Современные клинические рекомендации по фармакотерапии ИБС А В

Современные клинические рекомендации по фармакотерапии ИБС А. В. Семёнов Кафедра клинической фармакологии ММА имени И. М. Сеченова

Уильям Геберден (W. Heberden) 1710 -1801 Английский терапевт, окончил Университет в Кембридже Ø Дал классическое описание стенокардии в 1768 г. Ø Кроме того, описал узелки Гебердена и ветряную оспу Ø

Рудольф Вирхов (R. Virchow) 1821– 1902 Великий немецкий паталогоанатом, выпускник Берлинского университета Ø Описал тромбозы и эмболии коронарных сосудов (1856) Ø Связал появление стенокардии с ишемией Ø

Майрон Принцметал (M. Prinzmetal) 1908 -1987 Ø Американский терапевт, окончил Университет Лос. Анджелеса Ø В 1959 г. дал описание вариантной стенокардии, названной его именем

ИБС и стенокардия: терминология Ø ИБС (CAD, coronary artery disease) – термин предложен ВОЗ в 1965 г. Ø Стенокардия (angina pectoris) – 1) 2) 3) давящая или сжимающая боль за грудиной в течение максимум 15 минут, возникает при физической или эмоциональной нагрузке, проходит в покое и приеме нитратов

Цели лечения ИБС Ø Как увеличить продолжительность жизни? Ø Как улучшить качество жизни?

Цели лечения ИБС Ø Как увеличить продолжительность жизни? l Снизить частоту инфарктов миокарда и внезапной смерти. Ø Как улучшить качество жизни?

Цели лечения ИБС Ø Как увеличить продолжительность жизни? l Снизить частоту инфарктов миокарда и внезапной смерти. Ø Как улучшить качество жизни? l Уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии.

10 важнейших элементов лечения: правило АВСDE Ø Ø Ø Аспирин и антиангинальные средства Бета-блокатор и артериальное давление Холестерин и курение Диета и диабет Обучение и упражнения

Градации доказательств, принятые в руководствах по кардиологии: l А – несколько рандомизированных исследований или метаанализ; l В – ограниченное количество рандомизированных исследований на небольшом числе больных; l С – соглашение экспертов

Подходы к фармакотерапии стабильной стенокардии. Ø Препараты, снижающие риск инфаркта миокарда и внезапной смерти: Ø Препараты, устраняющие ишемию и симптомы: Ацетилсалициловая кислота Нитраты и молсидомин l Бета-адреноблокаторы l l l Блокаторы медленных (АСК) l Статины l Бета-адреноблокаторы l Ингибиторы АПФ кальциевых каналов

Антиагреганты: аспирин Ø АСК должна быть назначена всем больным ИБС (А) Ø Механизм действия связан с необратимым ингибированием ЦОГ-1, вследствие чего уменьшается образование тромбоксана А 2 Ø Доза 75 -150 мг/сут Ø Снижает риск ИМ на 30% Salix alba – Белая ива

SAPAT, 1992 Ø Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial Ø Включено 2035 пациентов: мужчины и женщины Ø Средний возраст 67 лет Ø Получали аспирин 75 мг/сут или плацебо на фоне терапии соталолом Ø За 50 мес. показано снижение относительного риска ИМ и ВС на 34%

Противопоказания для назначения аспирина (1): Ø Абсолютные противопоказания: l l Язва желудка или двенадцатиперстной кишки; Геморрагический диатез; Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте или другим салицилатам; Беременность сроком более 36 недель (третий триместр).

Противопоказания для назначения аспирина (2): Ø Относительные противопоказания: l l l Хронические или рецидивирующие нарушения функций желудка или двенадцатиперстной кишки, Недостаточность глюкозо-6 фосфатдегидрогеназы, бронхиальная астма, Гиперчувствительность к противовоспалительным препаратам (противоревматическим агентам) или другим подобным аллергенам, Беременность в первом и втором триместрах, грудное кормление, Поражение почек в анамнезе, Тяжелые нарушения функции печени.

Антиагреганты: клопидогрель Ø Назначается при невозможности использовать АСК (В) Ø Механизм действия: подавляет связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов Ø Доза 75 мг 1 р/сут Ø Эффективность доказана в исследовании CAPRIE (на 19185 больных)

Гиполипидемическая терапия Ø Целевой уровень общего холестерина у пациентов с ИБС < 4, 5 ммоль/л (175 мг%), холестерина ЛНП < 2, 5 ммоль/л (100 мг%); Ø Медикаментозное лечение начинают при ХС ЛНП > 3, 0 ммоль/л (115 мг%); Ø Препараты выбора – статины (ингибиторы ГМГКо. А редуктазы) Ø Прочие гиполипидемические средства: фибраты, никотиновая кислота, эзетимиб, анионообменные смолы, полиненасыщенные ЖК (рыбий жир).

