Современные методы диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений

Современные методы диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений

Прогнозирование риска рецидива кровотечения основывается на комплексной оценке ◊ клинико-лабораторных данных ◊ результатах эндоскопического исследования Клинико-лабораторные критерии Эндоскопические критерии: ◊ продолжающееся на момент исследования артериальное кровотечение ◊ состояние геморрагического шока ◊ наличие крупных тромбированных сосудов на дне язвы ◊ наличие сопутствующих заболеваний - инфаркт миокарда - цирроз печени - системные заболевания - геморрагические диатезы, коагулопатии ◊ локализация язвы в проекции крупных сосудов - задняя стенка луковицы 12 пк - малая кривизна желудка ◊ принимаемые медикаменты - гормональные препараты - антикоагулянты - НПВП ◊ язвенный дефект большого диаметра (>1 – 2 см) и глубины 2

Преимущества эндоскопического исследования у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением ◊ малая травматичность метода ◊ высокая точность ◊ обнаружение источника кровотечения – до 90 % ◊ возможность выявления стигмат кровотечения и лежащего в их основе патологический процесса ◊ возможность проведения эндоскопического гемостаза ◊ низкий процент осложнений

Рис. 1. Нормальная слизистая оболочка желудка (привратник закрыт). Рис. 2. То же (привратник открыт). Рис. 3. Атрофический гастрит. Рис. 4. Ишемия слизистой оболочки. Рис. 5. Гипертрофический гастрит. Рис. 6. Поверхностный катар со значительной гиперемией и увеличением количества слизи. Рис. 7. Множественные эрозии желудка. Рис. 8. Язва желудка в антральном отделе. Рис. 9. Изъязвления слизистой оболочки желудка. Рис. 10. Раковая инфильтрация желудка с образованием узлов на поверхности слизистой оболочки. Рис. 11. Рак слизистой оболочки желудка. Рис. 12. Изъязвившийся рак антральной части с некротическим дном и валом.

Forrest Ia. Струйное кровотечение

Forrest Ib. кровотечение диффузное или потоком

Forrest IIa Видимый тромбированный сосуд

Forrest IIв Тромб-сгусток, плотно фиксированный к основанию язвы

Forrest IIс. Плоское темное пятно на дне язвенного кратера

Forrest III. Язвы с чистым дном

Эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения

Эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения

Методы эндоскопического гемостаза Методы коагуляции ◊ инъекционный метод ◊ электрокоагуляция ◊ механические методы ◊ термокоагуляция ◊ методы коагуляции ◊ лазерная фотокоагуляция ◊ сочетание различных методик ◊ аргоноплазменная коагуляция Meханические средства гемостаза Клеевые аппликации ◊ клиппирование ◊ фибриновый клей ◊ лигирование ◊ тромбин Инъекционная терапия ◊ вазоконстрикторы- эпинефрин (адреналин) 0, 01% - 0, 5 -1 мл ◊ склерозирующие агенты - полидоканол - этиловый спирт - гистоакрил ◊ средства, способствующие тромбообразованию- фибриновый клей - тромбин

Термокоагуляция

Рецидив кровотечения в стационаре Возобновление активного кровотечения

Рецидив кровотечения в стационаре Появление свежей крови в желудке

Геморрагический эзофагит 31 -летняя женщина с 3 -дневной тошнотой и рвотой кровью. Эндоскопически обнаружено тяжелое воспалительное повреждение пищевода с просачиванием крови. Биопсии дали отрицательный результат. Язва пищевода 88 -летняя женщина с кровавой рвотой. Эндоскопия выявила выраженный эзофагит, большую дистальную язву с крупным кровеносным сосудом. Дивертикулы пищевода Дивертикул Ценкера у 86 -летней женщины. Слева округлое отверстие дивертикула, справа треугольной формы вход в трахею, образованный голосовыми связками

24 Стрессовые язвы у больного в состоянии послеоперационного шока. Отмечалось профузное кровотечение. Множественные поверхностные язвы желудка с признаками геморрагии.

Синдром Мэллори-Вейса Глубокий, широкий разрыв слизистой, начинающийся с эпителия пищевода и идущий вниз. Мужчина 51 года доставлен в связи с рвотой кровью. Кровотечение прекратилось самостоятельно после купирования рвоты. У 42 -летней женщины выявлена линейная язва пищеводно-желудочного перехода, на дистальном конце которого виден сгусток крови, обозначающий участок недавнего кровотечения. Сгусток расположен на желудочной стороне.

26

Варикозно расширенные вены пищевода Профузное кровотечение у 78 -летнего мужчины с портальной артериальной гипертензией, вызванной метастатическим поражением печени при раке ободочной кишки. На эндоскопии видны "фонтаны" крови, бъющие под давлением в противоположную стенку пищевода. Кровь свободно стекающая в нижележащие отделы пищевода и образующая "озеро" у 37 летнего пациента с циррозом печени.

Видимое отверстие в сосуде и прилегающая вена были успешно лигированы. Гемостаз, достигнутый во время эндоскопии с применением латексных колец на кровоточащие участки. Обратите внимание на приподнятый узелок с черным кольцом на основании.

пищевод Баретта Большая ползущая язва с умеренным образованием стриктуры и кровотечением у больного с пищеводом Баретта

Полипы пищевода Фиброваскулярный полип: 65 летний мужчина, обследующийся по поводу рвоты с примесью крови. В положении на 6 часов - полип. Справа от него - назогастральный зонд. Гиперпластический полип пищевода Полип у 77 летнего пациента, которому делается эндоскопия по поводу скрытого кровотечения и анемии.

