Современные методы диагностики ИППП Сифилис Sсhaudinn и

Современные методы диагностики ИППП.

Сифилис Sсhaudinn и Hoffman 1905 г. установили возбудитель заболевания – бледную трепонему – Treponema pallidum. A. Coles 1909 г. описал применение темнопольной микроскопии для исследования бледной трепонемы. Wassermann, Neisser и Bruck 1906 г. – открытие реакции связывания комплемента

Реакция Вассермана Достоинства: Способствовала установлению диагноза и длительности заражения при манифестных, скрытых формах инфекции, висцеральном сифилисе; - Обосновывала необходимость назначения превентивного лечения; - Способствовала установлению эффективности терапии. - Недостатки: - Длительность выполнения; Высокая стоимость; Субъективность интерпретации; Частые ложноположительные и ложноотрицательные результаты; Не подлежит стандартизации, автоматизации и протоколированию результатов.

Для лабораторной диагностики сифилиса применяют прямые и непрямые методы Прямые методы: Ø - микроскопия в темном поле зрения; Ø - ПЦР Ø Ø Ø Ø Непрямые (серологические) методы: - РМП (реакция микропреципитации); - ИФА (иммуноферментный анализ); - РПГА (реакция пассивной гемагглютинации); - РИФ (реакция иммунофлюоресценции); - Иммуноблоттинг; - РИБТ (РИТ) – реакция иммобилизации бледных трепонем

Серологические методы диагностики, рекомендуемые для исследования сыворотки крови Ø Ø Ø Ø Нетрепонемные тесты: ■ реакция микропреципитации (РМП) с плазмой и инактивированной сывороткой или ее аналоги; ■ RPR (РПР) – тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins), или экспресс-тест на реагины плазмы; ■ VDRL – Venereal Disease Research Laboratory – тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний; ■ TRUST – тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой (Toluidin Red Unheated Serum Test); ■ RST – тест на скрининг реагинов (Reagin Screen Test); ■ USR – тест на реагины с непрогретой сывороткой (Unheated Serum Reagins).

Общая характеристика нетрепонемных тестов Ø Ø Ø Ø ■ применяется антиген нетрепонемного происхождения – стандартизованный кардиолипиновый антиген; ■ позитивируются через 1– 2 недели после образования первичной сифиломы; ■ имеют невысокую чувствительность (до 70– 90% при ранних формах сифилиса и до 30% при поздних) – часто дают ложноположительные результаты (более 3 %). Преимущества: низкая стоимость, техническая простота и быстрота получения результатов. Показания к применению нетрепонемных тестов: ■ проведение скрининга населения на сифилис; ■ определение активности течения инфекции (определение титров антител); ■ контроль эффективности терапии (определение титров антител).

Серологические методы диагностики, рекомендуемые для исследования сыворотки крови Ø Ø Ø Трепонемные тесты: ■ ИФА – иммуноферментный анализ; ■ РПГА – реакция пассивной гемагглютинации; ■ РИФ – реакция иммунофлуоресценции, в том числе в модификациях РИФ-абс и РИФ-200; ■ Иммуноблоттинг; ■ РИБТ (РИТ) – реакция иммобилизации бледных трепонем.

Общая характеристика трепонемных тестов: ■ применяется антиген трепонемного происхождения; Ø ■ чувствительность – 70– 100% (в зависимости от вида теста и стадии сифилиса); Ø ■ специфичность – 94– 100%. Ø ■ РИФ, ИФА, иммуноблоттинг (ИБ) становятся положительными с 3 -й недели от момента заражения и ранее, РПГА и РИБТ – с 7– 8 -й. Ø Ø Преимущества: высокая чувствительность и специфичность.

Показания к применению трепонемных тестов: ■ подтверждение положительных результатов нетрепонемных тестов; Ø ■ подтверждение в случае расхождения результатов скринингового трепонемного теста и последующего нетрепонемного теста, а также скринингового и подтверждающего трепонемных тестов; Ø ■ проведение методами ИФА, РПГА скрининга отдельных категорий населения на сифилис (доноры, беременные, больные офтальмологических, психоневрологических, кардиологических стационаров, ВИЧ-инфицированные). Ø

Иммуноферментный анализ Ø ИФА высокочувствительный и специфичный тест. Ø Чувствительность при первичном и вторичном сифилисе – 98 -100% Ø Специфичность – 96– 100%. Ø Дает возможность дифференцированного и суммарного определения Ig. M и Ig. G антител к возбудителю сифилиса.

