линдинет 20 Мерсилон, Логест, 20 мкг ЭЭ Марвелон Ярина Жанин Фемоден 30 мкг ЭЭ 35 мкг ЭЭ Монофазные препараты

Аксиомы • Контрацептивное действие препарата – ответственность ГЕСТАГЕНОВ! • Эстрогены лишь потенцируют тормозящий эффект прогестагенов на овуляцию на уровне гипоталамо-гипофизарной системы. • Основная функция эстрогенов – контроль менструального цикла.

Прогестины Природные Синтетические Прогестерон -Действие ограничено органами репродуктивной системы Иммуносупрессия – предотвращение отторжения развивающегося эмбриона Термогенный эффект – повышение базальной температуры тела. Производные прогестерона Производные тестостерона Гормоны, главная функция которых состоит в обеспечении нормальной беременности. Агенты, вызывающие секреторные изменения в пролиферативном эндометрии. Тест Клауберга: неполовозрелым крольчихам вводят эстроген, а затем в иньекциях прогестаген. В подготовленном эстрогенами эндометрии с простыми железами гестагенное вещество вызывает появление сложных железистых структур

Синтетические гестагены Производные прогестерона -Ципротерона ацетат -Хлормадинона ацетат Производние спиронолактона -Дроспиренон Производные тестостерона -Левоноргестрел -Дезогестрел -Гестоден -Норгестимат -Диеногест (не содержит этильную группу)

Чувствительность различных прогестагенов к рецепторам стероидов (H. Kuhl, 1991) Прогестаген 3 -кето-дезогестрел является гестагеном с Рецепторы Андрогены Глюкокортикоиды самым высоким прогестерона индексом селективности. Минералкортикоиды Прогестерон 50 0 10 100 3 -кетодезогестрел 150 20 14 0 90 100 27 350 Гестоден Норгестимат Левоноргестрел Диеногест 5 0 150 45 5 10 Высокая аффинность к минералкортикоидным 1 0 рецепторам обуславливает клиническое антиминералкортикоидное 2 70 действие гестодена 1 0

Гестагены: биологическая активность Гестагены Прогестагенная Антигонадотропная Андрогенная Антиандрогенная Глюко. Кортикодная Антиминералкортикоидная Левоноргестрел + + + _ _ _ Гестоден + + (+) _ + + Дезогестрел + + (+) _ _ _ Дроспиренон + + - + _ + Диеногест + + - _ _ _ Хлормадинона ацетат + + - + + _ Ципротерона ацетат + + - ++ + _

Прогестагенная активность современных гестагенов Прогестаген Доза, необходимая для трансформации эндометрия (мг) Доза, необходимая для подавления овуляции, (мг/сут) 3 -кето-дезогестрел 2 0, 06 Гестоден 3 0, 04 Норгестимат 7 0, 2 Левоноргестрел 4 0, 06 Диеногест 6 1, 00 Ципротерона ацетат 20 1, 00 Дроспиренон 50 2

Индекс селективности = А/В, (модификация D. Upmalis, A. Phillips, 1991) А – это концентрация прогестагена, необходимая для вытеснения из связи с андрогеновыми рецепторами 50 % эталонного стероида, В – концентрация прогестагена, необходимая для вытеснения из связи с рецепторами прогестерона 50% эталонного стероида. Selectivity indeces of various progestogens. Kloosterboer et al. 1988

Гестагены: влияние на эстрогеновые рецепторы. Альфа-рецепторы к эстрогенам – Норэтистерон Дезогестрел Гестоден – единственный прогестаген, не влияет на активность эстрогеновых рецепторов. Может дозозависимо ингибировать рост клеток рака молочной железы B-рецепторы к эстрогенам – Левоноргестрел Норэтистерон А. Д. Макацария/Гормональная контрацепция и тромбофилические состояния/ «Триада-Х» / Москва/стр. 59/

Переносятся ГСПС: • Дезогестрел на 32% • Левоноргестрел на 47, 5% /Вызывает 50% снижение уровня ГСПС/ • Гестоден 69%

Несмотря на то, что дезогестрел и гестоден оба относятся к категории «сильных гестагенов» , их отличия очевидны: • Дезогестрел в комбинации с эстрогенами обладает антиандрогенным действием Может применяться при гиперандрогениях, обладает метаболической нейтральностью. • Гестоден обладает антиминералкортикоидным действием Меньше побочных эффектов, связанных с задержкой жидкости в организме: нагрубанием МЖ, отёчность, головные боли. +

Зависимость клинического антиандрогенного эффекта у прогестагенов в порядке убывания • • Левоноргестрел Гестоден Норэтистерон Дезогестрел Хлормадинон ацетат Дроспиренон Диеногест ЦА Хотя сами по себе дезогестрел имеет небольшую остаточную андрогенность, их комбинация с ЭЭ в составе КОК in vivo характеризуется выраженным антиандрогенным эффектом, связанным с тем, что: -КОК подавляет выработку ЛГ, стимулирующего синтез андрогенов в яичниках -ЭЭ стимулирует выработку ГСПС, что приводит к уменьшению свободной фракции андрогенов. -Высокая селективность дезогестрела – нет стимуляции андрогеновых рецепторов.

