Скачать презентацию Современные методы и тактика лечения ОКС на догоспитальном Скачать презентацию Современные методы и тактика лечения ОКС на догоспитальном

Протокол-ОКС6.ppt

  • Количество слайдов: 103

Современные методы и тактика лечения ОКС на догоспитальном этапе Пристром Андрей Марьянович г. Минск Современные методы и тактика лечения ОКС на догоспитальном этапе Пристром Андрей Марьянович г. Минск 28 мая 2015 г.

Острый коронарный синдром Группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или НС Острый коронарный синдром Группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или НС ния Включает: твова сущес КС? q острый ИМ Сроки мина О n ИМ ПSТ тер n q ИМ БПSТ НС

Острый коронарный синдром Неокклюзивный тромбоз ОКС-БПSТ ОКС-ПSТ Острый коронарный синдром Неокклюзивный тромбоз ОКС-БПSТ ОКС-ПSТ

Острый коронарный синдром 1. ОКС c подъемом сегмента ST 2. ОКС без подъема сегмента Острый коронарный синдром 1. ОКС c подъемом сегмента ST 2. ОКС без подъема сегмента ST

Механизмы возникновения ОКС со стойким подъемом ST без стойкого подъема ST ин «с Терм Механизмы возникновения ОКС со стойким подъемом ST без стойкого подъема ST ин «с Терм ем» ? подъ ойкий т

Исходы ОКС сят от и без подъема ST ы ОКС зав с подъемом ST Исходы ОКС сят от и без подъема ST ы ОКС зав с подъемом ST Исход ачала мени н вре ½ еперфузии ⅔ ½ р Нестабильная стенокардия ИМ без зубца Q ИМ с зубцом Q Адаптировано из: Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 970– 1062

RIKS-HIA: регистр поступлений в Шведские отделения интенсивного лечения для заболеваний сердца Q-ИМ постепенно ля RIKS-HIA: регистр поступлений в Шведские отделения интенсивного лечения для заболеваний сердца Q-ИМ постепенно ля Q-ИМ ледствие До тся вс нтной снижае ферме чшения улу тики и иагнос д ратегии нной ст не. Q- о рфузи. ИМ репе L. Wallentin ESC Congress. http: //webcasts. prous. com/esc 2007

Смертность пациентов, перенесших Q-ИМ и не. Q-ИМ Chan MY et al. Circulation 2009; 119: Смертность пациентов, перенесших Q-ИМ и не. Q-ИМ Chan MY et al. Circulation 2009; 119: 3110 -3117

Эпидемиология ОКС n ОКС исключается у 60% пациентов, госпитализированных в стационар S. R. Pitts Эпидемиология ОКС n ОКС исключается у 60% пациентов, госпитализированных в стационар S. R. Pitts et al. Natl Health Stat Report 2008; 7: 1 -38

Классификация ИМ по глубине поражения сердечной мышцы (на основе данных ЭКГ) 1. 2. Классификация ИМ по глубине поражения сердечной мышцы (на основе данных ЭКГ) 1. 2. трансмуральный ( «Qинфаркт» ) (с подъемом сегмента ST в первые часы нет КБ-10 заболевания и В М вого и формированием зубца Q в о ноочаг круп гового последующем) лкооча ме а нетрансмуральный ( «не Q- иокард аркта м и инфаркт» ) (не нф сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т)

Критерии острого ИМ Выявление повышения и/или снижения сердечных биомаркеров (предпочтителен тропонин) с хотя бы Критерии острого ИМ Выявление повышения и/или снижения сердечных биомаркеров (предпочтителен тропонин) с хотя бы одним значением, превышающим 99 -й перцентиль верхнего референсного уровня (ВРУ) в сочетании с хотя бы одним из перечисленных свидетельств терий ный кри ым ишемии: оратор q q q б н Ла симптомы ишемии; затель ся обя новые или предположительно новые изменения ЭКГ, являет стики свидетельствующие об ишемии (изменения ST-T или диагно для полная блокада ЛНПГ); окарда появление патологических зубцов Q на ЭКГ; кта ми инфар визуализационные свидетельства новой утраты участка жизнеспособного миокарда или новых нарушений локальной сократимости миокарда; подтверждение интракоронарных тромбов при ангиографии или аутопсии. Thygesen K. , et al. ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2012

Кардиоспецифичные биомеркеры в диагностике ИМ n Предпочтительно: q n выявление повышения и/или снижения Тропонина Кардиоспецифичные биомеркеры в диагностике ИМ n Предпочтительно: q n выявление повышения и/или снижения Тропонина T или I с хотя бы одним значением, ркеры ные ма превышающим 99 -й перцентиль контрольной осталь Все ются группы с коэффициентом вариации ≤ 10% явля не скими Если тропонин не определяется: цифиче диоспе кар q выявление повышения и/или снижения массы МВ-КФК с хотя бы одним значением, превышающим 99 -й перцентиль контрольной группы с коэффициентом вариации ≤ 10% Thygesen K. , et al. ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2012

Исследование FRISC-II: ИМ у пациентов с ОКС-БПST в зависимости от определяемого маркера некроза и Исследование FRISC-II: ИМ у пациентов с ОКС-БПST в зависимости от определяемого маркера некроза и чувствительности метода определения тропонина L. Wallentin ESC Congress. http: //webcasts. prous. com/esc 2007

Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117 Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117

