Современные кровезаменители гемодинамические Кафедра гематологии трансфузиологии и трансплантологии

Современные кровезаменители (гемодинамические) Кафедра гематологии, трансфузиологии и трансплантологии Государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Санкт-Петербург

Кровезаменители (определение) водные растворы органических и неорганических веществ, вводимые парентерально для возмещения дефицита функций крови и коррекции патологических состояний организма человека

Классификация (по механизму действия) Гемодинамические : • желатина, декстрана, ГЭК, полиэтиленгликоля Регуляторы водно-солевого и КОС: • электролитные растворы • раствор глюкозы 5% • электролитные растворы с 5% глюкозой • полуэлектролитные растворы с 5% глюкозой «Малообъемной реанимации» • раствор натрия хлорида 7, 2 - 7, 5%, • раствор натрия хлорида 7, 2 - 7, 5% + 6% ГЭК или 10% декстран Инфузионные антигипоксанты: • раствор фумарата, раствор сукцината

Классификация (по механизму действия) КЗ с функцией переноса кислорода: • растворы гемоглобина, эмульсии перфторуглеродов Препараты для парентерального питания • растворы кристаллических L - аминокислот • жировые эмульсии • растворы углеводов • «все в одном» : (АК+У), (АК+ЖЭ+У)

Гемодинамические кровезаменители Предназначены для нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики

Фармакологические свойства гемодинамических КЗ Максимальная гемодинамическая эффективность Волемический эффект и его продолжительность (ч. ) Максимальная суточная доза (мл/кг) Коллоидно-осмотическое Максимальная безопасность (побочные действия) Прямое отрицательное воздействие на первичный и вторичный гемостаз Гемодилюция Синдром острого гиперонкотического повреждения почек давление Частота анафилактойдных реакций Влияние на капиллярную Частота зуда кожи и слизистых утечку

Волемический эффект (%) и его продолжительность (ч. ) часы

Схема возмещения кровопотери (по П. Г. Брюсову, 1998) Уровни кровезамещ ения Величина кровопотери в % ОЦК/мл Общий объем ИТ сред (в% к величине кровопотери) I До 10/до 0, 5 л II Инфузионно-трансфузионные среды и их соотношения в общем объеме КР Кол(А) ЭМ СЗП КТр 200 -300 1, 0 0, 7 0, 3 - - - До 20/ до 1 л 200 0, 5 - - - III 21 -40/1 -2 л 180 0, 3(0, 1) 0, 3 - - IV 41 -70/2 -3, 5 л 170 0, 25 0, 4 0, 1 - V 71 -100/3, 5 -5 л 150 0, 2 0, 5 0, 1 ?

Максимальная суточная доза (мл/кг/сутки) Коллоид Максимальная суточная доза (мл/кг/сутки Величина кровопотери в % ОЦК Гелофузин 200 400 ГЭК 6% 130/0, 42 ГЭК 6% 200/0, 5 ГЭК 6% 450/0, 7 50 33 20 250 100 Возмещение кровопотери коллоидами в сочетании с кристаллоидами, компонентами и препаратами крови (Схема замещения кровопотери по П. Г. Брюсову, 1998)

Коллоидно-осмотическое давление Риск возникновения отека легких КОД <15 мм рт. ст.

Цитопротекторные свойства ГЭК Предполагается, что сильно разветвленные молекулы крахмала образуют «заклепки» в пространствах между клетками эндотелия по всей базальной мембране, эффективно уменьшая капиллярную утечку, имеющую место при многих патологических состояниях и защищая эндотелиоциты от повреждений различными агентами.

ГЭК Wang, Am J Obstet Gynecol, Vol. 186(2): 214 -220, 2002.

