Современные методы исследования терапевтических больных Кровоснабжение сердца

Современные методы исследования терапевтических больных

Кровоснабжение сердца

Типы кровоснабжения Правовенечный Левовенечный Преобладающей является правая венечная артерия. Она васкуляризирует все правое предсердие, большую часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка, задние 2/3 межжелудочковой перегородки, заднюю стенку левого предсердия и левого желудочка, верхушку сердца. Левая венечная артерия при этой форме кровоснабжает переднюю и боковую стенки левого предсердия, большую часть передней и боковой стенки левого желудочка, переднюю треть межжелудочковой перегородки, небольшую часть передней стенки правого желудочка. Значительное преобладание территорий кровоснабжения сердца за счет левой венечной артерии: левое предсердие и левый желудочек, межжелудочковая перегородка, задняя стенка правого предсердия, большая часть задней стенки правого желудочка, часть передней стенки правого желудочка. Правая венечная артерия кровоснабжа ет стенки легочного ствола, аорты, прав ого предсердия, правого желудочка, заднюю стенку лев ого желудочка, межпредсердную и ме жжелудочковую перегородки.

• Между этими крайними типами имеется множество промежуточных форм кровоснабжения, среди них более частой является равномерная, при которой обе венечные артерии имеют примерно одинаковые территории васкуляризации. Левая венечная артерия кровоснабжает все левое предсердие, переднюю, боковую и большую части задней стенки левого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки, часть передней стенки правого желудочка. Правая венечная артерия кровоснабжает все правое предсердие, большую часть передней и заднюю стенку правого желудочка, заднюю треть межжелудочковой перегородки, небольшую часть задней стенки левого желудочка.

Коронарография

• Представляет собой инвазивный метод инструментального медицинского исследования, позволяющий установить, насколько проходимы коронарные сосуды. Это рентгеноконтрастный метод, т. е. при его проведении применяется специальное вещество, которое заполняет просвет сосуда и позволяет отобразить его на рентген снимке. • Применение этого метода было начато сравнительно недавно – в 60 -ые года XX века. Однако в клинических испытаниях и на опыте миллионов обычных пациентов доказана высокая диагностическая ценность данного исследования.

Как проводится коронарография. • В ходе процедуры через паховую артерию или через радиальную артерию на руке вводится тонкая и гибкая трубкакатетер, которая достигает устья коронарных сосудов. Через катетер вводится контрастное вещество и при помощи миниатюрной видеокамеры весь процесс транслируется на большие мониторы. На мониторах отображается изображение сердца в разных проекциях и определяется степень и точная локализация стеноза сосудов. В некоторых случаях контрастное вещество вводится также в левый желудочек сердца. Эта процедура проводится при помощи специального катетера, вводимого в левый желудочек и через который под давлением вводится контрастное вещество, и проводятся необходимые снимки, демонстрирующие функционирование желудочка. У пациентов с патологией сердечного клапана или патологией перегородки вводимое контрастное вещество продемонстрирует обратный кровоток.

Набор для коронарографии

Показания к коронарографии: • Необходимость точного подтверждения заболевания сердца и сосудов (например, ишемическая болезнь сердца, патология клапанов сердца или патология аорты). • Произвести оценку функции сердца и миокарда. • Определить показания и вид предполагаемого хирургического лечения (например, это будет эндоваскулярное вмешательсто или аорто-коронарное шунтирование.

Для проведения экстренной коронарографии (в течение 6 часов с момента поступления в клинику) выделяют следующие показания: • Нестабильная стенокардия с выраженной степенью риска. • Повторяющийся болевой синдром, который не устраняется лекарственными препаратами. • Острый инфаркт миокарда, установленный по данным ЭКГ, уровню ферментов или биомаркеров.