Схема обследования на сифилис методом ИФА

ИФА-диагностика сифилиса Варианты 1 Суммарные антитела + Ig. M + Ig. G Интерпретация результатов ИФА - Ранняя стадия сифилиса (конец инкубационного периода – начало первичного серонегативного) 2 + + + Манифестный сифилис (первичный серопозитивный, вторичный свежий, вторичный рецидивный) 3 + - + Скрытый сифилис либо пролеченный - Сифилис в анамнезе (сероконтроль) или неспецифическая реакция в тестсистеме на суммарные антитела 4 + -

Реакция пассивной гемагглютинации Ø Ø Ø Ø РПГА – высокочувствительный и специфичный тест. Чувствительность: при первичном сифилисе – 76% при вторичном 100% при скрытом – 94– 97% Специфичность – 98– 100%. РПГА является ценным диагностическим тестом на всех, но в особенности на поздних стадиях сифилиса; может быть использован как для скрининга, так и для подтверждения заболевания, а так же при контроле за качеством терапии.

Реакция иммунофлюоресценции Ø Ø Ø Ø РИФ достаточно чувствительна на всех стадиях сифилиса Чувствительность: при первичном сифилисе – 70 -100% при вторичном и позднем– 96– 100% Специфичность – 94– 100%. РИФ до сих пор считается одним из лучших тестов на сифилис, «золотым стандартом» . Реакция проста в постановке. может применяться как подтверждающий тест при скрытом сифилисе и в качестве экспертного метода – при установлении ретроспективного диагноза и дифференциации сифилиса и ложноположительных результатов.

Реакция иммобилизации бледных трепонем l l l РИБТ – классический тест для выявления специфических трепонемных антител Чувствительность (суммарно по стадиям сифилиса) составляет 87, 7% специфичность – 100% Трудоемкий и сложный для постановки тест, требующий значительных средств для содержания кроликов и проведения тестирования. Сфера применения РИБТ постепенно сужается, однако она сохраняет свои позиции как «реакция-арбитр» при дифференциальной диагностике ранних скрытых форм сифилиса с ложноположительными результатами. В последнее время РИБТ применяется в основном в научных целях и в исследовательских лабораториях.

Иммуноблоттинг Метод иммуноблоттинга, является модификацией ИФА. Ø Чувствительность и специфичность – 98– 100%. Ø Может применяться для подтверждения диагноза, в особенности, если другие трепонемные тесты дают сомнительные и противоречивые результаты. Ø Метод иммуноблотинга применяется в двух вариантах: для выявления Ig. G и Ig. M-антител к возбудителю сифилиса. Ø

Метод иммунохемилюминесценции Метод ИХЛ обладает высокой чувствительностью и специфичностью (98– 100%) Ø дает возможность количественного определения уровня антител к возбудителю сифилиса Ø может быть использован для подтверждения сифилитической инфекции и скрининга. Ø Ø Ограничения применения: не может быть использован для контроля эффективности терапии, может давать ложноположительный результат.

Метод иммунохроматографии Ø Метод ИХГ позволяет проводить быстрое определение содержания трепонемоспецифических антител к возбудителю сифилиса в образцах сыворотки и цельной крови без использования специального лабораторного оборудования и применяться при оказании первичной медико-санитарной помощи, в том числе по эпидемиологическим показаниям. Ø Ограничения применения: не может быть использован для контроля эффективности терапии, может давать ложноположительный результат.

Рекомендации по диагностике сифилиса в странах Европы, США и России Метод ТПМ ПИФ ПЦР Россия + + (при условии использования тест -систем, разрешенных к медицинскому применению) Европа + + + (с образцами полученными из ротовой полости; при третичном, врожденном сифилисе) США + + (некоторые лаборатории) + (скрининг, определение активности процесса, контроль эффективности терапии) + RPR, VDRL (установление диагноза, контроль эффективности терапии) + RPR, VDRL (скрининг, установление диагноза, контроль эффективности терапии) РПГА + (подтверждение/скрининг) + (скрининг/подтверждение; предпочтительный скриниговый тест) + (скрининг/подтверждение) ИФА/ИХЛ + (подтверждение/скрининг) + ИФА/ИХЛ (ИФА – скрининг/ подтверждение) + ИФА/ИХЛ (скрининг/подтверждение) + не для скрининга (подтверждение) - - + (дополнительное подтверждение) - РМП, RPR, VDRL РИФ РИБТ Ig. G-иммуно блоттинг + скрытый сифилис (подтверждение) + (подтверждение; дополнительное подтверждение)

№ Цель обследования п/п 1. Массовый скрининг населения с целью выявления больных с активными формами сифилитической инфекции (поликлиники, стационары общего профиля за исключением специализированных, декретированные контингенты) 2. Скрининг в особых целевых группах для выявления болеющих сифилисом или лиц, перенесших сифилитическую инфекцию: – беременные, в том числе направляемые на искусственное прерывание беременности; – доноры крови, спермы и тканей; – пациенты специализированных стационаров (офтальмологических, неврологических, психоневрологических, кардиологических); – ВИЧ-инфицированные Рекомендуемые тесты Нетрепонемные тесты (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) или иммунохроматографические (трепонемные) тесты Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) и трепонемного (РПГА, ИФА, ИБ, ИХЛ, ИХГ)тестов