Купирование болевого приступа при ОКС n Больные, рутинно принимающие НПВС (кроме аспирина), как неселективные, Купирование болевого приступа при ОКС n Больные, рутинно принимающие НПВС (кроме аспирина), как неселективные, так и ОКС ЦОГ-2 селективные агенты, должны ВС при НП ки не прекратить их прием в момент горичес я кате обнаружения у них ИМ-ПSТ из-за ьзуютс испол связанного с их применением повышения риска смерти, повторного ИМ, АГ, СН и разрыва миокарда I-C ACC/AHA, Circulation, 2008; 117: 296 -329

Купирование болевого приступа при ОКС Наркотические анальгетики (морфина сульфат) в/венно 4 -8 мг с Купирование болевого приступа при ОКС Наркотические анальгетики (морфина сульфат) в/венно 4 -8 мг с дополнительным введением по 2 мг каждые 5 -15 мин до полного устранения болевого синдрома либо появления побочных эффектов. Избегать внутримышечного введения Транквилизаторы – при выраженном возбуждении IC IIa. C ESC 2012

Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117 Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117

Использование антикоагулянтов при ОКС Антикоагулянты рекомендуются всем пациентам в дополнение к антиагрегантам I А Использование антикоагулянтов при ОКС Антикоагулянты рекомендуются всем пациентам в дополнение к антиагрегантам I А ESC Guidelines for the management of ACS in patients without persistent STsegment elevation. Eur Heart J 2011, doi: 10. 1093/eurheartj/ehr 236

Антикоагулянты при ОКС n n n Фондапаринукс 2, 5 мг подкожно 1 раз в Антикоагулянты при ОКС n n n Фондапаринукс 2, 5 мг подкожно 1 раз в день Эноксапарин 1 мг/кг подкожно каждые 12 часов НФГ внутривенно струйно 60 -70 ЕД/кг (максимум 5000 ЕД при ОКС-БПST и 4000 ЕД при ОКС-ПST) с последующей инфузией 12 -15 ЕД/кг (максимум 1000 ЕД/час) под контролем АЧТВ (в 1, 5 -2, 5 раза выше) ESC Guidelines for the management of ACS in patients without persistent STsegment elevation. Eur Heart J 2011, doi: 10. 1093/eurheartj/ehr 236

Исследование CRUSADE: дозы и риск кровотечений и смерти в период госпитализации при использовании эноксапарина Исследование CRUSADE: дозы и риск кровотечений и смерти в период госпитализации при использовании эноксапарина при ОКС-БПST Дозы эноксапарина Кровотечения Смерти ОШ (95% ДИ) Г доза НМ четная Рас трого олжна с 1, 43 весу 1, 35 д Выше вовать рекомендованной (на ст оответ 1, 18 -1, 75 1, 03 -1, 77 с 10 мг и более) ента паци Ниже рекомендованной (на 10 мг и более) 1, 01 0, 84 -1, 21 1, 25 0, 93 -1, 68 Arch Intern Med 2007; 167: 1539

Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117 Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117

Степень стенозирования коронарных артерий и частота развития ИМ Circulation 1995; 92: 657 -671 Степень стенозирования коронарных артерий и частота развития ИМ Circulation 1995; 92: 657 -671

Начало антитромботической терапии • Решение о начале антитромботической терапии (антикоагулянтной и ель в пидогр Начало антитромботической терапии • Решение о начале антитромботической терапии (антикоагулянтной и ель в пидогр Кло антитромботической) должно быть дозе зочной принято перед и во время нагру ется на азнача транспортировки пациента в пе н ном эта питаль лабораторию ЧКА догос ACC/AHA 2009 Joint STEMI/PCI Guidelines Focused Update

Концентрация АСК в плазме крови, мкг/мл Фармакокинетика аспирина в зависимости от лекарственной формы 3, Концентрация АСК в плазме крови, мкг/мл Фармакокинетика аспирина в зависимости от лекарственной формы 3, 5 «Обычная» АСК 3, 0 2, 5 2, 0 1, 5 Кишечнорастворимая АСК 1, 0 0, 5 0 100 200 300 400 500 600 700 Время после приёма, минуты У кишечнорастворимых форм по сравнению с «обычными» существенно замедлено достижение максимальной концентрации АСК в крови Adapted from K. Sagar, M. Smyth. A comparative bioavailability study of different aspirin formulations using on-line multidimensional chromatography. J Pharm Biomed Anal. 1999; 21 (2): 383 -392

Исследование COMMIT: эффект клопидогреля на смертность, повторный ИМ или инсульт Клопидогре Плацебо ль (22, Исследование COMMIT: эффект клопидогреля на смертность, повторный ИМ или инсульт Клопидогре Плацебо ль (22, 958) (22, 891) Odds ratio & 95% ДИ Клопид. лучше Плацебо лучше Часы от начала 0 -6 776 (9. 3%) 904 (10. 9%) 7 -12 672 (9. 7%) 735 (10. 7%) 13 -24 666 (8. 8%) Да 1, 005 (8. 8%) 1, 123 (9. 9%) Нет 1, 120 (9. 7%) 1, 188 (10. 3%) Все 2, 125 (9. 3%) 2, 311 (10. 1%) Тромболизис 9% SE 3 (2 P = 0. 002) 0. 4 0. 6 0. 8 1. 0 1. 2 1. 4 1. 6 Chen et al, Lancet 2005

Субисследование CLARITY ambulance: догоспитальный прием клопидогреля vs плацебо (плюс тромболизис) Пациенты со снижением сегмента Субисследование CLARITY ambulance: догоспитальный прием клопидогреля vs плацебо (плюс тромболизис) Пациенты со снижением сегмента ST, % 3491 пациентов в возрасте < 76 лет, тромболизис p=0. 05 p=0. 02 Время после назначения нагрузочной дозы Verheugt F et al. J Thrombolysis 2006; Dec 6