Относительные (абсолютных – нет) противопоказания к проведению коронарографии: • Наличие у пациента аллергии на рентгенконтрастное вещество, вводимое пациенту при исследовании • Наличие у пациента почечной или сердечной недостаточности. После курса медикаментозной терапии возможно стабилизировать состояние пациента и таким образом сделать проведение коронарной ангиографии возможным • Анемия, нарушение свертываемости крови у пациента – проведение коронарографии в данном случае также может быть осуществлено после соответствующей подготовки, стабилизации состояния пациента и под «прикрытием» соответствующей медикаментозной терапии • Наличие у пациента сахарного диабета • Наличие у пациента острого инфекционного заболевания • Наличие у пациента эндокардита • Обострение язвенной болезни • Наличие у больного артериальной гипертензии, которая не поддается медикаментозной коррекции

Стеноз

Осложнения при данной процедуре: · Кровотечение из области пункции артерии · Нарушение ритма сердца · Образование тромбов и гематом · Инфекция и воспаление раны в области пункции · Аллергическая реакция на контрастный препарат · Инсульт · Инфаркт миокарда · Перфорация кровеносного сосуда (образование отверстия в сосуде) или его разрыв · Кессонная болезнь (попадание в просвет кровеносного сосуда воздуха, что может быть крайне опасным для жизни осложнением) · Смерть

• Одним из неоспоримых преимуществ коронарографии, впрочем, как и любого ангиографического диагностического исследования, является возможность перехода от диагностической процедуры к лечебной и выполнения различных эндоваскулярных лечебных процедур, например баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий. С помощью эндоваскулярного доступа возможно выполнение и более сложных лечебных вмешательств.

Стентирование коронарных артерий с баллонной ангиопластикой

Подготовка пациента к коронарографии: • Не есть и не пить за 6 -8 часов до процедуры • Желудок должен быть пуст, чтобы избежать рвоты, вызванной контрастным веществом или потерей сознания, а также попадания пищевых масс в легкие. Вызванный кислотой желудочного сока ожог вызывает тяжелое воспаление легких (аспирационную пневмонию). • В предшествующие дни необходимо употреблять достаточно жидкости, чтобы предупредить возникновение повреждения почек (контрастная нефропатия).

• Сестра установит катетер для внутривенного введения. • При необходимости будет проведена капельная инфузия для уменьшения риска почечной недостаточности. • Если пациент чувствует излишнее беспокойство, может быть назначено успокаивающие лекарства вечером накануне и перед процедурой. • Область проведения пункции очищается и, при необходимости, обривается. • Во избежание кожной инфекции нельзя проводить бритье дома или же за слишком большой промежуток времени до процедуры.

Обследование перед коронарографией: • Изучение картины крови, полученной на основании клинического, биохимического анализа. • Инструментальную диагностику сердечной деятельности – ЭКГ, УЗИ. • Выяснение инфекционной безопасности пациента по наличию в организме маркеров возбудителей ВИЧ, вирусного гепатита В и С, сифилиса.

Рекомендации пациентам, перенесшим коронарографию • После проведения данной процедуры рекомендуют щадящий режим, ограничение сгибания конечности, примененной во время операции, чтобы не открылось кровотечение в области прокола. Необходимо обильное питье для профилактики возможных нарушений функции почек. • В случае, если в области прокола возникла резкая боль, большая гематома, наблюдается резкая слабость, низкое давление или одышка, то необходимо срочно информировать об этом лечащего врача.

Допплерография сосудов

Допплерография (или дуплексное сканирование) – это неинвазивное ультразвуковое исследование, позволяющее оценить различные характеристики кровотока за счет изменения частоты ультразвуковых волн (эффект Доплера).