клинических форм Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и 3. Диагностика приобретенной сифилитической другие аналоги) в количественном варианте инфекции постановки и трепонемного (РПГА, ИФА, ИБ, ИХЛ, ИХГ) тестов 4. Диагностика скрытых и поздних форм приобретенного сифилиса, дифференциальная диагностика скрытого сифилиса и ложноположительных результатов нетрепонемных и трепонемных тестов, подозрение на поздний врожденный сифилис Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) теста в количественном варианте постановки и не менее двух трепонемных тестов (РПГА, ИФАIg. M+Ig. G, РИФабс/200, РИТ, ИБ, ИХЛ) 5. Обследование лиц, бывших в половом и Один их трепонемных тестов тесном бытовом контакте с больным ИФАIg. M+Ig. G, РИФабс/200, ИБIg. M) сифилисом, при давности первого контакта не более 2 месяцев (ИФАIg. M, 6. Обследование новорожденных с целью Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и выявления врожденного сифилиса другие аналоги) теста в количественном варианте постановки (+ сравнение титров с аналогичными у матери) и трепонемного (РПГА, ИФАIg. M+Ig. G, РИФабс/200, ИБIg. M)теста.

7. Исследование жидкости 8. Контроль эффективности терапии Нетрепонемный тест (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) в количественном варианте постановки и один из трепонемных тестов (РПГА, ИФАIg. G+Ig. M, РИФабс/200, ИБ, ИХЛ, РИБТ) 9. Подтверждение реинфекции, дифференциальная диагностика реинфекции с клиническим и серологическим рецидивом Нетрепонемный тест (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) в количественном варианте постановки и трепонемные тесты (РИФабс/200, ИФАIg. M+Ig. G, ИБIg. M, РПГА), динамическое наблюдение за уровнем антител спинномозговой Комплекс нетрепонемного (РМП, PПP, VDRL) и нескольких трепонемных тестов (РПГА, РИФц, ИФАIg. M+Ig. G, ИБIg. M, ИБIg. G) + определение количества форменных элементов, уровня белка

Ложноположительные серологические реакции на сифилис Ø Острые ложноположительные реакции – до 6 месяцев Ø Могут наблюдаться: - при беременности и во время менструации - после вакцинации - после недавно перенесенного инфаркта миокарда - при многих инфекционных заболеваниях (лепра, малярия, респираторные заболевания, грипп, ветряная оспа, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция) при дерматозах. Ø Ø Ø

Ложноположительные серологические реакции на сифилис Хронические ложноположительные реакции – более 6 месяцев Могут наблюдаться: Ø - при аутоиммунных заболеваниях Ø - при системных болезнях соединительной ткани Ø - при онкологических заболеваниях Ø - при хронической патологии печени и желчевыводящих путей Ø - при сердечно-сосудистой и эндокринной патологии Ø - при заболеваниях крови, при хронических заболеваниях легких Ø - при инъекционном применении наркотиков Ø - в старческом возрасте и др.

Ложноотрицательные реакции на сифилис могут наблюдаться: Ø - при вторичном сифилисе вследствие феномена прозоны при тестировании неразведенной сыворотки Ø - при обследовании лиц с иммунодефицитным состоянием, например ВИЧ-инфицированных пациентов.

для выявления C. trachomatis: ■ молекулярно-биологические, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК C. trachomatis, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. Ø Чувствительность методов составляет 98– 100% Ø Специфичность – 100%. Ø Ø ■ выделение C. trachomatis в культуре клеток. Метод не рекомендуется применять в рутинных исследованиях и для установления этиологии бесплодия.

для вывления Ur. urealyticum и M. hominis: ■ молекулярно-биологические, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК Ureaplasma urealyticum и M. hominis, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации Ø ■ культуральное исследование с выделением и идентификацией Ureaplasma urealyticum. и M. hominis. Ø Целесообразность применения методики количественного определения, как и клиническое значение полученных результатов, убедительно не доказаны. Ø

Для выявления Ur. parvum и M. genitalium: Ø молекулярно-биологические методы, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК микроорганизмов, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации.

Преимущества метода ПЦР Ø Ø Ø Ø Универсальность Высокая специфичность Высокая чувствительность Малый объем биологического материала Возможность диагностики не только острых, но и латентных инфекций Возможность диагностики нескольких возбудителей из одной биопробы Высокая скорость получения результата анализа

Урогенитальный трихомониаз ■ микроскопическое исследование нативного препарата (световое, фазовоконтрастное и темнопольное); Ø ■ микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего, по Граму и Романовскому–Гимзе. Ø ■ молекулярно-биологические методы исследования, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК T. vaginalis, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации; Ø ■ культуральное исследование Ø Ø Другие методы лабораторных исследований, в том числе прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к T. vaginalis, недопустимо использовать для диагностики трихомонадной инфекции.

Гонококковая инфекция ■ микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму. Ø ■ культуральное исследование с использованием селективных питательных сред и определением ферментативных свойств N. gonorrhoeae (оксидазный тест и тесты ферментации сахаров). Ø ■ молекулярно-биологические методы исследования, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК N. gonorrhoeae, с использованием тестсистем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. Ø

Ø СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!