Статины Ø Применяются в сочетании с диетой Ø Эффективно снижают ХС ЛНП Ø Обладают «плейотропными» эффектами Ø Уменьшают частоту неблагоприятных исходов (А) Ø Начальная доза 10 мг/сут Monascus ruber – грибок, из которого в 1979 г. выделен ловастатин

Статины: механизм действия Ø Ингибирование 3 -гидрокси-3 -метил-глутарилкоэнзим А-редуктазы (ГМГ-Ко. А-редуктазы); Ø Блокируется образование мевалоновой кислоты в печени – промежуточного продукта при синтезе холестерина; Ø Происходит компенсаторная активация рецепторов к ЛНП и увеличение их элиминации из кровотока.

Статины: основные представители Ø Аторвастатин (ЛИПРИМАР) Ø Ловастатин (МЕВАКОР) Ø Правастатин (ЛИПОСТАТ) Ø Розувастатин (КРЕСТОР) Ø Симвастатин (ЗОКОР) Ø Флувастатин (ЛЕСКОЛ)

Всасывание холестерина в кишечнике 300– 700 mg 1000 mg NPC 1 L 1 EZETIMIBE ACAT=acyl-coenzyme A: cholesterol acyltransferase; NPC 1 L 1=Niemann-Pick C 1 Like 1

Эзетимиб Ø Показания: в дополнении к лечению диетой и статином при первичной гиперхолестеринемии Ø Доза 10 мг 1 р/сут Ø НЛР: диспепсия, головная боль, слабость, миалгия Ø Зарегистрирован в РФ под названием ЭЗЕТРОЛ

Применение ингибиторов АПФ при ИБС Ø Показаны всем больным ИБС, особенно при: (А), l ХСН (А), l дисфункции левого желудочка (А). l сахарном диабете Ø Показано, что ИАПФ снижают: l l частоту инфаркта миокарда, потребность в реваскуляризации миокарда

Дизайн исследования Зарегистрировано 13 655 Не рандомизировано 1 437 Рандомизировано 12 218 Периндоприл Плацебо 6 110 6 108 Завершено 6 107 6 108

Конечные точки % внезапной смерти, инфаркта миокарда или остановки сердца 14 Плацебо 12 10 Периндоприл 8 6 RRR: 20% p = 0. 0003 4 2 0 0 1 2 3 4 5 Годы Конечные точки в год применении плацебо: 2. 4%

Бета-адреноблокаторы Ø Препараты первого ряда(А) у больных: l с приступами стенокардии, l перенесших инфаркт миокарда l Ø или при диагностике эпизодов ишемии миокарда с помощью инструментальных методов. Механизм действия связан с: l l уменьшением адренергического влияния на сердце снижением потребления кислорода миокардом.

Бета-адреноблокатор: выбор препарата. Предпочтение следует отдавать препаратам: Ø селективным, Ø без собственной симпатомиметической активности, Ø обладающим значительным периодом полувыведения. Например: l Атенолол 50 -100 мг/сут → 200 мг/сут l Бетаксолол (ЛОКРЕН) 10 мг/сут → 20 мг/сут l Бисопролол (КОНКОР) 5 мг/сут → 10 мг/сут l Метопролол (БЕТАЛОК) 100 мг/сут → 450 мг/сут

Бета-адреноблокатор: выбор дозы. Ø назначать в дозах, дающих явный эффект β 1 -блокады; Ø критерием блокады β 1 адренорецепторов служит отчетливое урежение ЧСС в покое до 55 -60 ударов в минуту.

«Проблемы» применении бета-адреноблокаторов: Ø Противопоказания: l l Абсолютные: непереносимость, БА; Относительные: ХОБЛ, перемежающаяся хромота, СД 1 типа. Ø НЛР: l l синусовая брадикардия, блокады сердца; артериальная гипотензия; слабость, ухудшение переносимости ФН; нарушения сна, кошмарные сновидения.