Рекомендации по использованию оральных антиагрегантов при ЧКА Аспирин рекомендован всем пациентам I А без Рекомендации по использованию оральных антиагрегантов при ЧКА Аспирин рекомендован всем пациентам I А без противопоказаний в начальной дозе 150 -300 мг (или 80 -150 мг в/венно) и в поддерживающей дозе 75 -100 мг/сут чений ровоте Риск к кале длительно независимо от выбранной ся по ш еделяет DE стратегии лечения опр CRUSA Ингибиторы P 2 Y 12 рекомендованы в I А дополнение к аспирину как можно раньше и принимаются в течение 12 месяцев, если нет повышенного риска кровотечений S. Windecker et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Access published September 10, 2014. Eur Heart J. doi: 10/1093/eurheartj/ehj 278

Исследование PRODIGY: длительность ДААТ и первичная конечная точка S. Agewall et al. Eur Heart Исследование PRODIGY: длительность ДААТ и первичная конечная точка S. Agewall et al. Eur Heart J 2013: 34; 1708 -1715

Исследование PRODIGY: длительность ДААТ и кровотечения S. Agewall et al. Eur Heart J 2013: Исследование PRODIGY: длительность ДААТ и кровотечения S. Agewall et al. Eur Heart J 2013: 34; 1708 -1715

Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117 Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117

Антиангинальная терапия пациентов с ОКС Пациенты, получавшие β-адреноблокаторы до I В развития ОКС, должны Антиангинальная терапия пациентов с ОКС Пациенты, получавшие β-адреноблокаторы до I В развития ОКС, должны продолжить их прием, если класс тяжести Killip ≤ III Пероральная терапия β-адреноблокаторами показана всем пациентам с дисфункцией ЛЖ без противопоказаний I В Внутривенно β-адреноблокаторы назначаются IIa C пациентам со стабильной гемодинамикой (Killip I-II) и АГ/тахикардией ESC Guidelines for the management of ACS in patients without persistent STsegment elevation. Eur Heart J 2011, doi: 10. 1093/eurheartj/ehr 236

Антиангинальная терапия пациентов с ОКС Для облегчения симптомов стенокардии I В рекомендуются дигидропиридиновые АК Антиангинальная терапия пациентов с ОКС Для облегчения симптомов стенокардии I В рекомендуются дигидропиридиновые АК пациентам, уже получающим нитраты и βадреноблокаторы, а при противопоказаниях к β -адреноблокаторам – недигидропиридиновые АК Антагонисты кальция рекомендованы I С пациентам с вазоспастической стенокардией Нифедипин и другие дигидропиридины не III В рекомендованы кроме комбинаций с βадреноблокаторами ESC Guidelines for the management of ACS in patients without persistent STsegment elevation. Eur Heart J 2011, doi: 10. 1093/eurheartj/ehr 236

Снижение смертности после перенесенного ИМ n. Пропранолол n. Метопролол n. Тимолол n. Ацебутолол n. Снижение смертности после перенесенного ИМ n. Пропранолол n. Метопролол n. Тимолол n. Ацебутолол n. Карведилол Не влияли на смертность: n Атенолол n Окспренолол n Ксамотерол

β-АБ per os при ИМ-ПST Карведилол 12, 5 мг/сут за 2 -3 приема, при β-АБ per os при ИМ-ПST Карведилол 12, 5 мг/сут за 2 -3 приема, при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое жна Б дол Метопролол Доза β-А Метопролола тартрат до 200 мг/сут я под за 2 -3 приема, метопролола оватьс итр тсукцинат – 100 -200 мг/сут за 1 прием амики гемодин ролем ояния нт до 160 мг/сут за 4 приема, при ко Пропранолол го сост ническо и клихорошей переносимости может быть увеличена Лечение β-АБ, начатое в первые сутки заболевания, при отсутствии противопоказаний должно продолжаться неопределенно долго Рекомендации ВНОК. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2009

Дозозависимые эффекты метопролола сукцината после перенесенного ИМ Суточная доза метопролола 200 мг 100 мг Дозозависимые эффекты метопролола сукцината после перенесенного ИМ Суточная доза метопролола 200 мг 100 мг 50 мг - 29% - 46% % - 61 Снижение смертности за 5 лет (%) Cardiovascular Drugs and Therapy, 2001

Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117 Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117

Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117 Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117

Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117 Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117

ИАПФ с 1 -х суток Препарат Доза Каптоприл Начальная доза – 6, 25 мг ИАПФ с 1 -х суток Препарат Доза Каптоприл Начальная доза – 6, 25 мг внутрь, через 2 часа – 12, 5 мг, через 10 -12 часов – 25 мг; целевая доза – 50 мг × 2 -3 раза/сут Лизиноприл Начальная доза внутрь – 5 мг, через 24 часа – 5 мг; целевая доза – 10 мг × 1 раз/сут Зофеноприл Начальная доза – 7, 5 мг внутрь, через 12 ч – 7, 5 мг, затем удвоение дозы каждые 12 часов; целевая доза – 30 мг × 2 раза/сут ВНОК 2007

Блокаторы рецепторов ангиотензина II при ИМ n n Эффект сравним с ИАПФ Рекомендуется при Блокаторы рецепторов ангиотензина II при ИМ n n Эффект сравним с ИАПФ Рекомендуется при непереносимости ИАПФ

Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117 Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117

Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117 Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117

