Современные ингаляционные анестетики Аспекты клинического применения Окружная клиническая

Скачать презентацию Современные ингаляционные анестетики Аспекты клинического применения Окружная клиническая

ИА Аспекты клинического применения.ppt

Количество слайдов: 100

Современные ингаляционные анестетики. (Аспекты клинического применения) Окружная клиническая больница г. Ханты-Мансийск. Никитин Д. Ю.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ Определение предмета лекции Краткая история Классификация ингаляционных анестетиков Понятие МАК Фармакокинетика Органотоксичность? Фармакодинамика в свете практического применения в различных областях анестезиологии

Divinum opus sedare dolorem – Божественное дело успокаивать боль.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ 400 г. до н. э. Платон – «АНЕСТЕЗИЯ» 1639 г. Brancard, термин «narcosis» (греч. ) – оцепенение 1706 г. АНАЛЬГЕЗИЯ 1731 Baibei – АНЕСТЕЗИЯ 1846 Оливер У. Холмс «Анестетические средства»

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Анестезия – малоизбирательное и дозозависимое угнетение ЦНС Угнетение ЦНС, вызванное специальными веществами, обратимое после прекращения их подачи, при котором: отсутствует сознание и угнетены боль, остальные виды чувствительности, рефлекторная активность «Обратимый паралич нервной системы» - Пирогов Н. И.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Компоненты анестезии: АААА Analgesia Autonomic reflex control Akinesia Amnesia/hypnosis Woodbridge PD. Anesthesiology 1957; 18: 536– 50

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Цели общей анестезии = седация анальгезия миоплегия • Отсутствие сознания во время вмешательства • Отсутствие боли, • Стабильность транспорта и потребления кислорода • Защита внутренних органов и систем • Хорошие условия для работы хирургов

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Используемые медикаменты барбитураты пропофол Гомеостаз Ингаляционые анестетики седация анальгезия миоплегия Ингаляционные анестетики НПВС опиаты Местные анестетики релаксанты Ингаляционные анестетики Кардиотропные средства в/в кристаллоиды, плазмозаменители профилактика Бета-блокаторы антациды Aнтибиотики Противорвотные

Анестетики, используемые в клинической практике (по Ronald D. Miller, 2012)

Классификация ИА Газообразные анестетики Летучие жидкости Закись азота Циклопропан Ксенон Фторзамещённые анестетики: Галотан Метоксифлуран Энфлуран Изофлуран Севофлуран Десфлуран Другие: Эфир Хлороформ Трихлорэтилен

История появления и внедрения ИА Анестетик Открыт В мире Галотан 1945 1956 (Sackling) Метоксифлуран Англия 1958 № 158 Энфлуран 1963 1965 1968 1973 США 1965 № 469 Севофлуран 1960 США № 343 Изофлуран В СССР, России 1958 1980 1990 -е США 1965 1990 2005 Япония Десфлуран № 653 1960 -е 1993 2013

МАК. Определение глубины наркоза МАК Fet % (Sev) Эффект граница восстановления способности выполнять команды (MACawake) 0, 34 0, 6 0, 55 1, 07 1 2 отсутствие реакции на разрез у 50% (MAC) 1, 3 2, 6 хирургическая стадия наркоза, возможна ларингоскопия 1, 5 3 -3, 2 1, 7 3, 5* MAСst – возможна установка ЛМ МАК угнетения дыхания (у 50% пациентов) возможность интубации без анальгетиков и миорелаксантов (MAC-BAR)

Влияние фентанила на МАК Опиоиды не предупреждают пробуждение, поскольку даже в высоких дозах не вызывают утрату сознания. (Anesthesiology 2000; 92: 597 -602 – Ghoneim et al)

А если два анестетика в контуре? N 2 O Об. % Уровень 1 -ой МАК смеси галотана и закиси азота 0 0, 25 0, 75 1, 0 ГАЛОТАН Об. %

Влияние возраста Зависимость МАК Севофлурана от возраста Возраст MAК 100% O 2 (об. %) MAК 65% N 2 O/35% O 2 (%) 3. 3 3. 0 2. 8 2. 5 2. 6 2. 1 1. 7 1. 4 2. 0 † 1. 4 1. 1 0. 9 0. 7 0 - 1 мес 1 - < 6 мес - < 3 г 3 - 12 г 25 г 40 г 60 г 80 г 60% N 2 O/40% O 2 использовал у пациентов в возрасте 1 - < 3 года Data on file, Abbott Laboratories Inc.