Сравнительное исследование 6% ГЭК 130/0, 42 и 200/0, 5 на модели септического шока у свиней на предмет их влияния на капиллярную утечку и объем плазмы Группа 6% ГЭК 130/0, 42 Группа 6% ГЭК 200/0. 5 Контрольная группа Объем плазмы: Cr 51(мл/кг) до шока 59, 1 ± 6, 3 59, 5 ± 7, 2 60, 6 ± 2, 1 Объем плазмы: Cr 51(мл/кг), через 6 часов 58, 3 ± 9, 0 51, 0 ± 7, 7 69, 4 ± 4, 6 Коэффициент выхода альбумина, J 125 (%), через 6 часов 37, 5 ± 4, 9* 44, 5 ± 2, 8*, # 0, 0 ± 4, 9 Общий баланс жидкости (мл/кг), через 6 часов 82 ± 19* 96 ± 4* 23 ± 4 Параметр *P< 0. 05 относительно контрольной группы; #P< 0. 05 ГЭК 130/0, 42 относительно ГЭК 200/0. 5. S Swaraj 1, G Marx 1, S Pedder 1, L Smith 2, H Stockdale 2, M Leuwer 1 1 Ливерпульский университет, Соединенное Королевство; 2 Королевская клиника при Ливерпульском университете, Ливерпуль, Соединенное Королевство. Отделение интенсивной терапии и реанимации 2004, Вып. 8(Прил. 1): P 131 (DO! 10. 11 86/cc 2598)

Исследование действия гелофузина на тромбоцитарное звено гемостаза in vitro Ристоцитин-кофакторная активность фактора Виллебранда, % Степень АДФ-агрегации тромбоцитов (1, 25 мг/мл) Степень АДФ-агрегации тромбоцитов (2, 5 мг/мл) Исследование действия гелофузина на плазменное звено гемостаза in vitro • Индекс АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время) • Активность фактора VIII, % • Протромбиновое отношение (ПВ и. п. /ПВ н. п. ) • Содержание фибриногена в плазме (по Клауссу), г/л

Плазма Гелофузин (основной) (n=15)

Вывод Разведение донорской плазмы гелофузином на 6, 5 об. %, 14, 3 об. %, 20 об. %, 25 об. %, 37, 5 об. % не оказывает прямого отрицательного действия на первичный и вторичный гемостаз

Побочные эффекты ГЭК Прямое отрицательное воздействие ГЭК на первичный и вторичный гемостаз 1. J. Neurosurg 1995; 82: 44 -47; 2. Anaesth Analg. 1997; 84: 206 -212; 3. Br J Anaesth 1997; 78: 684 - 689; . Br J Anaesth 1998; 80: 612 -616; 5. BBM in-house Report on study no. PH-H-0232; 6. Acta Anaesthesiol Scand. 47 (2003) 70 -73, 151 – 158; 7. Eur. J. Anaesthesiol 19, Supplem. 24 (2002) 77; 4.

Побочные эффекты ГЭК Прямое отрицательное воздействие на гемостаз Фактор VIII (норма 58 -180%) - 6% 500 мл - 6% - 30% 500 мл - 23% 500 мл Измененеие концентрации фактора VIII в плазме при инфузии повторных доз Венофундина® и ГЭК 200/0. 5 в течение 5 последовательных суток. При перекрестном исследовании в течение 4 часов в сутки здоровым добровольцам-мужчинам вводились дозы 500 мл растворов. (BBM In-house Report on study no. PH-H-0232 ).

Гемодилюционный эффект 500 мл коллоида /15 мин/внутривенно = - 5% Ht Гематокрит <25% Недостаточная кислородтранспортная функция Коллоидно-осмотическое давление <15 мм рт. ст. Риск возникновения отека легких Факторы свертывания крови <30%от нормы Тромбоциты<50 х109/л Риск возникновения геморрагий