Дезогестрел: преимущества Хотя сами по себе дезогестрел имеет небольшую остаточную андрогенность, их комбинация с ЭЭ в составе КОК in vivo характеризуется антиандрогенным эффектом, связанным с тем, что: • -КОК подавляет выработку ЛГ, стимулирующего синтез андрогенов в яичниках • -ЭЭ стимулирует выработку ГСПС, что приводит к уменьшению свободной фракции андрогенов. • -Высокая селективность дезогестрела – нет стимуляции андрогеновых рецепторов.

-В исследовании D. Mango et al (1996) показано более выраженное увеличение содержания ГСПС приёме 30 мкг ЭЭ + 150 мкг дезогестрела, чем приёме 30 мкг ЭЭ + 75 мкг гестодена. -R. Erkkola et al. (1991), C. Charoenvisal (1996) не выявили существенных различий у женщин с акне и себореей, использовавших КОК со 150 мкг дезогестрела и 2 мг ципротерона ацетата.

Доза эстрогена имеет значение… 20 мкг или 30 мкг? 20 мкг ЭЭ: -подростки -женщины в позднем репродуктивном периоде -эндометриоз 30 мкг ЭЭ -регуляция менструального цикла -постабортная контрацепция -реабилитация после гинекологических операций -СПКЯ (полноценная блокада гипофиза) -гиперплазия эндометрия

Преимущества комбинации: ЭЭ + гестоден 20 мкг ЭЭ + 150 мкг гестодена -самый низкодозированный контрацептив -хорошая переносимость засчёт мягкого антиминералкортикоидного действия гестодена -выраженное антипролиферативное действие на эндометрий (применение при ВЗОМТ) 30 мкг ЭЭ + 150 мкг гестодена -отличный контроль менструального цикла -хорошая переносимость -антипролиферативное действие на эндометрий.

Преимущества комбинации: ЭЭ + дезогестрел 20 мкг ЭЭ + 150 мкг дезогестрела -мягкое антиандрогенное действие (лечебный эффект при акне, себорее) -низкая доза этинилэстрадиола -метаболическая нейтральность (низкая доза ЭЭ + гестаген с высоким индексом селективности) 30 мкг ЭЭ + 150 мкг дезогестрела -хороший контроль цикла -выраженное антипролиферативное и антигонадотропное действие -гормональная реабилитация после аборта, неразвивающейся беременности, внематочной беременности.

Портрет гестагена определяется 5 характеристиками Биологическая активность Аффинитет к стероидным рецепторам Доза, подавляющая овуляцию Доза секреторной трансформации эндометрия. • Связывание с ГСПС • •

Гестагенная контрацепция • Эффективная контрацепция (по ВОЗ) • Первый гестагенный контрацептив – 1973 г. • Особенности препаратов: – Отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов – Меньшее системное влияние (уровень гестагена в крови составляет до 25% от уровня приеме КОК) – Возможность отмены в любой момент

Классификация гестагенных контрацептивов Гестагенные контрацептивы Пероральные Мини-пили Чарозетта® Парентеральные Инъекции Импланты Внутриматочные системы

Кто может принимать гестагенные контрацептивы? Пероральные Парентеральные От менархе до 18 лет 1 2 Нерожавшие 1 2 От 18 до 45 лет 1 1 Старше 45 лет 1 1 Противопоказания Тромбоз в настоящее время Желтуха или тяжелое заболевание печени, опухоли печени Рак молочной железы Кровотечение из половых путей неясной этиологии Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции, 2004

Гестагенные контрацептивы. Механизмы действия 1. Подавление овуляции Инъекции, импланты ~100% Чарозетта® – 97 -99% Мини-пили – 14 -84% ЛГ-РС – 5 -15% 2. Изменение физиологии маточных труб 3. Атрофия эндометрия 4. Увеличение вязкости цервикальной слизи Fraser. J. S. . Long-acting hormonal contraception: a comparison of key medical aspect. FIGO, 2006

