Современные аспекты терапии, реабилитации и профилактики

Современные аспекты терапии, реабилитации и профилактики мозгового инсульта

n Ежегодно по данным ВОЗ регистрируется около 15 миллионов фатальных и 15 миллионов нефатальных инсультов n В мире на сегодняшний день насчитывается более 50 миллионов больных, перенесших инсульт n Частота инсультов в течение года составляет от 1, 5 до 7, 4 на 1000 населения (ВОЗ) n Цереброваскулярные заболевания в Казахстане, России по причине смертности занимают второе место после ишемической болезни сердца n 1/3 больных умирает в первые 30 дней, а в течение года - около половины больных n Более половины больных МИ – лица трудоспособного возраста. Из остававшихся в живых около 80% пациентов остаются инвалидами n Почти 31% пациентов, перенесших инсульт, требуется постоянный уход, а 20% не могут самостоятельно ходить

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ I. Преходящие нарушения мозгового кровообращения. 1) Транзиторная ишемическая атака 2) Гипертонический церебральный криз II. Острая гипертоническая энцефалопатия III. Инсульты 1) Ишемический инсульт: а) атеротромботический (включает также ОНМК вследствие артерио- артериальной эмболии) – 34%, б) кардиоэмболический – 22%, в) лакунарный – 20%, г) гемодинамический – 15%, д) инсульт по типу гемореологической микроокклюзии – 9% 2) Геморрагический инсульт: а) субарахноидальное кровоизлияние (нетравматическое, спонтанное), б) внутримозговое кровоизлияние, в) вентрикулярное кровоизлияние, г) смешанное

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА 1. Артериальная гипертензия (140/90 мм рт. ст. и выше) ↑ риск развития инсульта от 3 до 10 раз, в зависимости от его типа 2. Курение ↑ риск 1, 5 – 3 раза 3. Мерцательная аритмия ↑ риск 5 – 18 раз 5. Инфаркт миокарда в анамнезе 6. Гиперхолестеринемия (> 6, 5 ммоль/л) ↑ риск 1, 2 – 2, 6 раз 7. Сахарный диабет (> 7 ммоль/л) ↑ 1, 5 – 3 раза 8. Атеросклеротический стеноз сонных и позвоночных артерий 9. Ранее перенесенный инсульт или ТИА ↑ риск в 4, 6 раза 10. Повышенный уровень фибриногена 11. Злоупотребление алкоголем более 60 г/сутки ↑ риск 1 – 4 раза 12. Факторы образа жизни (избыточный вес, отсутствие физической активности, нарушение питания, острый стресс или длительное психоэмоциональное перенапряжение: тревога и депрессия) 13. Оральные контрацептивы (эстрогенсодержащие) 14. Отягощенная наследственность (инсульт, инфаркт миокарда и АГ у родителей, братьев, сестер)

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ. КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА n Факторы риска: артериальная гипертензия, атеросклероз, мерцательная аритмия, ранее перенесенный инфаркт миокарда, пороки сердца n Возраст – после 50 лет, чаще пожилой n Начало – острое, в 30% постепенное или ступенеобразное n Развитие инсульта возможно во время или сразу после сна n Наличие предвестников n Головная боль – слабая, умеренная или отсутствует n Рвота – не характерна n Сознание – обычно сохранено n Кожа лица бледная n Пульс – ослаблен n Менингеальные симптомы – не характерны n АД – снижено, нормальное, у 70 -80% больных повышение в первые дни инсульта n Очаговые симптомы преобладают над общемозговыми n Повышение температуры тела не характерно n Ликвор – бесцветный n КТ головного мозга – выявляется область пониженной плотности. КТ показывает инфаркты только у 50 -60 % пациентов с ишемическими инсультами. Основная цель проведения КТ – исключение геморрагии (а также опухоли или абсцесса мозга). Если при соответствующей клинической картине томограммы нормальные, то предполагаемым диагнозом является ишемический инсульт.

Особенности диагностики патогенетических подтипов ишемических ОНМК I. Атеротромботический инсульт (включая артерио- артериальную эмболию) n 1. Начало – чаще прерывистое, ступенеобразное, с постепенным нарастанием симптоматики на протяжении часов или суток. Часто дебютирует во время сна. n 2. Наличие атеросклеротического поражения экстра – и/или интракраниальных артерий (выраженный стенозирующий, окклюзирующий процесс, атеросклеротическая бляшка с неровной поверхностью, с прилежащим тромбом) на стороне, соответствующей очаговому поражению головного мозга. n 3. Часто предшествуют транзиторные ишемические атаки. n 4. Размер очага поражения может варьировать от малого до обширного.

II. Кардиоэмболический инсульт n 1. Начало – как правило, внезапное появление неврологической симптоматики у бодрствующего, активного пациента. Неврологический дефицит максимально выражен в дебюте заболевания. n 2. Локализация – преимущественно зона васкуляризации средней мозговой артерии. Инфаркт – чаще средний или большой, корково-подкорковый. Характерно наличие геморрагического компонента (по данным компьютерной томографии – КТ–головы). n 3. Анамнестические указания и КТ-признаки множественного очагового поражения мозга (в том числе "немые" кортикальные инфаркты) в его различных бассейнах, вне зон смежного кровоснабжения n 4. Наличие кардиальной патологии – источника эмболии. n 5. Отсутствие грубого атеросклеротического поражения сосуда проксимально по отношению к закупорке интракраниальной артерии. Симптом "исчезающей окклюзии" при динамическом ангиографическом обследовании n 6. В анамнезе – тромбоэмболии других органов.