Плазменные факторы свертывания крови (Зубаиров Д. М. , 2000) Цифровые обозначения факторов Синонимы Минимальный уровень, необходимый для гемостаза I Фибриноген 0, 8 г/л II Протромбин 30 % V Проакцелерин 10 -15 % VII Проконвертин 10 % VIII Антигемофильный глобулин 20 -35 % IX Фактор Кристмаса 20 -30 % X Фактор Стюарта-Прауэра 10 -20 % XI Фактор Розенталя ? XII Фактор Хагемана кровоточивости нет XIII Фибринстабилизирующий фактор 3 -5 %

Синдром острого гиперонкотического повреждения почек - поражение структур нефрона вплоть до некроза -. Гипотезы: 1. накопление низкомолекулярных фракций в почечных канальцах и повышением осмолярности мочи, что и запускает некротические изменения в клетках канальцевого эпителия. 2. Дисбаланс между гидростатическим давлением (почечное перфузионное давление) и онкотическим давлением (плазмы крови) на мембране клубочков. Нефротоксичность, в большей степени, характерна для гиперонкотических растворов: - декстранов, в особенности низкомолекулярного (реополиглюкин / 90) - 10% растворы ГЭК 200/0, 5 / 60 -80 мм. рт. ст.

Анафилактойдные реакции на введение коллоидов Ring J, Messmer K. (1977) Lancet 1, 466 -469.

Гемодинамические кровезаменители (коллоиды)

Состав и фармакологические свойства растворов желатины Растворы желатины Частично гидролизированный пищевой желатин Модифицированный (сукцинированный) жидкий желатин Желатиноль Параметры Гелофузин Состав Средний молек. вес, тыс. дальтон 20 30 Гемодинамическая эффективность Волемический эффект, % 60% 100% Продолжительность ВЭ, часы 1 -2 3 - 4 Макс. суточная доза, мл/кг 30 200 Побочные действия Прямое отрицательное воздействие на гемостаз Не влияет

Динамика применения свежезамороженной плазмы в 4 -х хирургических клиниках СПб. ГМУ 50% Г > 80% Гелофузин

Классификация ГЭК Молекулярный вес Степень замещения (гидроксиэтилирования) Соотношение C 2/C 6

Формула ГЭК O- R 1 (глюкоза или -CH 2 -OH) R 2 -O H H H 4 R 2 -O 6 5 O-R 2 3 1 H 2 H R 1 -CH 2 -OH O-R 2 гидроксиэтильная группа R 2 = глюкоза O- R 1 (глюкоза или -CH 2 -OH)

Молярное замещение ГЭК 450/0, 7 (стабизол) α-Амилаза 2 2 2 6 6 Единица глюкозы -CH 2 -OH гидроксиэтильная группа MЗ = 7/10 = 0, 7 С 2/С 6 = 3, 2/1

Молярное замещение ГЭК 200/0, 5 (гемохес) 2 2 6 Единица глюкозы -CH 2 -OH гидроксиэтильная группа MЗ = 5/10 = 0, 5 С 2/С 6 = 6, 5/1

Молярное замещение ГЭК 130/0, 42 (венофундин) 2 2 2 6 Единица глюкозы -CH 2 -OH гидроксиэтильная группа MЗ = 4, 2/10 = 0, 42 С 2/С 6 = 6/1

Состав и фармакологические свойства растворов ГЭК Растворы ГЭК (6%) Параметры Стабизол Гемохес Венофундин (Hetastarch) (Pentastarch) (Tetrastarch) Состав Средний молек. вес, тыс. дальтон 450 200 130 Молярное замещение* 0, 7 0, 5 0, 42 3, 2: 1 6, 5: 1 6: 1 C 2: C 6 Гемодинамическая эффективность Волемический эффект, % 100% Продолжительность ВЭ, часы 6 -8 4 4 Макс. суточная доза, мл/кг 20 33 50 КОД, мм рт. ст (норма -16, 7 -24, 2) 18 28 36 снижает минимально Побочные действия Прямое отрицательное воздействие на гемостаз Заметно снижает Дополнительные свойства Капиллярная утечка уменьшает

Безопасность при длительном применении ГЭК 130/0, 42 При использовании Венофундина вне зависимости от длительности применения накопления гидрокисэтилкрахмала в сыворотке крови не происходило.