Место БМКК в терапии ИБС. Ø При наличии: l серьезных противопоказаний, l неприемлемых побочных эффектов l или недостаточной эффективности бетаадреноблокаторов назначают блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) Ø Не следует назначать дигидропиридиновые БМКК короткого действия

БМКК: выбор препарата. ØДигидропиридины: l l Амлодипин Лацидипин Нифедипин-ретард Фелодипин Преобладает эффект периферической вазодилатации ØНедигидропиридины l l Верапамил Дилтиазем Преобладают отрицательные инотропное и хронотропное эффекты

Место дигидропиридинов в терапии ИБС. Ø Не влияют на сократимость миокарда и АВ проводимость. Ø Можно назначать больным с l синдромом слабости синусового узла, l нарушенной атриовентрикулярной проводимостью, l выраженной синусовой брадикардией

Бета-адреноблокаторы и БМКК Ø Исследования TIBET, APSIS, IM-AGE не выявили статистически достоверных преимуществ комбинированного использования бета-блокаторов и БМКК перед использованием одного из препаратов.

Нитраты: механизм действия Ø Конечный продукт – NO Ø Вызывают: l l Расширение венозных сосудов Снижение преднагрузки Снижение потребления кислорода миокардом Расширение коронарных сосудов

Чем отличаются нитраты между собой? Ø Активное вещество: § § Изосорбида динитрат (Нитросорбид, Кардикет, Изокет) § Ø Нитроглицерин (Сустак, Нитронг) Изосорбида-5 -мононитрат (Мономак, Оликард) Длительность эффекта: l Быстрый и короткий – нитроглицерин и нитросорбид l Медленный и продолжительный – мононитрат, лекарственные формы с медленным высвобождением нитроглицерина и нитросорбида

Нитроглицерин Изосорбида динитрат Изосорбида-5 -мононитрат

Чем ещё отличаются нитраты между собой? Ø Лекарственная форма: l Таблетки для приема под язык: Нитроглицерин, Нитросорбид l Спрей: Нитрокор, Нитроминт, Изокет-спрей l Раствор для в/в введения: Перлингонит l Таблетки с медленным высвобождением: Сустак, Нитронг, Кардикет, Изомак l Мазь l Пластырь

Роль нитратов при лечении стенокардии Ø Нитроглицерин – остается основным средством для купирования приступа стенокардии. Ø Ретардные формы используются в лечении стенокардии при невозможности контролировать заболевание с помощью бета -АБ и БМКК

Назначение нитратов при стенокардии Ø I-II ФК – прерывисто, перед ситуациями, способными спровоцировать приступ стенокардии Ø III ФК – асимметричный прием с «безнитратным интервалом» на 5 -6 ч. Ø IV ФК – обеспечение круглосуточного эффекта

Молсидомин Ø Является нитратоподобным веществом Ø Механизм действия связан с биотрансформацией препарата в печени в активный метаболит: 3 -морфолиносиднонимин (SYN-1), от него отщепляется NO-группа Ø Выпускается под торговым названием Корватон, Сиднофарм, Диласидом

Ивабрадин: новое в терапии ИБС (1) Ø Механизм действия: снижение ЧСС путем ингибирования If каналов синусового узла. Ø Показание: лечение стенокардии у пациентов с синусовым ритмом, когда БАБ противопоказаны или не переносятся. Ø Не влияет на сократимость, АВ проводимость, QT интервал.

«Проблемы» , возникающие применении нитратов: Ø Толерантность Ø Синдром отмены Ø Нежелательные реакции: l Гипотензия, обморок l Головная боль, головокружение l Тахикардия, приливы к лицу

Ивабрадин: новое в терапии ИБС (2) Ø Нежелательные реакции: l l l Брадикардия Нарушения зрения у 10%: фосфены, «затуманивание» Диспепсия Ø Зарегистрирован в РФ под названием Кораксан

Миокардиальные цитопротекторы Ø Триметазидин (Предуктал МВ): l l Ø Может быть назначен на любом этапе терапии стенокардии (С) согласно рекомендациям ВНОК Милдронат: l l Ø Ингибитор 3 -КАТ (кетоацил-Ко. А-тиолазы) Структурный аналог гамма-бутиробетаина Может использоваться в комплексной терапии ИБС, ХСН, дисгормональной кардиомиопатии Миокардиальные цитопротекторы не входят в рекомендации Американского кардиологического колледжа

Рациональная фармакотерапия стабильной стенокардии. Ø Препараты, которые должны получать все больные без противопоказаний (В): l Антиагреганты l Статины или другие Ø Препараты, назначающиеся по определенным показаниям: l Нитраты и молсидомин l Блокаторы медленных гиполипидемические кальциевых каналов средства l Ивабрадин l Бета-адреноблокаторы l Миокардиальные l Ингибиторы АПФ цитопротекторы

Спасибо за внимание