Участники с эпизодом ИБС (%) Снижение ХС-ЛПНП статинами и КБС в крупных РКИ 4 Участники с эпизодом ИБС (%) Снижение ХС-ЛПНП статинами и КБС в крупных РКИ 4 S 25 Первичная профилактика HPS 20 Симвастатин 4 S 15 HPS IDEAL 10 CARE LIPID Правастатин CARE Ловастатин IDEAL TNT LIPID CARDS WOSCOPS HPS ASCOT CARDS ASCOT WOSCOPS AFCAPS Аторвастатин Плацебо/ Сравниваемое вещество HPS TNT 5 Вторичная профилактика Статин AFCAPS 0 18. 1 2. 3 2. 8 3. 4 3. 9 4. 4 4. 9 5. 4 ХС-ЛПНП, ммоль/л Adapted from J. J. P. Kastelein. Atherosclerosis. 1999; 143(suppl 1): S 17 -S 21

Влияние на госпитальную смертность раннего приема статинов по данным регистра NRMI (2000 -2002) n=174635 Влияние на госпитальную смертность раннего приема статинов по данным регистра NRMI (2000 -2002) n=174635 УМЕНЬШЕНИЕ Смерть в стационаре 0. 1 УВЕЛИЧЕНИЕ 1. 0 2. 0 Лечение статинами: 0. 46 (0. 42 -0. 50) Догоспитально и с первых 24 ч 0. 42 (0. 38 -0. 45) Начато в первые 24 ч Прекращено в первые 24 ч 1. 25 (1. 15 -1. 36) Adapted from G. Fonarow Arch Intern Med 2004, OCT 25, vol 164

Эффект “Отмены статинов” 18 Отмена статина События (ИМ/смерть) (%) 16 ина не за стат Эффект “Отмены статинов” 18 Отмена статина События (ИМ/смерть) (%) 16 ина не за стат окая до ыс писке. В при вы жается сни дозы рекция Не назначен статин Кор ез 4 -6 тся чер оводи пр недель. Терапия статином 14 12 10 8 6 4 2 0 5 10 15 дни 20 25 30 Heeschen et al. Circulation 2002

Антиангинальная терапия пациентов с ОКС Для устранения стенокардии показана пероральная или внутривенная терапия нитратами. Антиангинальная терапия пациентов с ОКС Для устранения стенокардии показана пероральная или внутривенная терапия нитратами. Внутривенные нитраты рекомендуются пациентам с возвратной стенокардией и/или симптомами СН I С ESC Guidelines for the management of ACS in patients without persistent STsegment elevation. Eur Heart J 2011, doi: 10. 1093/eurheartj/ehr 236

Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117 Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117

Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117 Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117

Диагностика и стратификация риска пациентов с ОКС 12 -канальная ЭКГ должна быть I В Диагностика и стратификация риска пациентов с ОКС 12 -канальная ЭКГ должна быть I В снята в первые 10 минут медицинского контакта и немедленно прочитана врачом. Повторные ЭКГ снимаются при повторных симптомах, через 6 -9 и 24 часа, а также при госпитализации ESC Guidelines for the management of ACS in patients without persistent STsegment elevation. Eur Heart J 2011, doi: 10. 1093/eurheartj/ehr 236

ЭКГ проявления острой ишемии миокарда (при отсутствии ГЛЖ и БЛНПГ) Подъем ST n Новый ЭКГ проявления острой ишемии миокарда (при отсутствии ГЛЖ и БЛНПГ) Подъем ST n Новый подъем сегмента ST в точке I в двух смежных отведениях ≥ 0, 2 м. В у мужчин в возрасте ≥ 40 лет, или ≥ 0, 25 м. В у мужчин < 40 лет, и ≥ 0, 15 м. В у женщин в отведениях V 2 -V 3 и/или ≥ 0, 1 м. В в других отведениях Thygesen K. , et al. ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2012

ЭКГ проявления острой ишемии миокарда (при отсутствии ГЛЖ и БЛНПГ) Депрессия ST и изменения ЭКГ проявления острой ишемии миокарда (при отсутствии ГЛЖ и БЛНПГ) Депрессия ST и изменения зубца T n Новая горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST ≥ 0, 05 м. В в двух смежных отведениях; и/или инверсия зубца T ≥ 0, 1 м. В в двух смежных отведениях с выраженным зубцом R или с соотношением R/S > 1 Thygesen K. , et al. ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2012

ЭКГ у пациентов с ОКС, вызванным окклюзией левой коронарной артерии й и не альны ЭКГ у пациентов с ОКС, вызванным окклюзией левой коронарной артерии й и не альны – не иде критерий ЭКГ венный мии, но единст ки ише агности ринингового ди его» ск шний лучш « сегодня ста на те ень нет д P. Widimsky et al. Eur Heart J. 2012; 33: 86 -95

Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117 Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117

Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117 Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117

Размер повреждения миокарда и реперфузия G. M. Frohlich et al. Eur Heart J 2013: Размер повреждения миокарда и реперфузия G. M. Frohlich et al. Eur Heart J 2013: 34; 1714 -1724

Показания к реперфузионной терапии Реперфузионная терапия показана всем пациентам с длительностью симптомов менее 12 Показания к реперфузионной терапии Реперфузионная терапия показана всем пациентам с длительностью симптомов менее 12 часов и стойким подъемом сегмента ST или новой (предположительно) блокадой ЛНПГ IA Первичное ЧКВ – рекомендованная реперфузионная терапия над тромболизисом, если позволяют условия и сроки IA Пациентам со сроками от начала симптомов > 12 часов первичное ЧКВ показано при наличии сохраняющихся симптомов ишемии, жизнеугрожающих аритмий, или если боль и ЭКГ-изменения носят преходящий характер IC Первичное ЧКВ показано пациентам с тяжелой ОСН или кардиогенным шоком независимо от сроком начала симптомов IB Реперфузионная терапия с первичным ЧКВ может выполняться в сроки 12 -48 часов от начала симптомов IIа. B S. Windecker et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Access published September 10, 2014. Eur Heart doi: 10/1093/eurheartj/ehj 278