III. Гемодинамический инсульт n 1. Начало – внезапное или ступенеобразное, как у активно действующего пациента, так и у находящегося в покое n 2. Локализация очага – зона смежного кровоснабжения, в том числе корковые инфаркты, очаги в перивентрикулярном и белом веществе семиовальных центров. Размер инфаркта – от малого до большого n 3. Наличие патологии экстра - и/или интракраниальных артерий: n а) атеросклеротическое поражение (множественное, комбинированное, эшелонированный стеноз); n б) деформации артерий с септальными стенозами; в) аномалии сосудистой системы мозга (разобщение виллизиева круга, гипоплазии артерий). n 4. Гемодинамический фактор: n а) снижение АД (физиологическое – во время сна, после приема пищи, горячей ванны и др. , а также ортостатическая, ятрогенная артериальная гипотензия, гиповолемия); n б) падение минутного объема сердца (уменьшение ударного объема сердца вследствие ишемии миокарда, значительное урежение частоты сердечных сокращений – ЧСС).

IV. Лакунарный инсульт n 1. Предшествующая артериальная гипертензия. n 2. Начало – чаще интермиттирующее, симптоматика нарастает в течение часов или дня. АД обычно повышено. n 3. Локализация инфаркта – подкорковые ядра, прилежащее белое вещество семиовального центра, внутренняя капсула, основание моста мозга. Размер очага – малый, до 1 -1, 5 см в диаметре, может не визуализироваться при КТ головы. n 4. Наличие характерных неврологических синдромов (чисто двигательный, чисто чувствительный лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия и монопарез; изолированный монопарез руки, ноги, лицевой и др. синдромы). Отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов, а также нарушений высших корковых функций при локализации очага в доминантном полушарии. Течение – часто по типу "малого инсульта".

V. Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии n 1. Отсутствие какого-либо сосудистого заболевания установленной этиологии (атеросклероз, артериальная гипертония, васкулиты, васкулопатии, кардиальная, в том числе коронарная патология). n 2. Отсутствие гематологической патологии установленной этиологии (эритремия, вторичные эритроцитозы, коагулопатии, антифосфолипидный синдром). n 3. Наличие выраженных гемореологических изменений, нарушений в системе гемостаза и фибринолиза. n 4. Выраженная диссоциация между клинической картиной (умеренный неврологический дефицит, небольшой размер очага) и значительными гемореологическими нарушениями n 5. Течение заболевания – по типу "малого инсульта".

Критерии САК Этиология – разрыв мешотчатой аневризмы (70 -85%) Факторы риска – артериальная гипертензия, курение, алкоголь Внезапное начало Возраст – чаще 25 -50 лет Интенсивная головная боль (85 -100%) Рвота Психомоторное возбуждение Нарушение сознания – оглушенность, сопор или кома Дезориентация в месте, времени и собственной личности Эпилептические припадки (10%) Менингеальные симптомы – через 3 -12 часов от начала Угнетение глубоких и поверхностных рефлексов Изолированное поражение корешков черепных нервов Возможно – стопные патологически ерефлексы Преобладание общемозговой симптоматики над очаговой Кровь в ликворе КТ – в 95% кровь в субарахноидальном пространстве

Критерии ВМК Этиология – артериальная гипертензия (60%), аневризма, амилоидная ангиопатия, уремия, СКВ, лейкоз, гемофилия Возраст – 45 -65 лет Внезапное начало, чаще днем, во время психомоторного напряжения Внезапная интенсивная головная боль Рвота Нарушение сознания – сопор или кома Развитие грубых очаговых симптомов (гемиплегия) Гиперемия или багрово-синюшная окраска кожи лица Пульс напряженный, редкий Дыхание шумное, храпящее Менингеальные симптомы АД боле 200 мм рт. ст. (систолическое) Горметонические судороги Плавающие движения глазных яблок Температура тела 37, 7° С и более Наличие крови в ликворе КТ головного мозга – очаг повышенной плотности в 100% случаев

Фактор времени определяет прогноз инсульта

- Важнейшая роль достижения максимально возможного терапевтического эффекта при инсульте принадлежит врачам скорой и неотложной помощи. - Определяющее значение имеет фактор времени. Максимальная активность врачей догоспитального этапа создает реальные предпосылки для большей эффективности последующего лечения в стационаре. - Перспективность раннего назначения лечения обоснована концепцией «терапевтического окна» , равного 3 -6 часам с момента появления первых симптомов инсульта, до формирования в мозге необратимых морфологических изменений. - Функция врачей скорой помощи заключается не только в оказании экстренной помощи на месте заболевания, но и в экстренной госпитализации больного инсультом. Полноценный комплекс диагностических и лечебных мероприятиях при инсульте может быть осуществлен только в стационаре.

Основные задачи мероприятий на догоспитальном этапе: 1. Диагностика инсульта 2. Проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий 3. Осуществление экстренной госпитализации больного

Диагностика инсульта в большинстве случаев не вызывает затруднений. Ошибочный диагноз при определении типа инсульта на догоспитальном этапе по данным различных авторов составляет от 30% до 60%. Даже в условиях неврологического стационара без нейровизуализации (компьютерная и/или магнитно-резонансная томография головного мозга) в 20 -30% всех случаев определить тип инсульта не представляется возможным.

Неотложные лечебные мероприятия включают: - обеспечение достаточной вентиляции легких и оксигенации, - поддержание стабильности системной гемодинамики, - купирование судорожного синдрома, - борьба с гипертермией, - купирование психомоторного возбуждения, - купирование рвоты, упорной икоты, - коррекцию нарушений метаболизма в тканях мозга.