Дивертикул желудка и эррозии желудка 37 -летняя женщина с эрозиями в теле желудка.

Язва желудка. Осмотр, клипирование язвы

Язвенная болезнь желудка Эндоскопия у 71 -летнего мужчины. Обнаружена язва до 2, 0 см. с пульсирующим артериальным кровотечением. Кровотечение было остановлено введением адреналина и биполярной электрокоагуляцией. 77 -летний мужчина с острым гематомезисом. В положении на 9 часов видна язва с дном, покрытым фибрином. и темный возвышающийся сосуд, показывая место предыдущего кровотечения.

45 -летний мужчина, принимал кортикостероиды по поводу ревматоидного артрита. Беспокоили признаки диспепсии. На эндоскопии обнаружена язва 1, 0 см. с мягкими, гладкими краями 62 -летний пациент принимал от болей в желудке ибупрофен. Обследовался по поводу анемии и потери веса. Обнаружена глубокая язва желудка до 2, 0 см.

Тампонада желудка кровью 49 -летний мужчина, перенсший 10 лет назад субтотальную резекцию желудка, доставлен с меленой и анемией. При эндоскопии была выявлена язва на тощекишечной стороне анастомоза. На фотографии виден фонтан крови, бъющий вверх и заливающий язву. Эндоскопическими мерами остановить кровотечение не удалось и больной был оперирован.

Интраоперационная эндоскопия при желудочно-кишечном кровотечении

Видимый кровеносный сосуд Эндоскопия у 26 -летней женщины с гематомезисом. Виден кровеносный сосуд (фото слева). Тот же сосуд после коагуляции (фото в центре) Язва антрального отдела желудка у 74 летнего мужчины. Виден выступающий кровеносный сосуд и пилорус на заднем плане.

Синдром Делафуа Массивное артериальное кровотечение в области дна желудка у 48 -летнего мужчины, доставленного в состоянии геморрагического шока. Не имелось никакой язвы в районе источника кровотечения. Эндоскопия у 74 -летней женщины (вид при ретрофлексии эндоскопа). Артериальное кровотечение чуть ниже пищеводно-желудочного перехода. Фонтан крови исходил из крошечного дефекта слизистой оболочки. Кровотечение было остановлено эндоскопическими методами. Кровеносный сосуд был перевязан и виден в виде белого пузырька. Вид через насадку эндоскопа, используемую для перевязки сосудов.

Доброкачественные опухоли желудка 64 -летняя женщина доставлена с анемией и признаками желудочно-кишечного кровотечения. В теле желудка было обнаружено полиповидное образование с язвой на нем, которая медленно кровоточила. Попытки эндоскопического гемостаза вызвали усиление кровотечения и больная была оперирована. Гистология – лейомиома желудка. Гиперпластический полип желудка

Рак желудка (ранняя стадия, поздняя стадия)

Лейомиосаркома желудка 67 -летняя женщина с лихорадкой, болью в животе и кровью в кале. При эндоскопии желудок плохо расправлялся воздухом, стенки его были утолщены. Имелось образование с язвой в центре и некротическим налетом вкруг. Это оказалась лейомиосаркома до 18 см. в диаметре, с некрозом и изъязвлением в центре.

52 -летняя женщина с ранним насыщением и тошнотой. 14 лет назад перенесла субтотальную резекцию желудка. На эндоскопии выявлена язвеннонекротическая масса. Гистология лимфома. 51 -летняя женщина жаловалась на изжогу и дисфагию. Однако пищевод оказался без патологии, но в желудке выявили обширную опухоль, оказавшуюся лимфомой.

Гемобилия 70 -летняя женщина с холангиокарциномой и механической желтухой. Видна кровь, вытекающая из фатерова соска.

Кровотечения из тонкой кишки

интактный толстый кишечник Умеренный колит характеризуется зернистостью слизистой, эксудацией в просвет, спонтанной кровоточивостью и увеличением размеров язв. Язвы могут быть точечными, линейными или обширными (фото внизу)

У 75 -летнего пациента обнаружена кровоточащая ангиодисплазия. Место повреждения сразу после орошения холодным физ. раствором. 87 -летняя женщина с кишечным кровотечением. Единственный дивертикул, показанный на фотографии, и был источником кровотечения Внешний вид слизистой после воздействия аргонового плазменного коагулятора.

Анальная трещина 57 -летний пациент с прокталгией и ректальным кровотечением. Артериальное кровотечение из внутреннего геморроидального узла у 70 -летней пациентки, доставленной с кровотечением из прямой кишки и тяжелой анемией. Гемостаз был достигнут наложением одной лигатуры на кровоточащий участок. Пересмотр через 5 дней показал маленький струп, кровотечение не рецидивировало.

Кровотечения из полипов толстой кишки Две маленьких трубчатых аденомы у 60 -летней женщины. Левый полип кровоточил. Источниками были 2 маленьких фокуса с противоположных сторон (показаны стрелками).

Кровотечение после полипэктомии 1 - Полип на ножке 1, 0 см, был иссечен. 2 - Кровотечение из полипэктомического участка на 4 день после операции. 3 - Кровотечение замедлилось после введения адреналина в участок кровотечения. 4 - Кровеносный сосуд был коагулирован.

Рак толстой кишки Большая опухоль слепой кишки у 91 -летней женщины. Клинически: потеря веса, анемия, эпизоды кишечного кровотечения. Опухоль у 76 -летней женщины с железодефицитной анемией. Язвенный рак у 64 -летней женщины с кровотечением из прямой кишки.