Основные области применения данного метода: • Доплер (УЗДГ) сосудов шеи (экстракраниальная допплерография) • Доплер (УЗДГ) сосудов головы (транскраниальная допплерография) • Доплер (УЗДГ) сосудов головного мозга • Доплер (УЗДГ) сосудов нижних и верхних конечностей • Исследование сосудов внутренних органов и малого таза • УЗИ сердца (эхокардиография) • Доплерография плода у беременных • Доплерография брюшной аорты

Допплерографию применяют при диагностике следующих заболеваний: • варикозная болезнь, тромбоз глубоких вен, атеросклероз, аневризма артерий и других заболеваний сосудов нижних конечностей • синдром грудной верхней апертуры, болезнь Рейно, тромбозы вен (заболевания сосудов верхних конечностей) • нарушения мозгового кровоснабжения • заболевания аорты и подвздошных сосудов • травматическое повреждение сосудов • При многих других заболеваниях, связанных с различными нарушениями кровеносной системы (сосуды, вены, артерии, аорта). В том числе, доплер позволяет оценить вторичные сосудистые изменения, связанные с заболеваниями внутренних органов.

УЗДГ сосудов нижних конечностей

УЗДГ сосудов шеи

Транскраниальная допплерография (ТКДГ) — методика ультразвукового исследования сосудов головного мозга, позволяющая оценить кровоток по внутричерепным сосудам. Метод часто используется совместно с допплерографией сонных артерий.

Транскраниальная допплерография

УЗДГ у беременных проводится, если • мать страдает сахарным диабетом, гипертонией, анемией или системными заболеваниями • размеры ребенка не соответствуют его гестационному возрасту • мать имеет отрицательный резус, ребенок – положительный • развивается несколько плодов • косое или поперечное положение ребенка в матке • обвитие шеи младенца пуповиной • мало- или многоводие • гестоз • хромосомные болезни плода. • УЗДГ при беременности позволяет с 23 недели узнать, нет ли гипоксии плода.

УЗДГ плода

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) Это один из подвидов УЗИ, основанного на эффекте Допплера. Оно также «работает» с оценкой кровотока в сосудах. В основе данного исследования – совмещение обычного черно-белого УЗИ и допплеровской оценки кровотока. В режиме ЦДК врач видит на мониторе черно -белое изображение, в определенной (исследуемой) части которого отображаются в цвете данные скорости движения структур. Так, оттенки красного цвета будут кодировать скорость течения крови, направленного к датчику (чем светлее, тем меньше скорость), оттенки голубого цвета – скорость кровотока, направленного от датчика. Рядом выводится шкала, на которой обозначено, какой именно скорости соответствует тот или иной оттенок.

Варикозно измененное гроздевидное сплетение вен нижних конечностей

ЭХОграмма гипоплазии почки в режиме ЦДК

Стресс-ЭХО

Это исследование диагностирует: • степень утолщения сосудистой стенки • пристеночные тромбы или атеросклеротические бляшки (может их отличить) • патологическую извитость сосуда • аневризму • помогает не только обнаружить конкретно сосудистую патологию. На основании полученных в результате данных можно отличить доброкачественный процесс от злокачественного, выяснить склонность опухоли к росту, отличить некоторые образования.

Исследование позволяет отличить также некоторые объемные образования. Так, с помощью картирования можно отличить камень, припаянный к стенке желчного пузыря, от его полипа (в последнем будет определен кровоток, тогда как в камне его нет).

Камень в желчном пузыре

Опухоль желчного пузыря

Подготовка к допплеровскому исследованию. Зависит от того, какие сосуды требуется оценить. Так, для исследования сосудов и верхних, и нижних конечностей, головы или органов мошонки готовиться к процедуре не нужно. Только допплерография брюшной аорты проводится после предварительной подготовки. Для получения правильных результатов ее исследования нужно в течение двух дней до процедуры исключить из питания такие продукты: черный хлеб, капусту, газированные напитки, горох, фасоль, кисломолочные продукты, алкоголь. За три часа до исследования нужно выпить 3 -4 капсулы «Эспумизана» , пакетик «Смекты» или несколько таблеток активированного угля. УЗДГ аорты и ее ветвей проводится натощак.

ЭХОграмма дуплексного сканирования брюшной аорты с цветным картированием

Аневризма брюшного отдела аорты

Метод безопасен и безболезнен для человека, может проводиться сколь угодно часто, но по показаниям.

Спасибо за внимание!