Адекватность оксигенации n Оценка: число и ритмичность дыхательных движений, состояние видимых слизистых и ногтевых лож, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набухание шейных вен. n Мероприятия: при необходимости - очищение верхних дыхательных путей, постановка воздуховода, а при показаниях (тахипноэ 35 - 40 в 1 мин. , нарастающий цианоз, артериальная дистония) - перевод больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Используются аппараты дыхательные ручные (АДР-2, типа Амбу), аппараты с автоматическим приводом.

Поддержание оптимального уровня системного артериального давления n Отэкстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов следует воздержаться, если систолическое АД не превышает 220 мм рт. ст. , диастолическое АД не превышает 120 мм рт. ст. n Снижать АД не следует более чем на 15 - 20% от исходных величин.

Предпочтительно использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов – альфа-бета- адреноблокаторы, бета - адреноблокаторы, ингибиторы АПФ. n Лабеталол - неселективный бета-адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активностью. при сохранном сознании и глотании назначают (100 -200 мг в таблетке) под язык или разжевывают. При нарушении сознания и глотания вводят в/в медленно в дозе 0, 02 г (2 мл 1% раствора). При необходимости повторяют инъекции с промежутком 10 минут. Предпочтительно вводить лабеталол в виде инфузии. Для этого разводят 1% инъекционный раствор изотоническим раствором хлорида натрия до концентрации 1 мг/мл. Вводят со скоростью 2 мл (2 мг) в минуту. Обычно доза составляет 50 -200 мг n Из ингибиторов АПФ - эналаприлат в/в в дозе 1, 25 мг в течение 5 минут. Если указанного препарата нет в наличии, то больным в сознании и без нарушения глотания назначают перорально каптоприл (капотен) в дозе 25 мг, а при нарушении сознания и глотания вводят внутривенно из расчета 0, 5 -1, 0 мг/кг массы тела.

Неадекватная гипотензивная терапия, обусловливающая резкое падение АД – одна из наиболее реальных лечебных ошибок !

Артериальную гипотензию следует купировать введением норадреналина, дофамина, ангиотензина и (или) кортикостероидных гормонов. Желательно введение препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемозамещающих средств (декстраны, плазма, солевые растворы). В подобных случаях, прежде всего, нужно заподозрить одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда. АД необходимо поддерживать на уровне 140 - 160/80 -90 мм рт. ст.

Эпилептический статус Седуксен (реланиум) 10 -20 мг (1 -2 ампулы) на 20% или 40% растворе глюкозы следует вводить медленно, в течение 2 -3 минут, во избежание угнетения дыхания. При необходимости (возобновлении судорог) седуксен в дозе 10 мг может вводится повторно, но не ранее, чем через 10 -15 минут после первой инъекции. Натрия оксибутират в ряде случаев дополняет, усиливает недостаточно выраженное действие седуксена. Вводится в/в, медленно (не более 1 -2 мл в мин. 20% водного раствора) – 5 -10 мл; общая доза – не более 250 мг/кг веса. Ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (соотношение 2: 1) при отсутствии эффекта от указанных препаратов в течение 20 мин.

Психомоторное возбуждение - седуксен в/м (2 -4 мл 0. 5% раствор) или натрия оксибутирата из расчета 40 -50 мг/кг массы тела в/в медленно на изотоническом растворе натрия хлорида с учетом того, что на 10 мл оксибутирата натрия должно приходиться 10 мл изотонического раствора.

При гипертермии - аспизол (растворимый аспирин) 5 -10 мл в/в, в/м или 5 мл в/м реопирин. Локальная гипотермия: пластиковые пакеты со льдом накладывают на голову и область крупных сосудов.

При упорной рвоте и икоте - церукал в/м или в/м 2 мл 0, 5% раствор.

Для коррекции нарушений метаболизма в структурах мозга - антиоксиданты: мексидол 5% раствор 4 мл на 16 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно, медленно, в течение 3 -4 минут или эмоксипин 1% раствор 5 мл также внутривенно; нейропротекторы - глицин 1 г 1 раз сублингвально (первичная нейропротекция), церебролизин 5 мл внутривенно (вторичная нейропротекция)

Экстренная госпитализация больного инсультом в стационар - Инсульт – неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК должны быть госпитализированы. - Ранняя госпитализация больных с инсультом является одним из основополагающих факторов, определяющих успех лечения. - Выжидательная тактика в отношении сроков госпитализации недопустима. Условные медико-социальные ограничения при госпитализации: 1) глубокие коматозные состояния, 2) терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний, 3) выраженные психические нарушения у лиц преклонного возраста, имевшие место до развития инсульта. Абсолютным противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние !

Принципы базисной терапии при ОНМК 1. Уход за тяжелобольными включает: - каждые 2 часа повороты с боку на бок; - каждые 12 часов протирание тела больного камфорным спиртом; - клизмы не реже, чем через день; - введение жидкости из расчета 30– 35 мл на 1 кг массы тела в сутки; - каждые 2 -4 часа туалет рото- и носоглотки; - сбалансированное по калорийности питание, при невозможности глотания – зондовое питание не позднее вторых суток; - вибрационный массаж грудной клетки; - ежедневная смена белья; - катетеризация мочевого пузыря (при необходимости); - бинтование ног эластическими бинтами 2. Коррекция нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности 3. Нормализация кислотно-основного и осмолярного гомеостаза 4. Нормализация вводно-электролитного баланса 5. Профилактика и лечение повышенного внутричерепного давления и отека мозга 6. Профилактика и лечение вегетативно-трофических расстройств и соматических осложнений инсульта

Организация ухода за больным инсультом n Регулярное проветривание n Температура воздуха в палате не выше 18 -20 С. n С момента поступления – суточное мониторирование ЭКГ, АД, сатурации крови кислородом n Дважды в сутки термометрия тела