Уровень МАК

Гипертермия 2 -ой анестетик Неонатальный период Преклонный возраст Тиреотоксикоз Беременность Катехоламины и Симпатомиметики Гипотензия Детский возраст Длительное применение опиоидов Хронический алкоголизм Острое отравление амфетамином Гипернатриемия Гипотермия Гипотиреоз α 2 - агонисты Седативные ЛС Опиоиды Острая алкогольная интоксикация Соли лития

МАК-BIS Olofsen and Dahan Anesthesiology 1999 Katoh, Anesthesiology 1998 Минимальная концентрация в конце выдоха для проведения наркоза = 1, 5%!!!

ФАРМАКОКИНЕТИКА Метаболизм анестетиков

ФАРМАКОКИНЕТИКА Коэффициент растворимости кровь/газ

Уровень МАК

ФАРМАКОКИНЕТИКА Fa / Fi Yasuda et al. Anesth Analg 1991; 72: 316. Продолжительность анестезии (мин)

ФАРМАКОКИНЕТИКА Изофлуран Севофлуран Время пробуждения после наркоза cевофлураном не зависит от продолжительности анестезии – 8 мин у 80% пациентов. * *James M. Bailey, Anesth Analg. 1997; 85: 681686

Факторы влияющие на фармакокинетику В/В препараты Длительность введения препарата Период полувыведения Объем распределения Клиренс Анестезиолог Контроль фактора Возможность контроля ИА Концентрация препарата Анестезиолог Поток свежего газа Альвеолярная вентиляция Сердечный выброс

Органотоксичность ? Именно проблема органотоксичности (реальная или мнимая) служит «камнем преткновения» при выборе в пользу метода ингаляционной анестезии галогенсодержащими анестетиками (Bovill J. , 2008; Kharasch E. , 2008; Terell R. , 2008).

Органотоксичность? Метаболизм 5% (Р 450) – ГЕПАТИТ? ? ? Продукция флуорид-иона ОПН? ? ? Продукция «вещества А»

Органотоксичность ? Гепатотоксичность Севоран в ряду галогенсодержащих анестетиков занимает совершенно особое положение: в литературе отсутствует описание подтвержденных случаев развития острого некроза печени после анестезии обсуждаемым препаратом, и это неудивительно, так как в процессе биотрансформации севофлюран не образует трифторацетат (Kharasch E. et al. , 1995).

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ГАЛОТАНОВОГО НЕКРОЗА ПЕЧЕНИ (Kharash E. et al. , 1996; Современная ингаляционная анестезия. Круглый стол. Неотложная медицина, 4, 2011). Галотан Перекисное окисление с образованием трифторацетата Трифторацетат адсорбируется мембранами гепатоцитов Аутоантиген, приводящий к синтезу антител Острый некроз печени Севофлуран не является гепатотоксичным, так как не метаболизируется до трифторуксусной кислоты

Прекондиционирование ингаляционными анестетиками в хирургии печени 64 пациента подвергшихся плановой резекции печени с печеночным циркуляторным аррестом (при печеночном обходе) Annals of Surgery. 2008; 248(6): 909 -918 Beatrice Beck-Schimmer, MD; Stefan Breitenstein, MD; Severin Urech, MD; Elisena De Conno, MD; Moritz Wittlinger, MD; Milo Puhan, MD; Wolfram Jochum, MD; Donat R. Spahn, MD; Rolf Graf, Ph. D; Pierre-Alain Clavien, MD, Ph. D, FACS, FRCS (Eng. ), FRCS (Ed. )

Прекондиционирование ингаляционными анестетиками в хирургии печени Annals of Surgery. 2008; 248(6): 909 -918 Beatrice Beck-Schimmer, MD; Stefan Breitenstein, MD; Severin Urech, MD; Elisena De Conno, MD; Moritz Wittlinger, MD; Milo Puhan, MD; Wolfram Jochum, MD; Donat R. Spahn, MD; Rolf Graf, Ph. D; Pierre-Alain Clavien, MD, Ph. D, FACS, FRCS (Eng. ), FRCS (Ed. )