Рекомендуемое максимальное время задержки реперфузионной стратегии K. Huber et al. The organization, function, and Рекомендуемое максимальное время задержки реперфузионной стратегии K. Huber et al. The organization, function, and outcomes of ST-elevation myocardial infarction networks worldwide: current state, unmet needs and future directions. Eur Heart J 2014; 35: 1526 -1532

Наиболее важные временные интервалы в оказании помощи пациентам с ИМ-ПST Первичный медицинский контакт – Наиболее важные временные интервалы в оказании помощи пациентам с ИМ-ПST Первичный медицинский контакт – первичная ЭКГ и диагноз ≤ 10 мин Первичный медицинский контакт – тромболизис ≤ 30 мин Первичный медицинский контакт – первичное ЧКВ (в стационарах с возможностью выполнения ЧКВ) ≤ 60 мин Первичный медицинский контакт – первичное ЧКВ ≤ 90 мин Первичное ЧКВ более приемлемо, чем тромболизис Ангиография после успешного тромболизиса ≤ 120 мин, если не выполнимо, проводится тромболизис 3 -24 часа ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, 2012

Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117 Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117

Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117 Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117

Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117 Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117

Стратегия ведения пациентов с ИМ-ПST S. Windecker et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial Стратегия ведения пациентов с ИМ-ПST S. Windecker et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Access published September 10, 2014. Eur Heart doi: 10/1093/eurheartj/ehj 278

Венский регистр ИМ-ПST Год 2002 30 -дневная смертность Кол-во ангиографов на 1 млн. населения Венский регистр ИМ-ПST Год 2002 30 -дневная смертность Кол-во ангиографов на 1 млн. населения Госпитальная терапия ИМ-ПST (%) 2003 Тромболизис Без реперфузии 16 17 Первичная ЧКВ 50 34 Создание системы 2004 9, 6 3, 3 60 27 13 2006 8, 7 3, 0 68 19 23 2008 7, 6 2, 9 78 8 13 2010 7, 2 2, 9 90 3 7

Летальность от ИМ ± ЧКВ E. Freisinger et al. German nationwide data on current Летальность от ИМ ± ЧКВ E. Freisinger et al. German nationwide data on current trends and management of acute myocardial infarction: discreparencies between trials and real-life. Eur Heart J 2014; 35: 979 -988

Анализ регистра ИМ в Германии (2005, 2007, 2009 гг. ) 2005 2007 2009 Все Анализ регистра ИМ в Германии (2005, 2007, 2009 гг. ) 2005 2007 2009 Все госпитализации, млн. 16, 1 16, 6 17, 2 Госпитализации по ИМ, на 100000 1276 1272 1181 Госпитализации ИМ-ПST, на 100000 631 546 454 Госпитализации ИМ-БПST, на 100000 645 726 727 Летальность, % 11, 1 10, 7 10, 8 Летальность ИМ-ПST, % 11, 2 11, 9 12, 2 Летальность ИМ-БПST, % 11, 0 9, 9 Возраст старше 75 лет, % +4, 6 Сопутствующая АГ, % +5, 8 Сопутствующий СД, % +17, 7 Сопутствующая ХСН, % +19, 8 Сопутствующая ХЗП, % +165, 4 % госпитализаций 1, 2 Финансовые затраты, млрд. € (%) 1, 2 (2, 5%) E. Freisinger et al. German nationwide data on current trends and management of acute myocardial infarction: discreparencies between trials and real-life. Eur Heart J 2014; 35: 979 -988

Динамика количества вмешательств и эффективности лечебных мероприятий при ИМ, 2010 -2014 гг. А. Г. Динамика количества вмешательств и эффективности лечебных мероприятий при ИМ, 2010 -2014 гг. А. Г. Мрочек 2015

Реперфузионная стратегия в странах Европы Адаптировано из: P. Widimsky, 2010 Реперфузионная стратегия в странах Европы Адаптировано из: P. Widimsky, 2010

Число процедур первичного ЧКВ в РБ на 1 млн. населения в год в 2009 Число процедур первичного ЧКВ в РБ на 1 млн. населения в год в 2009 -2013 гг. Европейские ориентиры (согласно программе Stent 270 for Life) – выше 600/млн/год 219 134 66 19 В. И. Стельмашок, 2014

Исследование FAST-MI: 5 -летняя выживаемость Исследование FAST-MI: 5 -летняя выживаемость

Догоспитальный тромболизис в сравнении с госпитальным – снижение смертности Исследование Число пацие нтов Преимущества Догоспитальный тромболизис в сравнении с госпитальным – снижение смертности Исследование Число пацие нтов Преимущества (95% CI) MITI 1993 360 0. 69 (0. 30 -1. 57) EMIP 1993 5469 0. 86 (0. 72 -1. 03) GREAT 1991 311 0. 56 (0. 25 -1. 23) Roth et al 1990 116 0. 80 (0. 17 -3. 77) Schofer et al 1990 78 0. 46 (0. 04 -5. 31) Castaigne et al 1989 100 0. 74 (0. 14 -3. 86) Overall 6434 Догоспитал ьная ТЛТ лучше Госпитальная ТЛТ лучше 0. 83 (0. 70 -0. 98) Morrison et al, JAMA 2000