Ежедневный уход n Ежедневный гигиенический туалет n Койка с гидромассажным матрасом и боковыми бортиками n При психомоторном возбуждении или непроизвольных навязчивых – фиксация к бортикам койки n Удаление зубных протезов n Больной должен лежать в удобной позе на впитывающей влагу простыне n Постоянный уретральный катетер (у мужчин можно презервативы) n При гипертермии центрального происхождения: водно- спиртовые протирания и обкладывания подмышечных и паховых областей пузырями со льдом, завернутыми в 2 слоя полотенца

Контроль функций дыхания, профилактика гипостатической пневмонии n Вибромассаж грудной клетки n Дыхательные упражнения – надувание резиновых игрушек, продувание воздуха через столб воды (в сохранном сознании) n Санация верхних дыхательных путей, носовой и ротовой полости производят по мере накопления слизи и мокроты с применением воздуховодов и электроотсоса (при нарушенном сознании и наличии самостоятельного дыхания) n Интубация трахеи, ИВЛ с режимом умеренной гипервентиляции. Туалет бронхиального дерева 2 - 3 раза в сутки (нарушенное сознание + витальные расстройства)

Профилактика пролежней n Ежедневное обтирание тела камфорным спиртом и втирание в уязвимые места для пролеженй нейтрального мыла (Ph =7) со спиртом, припудривание сладок кожи тальком; n размещение плотных валиков под коленными суставами и пятками; n размещение надутых воздухом резиновых кругов под проекции костных выступов; n каждые 2 -3 часа переворачивание больного на другой бок; n ежедневная смена постельного белья с расправлением складок простыней и матрасов; n категорически запрещено: использование горчичников, банок и грелок на стороне нарушения чувствительности; n при появлении покраснения и мацерации обработка кожи 2 -5% раствором перманганата калия, солкосериловой мазью или желе, маслом облепихи, шиповника; n инфицированные пролежни обрабатываются антисептическими средствами и гипертоническими растворами после консультации хирурга. Некротические участки иссекаются.

Профилактика ранних контрактур, гнойной язвы роговицы n Парализованные конечности должны быть подготовлены к началу восстановления движений: n руку укладывают в положении экстензии и супинации; n ногу чуть сгибают в коленом суставе, а стопу в положении максимального разгибания прислоняют без лишнего надавливания к упору с гладкой поверхностью; n во всех суставах производят движения – по 10 -20 движений в каждом суставе каждые 3 часа для профилактики гипокинезий и болей. При отсутствии лихорадки – легкий общий массаж;

Уход за полость рта и профилактика гнойной язвы роговицы n Особое внимание уделяют гигиене полости рта: зубы чистят 2 раза в день, после каждого приема пищи необходимо полоскать рот; n 3 -4 раза в сутки тяжелым больным рот протирают раствором фурацилина или борной кислоты, питьевой соды, настоем ромашки. Обработка слизистых губ вазелиновым или облепиховым маслами; n 3 -4 раза в сутки закапывание в глаза альбуцида, масляных капель, содержащих витамины А, Е; n у больных с нарушенным сознанием на глазные яблоки накладывают влажные повязки с фурацилином

Кормление n Больному обычно назначается легкоусвояемое питание, сбалансированное по составу основных нутриентов. n Базовой является диета, разработанная для пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Калорийность питания составляет 2500 ккал.

n В пище должно содержаться много витаминов и минеральных веществ, которые присутствуют в овощах, фруктовых соках. Сухофрукты, кисломолочные продукты (кефир, простокваша) особенно полезны лежачим больным в связи со склонностью к запорам. Рекомендуется вводить в рацион пищу, содержащую достаточное количество солей калия (курага, изюм, капуста, картофель, инжир) и магния (каши из гречневой и овсяной крупы). n Необходимо ограничить употребление поваренной соли, сладкой и жирной пищи, отказаться от острых закусок, копченостей. Полностью исключить из рациона крепкий кофе, крепкий чай и алкогольные напитки. n Больным с нарушениями глотания назначается протертая (измельченная) пища, в тяжелых случаях осуществляется зондовое кормление (через назогастральный зонд). n Если больной не нуждается в зондовом питании, но изредка поперхивается при глотании, необходимо использовать измельченную пищу, лучше в виде жидких каш, пюре (фруктовое, овощное, мясное), киселей, суфле. n Во избежание гиповолемии больному назначается достаточное количество жидкости из расчета 30– 35 мл/кг массы тела в сутки (не менее 1500 мл), из которых половину больной получает с питьем, половину — с пищей. При расчете вводимой жидкости необходимо учитывать объем жидкости, поступающей с внутривенными инфузиями, и наличие сердечной недостаточности, особенно у пациентов с малой массой тела. n

n Кормить с 1 -го дня заболевания, используя фруктовые соки, бульон, детские питательные смеси. Со 2 -3 дня диету расширяют. n больного с нарушенным сознанием первые 2 дня кормят парентерально, вводя жидкости, содержащие электролиты, 5% раствор глюкозы, плазмозамещающие растворы, белковые, липидные и аминокислотные смеси. Далее через нос в желудок вводится тонкий пластиковый зонд, смазанный вазелиновым маслом. При парезе желудок промывают до чистой воды. Естественные продукты или энпиты разводят водой до консистенции жидких сливок, смесь подогревают до 40 С, вводят по 50 -150 мл смеси 4 -5 раз в сутки. Зонд закрывают на 1 час, затем открывают для декомпрессии желудка. Через каждые 2 дня зонд извлекается и вводится через другой носовой вход