Классификация хирургических осложнений (Clavien, Dindo 2009) Класс 3 б вмешательства под общей анестезией. Класс 1: Любое отклонение от нормального послеоперационного течения без необходимости фармакологического лечения Класс 4 жизнеугрожающие осложнения (включая осложнения хирургических, эндоскопических и радиологических вмешательств. со стороны ЦНС, такие как геморрагический инсульт, Допустимая терапевтическая схема: антиэметики, антипиретики, анальгетики, диуретики, элеткролиты и физиотреапия. В этот класс ишемический инсульт, САК, но исключая ТИА), так же включается и раневая инфекция требующие пребывание в ИТ Класс 2 Потребность в фарм. лечении за исключением Класс 4 а - моноорганная дисфункция(включая диализ) перечисленного в классе 1 осложнений. Так же переливание крови и ТПП. Класс 4 б - полиорганная дисфункция. Класс 3 Требующие хирургического или эндоскопического или радиологического вмешательства Класс 5 смерть пациента Класс 3 а: вмешательства не под общей анестезией

Органотоксичность ? Свободный фтор Метоксифлуран => ФЛУОРИД-ИОН=> ОПН Концентрация F (Мкмоль/л) (ПОЧКИ, ПЕЧЕНЬ) Севофлуран => ФЛУОРИД-ИОН (ПЕЧЕНЬ) Дни после анестезии (Kharasch E. , et al. , 2008).

Органотоксичность? Компаунд А У обезьян экспозиция севофлюрана в дозе 30 – 40 МАК/час (800 ppm/h) вызывала появление незначительных признаков нефротоксичности. В программе клинических исследований ингаляция севофлюрана 19 – 20 ppm/h (1 МАК) в течение 8 часов пр потоке свежего газа 0. 5 л/мин НЕ вызывала появления признаков нефротоксичности. Mazze R. , er al. , Aneshesiology, 1998, 89(3 A): A 490.

Природа кислот Льюиса Севофлуран, как и все ингаляционные анестетики подвержен деградации Один из видов деградации вызывается кислотами Льюиса Кислота Льюиса – это любое соединение, способное принять электронную пару на незаполненную орбиталь. К кислотам Льюиса относятся как обычные протонсодержащие кислоты (HCl, H 2 SO 4 и др. ), так и апротонные кислоты, оксиды и галиды металлов. Fe. Cl 3, Fe 2 O 3, Al. Cl 3, Al 2 O 3, Sb. Cl 3, Ti. Cl 4, BCl 3, BF 3

Кислоты? …внешность обманчива Алюминий Железо Стекло

Деградация севофлурана с образованием HF (пример реакций с вовлечением Al 2 O 3) Anesth Analg 2007; 104: 1447– 51

Чем опасна HF? Смерть наступает при площади поражения концентрированной плавиковой кислотой (HF) 2, 5% поверхности тела и более Ожог HF 3 степени При вдыхании HF может вызывать раздражение дыхательных путей вплоть до легочного кровотечения 1, 2 Обладает системной токсичностью (при диссоциации ион F образует нерастворимые соли с Ca и Mg, нарушает минеральный обмен) 1. Dalbey W, Dunn B, Bannister R, Daughtry W, Kirwin C, Reitman F, Steiner A, Bruce J. Acute effects of 10 -minute exposure to hydrogen fluoride in rats and derivation of a short-term exposure limit for humans. Regul Toxicol Pharmacol 1998; 27: 207– 16 2. Bertolini J. Hydrofluoric acid: a review of toxicity. J Emerg Med 1992; 10: 163– 8 3. Evan D. Kharasch уе al Anesth Analg 2009; 108: 1796 – 802

Защита «изнутри» - вода Соворан Эбботт содержит не менее 300 ppm воды Вода защищает севофлуран от разрушения кислотами Льюиса 4 Вода обеспечивает стабильность лекарственной формы1 1. 4. Информация о продукте СЕВОран/Ултан. Abbott Laboratories Ltd. Baker. M. Севофлуран. Are there differences in products? . Anesth & Analg. 2007. 104: 6; 1447 -1451

Клиническое исследование (Evan D. Kharasch и соавт. ) Цель исследования: Сравнить стабильность 3 -х лекарственных форм севофлурана (оригинальной и 2 -х дженериков) в испарителях в зависимости от уровня содержания воды Kharasch E. D. etal. Sevoflurane formulation water content influences degradation by Lewis acids in vaporisers. Anesthesia & Analgesia. 2009. 108; 6: 1796 -1802