Догоспитальный или госпитальный тромболизис: 30 -дневная смертность по данным регистров 30 -дневная смертность (%) Догоспитальный или госпитальный тромболизис: 30 -дневная смертность по данным регистров 30 -дневная смертность (%) 15 Догоспитальный тромболизис 14. 1 Госпитальный тромболизис 13. 0 10 8. 3 6. 2 7. 0 5. 4 5 0 USIC 2000 REGISTRY (n=545) BELFAST REGISTRY (n=474) RIKS-HIA (n=5, 375) Danchin. Eur Heart J 2005; 26: 529– 531. Mathew et al. Eur Heart J 2003; 24: 161 – 171; Björklund et al. Eur Heart J 2006; 27: 1146– 1152

Исследования по сравнению фармакоинвазивного лечения со стандартной терапией после фибринолиза K. Huber Eur Heart Исследования по сравнению фармакоинвазивного лечения со стандартной терапией после фибринолиза K. Huber Eur Heart J 2012; 33: 1184 -1186

1 -годичная выживаемость пациентов с ОКС-ПST: первичная ЧКА vs половинное фармакоинвазивное лечение K. Huber 1 -годичная выживаемость пациентов с ОКС-ПST: первичная ЧКА vs половинное фармакоинвазивное лечение K. Huber Eur Heart J 2012; 33: 1184 -1186

Реваскуляризация после тромболизиса Перевод в ЧКВ-центр показан всем пациентам в течение 24 часов после Реваскуляризация после тромболизиса Перевод в ЧКВ-центр показан всем пациентам в течение 24 часов после тромболизиса IА КАГ с реваскуляризацией ИСА показана после успешного тромболизиса в течение 24 часов IА Неотложное ЧКВ спасения показано при неуспешном тромболизисе (< 50% снижения ST или сохранение симптомов в течение 60 минут) IA Неотложное ЧКВ показано в случаях возвратной ишемии, гемодинамической нестабильности и жизнеугрожающих аритмиях, или симптомах реокклюзии после изначально успешного тромболизиса IA Оптимальное время КАГ для стабильных пациентов после успешного тромболизиса: 3 -24 часа IIa. A S. Windecker et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Access published September 10, 2014. Eur Heart doi: 10/1093/eurheartj/ehj 278

07. 12. 1100 СМП 07. 12. 1100 СМП

07. 12. АРО ЭКГ до и после тромболизиса альтеплазой ается ис счит мболиз Тро 07. 12. АРО ЭКГ до и после тромболизиса альтеплазой ается ис счит мболиз Тро м при ктивны эффе нта ST и сегме нижени т в отведении с 0 мину м его ерез 6 ч мальны м на макси с олее че емом б подъ 50%

07. 12. 1850 -2030 ЧКВ 07. 12. 1850 -2030 ЧКВ

07. 12. 1850 -2030 ЧКВ ПКА до и после 07. 12. 1850 -2030 ЧКВ ПКА до и после

07. 12. 2100 ЭКГ после ЧКВ 07. 12. 2100 ЭКГ после ЧКВ

09. 12. АРО ЭКГ вный ффекти Э аняет ис устр мболиз тро ческие омботи 09. 12. АРО ЭКГ вный ффекти Э аняет ис устр мболиз тро ческие омботи ько тр тол но не массы, ющую нозиру сте ескую еротич тероскл а бляшку

ИМ: ЧКА или фибринолизис. Краткосрочная смертность. Метаанализ РКИ Фибринолизис ОШ (95%ДИ) ЧКА 0. 5 ИМ: ЧКА или фибринолизис. Краткосрочная смертность. Метаанализ РКИ Фибринолизис ОШ (95%ДИ) ЧКА 0. 5 1. 0 2. 0 3. 0 В пользу первичной ЧКА В пользу фибринолизиса Huynh T et al. Circulation 2009; 119: 3101

ИМ: ЧКА или фибринолизис. Краткосрочная смертность. Метаанализ. Обсервационные исследования ЧКА Фибринолизис ОШ (95%ДИ) В ИМ: ЧКА или фибринолизис. Краткосрочная смертность. Метаанализ. Обсервационные исследования ЧКА Фибринолизис ОШ (95%ДИ) В пользу первичной ЧКА В пользу фибринолизиса Huynh T et al. Circulation 2009; 119: 3101

ИМ: ЧКА или фибринолитическая терапия. Отдалённая смертность. Метаанализ РКИ ЧКА Фибринолизис ОШ (95%ДИ) 0. ИМ: ЧКА или фибринолитическая терапия. Отдалённая смертность. Метаанализ РКИ ЧКА Фибринолизис ОШ (95%ДИ) 0. 1 0. 5 1. 0 1. 5 В пользу первичной ЧКА В пользу фибринолизиса Huynh T et al. Circulation 2009; 119: 3101

ИМ: ЧКА или фибринолизис. Отдалённая смертность. Метаанализ. Обсервационные исследования ЧКА Фибринолизис ОШ (95%ДИ) 0. ИМ: ЧКА или фибринолизис. Отдалённая смертность. Метаанализ. Обсервационные исследования ЧКА Фибринолизис ОШ (95%ДИ) 0. 5 1. 0 2. 0 3. 0 В пользу первичной ЧКА В пользу фибринолизиса Huynh T et al. Circulation 2009; 119: 3101

Исследование TRIANA: ЧКА или ТЛТ у очень пожилых пациентов n n n 266 пациентов Исследование TRIANA: ЧКА или ТЛТ у очень пожилых пациентов n n n 266 пациентов Возраст: 81 год Наблюдение: 30 дней H. Bueno et al. The TRIANA Study, 2009

Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117 Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117

Выбор стратегии лечения пациентов с ОКС-БПSТ 1. 2. выше Консервативное лечение к, тем ше Выбор стратегии лечения пациентов с ОКС-БПSТ 1. 2. выше Консервативное лечение к, тем ше рис олее ем вы Ч Инвазивное лечение (в течение 72 ества б реимущ п онной часов) рвенци ей инте ранн a. неотложное (в течение 2 часов) атегии стр b. раннее (в течение 24 часов) ESC Guidelines for the management of ACS in patients without persistent STsegment elevation. Eur Heart J 2011, doi: 10. 1093/eurheartj/ehr 236

Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117 Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117

Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117 Постановление МЗ РБ от 30. 12. 2014 г. № 117

Объем интервенционных вмешательств, проведенных пациентам с ОИМ Наименование катлабов Доставлено пациентов Выполнено стентирований КА Объем интервенционных вмешательств, проведенных пациентам с ОИМ Наименование катлабов Доставлено пациентов Выполнено стентирований КА / % от ИМ 3814 1221 / 29. 4% 129 115 / 89. 1% Брестская область 1630 241 / 14. 85% Витебская область 1982 234 / 11. 8% Гомельская область 1919 320 / 16. 7% Гродненская область 2057 279 / 13. 6% Минская область 2237 93 / 4. 2% Могилевская область 1815 292 / 16. 1% Клиники г. Минска РНПЦ «Кардиология» Всего 15583 2013 – 2641 2014 – 2849 +18, 3% А. Г. Мрочек 2015

Число случаев заболеваний ОИМ, зарегистрированных в стационарных учреждениях здравоохранения Республики Беларусь за 2014 г. Число случаев заболеваний ОИМ, зарегистрированных в стационарных учреждениях здравоохранения Республики Беларусь за 2014 г. Показатели Регионы г. Минск Брестская обл. Витебская обл. Гомельская обл. Гродненская обл. Минская обл. Могилевская обл. РБ всего 3943 1630 1982 1919 2057 2237 1815 15583 Поступило больных с ОИМ в. в т. ч. c подъемом ST в т. ч. без подъема ST всего 2334 1201 1520 1302 1096 1466 1329 10248 % 59, 2% 73, 7% 76, 7% 67, 8% 53, 3% 65, 5% 73, 2% 65, 8% всего 1603 429 462 617 960 861 486 5418 % 40, 7% 26, 3% 23, 3% 32, 2% 46, 7% 38, 5% 26, 8% 34, 8% А. В. Пацеев 2015

Интервенционные вмешательства Показатели Регионы КАГ Всего % от всех ОИМ Всего г. Минск Брестская Интервенционные вмешательства Показатели Регионы КАГ Всего % от всех ОИМ Всего г. Минск Брестская обл. Витебская обл. Гомельская обл. 2314 220 263 407 58, 7% 13, 5% 13, 3% 21, 2% 1390 241 234 320 Чрескожные вмешательства Всего % от Уд. вес ЧКВ с всех % от КАГ для STEMI подъемом ОИМ от всех ЧКВ ST 35, 3% 60, 1% 975 70, 1% 14, 8% 109, 5% 200 83, 0% 11, 8% 89, 0% 166 70, 9% 16, 7% 78, 6% 261 81, 6% Гродненская обл. Минская обл. 293 80 14, 2% 3, 6% 279 93 13, 6% 4, 2% 95, 2% 116, 3% 197 67 70, 6% 72, 0% Могилевская обл. РБ 378 3955 20, 8% 25, 4% 292 2849 16, 1% 18, 3% 77, 2% 72, 0% 263 2129 90, 1% 74, 7% А. В. Пацеев 2015

Доступность РЭВХ Показатели Чрескожные вмешательства Всего ЧКВ при STEMI % от всех STEMI г. Доступность РЭВХ Показатели Чрескожные вмешательства Всего ЧКВ при STEMI % от всех STEMI г. Минск Брестская обл. Витебская обл. Гомельская обл. 975 200 166 261 41, 8% 16, 7% 10, 9% 20, 0% 631 158 104 254 64, 7% 79, 0% 62, 7% 97, 3% 287 23 44 11 12, 3% 1, 9% 2, 9% 0, 8% 415 41 68 59 25, 9% 9, 6% 14, 7% 9, 6% Гродненская обл. Минская обл. 197 67 18, 0% 4, 6% 197 56 100% 83, 6% 51 8 4, 7% 0, 5% 82 26 8, 5% 3, 0% Могилевская обл. 263 19, 8% 260 98, 9% 22 1, 7% 32 6, 6% 2129 20, 8% 1660 78, 0% 446 4, 4% 723 13, 3% Регионы РБ Вып. в % Фарма- % фарма. Всего Доступперв. своевр. коинва- коинва. ЧКВ при ность ЧКВ 90 вмеш-ва зивная зивной non. STEMI для минут стратеnon. STEMI тегия гии от общего от всех количества TEMI А. В. Пацеев 2015

Тромболитическая терапия у пациентов с ОИМ Показатели Регионы Количество тромболизисов Количество 2013 г. 2014 Тромболитическая терапия у пациентов с ОИМ Показатели Регионы Количество тромболизисов Количество 2013 г. 2014 г. динамика ТЛТ всего догосп альтеплазо й и пит. тенектеплаз ой Г. Минск 579 171 722 348 124, 7% 203, 5% 527 550 149 623 199 113, 3% 133, 6% Брестская обл. 190 Витебская обл. 763 52 775 39 101, 6% 75, 0% 44 Гомельская обл. 485 14 553 19 114, 0% 135, 7% 38 Гродненская обл. 553 156 575 202 104, 0% 129, 5% 98 Минская обл. 739 28 779 41 105, 4% 146, 4% 47 Могилевская обл. 396 49 578 43 146, 0% 87, 8% 73 РБ 4065 619 4605 891 113, 3% 143, 9% 1017 А. В. Пацеев 2015