Профилактика ТЭЛА n ТЭЛА осложняет инсульт в 2 -75% случаев. Чаще всего на 4 -8 сутки. Летальность достигает 20 -35% n Для профилактики тромбоза вен нижних конечностей, чаще развивающегося в паретичной ноге, необходимо несколько раз в сутки проводить гимнастику для ног (активную или пассивную): сгибание и разгибание ног в тазобедренных, коленных, голеностопных суставах. Полезен массаж: поглаживание и разминание по направлению от стопы к бедру. n При варикозном расширении вен, тромбофлебите в анамнезе, предполагаемой двигательной обездвиженности – бинтование ног эластическими бинтами от стопы до верхней трети бедра и назначение непрямых антикоагулянтов для поддержания МНО на уровне 2, 0 n При первых симптомах тромбоза низкомолекулярные гепарины - фраксипарин по 0, 3 -0, 45 мл анти Ха 2850 МЕ п/к в область живота 2 раза в сутки в течение минимум 7 дней с последующим назначением за сутки до отмены варфарина 2 -5 мг/сут во внутрь в течение 3 -4 недель и более. n Физические упражнения во время применения фраксипарина исключаются

Отек мозга n Локальный отёк головного мозга развивается в течение 24— 48 ч после инсульта и является основной причиной раннего и позднего клинического ухудшения. n Наиболее опасны в этом плане обширные инфаркты в бассейне средней мозговой артерии, при которых отёк головного мозга может привести к вклинению и летальному исходу в течение первых 2— 4 сут от развития инсульта.

Купирование отека мозга n Правильное позиционирование пациента (с приподнятым на 30° головным концом кровати). n Исключение вредных внешних раздражителей, обезболивание, нормализация температуры тела, адекватная оксигенация, исключение из инфузионной терапии гипотоничных и содержащих глюкозу растворов !!! n Осмотические диуретики: 10% водный раствор глицерина внутривенно (250 мл в течение 30— 60 мин до 4 раз в сутки), маннитол (25— 50 г внутривенно каждые 3— 6 ч). n Дексаметазон и другие глюкокортикоиды более эффективны при геморрагическом отёке головного мозга. n Для экстренного купирования отёка головного мозга (например, перед оперативным лечением) можно использовать барбитураты короткого действия (тиопентал- натрий 250— 500 мг внутривенно болюсно), однако их применение требует мониторинга внутричерепного давления, ЭЭГ и АД (риск выраженной артериальной гипотензии).

Купирование отека мозга n. В США рекомендовано вместо маннитола назначать в/в 75 мл 10% раствора натрия хлорида. В результате такой методики отмечено снижение ВЧД на 9, 9 мм рт. ст. через 35 мин после начала инфузии, а также заметное возрастание уровня церебральной перфузии (Schwarz S. et al. , Stroke 2002; 33: 136 -140).

Пенумбра – зона ишемической полутени

Этапы “ишемического каскада” 1. этап – снижение мозгового кровотока 2. этап – глутаматная “эксайтотоксичность” 3. этап – внутриклеточное накопление кальция 4. этап – активация внутриклеточных ферментов 5. этап – повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса 6. этап – экспрессия генов раннего реагирования 7. “отделенные” последствия ишемия (реакции местного воспаления, микроваскулярные нарушения, повреждения ГЭБ) 8 этап - апоптоз

Патогенетическая терапия ишемического инсульта 1. Реперфузия - восстановление кровотока в зоне ишемии 2. Нейропротекция - поддержание метаболизма мозговой ткани и защита ее от структурных повреждений

Основные методы реперфузии: 1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики 2. Медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, альтеплаза, урокиназа) 3. Гемангиокоррекция - нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки: - антиагреганты, антикоагулянты, вазоактивные средства, ангиопротекторы, - экстракорпоральные методы (гемосорбция, ультрагемофильтрация, лазерное облучение крови), - гравитационные методы (плазмаферез) 4. Хирургические методы рециркуляции: наложение экстраинтракраниального микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях.

Терапевтическая реперфузия (начало) 1. Тромболизис (атеротромботический и кардиоэмболический инсульты): рекомбинантный тканевой активатор плазминогена первые 3 часа после развития инсульта (rt. PA, урокиназа, проурокиназа)

Тромболитическая терапия n Наиболее эффективно и безопасно проведение тромболитической терапии в течение первых 3 ч после начала инсульта (тромболизис в первые 90 мин ещё более эффективен). Хотя тромболитическая терапия оказывает эффект по крайней мере в течение 4, 5 ч от начала инсульта (по некоторым данным, до 6 ч), её проведение за пределами 3 -часового «терапевтического окна» сопряжено с высоким риском геморрагических осложнений и в настоящее время практикуется исключительно в рамках клинических исследовании. n В среднем тромболитическая терапия позволяет увеличить количество благоприятных исходов ишемического инсульта (полное функциональное восстановление) с 35 до 50%. n Риск развития кровотечения при тромболитической терапии составляет 6%. Тем не менее, риск летального исхода или тяжёлой инвалидизации вследствие кровоизлияния, индуцированного тромболитической терапией, меньше, чем таковой вследствие кровоизлияния при тяжёлом инсульте без лечения

n Интраартериальное введение тромболитиков непосредственно в область тромба в некоторых случаях позволяет восстановить проходимость сосуда. Лечение можно проводить в течение 6 ч от начала инсульта. Эффективность этого вида лечения (с использованием проурокиназы) была продемонстрирована у больных с окклюзией средней мозговой артерии n Интраартериальный тромболизис также применяли для лечения окклюзии основной артерии. Тем не менее в настоящее время интраартериальный тромболизис остаётся преимущественно экспериментальным методом лечения и не рекомендован к рутинному использованию.