Клиническое исследование (Evan D. Kharasch и соавт. ) Результаты: «Маловодные» формы севофлурана (в т. ч. производства Baxter) при хранении в в испарителях Penlon Sigma Delta выделяли значительное количество фторида водорода (600 ppm) и других продуктов деградации (общий уровень 68 000 ppm) в сравнении с оригинальным Севораном Испаритель 2 Фторид водорода (ppm) Испаритель 1 Дженерики Севоран Kharasch E. D. etal. Sevoflurane formulation water content influences degradation by Lewis acids in vaporisers. Anesthesia & Analgesia. 2009. 108; 6: 1796 -1802

Новый Эбботт Бакстер Минрад

Защита «снаружи» - PEN СЕВОран компании Abbott выпускается во флаконах из полиэтилен нафталата (PEN) Использование контейнеров из полиэтилен нафталата (PEN) в сравнении с емкостью из алюминия или стекла для хранения севофлурана исключает возможность деградации севофлурана кислотами Льюиса

Органотоксичность ? Nдля севофлурана = 5011

Органотоксичность Как min ПРЕУВЕЛИЧЕНА!!! Органная недостаточность – не противопоказание для севофлурана!!!

Рассмотрим частные вопросы применения севофлурана (с учётом фармакодинамики)

Севофлуран: влияние на ЦНС Не влияет на реактивность сосудов головного мозга Не нарушает ауторегуляцию мозгового кровотока (МК) Уменьшает потребление О 2 головным мозгом (повышает устойчивость к гипоксии) Не влияет на внутричерепное давление (ВЧД) Т. е. Обладает нейропротективным свойством Вероятные негативные эффекты: Повышение электрической активности мозга Повышенное возбуждение на этапах индукции, пробуждения Профилактика: Введение анальгетиков интра- или послеоперационно

Влияние на церебральную ауторегуляцию Изофлуран Десфлуран Пропофол Севофлуран 125 IOR (%) 100 75 50 25 Исходный Низкие дозы Высокие дозы B Matta & al. : Data from Anesthesiology 1995 and Anesthesiology 1999 (ESA 2003)

ВЛИЯНИЕ ИЗОФЛУРАНА НА ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ 1 МАК % 1, 5 МАК + гипервентиляция исходный уровень – 100% повышение концентрации более 1, 2 об% необходимо сочетать с гипервентиляцией Campkin T. V. , 1983

Гипервентиляция С. Ince, 2008 J. Coles, BJA, 2007

Влияние севофлурана на ВЧД, ЦВР, МК и потребление мозгом O 2 Цереброваскулярный эффект у пациентов, получавших Севоран в концентрации 0. 7 и 1. 3 MAС ICP – ВЧД (внутричерепное давление), CBF – МК (скорость мозгового кровотока), CVR – ЦВР (цереброваскулярная резистентность), СМRO 2 – потребление мозгом O 2 *р<0, 05 по сравнению с 0, 7 МАК. Нет статистически значимого различия для ВЧД Bundgaard et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1998; 42: 621

Севофлуран в нейроанестезиологии : восстановление Параметры восстановления Минуты Пробуждение Экстубация Ответ на команды Ориентация *One patient not included in recovery-related efficacy analyses. No significant differences between groups. n=9 for sevoflurane orientation endpoint. Data on file, Abbott Laboratories.

Прекондиционирование севофлураном и нейропротекция Прекондиционирвание севофлураном в эксперименте значимо уменьшает зону инфаркта на 35. 9%(95% доверительный интервал 6, 5 -28, 4 p <. 001) Прекондиционирование севофлураном защищает митохондрии от церебральной ишемии/реперфузии и улучшает долгосрочный неврологический дефицит Ye R, Yang Q, Kong X, Li N, Zhang Y, Han J, Xiong L, Liu X, Zhao G. Sevoflurane preconditioning improves mitochondrial function and long-term neurologic sequelae after transient cerebral ischemia: role of mitochondrial permeability transition Crit Care Med. 2012 Sep; 40(9): 2685 -93