Безопасность при длительном применении ГЭК 200/0, 5 На пятые сутки около перед началом инфузии концентрация крахмал 200/0, 5 составляла около 30 %.

Сравнительный анализ тетракрахмалов: Венофундина (Б. Браун) и Волювена (Фрезениус Каби). Параметры Венофундин Волювен картофельный кукурузный 2. Средний молекулярный вес, тыс. дальтон 130 3. Молярное замещение 0, 42 0, 38 -0, 45 4. Соотношение С 2: С 6 6: 1 9: 1 1. Время полного выведения из плазмы, часы 24 36 -48 2. Клиренс, л/ч 1, 14 0, 81 3. АUC 0, мг/мл ч 57, 94 79, 23 4. Период полувыведения, ч 11, 70 12, 23 1. Волемический (объемный) эффект, % 100 2. Прирост ОЦК при введении (быстрота и высота) ++ + 2. Продолжительность ВЭ (плато), часы 4 4 3. Макс. суточная доза, мл/кг 50 50 1. Сырье, крахмал Состав 2. Фармакокинетические свойства * 3. Фармакологические свойства (Гемодинамическая эффективность) 200/0, 5 + + 3. Частота анафилактоидный реакций Нет данных 4. Частота зуда кожи и слизистых Нет данных 1. Прямое отрицательное действие на гемостаз 4. Безопасность (побочные эффекты) 2. Гемодилюция * Dr. Lehmann G, et al. HES 130/0, 42/6: 1 shows less alteration of pharmacokinetics than HES 200/0, 5 when dosed repeatedly. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2005; 49 (Suppl. 117): A 10.

Гемодинамические кровезаменители (Показания к применению) 1. Лечение и профилактика относительной и абсолютной гиповолемии 2. Терапевтическая гемодилюция: • лечебный плазмаферез • нормоволемическая гемодилюция • заготовка аутокрови/аутоплазмы 3. Операции с использованием искусственного кровообращения

Гемодинамические КЗ (коллоиды) Что выбрать? Величина кровопотери в % ОЦК + без нарушения гемостаза До 50 Коллоиды Группа мл/кг/сутки Любая до 20* 50 -100 Гелофузин, ГЭК 6% (130/0, 42; 200/0, 5) до 33* 100 -250 Гелофузин, ГЭК 6% (130/0, 42) до 50* До 600 Гелофузин до 200* * - в сочетании с компонентами крови

Гемодинамические КЗ (коллоиды) Что выбрать? Величина кровопотери в % ОЦК + с нарушением гемостаза (геморрагии) До 600 * - в сочетании с компонентами крови Коллоиды Группа Гелофузин мл/кг/сутки до 200*

Гемодинамические КЗ (коллоиды) Что выбрать? Величина кровопотери в % ОЦК + без нарушения гемостаза и состояние сопровождающиеся капиллярной утечкой До 50 Коллоиды ГЭК 6% мл/кг/сутки 130/0, 42 200/0, 5 450/0, 7 до 20* 50 -100 130/0, 42 без нарушения гемостаза 200/0, 5 - до 33* 100 -250 130/0, 42 без нарушения гемостаза - - до 50* * - в сочетании с компонентами крови

Показания к применению коллоидов (терапевтическая гемодилюция) Гелофузин ГЭК 130/0, 42 ГЭК 200/0, 5 Лечебный плазмаферез + + + Заготовка аутокрови ( «лягушка» ) + + + Предоперационная изоволемическая гемодилюция (ПИГ) + + + Заготовка аутоплазмы + ПИГ у детей + +

Показания к применению коллоидов (Операции с использованием искусственного кровообращения) Гелофузин Перфузионный раствор для АИК (3% конечная концентрация), ГЭК 130/0, 42 ГЭК 200/0, 5 +++ ++ +