Чарозетта® 75 мкг дезогестрела в день Гестаген III поколения Нет андрогенной активности Непрерывный режим (28 таблеток) Начало приема: С 1 -ого дня менструации На следующий день последней таблетки КОК (без перерыва) Правило забытых таблеток – 12 часов Для КОК – 12 часов Для мини-пили – 3 часа Korver T. et al. Maintenance of ovulation inhibition with the 75 mcg desogestrel-only contraceptive pill (Cerazette®) after scheduled 12 -hour delays in tablet-intake. Contraception 2005; 7: 8 -13

Кому нужны гестагенные контрацептивы? • Кормящие женщины • Женщины, имеющие противопоказания для эстрогенов в любом возрасте • Женщины старше 35 лет: – Курящие – С ожирением (ИМТ > 30 кг/м 2) – С мигренью • Женщины со стойкими побочными эффектами КОК

Кормящие женщины. Когда начинать контрацепцию? Восстановление менструального цикла после родов: Нормализация уровней гонадотропинов: через 3 -5 недель Восстановление овуляции: У некормящих – через 45 дней У кормящих – 259 дней “Правило двух троек”: Про полном грудном вскармливании – через 3 месяца после родов При частичном грудном вскармливании или отсутствии грудного вскармливания – в течение 3 недель после родов Speroff L. , 2005

Кормящие женщины. Гестагенные препараты Начало приема – возможно сразу после родов Оптимально – через 6 недель после родов Низкое содержание гестагенов в грудном молоке Пероральные препараты 8% ЛГ-РС 12% Импланты 7% Отсутствие негативного влияния на качество и количество грудного молока Пероральные препараты увеличивают объем грудного молока Не влияют на развитие ребенка Использовать с осторожностью: после перенесенного гестационного диабета Прилепская В. Н. Руководство по контрацепции. М: МЕДпресс-информ, 2006

Женщины, имеющие противопоказания для приема эстрогенов Заболевание КОК Гестагены* 3/4 1 Артериальная гипертензия: АД = 140– 159/90– 99 мм Hg АД более 160/100 мм Hg 3 4 1 2 Заболевания сосудов 4 1 ТГВ / ЛЭ в анамнезе 4 2 Выявленные тромбофилии 4 2 ИБС и инсульт в анамнезе 4 2 СД с сосудистыми осложнениями 3/4 2 Системные коллагенозы 3/4 2 Множественные факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции, 2004 * За исключением депо-провера®

Женщины старше 35 лет… Заболевание КОК Гестагены* Курение 3/4 1 Ожирение 2 1 Мигрень без очаговых неврологических симптомов с очаговыми неврологическими симптомами 3 4 1 2 Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции, 2004 * За исключением депо-провера®

Риск сердечно-сосудистой смертности на фоне курения и использования ОК Случаи 100, 000 Женщин-Лет Не использующие ОК Использующие ОК Aттрибутивный риск/100, 000 пользоват. -лет Не курят 0. 06 Курят 1. 73 Не курят 3. 03 возраст< 35 лет Sherif K. Am J Obstet Gynecol. 1999; 180(Pt 2): S 343 -S 348. Курят 19. 4 возраст ≥ 35 лет

Женщины со стойкими побочными эффектами КОК • Нагрубание молочных желез • Расстройство желудочнокишечного тракта • Головные боли • Снижение либидо Speroff L. , 2005

Эффективность и обратимость гестагенной контрацепции Индекс Перля Метод Идеальное использование Обычное использование Мини-пили 0, 5 3 -5 Чарозетта® 0, 14 Инъекционные контрацептивы - 0, 5 - 1 Импланты - 0, 1 ЛГ-РС - 0, 1 КОК 0, 1 7, 6 The ESHRE Capri Workshop Group, 2003

Контрацепция после родов: гормональные импланты

Восстановление фертильности после гестагенной контрацепции Мини-пили Быстрое Чарозетта® Быстрое Инъекционные контрацептивы 1 – 2 года Импланты 1 год ЛГ-РС 1 год

Положительные неконтрацептивные эффекты • Профилактика рака эндометрия (ОР 0, 2 – 0, 6) • Профилактика рака яичника (ОР 0, 3 – 0, 8) • Уменьшение менструальных выделений, лечение “обильных кровянистых выделений” • Профилактика гиперпластических процессов эндометрия • Лечение болевого синдрома при эндометриозе • Предотвращение острых эпизодов ВЗОМТ J. S. Fraser. Long-acting hormonal contraception: a comparison of key medical aspect. FIGO, 2006. Oral presentation La. Vecchia et al. Oral contraceptives and cancer. An update. Drug Safety 2001; 24: 741± 754