Механизмы нейропротекции Подавление апотоза за счет снижения синтеза проапоптических молекул (ФНО-альфа, интерлейкин 1β, миелопероксидаза )и стимулирование синтеза антиапоптических молекул. * Митохондриальная протекция: сохранение функциональной активности дыхательной цепи, мембранного потенциала, снижение продукции перекиси водорода. ** *Sevoflurane and Isoflurane Preconditioning Provides Neuroprotection by Inhibition of Apoptosis-related m. RNA Expression in a Rat Model of Focal Cerebral Ischemia Bedirli N, Bagriacik EU, Emmez H, Yilmaz G, Unal Y, Ozkose Z. Departments of Anesthesiology Immunology Neurosurgery Pathology, Gazi University Medical School, Ankara, **Sevoflurane preconditioning improves mitochondrial function and long-term neurologic sequelae after transient cerebral ischemia: role of mitochondrial permeability transition Ye R, Yang Q, Kong X, Li N, Zhang Y, Han J, Xiong L, Liu X, Zhao G. Crit Care Med. 2012 Sep; 40(9): 2685 -93 Защита гематоэнцефалического барьера посредством снижения активности матричных металлопротеаз и молекул клеточной адгезии(CAM) после ишемии Снижение активации астроцитов и микроглии в ипсилатеральной коре и мозолистом теле Sevoflurane preconditioning protects blood-brain-barrier against brain ischemia. Yu Q, Chu M, Wang H, Lu S, Gao H, Li P, Gan Y, Shi H, Liang W, Chen J, Gao Y. Department of Anesthesiology of Huashan Hospital, State Key Laboratory of Medical Neurobiology, Fudan University, Shanghai, China. Front Biosci (Elite Ed). 2011 Jun 1; 3: 978 -88.

Севофлуран в нейроанестезиологии § Сохранение ауторегуляции гемодинамики в головном мозге § Адекватность метаболизма в головном мозге (снижение потребности в кислороде и глюкозе) § Стабильность внутричерепного давления § Сохранность сенсорных вызванных потенциалов § Снижение судорожных эффектов

Севофлуран и система дыхания При индукции пропофолом апноэ возникает в 4, а постиндукционный кашель в 3 раза чаще чем при индукции севофлураном. Севофлуран (n=51) Пропофол (n=51) Thwaites A, Edmends S, Smith I. «Inhalation induction with sevoflurane: a doubleblind comparison with propofol» . Br J Anaesth 1997; 78: 356– 61.

Севофлуран и система дыхания • Легочное сопротивление часто возрастает после интубации • Анестетик, снижающий легочное сопротивление предпочтительнее, особенно у пациентов с ХОБЛ или бронхиальной астмой • В дозе 1 MAК, sevoflurane оказывал более выраженное бронходилятирующее действие, чем галотан • У пациентов с ХОБЛ севофлуран быстро снижал легочное сопротивление. NB: baseline = легочное сопротивление сразу после интубации Rooke G. A. , The Effect of Isoflurane, Halothane, Sevoflurane, and Thiopental/Nitrous Oxide on Respiratory System Resistance after Tracheal Intubation

Севофлуран и система дыхания • Севофлюран оказывал бронходилятирующий эффект, даже, у пациентов со скомпрометированными бронхами (курильщики) • Десфлюран (comparator) благодаря катехоламин – освобождающему эффекту должен был бы вызывать сходный эффект, однако это не наблюдается в действительности • В противоположность севофлюрану, десфлюран вызывает увеличение легочного сопротивления у курильщиков.

Севофлуран и система дыхания • Применение ЛМ или эндотрахеальной трубки на фоне анестезии пропофолом, вызывает значительно больше послеоперационного дискомфорта, у пациентов, чем те же манипуляции выполненные на фоне севофлурана. • Боль в горле может сохраняться в течение нескольких дней • Избежать такой боли с помошью севофлурана означает повысить комфортность анестезии.

Севофлуран и система дыхания • Хирургический стресс, механическая вентиляция и применение газовых анестетиков может вызывать умеренный воспалительный процесс в легочной ткани. • Это ведет к временному повышению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, что бывает после анестезии изофлураном => задержка жидкости в легких = отек. • Учитывая клинический опыт применения изофлурана, можно считать, что такой отек практически не имеет клинического значения для относительного здоровых пациентов. • Однако на фоне заболеваний легких, риск послеоперационного нарушения функции легких следует учитывать.