Показания к тромболитической терапии n Проведение тромболитической терапии допустимо при наличии информированного согласия пациента (который должен быть осведомлён о риске внутричерепного кровоизлияния и летального исхода) и следующих условий : n возраст пациента 18 лет и старше; n подтверждённый диагноз ишемического инсульта (проведено КТ, результаты которого позволили исключить геморрагический инсульт); n от момента появления симптоматики до начала лечения прошло не более 3 ч; n у пациента присутствует явный неврологический дефицит (более 3 баллов по шкале NIHSS), предполагающий развитие инвалидизации.

Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии n Наличие на КТ признаков внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, абсцесса, артериовенозной мальформации, крупной аневризмы, а также обширного инфаркта (более 1/3 бассейна СМА, грубый масс-эффект, смешение срединных структур мозга). n Тяжёлая ЧМТ или инсульт в течение последних 3 мес. n Значительное повышение АД (систолическое выше 185 мм рт. ст. , диастолическое выше 11 О мм рт. ст. ). n Гипокоагуляция (приём непрямых антикоагулянтов, протромби-новое время более 15 с и/или MHO более 1, 7; введение гепарина в предшествующие 48 ч с увеличением АЧТВ более 40 с). n Бактериальный эндокардит.

Относительные противопоказания к тромболитической терапии n Неврологические симптомы за время наблюдения существенно регрессировали. n Инфаркт миокарда в течение последних 3 мес. n Лёгкие и изолированные неврологические симптомы (дизартрия, атаксия). n Кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или мочевых путей в течение последних 3 нед. n Большие оперативные вмешательства или травмы (за исключением травмы головы) в течение последних 14 дней, малые операции или инвазивные манипуляции (в том числе поясничная пункция, лапаро- и торакоцентез, биопсия печени или почек) в течение последних 10 дней. n Пункция артерии в области, где невозможна компрессия в течение последних 7 сут. n Беременность, первые 10 дней после родов. n Геморрагический инсульт в анамнезе. n Геморрагические диатезы, в том числе при печёночной и почечной недостаточ. n Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра. n Содержание тромбоцитов в крови менее 100 000 в 1 мкл; n Концентрация глюкозы в крови менее 2, 75 ммоль/л или более 22 ммоль/л. n Судорожные приступы с постикталъным резидуальным дефицитом в анамнезе. n Судорожные приступы в дебюте инсульта. n Тяжёлый неврологический дефицит (более 25 баллов по шкале NIHSS; у данной категории пациентов тромболитическая терапия не оказывает существенного влияния на исход заболевания).

Проведение тромболизиса n Наиболее изученный препарат, рекомендуемый в настоящее время для проведения тромболитической терапии, — тканевый активатор плазминогена (алтеплаза). Общую дозу 0, 9 мг/кт (но не более 90 мг) вводят по частям: 10% — в/в болюсно в течение минуты, остальное — в виде в/в инфузии в течение последующего часа. n Стрептокиназа при ишемическом инсульте неэффективна; кроме того, её применение может нанести вред пациенту

Терапевтическая реперфузия (продолжение) 2. Антикоагулянты прямые (в первые 2 -5 дней): - гепарин (нефракционированный) - фраксипарин или клексан (низкомолекулярные гепарины) непрямые: - варфарин 3. Гемодилюция низкомолекулярными декстранами только при повышении гематокрита более 40%: - реополиглюкин, реомакродекс. Основным критерием эффективности гемодилюции является снижение уровня гематокрита до 33 -35%.

Терапевтическая реперфузия (окончание) 4. Антиагреганты: Аспирин, дипиридамол, тиклид 5. Ангиопротекторы: -ангинин (пармидин, продектин) -троксевазин 0, 3 по 1 капс. × 2 раза в день -вобензим по 1 табл. × 3 раза в день 6. Вазоактивные препараты: эуфиллин, папаверин, дибазол, но-шпа, винпоцетин, ницерголин в остром периоде ишемического инсульта противопоказаны !!

Основные методы нейропротекции 1. Восстановление и поддержание гомеостаза 2. Медикаментозная защита мозга 3. Немедикаментозные методы: баротерапия, церебральная гипотермия, селективный плазмаферез.

Первичная нейропротекция n Цель – прерывание быстрых реакций глутамат- кальциевого каскада, свободнорадикальных механизмов. n Начало терапии – с первых минут ишемии. n Продолжительность – первые 3 -5 дней Магния сульфат, магне В 6, магвит В 6, глицин

Вторичная нейропротекция Цель – уменьшение выраженности отдаленных последствий ишемии, усиление трофического обеспечения, прерывание апоптоза. Начало – спустя 3 -6 часов после развития инсульта. Продолжительность – не менее 7 дней ØАнтиоксиданты: Øреамберин Øцитофлавин Øмексидол Øтиоктацид (альфа - тиоктовая кислота) Øмилдронат ØНейротрофики- нейромодуляторы: Øцеребролизин Øактовегин Øглиатилин Øсемакс Øкортексин Øцераксон (цитиколин)

ЦЕРАКСОН n Действующее вещество - цитиколин n (цитидин-5 -дифосфохолин, CDP-холин, ЦДФ-холин) n незаменимый предшественник фосфатидилхолина (лецитина) основного структурного компонента всех клеточных мембран, включая нейрональные мембраны

Основные механизмы действия цераксона n ЦЕРАКСОН купирует мембранные нарушения n ЦЕРАКСОН блокирует апоптозный механизм гибели клеток за счет: n -снижения выработки глутамата n нормализации работы ионных насосов и активности Na+K+ - АТФ-азы; n ослабление активности фосфолипазы и снижение уровня арахидоновой кислоты;