Побочные эффекты Нерегулярное менструальное кровотечение Функциональные кисты яичников Наблюдение, спонтанный регресс Переход на методы, подавляющие овуляцию Побочные эффекты, связанные с системной активностью гестагена Характерно для ВСЕХ гестагенных контрацептивов Выражено слабее, чем приеме КОК Побочные эффекты для отдельных групп гестагенных контрацептивов Связанные с андрогенной активностью гестагена Акне Прибавка массы тела Связанные с особенностью введения Осложнения процедуры введения Экспульсия ВМК Speroff L. , 2005

Побочные эффекты для отдельных групп препаратов Мини-пили с ЛГ Андроген - зависимые побочные эффекты Чарозетта® - Инъекционные Остеопороз Депрессия Метаболические эффекты Повышение активности свертывающей системы крови Головные боли Импланты Андроген-зависимые побочные эффекты Депрессия Головные боли ЛГ-РС Экспульсия Болевой синдром Андроген-зависимые побочные эффекты Симптомы гипоэстрогении

® Чарозетта Эффективно блокирует овуляцию и надежно защищает от беременности Обладает дополнительными неконтрацептивными преимуществами Не вызывает андроген-зависимых побочных эффектов Не оказывает клинического влияния на: Массу тела Артериальное давление Систему гемостаза Липидный обмен Углеводный обмен Korver T. et al. , 1998, Winkler UH, et al. , 1998, Barkfeldt J, et al. , 1999, Mc. Can and Potter, 1994, Kivela et al. 2001

Контроль цикла и гестагенные контрацептивы Основная проблема для всех гестагенных контрацептивов Кровянистые выделения преобладают в течение первых трех месяцев использования и уменьшаются со временем Не являются признаком заболевания Кровянистые выделения: Мажущие – не требуют применения прокладок или тампонов Кровотечение – необходимо использование гигиенических средств

Контроль цикла приеме гормональных контрацептивов Комбинированные контрацептивы Гестагенные контрацептивы (режимы 21+7, 24+4) (непрерывный режим) Перерывы Нет перерывов Цикличные «кровотечения отмены» Нет цикличных «кровотечений отмены» Нет «менструального цикла»

Чарозетта® 80 У 88% женщин к концу года приема – нормальные, редкие кровянистые выделения или аменорея 70 60 % 50 40 29 – 118 дни 271 – 360 дни Редкие К/М выделения 32% Аменорея Частые К/М выделения 20% 4% 30 20 10 0 аменорея 1 -2 К/М эпизоды 3 -5 К/М эпизоды 6 или более К/М эпизодов пролонгированные Korver T. et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 1998; 3: 169 -78

Контроль цикла. Консультирование • Оценка кровянистых выделений (КВ) за 3 месяца приема – До 21 дня – нормальная реакция эндометрия на ЧПОК – 21 день и более: необходимо исключить сопутствующую патологию • План обследования: – УЗИ органов малого таза – Гинекологический осмотр – Инфекционный скрининг • Характер кровянистых выделений. Когда требуется лечение? – Длительные (более 14 дней) мажущие КВ – Частые (более 21 дня из 90) КВ – Кровотечение прорыва

Методы контроля цикла при гестагенной контрацепции • Регуляция кровянистых выделений: антигестагены 1 раз в 28 дней – Блокируют рецепторы прогестерона в эндометрии, что вызывает кровотечение отмены – Вызывают овуляцию? – Регулярные кровянистые выделения 1 раз в 28 дней – Не снижают контрацептивную эффективность • Мифепристон - 50 мг • Org 31710 - 75 мг Cochrane Database Syst Rev. , 2007

Методы контроля цикла при гестагенной контрацепции Лечение кровотечения прорыва Нестероидные противовоспалительные препараты ибупрофен 800 мг 3 раза/сут до остановки кровотечения (максимум 1 -2 недели) Эстрогены Этинил эстрадиол 20 мкг/сут до остановки кровотечения (максимум 1 -2 недели) Эстрадиол 0, 5 – 1 мг до остановки кровотечения (максимум 1 -2 недели) Лечение сопутствующего инфекционновоспалительного процесса Доксициклин

Экстренная контрацепция – спасает от аборта! Экстренная Контрацепция После незащищенного коитуса или неудачи других методов контрацепции Для предупреждения нежеланной беременности