Sevoflurane attenuates pulmonary inflammation and ventilator-induced lung injury by upregulation of HO-1 m. RNA expression in mice. Compared to group Con-L(VT), the levels of TNF-α, IL-1β, IL-6, and IL- 10 in BAL fluid, m. RNA expressions of NF-κB and HO-1 in lung tissue, and lung injury scores were significantly increased in group Con-H(VT); compared to group Con-H(VT), group Sev-H(VT) BAL samples showed decreased levels of TNF-α, IL-1β, and IL-6; they also showed increased levels of IL-10, the downregulation of NF-κB m. RNA, and HO-1 m. RNA upregulation; the lung injury scores were significantly lower in group Sev. H(VT) than group Con-H(VT). Mechanical ventilation with high tidal volume might lead to lung injury, which could be significantly, but not completely, attenuated by sevoflurane inhalation by inhibiting the NF-κB-mediated proinflammatory cytokine generation and upregulating HO-1 expression. Int J Nanomedicine. 2013; 6: 1075 -81 Xiong XQ, Lin LN, Wang LR, Jin LD. Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou, People's Republic of China.

В сравнении с контрольной группой с малым ДО, контрольная группа с высоким ДО имела значимо больший уровень провоспалительных цитокинов. В опытной группе сево+большой ДО уровень провоспалительных цитокинов был значимо меньше, чем в контрольной группе с большим ДО, и повышен уровень Ил-10

Anesthetic-induced improvement of the inflammatory response to one-lung ventilation . The increase of inflammatory mediators on OLV was significantly less pronounced in the sevoflurane group. No difference in neutrophil recruitment was found between the groups. A positive correlation between neutrophils and mediators was demonstrated in the propofol group, whereas this correlation was missing in the sevoflurane group. The number of composite adverse events was significantly lower in the sevoflurane group. This prospective, randomized clinical study suggests an immunomodulatory role for the volatile anesthetic sevoflurane in patients undergoing OLV for thoracic surgery with significant reduction of inflammatory mediators and a significantly better clinical outcome (defined by postoperative adverse events) during sevoflurane anesthesia Anesthesiology. 2009 Jun; 110(6): 1316 -26. De Conno E, Steurer MP, Wittlinger M, Zalunardo MP, Weder W, Schneiter D, Schimmer RC, Klaghofer R, Neff TA, Schmid ER, Spahn DR, Z'graggen BR, Urner M, Beck-Schimmer B. Institute of Anesthesiology, University of Zurich, Switzerland.

55 взрослых пациентов подвергавшихся ОЛВ рандомизированы в 2 группы: пропофол, сево. БАЛ до ОЛВ и после ОЛВ. Определяли ФНО-альфа Ил 1 бета, Ил 6 Ил 8. Клинические исходы определялись по наличию п/о осложнений Увеличение активности провоспалительных цитокинов в группе сево было значимо меньше. Число общих осложнений было значимо меньше в группе сево

Требования к анестезии при патологии сердца • Минимальное кардиодепрессивное действие • Отсутствие аритмогенности • Сохранение кислородного баланса миокарда • Стабильная системная гемодинамика

ВЛИЯНИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ НА КРОВООБРАЩЕНИЕ Параметр Закис Галота Энфлур ь н ан азота Изофлур ан Севофлуран Артериальное давление ЧСС ОПСС Сердечный выброс Аритмогенный эффект

Гемодинамические эффекты севофлурана Все парообразующие анестетики обладают отрицательным инотропным эффектом и снижают постнагрузку Севофлуран меньше влияет на тонус периферических сосудов, чем изофлуран. Севофлуран не вызывает симпатическую стимуляцию Севофлуран не имеет аритмогенного эффекта

Частота артериальной гипотензии при ИА Torri et al, 2000)

Гемодинамическая стабильность Дезфлуран Изофлуран Севофлуран Среднее АД (mm Hg) 90 80 70 60 50 исходное 1 состояние 2 3 4 5 // 7 8 9 10 11 Время анестезии 1. 2 или 1. 5 MAC , мин Ebert et al. Anesth Analg 1995; 81: S 11.

Гипотензия в возрастной группе Peduto VA et al Minerva Anesth 1998; 64: 18– 25 Возраст >65 лет n=104 Гипотензия АД сист. снижалось >30%

Изменение сердечного ритма Ebert et al. Anesthesiology 1994; 81: 133 Мужчины добровольцы севофлуран = 12 изофлуран = 9 p<0. 05

Побочные эффекты ингаляционных анестетиков Севофлуран (n=1600) Изофлуран (n=1210) 20 5 15 Случаев (%) 6 4 3 2 Брадикардия Тахикардия p=NS Ebert et al. Anesth Analg 1995; 81: S 11. 10 5 0 Гипертензия Гипотензия p=NS

Толерантность к катехоламинам севофлуран (n=20) Количество чувствительных пациентов (%) 35 изофлуран (n=20) 25 15 5 0 0% для Сево и Изо 0 -4. 9 5 -9. 9 10 -14. 9 Доза адреналина (µg/kg) Navarro et al. Anesthesiology 1994; 80: 545.