Механизмы действия цитиколина - Восстановление нейронной мембраны за счет усиления синтеза фосфотидилхолина - Восстановление функции холинергических нейронов и повышение выработки ацетилхолина - Снижение накопления свободных жирных кислот и торможение процесса ПОЛ - Мембраностабилизирующее действие - Нейротрансмиттерное действие - Антиоксидантное действие

Схема лечения цераксоном Первые 2 недели в/в, капельно по 500 - 1000 мг 2 раза в день в зависимости от тяжести состояния, далее в/м по 500 - 1000 мг 2 раза в сутки Максимальная суточная доза при парентеральном назначении 2000 мг

n Пирацетам – противопоказан в остром периоде при тяжелых формах ишемического инсульта, сопровождающихся резким угнетением сознания и отеком мозга. Пирацетам активирует преимущественно неспецифические системы ствола и глубинные структуры мозга. Что в свою очередь приводит к неадекватно высокому уровню энергетического метаболизма. В результате, компенсаторные механизмы мозга вначале активизируются, а затем истощаются.

Принципы лечения субарахноидального кровоизлияния Ø С гемостатической целью – дицинон и эпсилон-аминокапроновая кислота Ø Системное АД - не более 150 мм рт. ст. Ø Профилактика и купирование отсроченной ишемии – нимодипин Ø Лечение острой гидроцефалии Ø Предупреждение рецидивов повторных кровоизлияний – строгий постельный режим в течение минимум 3 недель! Ø Хирургическое лечение – выключение аневризмы из кровотока

Хирургическое лечение субарахноидального кровоизлияния n При выявлении аневризмы с целью профилактики повторных кровотечений необходимо проведение хирургического вмешательства (краниотомия для клипирования шейки аневризмы, эндоваскулярное введение баллон-катетеров, отделяемых микроспиралей, эндоваскулярное стентирование). n Учитывая, что в течение первых 2 недель после САК у 14 -44% больных отмечаются повторные кровотечения из аневризмы, а у 20, 5 -85% больных из этой группы при этом оканчиваются летальным исходом, то выключение аневризмы желательно проводить в максимально короткие сроки - часы, сутки (Лебедев В. В. и др. , 1996, Gallhofer B. , Auer L. , 1982, Taneda M. , 1982). n Преимущества ранних операций перед поздними обусловлены уменьшением риска рецидива САК, возникающего обычно на 4 -12 день после первого, а также развития в этот срок ангиоспазма в бассейне поврежденной артерии. n Раннее хирургическое лечение разорвавшейся аневризмы имеет явные преимущества перед консервативной терапией, так как последняя не позволяет в полной мере предупредить риск повторного кровоизлияния, отсроченную ишемию мозга и гидроцефалию.

Противопоказания к проведению оперативного вмешательства при САК n Учитывая высокую постоперационную летальность, больные, состояние которых в первые сутки заболевания соответствует IV и V степеням тяжести по шкале Ханта и Хесса, как правило, не подлежат хирургическому лечению. n В этих случаях проводится интенсивная терапия с одновременным наложением интравентрикулярного ликворного дренажа для купирования дислокационного синдрома и острой гидроцефалии. n Вопрос о поздней операции в подобных случаях должен рассматриваться после улучшения состояния больных.

Принципы лечения внутримозгового кровоизлияния Ø Принципы базисной терапии такие же, как при ишемическом инсульте Ø Гипотензивная терапия при ВМК обоснована и менее опасна – ее не проводят, если АД не превышает 170/100 мм рт. ст. Ø Лечение отека мозга Ø Антиоксиданты и нейротрофики Ø Введение традиционных гемостатиков не имеет смысла. В первые часы заболевания возможно локальное введение рекомбинантного гемостатического фактора VIIa, используемого для лечения гемофилии (исследование продолжается) Ø Хирургическое лечение (удаление гематомы) – при полушарных гематомах объемом более 40 мл и гематомах мозжечка больше 3 см 3 с предварительным введением тромболитиков Ø Вентрикулярный тромболизис с введением в желудочки тканевого активатора плазминогена

Показания к хирургическому лечению n в первые часы и сутки после его развития, является сдавление мозга (полушарий большого мозга или мозжечка) внутримозговой гематомой, отек, дислокация структур мозга, опасность прорыва крови из внутримозгового очага в желудочки, с возможным развитием острой окклюзионной гидроцефалии. n Удаление и дренирование гематомы мозжечка при диаметре больше 3 см – необходимо до развития сдавления мозга. n При полушарных гематомах хирургическое лечение показано при больших размерах гематомы (больше 40 мл). n Раннее удаление очага кровоизлияния, даже не представляющего непосредственной угрозы для жизни, приводит к более полному восстановлению нарушенных функций. n В более поздние сроки после инсульта показания к операции связаны с нарастанием неврологической симтоматики и ухудшением состояния больных. При кровоизлияниях в мозжечок операция, как правило, является единственным средством для спасения жизни больного, особенно при появлении признаков прорыва крови в желудочки.

n Среди хирургических методов, применяемых для лечения геморрагических инсультов, сейчас предпочтение отдается малотравматичным вмешательствам (стереотаксическая аспирация внутримозговых гематом и наружное дренирование внутрижелудочковых кровоизлияний). n Оперативное вмешательство не показано, если общее состояние быстро улучшается, а неврологические расстройства регрессируют. Противопоказанием к проведению операции являются запредельная кома, предагональное и агональное состояние.