Показания к экстренной контрацепции • Незащищенный половой контакт • Не применялась контрацепция – • • особенно первый половой контакт Coitus interruptus/неудача метода Эякуляция на наружные половые органы Ошибка ритмического метода Изолированное использование спермицидов у женщин с высоким риском беременности Потенциальная неудача КОК • Пропуск 2 -3 таблеток • Диарея на фоне приема КОК

Выбор методов ЭК (IMAP) 1 - 4 дня* • Метод I-го выбора – Чистый ЛНГ 1, 5 мг (ЭСКАПЕЛ) • Метод II-го выбора – ВМС 5 -7 дней • Метод I-го выбора – ВМС • Метод II выбора – чистый ЛНГ 1, 5 мг однократно Противопоказания для введения ВМС • Молодые нерожавшие женщины • Женщины с воспалительными заболеваниями • Широкий круг половых партнеров Может использоваться до 120 часов после coitus • При изнасиловании 3, June 2003 IPPF Med. Bul. , Vol. 37, N

Эскапел – отличная переносимость Побочные эффекты в виде тошноты или рвоты всего 5, 6%* • Если рвота появилась более чем через 2 часа – повторная доза не нужна • Если была рвота в пределах 2 часов после первой дозы – ее надо повторить • Для уменьшения тошноты и рвоты – рекомендуется прием таблеток с пищей, или прием антиэметиков за 1 час до таблеток *Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Randomized controlled trail of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998: 352: 428 -33.

Эскапел – отличная переносимость Ациклические межменструальные выделения – 0 -17% • Наблюдаются в течение 1 недели после использования ЭК • Являются проявлением контрацептивного механизма действия (отторжение подготовленного к оплодотворению эндометрия при резком снижении концентрации ЛНГ) • Лечение как правило не требуется (однако необходимо исключить другие причины, например, трубную беременность)

Давайте взвесим все «За» и «Против» * Тошнота и рвота ** Межменструальные выделения Что отрицательно влияет на здоровье женщины? ! *** ВСЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АБОРТА воспалительные заболевание, нарушение менструальной функции, эндометриоз, бесплодие… * Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Randomized controlled trail of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998: 352: 428 -33. ** Emergency Contraceptive Pills: Medical and Service Delivery Guidelines. Second edition. *** «Искусcтвенный аборт и его последствия» Куземин А. А. , Ледина А. В. , РМЖ № 15, 1998 «Гормональная контрацепция как метод реабилитации после аборта» В. Н. Серов. РМЖ, т12 № 1, 2004

Коррекция заблуждений (по поводу безопасности метода) Таблетка ЭК в действительности: • Не является абортом • Не обладает тератогенным эффектом в случае наступления беременности • Не опасна для женского здоровья • Не вызывает бесплодия Family Planning A GLOBAL HANDBOOK FOR PROVIDERS

Рекомендации после применения Применение ЭК не требует дополнительного или специального обследования, но наблюдение за женщиной после приёма таблеток должно быть обеспечено с целью: • Оценка эффективности Если задержка более 7 дней – исключение беременности • Консультирование по поводу регулярного метода контрацепции Барьерные методы – можно начинать сразу ОК и другие методы регулярной контрацепции – сразу или в первый день менструации • После насилия Требуется более тщательное наблюдение, включая профилактику ИППП, другое лечение Т. В. Овсянникова, Современный взгляд на экстренную контрацепцию. Трудный пациент, № 5, 2007

Сроки наступления менструации после ЭК • Обычный срок менструации – 57% • Более ранняя менструация – 15% • Задержка 3 – 7 дней – 15% • Задержка более 7 дней – 13% Разницы между режимами ЛНГ не отмечено The Lancet, 1998, 352: 428 -433

Тактика при наступлении беременности • Левоноргестрел Отсутствие тератогенного эффекта подтверждено доказательной базой. В случае неудачи метода беременность сохранять можно • Мифепристон Отсутствие тератогенного эффекта не доказано. Часто вызывает аменорею. При повторном использовании метода его эффективность снижается. Поэтому не получил распространения нигде в мире, кроме Китая

Противопоказания к ЭК Согласно медицинским критериям приемлемости для использования методов контрацепции, ЭСКАПЕЛ к I и II, т. е. не имеет относится к наиболее абсолютных безопасной категории: противопоказаний для назначения WHO. Medical eligibiliti criteria for conraceptive use. Third edition. Geneva, 2004.

Что женщина должна знать об ЭК Эскапелом • • Что метод существует Что он эффективен Безопасность ЭК подтверждена ВОЗ Что он может использоваться в пределах 96 часов (4 -х дней) • Что он не может быть применен в качестве регулярного метода • Применять не чаще, чем 1 раз в течение 1 менструального цикла