Риск периоперационной ишемии миокарда ФАКТОРЫ РИСКА: Старческий возраст Диабет ИБС Длительные операции Сосудистые операции Массивная кровопотеря Низкое АДср Тахикардия Низкий сердечный выброс Различные кардиологические осложнения развиваются у 5% от всех оперируемых пациентов T. Mangano Anesthesiology 1999

Севофлуран, кардиопротекция Клиническое значение Ингаляционные анестетики Против ишемии Против реперфузии Прекондиционирование Помогает ли это пациентам?

Прекондиционирование – это термин, который используется для характеристики толерантности клетки к воздействию повреждающего фактора в результате предварительного влияния стрессорных стимулов. Murry C. E. Circulation 1986 78

Ишемическое прекондиционирование 79

Прекондиционирование ишемическое фармакологическое анестетическое

Обратимое повреждение 60 мин 3 часа Трансмуральный некроз )ремоделирование ЛЖ) реперфузии Время ишемии 20 мин Распространение зоны некроза, субэпикардиальный некроз Субэндокардиальный некроз Нарушение функции клеток (без некроза) Прекондиционирование Stanning Последствия ишемии/реперфузии Влияние ишемии/реперфузии на функцию миокарда Необратимое повреждение >3 -6 часов

ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ МЕХАНИЗМЫ ИШЕМИЧЕСКОГО (ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО) ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ ИШЕМИЯ адреналин аденозин брадикинин опиоиды Триггер Рецептор связанный с протеином G К Клеточная мембрана Протеин G АФК Протеинкиназа С Тирозинкиназа (активные формы кислорода) КАТФ канал угнетение переноса электронов Ингаляционный анестетик КАТФ канал Ингаляционный анестетик Мембрана митохондрий К Левосимендан

Anesthesiology 2002; 97: 42– 9 Sevoflurane but Not Propofol Preserves Myocardial Function in Coronary Surgery Patients Stefan G. De Hert et al. • 20 пациентов, перенесших операцию. АКШ • 10 пациентов – внутривенная анестезия (пропофол/фентанил) • 10 пациентов - СЕВО(севофлуран/фентанил) • Сравнивали: • Ответ левого желудочка на повышение нагрузки (достигаемое подъемом ног) • Степень повреждения клеток миокарда (тропонин I)

Anesthesiology 2002; 97: 42– 9 Sevoflurane but Not Propofol Preserves Myocardial Function in Coronary Surgery Patients Stefan G. De Hert et al.

Гемодинамическая предсказуемость Обзор клинического исследования В рандомизированном исследовании 320 пациентов, которым было запланировано вмешательство на коронарных артериях, были рандомизированы для получения либо общей внутривенной анестезии (пропофол n=80, мидазолам n=80) или летучего анестетика (севофлуран n=80, десфлуран n=80) с целью определения возможного сокращения времени пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и длительности госпитализации (ДГ) при использовании летучего анестетика. Севофлуран и десфлуран обеспечивали достоверно меньшую потребность в длительной инотропной поддержке и лучшее восстановление функции миокарда в послеоперационном периоде у пациентов, которым выполнялось вмешательство на коронарных артериях, в сравнении с пропофолом и мидазоламом 9 Частота послеоперационных осложнений была сходной во всех группах* * De. Hert etal. Choice of primary anaesthetic regimen can influence intensive care unit length of stay after coronary surgery with cardiopulmonary bypass. Anesthesiology. 2004. 101: 9 -20

Гемодинамическая предсказуемость Количество пациентов, потребовавших инотропной поддержки и назначения вазопрессоров Севофлуран Пропофол Десфлуран Мидазолам # # ОИТ Инотропная поддержка 9. О ОИТ Назначение вазопрессоров De. Hert etal. Choice of primary anaesthetic regimen can influence intensive care unit length of stay after coronary surgery with cardiopulmonary bypass. Anesthesiology. 2004. 101: 9 -20 Количество пациентов, потребовавших инотропной поддержки и назначения вазопрессоров, в операционной (O) и отделении интенсивной терапии (ОИТ) при различных схемах анестезии. # Статистически значимые отличия (P < 0, 05) от группы общей внутривенной анестезии 9