Качественная характеристика ТЛТ Показатели % Активность Уровень Доля Регионы догоспитальн ТЛТ внедрения успешного современных Качественная характеристика ТЛТ Показатели % Активность Уровень Доля Регионы догоспитальн ТЛТ внедрения успешного современных тромболизиса тромболитиков, % от всех ТЛТ г. Минск Брестская обл. Витебская обл. Гомельская обл. Гродненская обл. Минская обл. Могилевская обл. РБ 48, 2% 31, 9% 5, 0% 3, 4% 35, 1% 5, 3% 7, 4% 19, 3% 39, 3% 70, 1% 81, 2% 58, 3% 82, 9% 80, 2% 72, 7% 65, 0% 73, 0% 30, 5% 5, 7% 6, 9% 17, 0% 6, 0% 12, 6% 22, 1% 53, 7% 86, 2% 76, 4% 88, 1% 48, 0% 62, 8% 89, 6% 71, 4% А. В. Пацеев 2015

Динамика количества ТЛТ и интервенционных вмешательств при ИМ в РБ, 2009 -2014 гг. А. Динамика количества ТЛТ и интервенционных вмешательств при ИМ в РБ, 2009 -2014 гг. А. Г. Мрочек 2015

Рутинная терапия пациентов Активное курение должно быть прекращено IВ Каждый госпиталь, оказывающий помощь коронарным Рутинная терапия пациентов Активное курение должно быть прекращено IВ Каждый госпиталь, оказывающий помощь коронарным пациентам, должен иметь протоколы по прекращению курения IC Рекомендована физическая реабилитация IB Низкие дозы аспирина 75 -100 мг неопределенно долго после ИМ-ПST IA Пациентам с толерантностью к аспирину как альтернатива показан клопидогрель IB ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, 2012

Рутинная терапия пациентов Двойная антиагрегантная терапия аспирином и оральным антагонистом АДФ-рецепторов должна проводиться до Рутинная терапия пациентов Двойная антиагрегантная терапия аспирином и оральным антагонистом АДФ-рецепторов должна проводиться до 12 месяцев после ИМПST, минимум: 1 месяц пациентам с BMS 6 месяцев пациентам с DES Пациентам с тромбозом ЛЖ антикоагулянты должны быть назначены минимум на 3 мес Пациентам с показаниями приема ОАК (ФП с CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2, механические протезы) должны быть назначены ОАК в дополнение к антиагрегантам IС IC IIb. C IIa. B IС ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, 2012

Рутинная терапия пациентов Если пациентам требуется комбинация двух IС антиагрегантов и ОАК, длительность двойной Рутинная терапия пациентов Если пациентам требуется комбинация двух IС антиагрегантов и ОАК, длительность двойной антиагрегантной терапии минимизируется с целью снижения риска кровотечений Двойная антиагрегантная терапия может быть IIa. C назначена до 1 года пациентам с ИМ-ПST, которые не были стентированы Гастропротекция ингибиторами протонной помпы должна применяться длительно пациентам с двойной антиагрегантной терапией и высоким риском кровотечений IIа. C ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, 2012

Рутинная терапия пациентов Терапия оральными β-адреноблокаторами должны проводиться во время госпитализации и продолжена в Рутинная терапия пациентов Терапия оральными β-адреноблокаторами должны проводиться во время госпитализации и продолжена в последующем всем пациентам с ИМ-ПST без противопоказаний IIа. B Терапия оральными β-адреноблокаторами IА показана пациентам с СН и дисфункцией ЛЖ Внутривенная терапия β-адреноблокаторами IIa. B должна быть назначена пациентам без противопоказаний с высоким АД, тахикардией и без симптомов СН ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, 2012

Рутинная терапия пациентов Липидный профиль должен быть оценен у всех пациентов с ИМ-ПST при Рутинная терапия пациентов Липидный профиль должен быть оценен у всех пациентов с ИМ-ПST при госпитализации IС При поступлении всем пациентам с ИМ-ПST рекомендуются высокие дозы статинов независимо от исходного уровня ХС, но с учетом противопоказаний IА Повторное определение ХС-ЛПНП должно проводиться через 4 -6 недель с достижением статинами целевого уровня ≤ 1, 8 ммоль/л IIа. С Верапамил с целью вторичной профилактики может быть назначен пациентам с абсолютными противопоказаниями к β-адреноблокаторам и отсутствием СН IIb. B ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, 2012

Рутинная терапия пациентов ИАПФ назначаются в первые 24 часа ИМ-ПST пациентам с СН, систолической Рутинная терапия пациентов ИАПФ назначаются в первые 24 часа ИМ-ПST пациентам с СН, систолической дисфункцией ЛЖ, СД, передним ИМ IА АРА, предпочтительно валсартан, как альтернатива ИАПФ назначаются пациентам с СН, или систолической дисфункцией ЛЖ особенно при непереносимости ИАПФ IВ ИАПФ рекомендуются всем пациентам при отсутствии противопоказаний IIа. А Антагонисты альдостерона показаны пациентам с ФВ ≤ 40% и СН или СД без почечной недостаточности и гиперкалиемии IB ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, 2012