Гемодинамическая предсказуемость Длительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и госпитализации 9 Длительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и госпитализации при различных схемах анестезии 9 Приведены данные, соответствующие критериям «возможности перевода/выписки» и реальное время перевода/выписки. Данные выражены в медианах с 25% и 75% процентилями 9 # Статистически значимые отличия (P < 0, 05) от группы общей внутривенной анестезии 9 Севофлуран Возможность перевода 9. Пропофол Десфлуран Мидазолам Реальное время перевода/выписки Время в ОИТ, ч Длительность госпитализации, сут Севофлуран и десфлуран обеспечивали достоверно меньшее время пребывания в ОИТ и длительность госпитализации у пациентов, которым выполняли операцию в условиях ИК, в сравнении с пропофолом и мидазоламом 9 Длительность госпитализации, сут De. Hert etal. Choice of primary anaesthetic regimen can influence intensive care unit length of stay after coronary surgery with cardiopulmonary bypass. Anesthesiology. 2004. 101: 9 -20

Результат… В рандомизированном исследовании сравнивали степень высвобождения тропонина T в послеоперационном периоде у 414 пациентов, которым выполнялось вмешательство на коронарных артериях в условиях искусственного кровообращения при анестезии с использованием летучего анестетика десфлурана (137) или севофлурана (n=132), и общей внутривенной анестезией (TIVA) (n=145). Вторичными конечными точками были длительность госпитализации и смертность в течение года. Максимальные значения тропонина T в п/о периоде не различались Севофлуран Десфлуран 10 между группами Севофлуран и десфлуран обеспечивали медиану длительности госпитализации 9 дней в сравнении с 12 днями при использовании пропофола 10 Смертность Кривые смертности пациент В группе препарата Севофлуран (%) в трех исследуемых группах отмечалась самая низкая смертность в течение 1 года – 3, 3%, в сравнении с TIVA – 12, 3% и 6, 9% в группе десфлурана 10 При сравнении кривых смертности отмечена достоверная разница между группами (p=0, 034) 10. De. Hert. S. etal. A comparison of volatile and non-volatile agents for cardioprotection during on-pump coronary surgery. Anaesthesia. Время (мес)

Кардиопротекция севораном Только для операций в условиях ИК? Операции АКШ являются хорошей моделью для изучения кардиопротективных свойств севофлурана: - запланированная ишемия с известной продолжительностью и временем развития - полноценным гемодинамическим и биохимическим мониторингом - стандартным протоколом анестезии и операции НО, анестетик, который защищает миокард при запланированной ишемии, будет защищать и в случае незапланированной ишемии.

Anesthesiology 2003; 99: 826– 33 Sevoflurane Provides Greater Protection of the Myocardium than Propofol in Patients Undergoing Off-pump Coronary Artery Bypass Surgery Peter F. Conzen et al. Шунтирующие операции на работающем сердце: - теплое сердце, никакой кардиоплегии, никакой защиты из аппарата ИК SEVOrane или Пропофол: лучшая поддержка сердечного выброса и более низкий уровень тропонина I

Периоперационная ишемия и результаты лечения

Американская коллегия кардиологов/Американская ассоциация сердца рекомендуют использовать летучие анестетики при внесердечных (общехирургических) операциях для поддержания общей анестезии у гемодинамически стабильных пациентов с риском развития ишемии миокарда

Аргументов достаточно? ? ?

Педиатрия

Есть ещё темы для беседы: Офтальмология и ЛОР Абдоминальная эндоскопическая хирургия Онкоурология Гериартрия Акушерство Амбулаторная хирургия КТ, МРТ и др. Повторные частые анестезии Экстренные вмешательства Полиаллергия Предоперационнаяя подготовка и п/о период Длительная седация в ОРи. ИТ И это, наверное, далеко не всё…

Универсальность, безопасность и лёгкость использования севофлурана на всех этапах анестезии, приводят к неизбежному повышению качества нашей работы, позволяя чувствовать себя значительно увереннее в любой ситуации.

НАГРУЗИЛИСЬ ? ? ?