Симптоматическая терапия инсультов (начало) n Дляуменьшения спастичности применяют миорелаксанты центрального действия (толперизон, тизанидин), ЛФК, массаж, крио- и теплолечение, локальные инъекции ботулотоксина. n Акупунктура не оказывает влияния на двигательный дефицит, однако может улучшить функциональные возможности

Симптоматическая терапия инсультов (продолжение) n Дисфагия при инсульте — чаще всего транзиторное явление, исчезающее в течение нескольких недель в 43— 86% случаев [106]. Специальное лечение необходимо в случаях персистирующей дисфагии, которая, помимо повышения риска аспирации, также нарушает нутритивный статус пациента. n Пациентам с выраженной персистирующей (более 8 дней)А дисфагией следует провести эндоскопическую гастростомию, поскольку в таких случаях она более безопасна, чем кормление через назогастральный зонд. n Одновременно необходимо назначить антибиотики. Наложение гастростомы возможно только при отсутствии патологии ЖКТ, асцита или гепатомегалии, нарушений гемокоагуляции. n Следует помнить, что прогноз у пациентов, которым потребовалось наложение гастростомы, остаётся в целом неудовлетворительным. n В некоторых случаях при слабо выраженной дисфагии для предотвращения аспирации бывает достаточно модификации консистенции пищи и применения специальных приёмов, облегчающих глотание (постуральные методики, «сенсорное усиление» , глотательные манёвры).

Симптоматическая терапия инсультов (окончание) n Болезненное плечо (плечелопаточный периартроз, синдром «плечо—кисть» ) — весьма частое осложнение инсульта, развивающееся в 16— 72% случаев. n Профилактика заключается в обеспечении правильных манипуляций с пациентом, сводящих к минимуму травматизацию верхней конечности как самим пациентом, так и медицинским персоналом. Лечение, помимо обезболивающих препаратов, включает физиотерапию, направленную на нормализацию объёма движений и тонуса в верхней конечности. n При депрессии назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин и др. ) или, в качестве альтернативы, амитриптилин, начиная с 75 мг в день. n Трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина обладают приблизительно одинаковой эффективностью, однако последние вызывают меньшее количество побочных эффектов.

Реабилитация Основные цели реабилитации — коррекция или облегчение последствий заболевания и помощь в реадаптации. Чаще всего реабилитационные мероприятия необходимы в связи с наличием у больного: n параличей конечностей; n дефектов полей зрения; n нарушений высших психических функций; n депрессии (у половины пациентов); n персистирующих нарушений глотания (у половины пациентов).

1. Эффективность реабилитационных мероприятий напрямую зависит от своевременности их проведения. Наибольшее функциональное восстановление возможно в первые 3 мес после инсульта, поэтому необходимо начать реабилитацию как можно раньше — как только позволит состояние больного. 2. Наибольшие возможности для проведения реабилитационных мероприятий предоставляет ведение пациента мультидисциплинарной бригадой в условиях специализированного отделения для лечения инсульта. 3. В таких случаях напрямую вопросами реабилитации занимаются физиотерапевт, специалист по трудотерапии, логопед и медицинский психолог.

Основные формы реабилитации n Кинезиотерапия: способствует самопроизвольному восстановлению, предотвращает деформацию осанки и нарушения двигательных функций, нормализует мышечной тонус. n Эрготерапия: позволяет трансформировать навыки, приобретённые при физиотерапии, в повседневные действия, выявляет потребности пациента во вспомогательных средствах и позволяет приобрести навыки их использования. n Коррекция речевых расстройств помогает определить характер афатических или дизартрических нарушений и спланировать индивидуальный курс коррекции речевых расстройств. Также может включать обучение членов семьи больного альтернативным методам общения. n Нейропсихологическая реабилитация: установление характера и протяжённости когнитивного нарушения, исправление функциональных нарушений и обеспечение их компенсации с помощью сохранившихся способностей.

Примерный план реабилитационных мероприятий Интенсивная реабилитация в палате стационара. Начинают с постуральной терапии, в дальнейшем переходят к более активным физическим упражнениям, возрастающим по интенсивности. Тренировку необходимо направить преимущественно на парализованную сторону тела; нельзя допускать, чтобы непоражённая сторона компенсировала функции м парализованной. В ранней стадии не следует использовать вспомогательные устройства. Оценку необходимости во вспомогательных устройствах нужно отложить до стабилизации ситуации.

n Во время пребывания в стационаре также следует при первой возможности начать и другие формы реабилитации (например, коррекцию расстройств речи). n Первоначально терапию необходимо проводить ежедневно. n Больного нужно выписать из стационара, как только он будет способен находиться дома. n Если пациент после острой стадии не способен к самостоятельному проживанию дома, но всё ещё существует потенциал для реабилитации, следует рассмотреть возможность продолжения интенсивной реабилитации в специализированном медицинском учреждении.

Интенсивная реабилитация после выписки n Интенсивную реабилитацию после выписки из стационара следует продолжить в амбулаторных условиях (2— 3 раза в неделю), её проводят до максимальной стабилизации положительной динамики. n Поддерживающая реабилитация начинается после окончания стадии интенсивной реабилитации (обычно через 6— 12 мес после острого нарушения мозгового кровообращения). n Цель поддерживающей реабилитации — сохранить полученные результаты реабилитационных мероприятий.

В поддерживающую реабилитацию обычно входят следующие мероприятия n Курсы физиотерапии 2— 3 раза в год (по необходимости в каждом индивидуальном случае). n Другие виды терапии, например коррекция расстройств речи (несколько посещений в год или контрольные посещения). n Групповая терапия (по необходимости), например групповая терапия, корректирующая речевые расстройства, группы для улучшения памяти и т. д. n Тяжелоинвалидизированных больных, находящихся на уходе в домашних условиях, при необходимости можно направить на лечение в реабилитационное отделение на 3— 4 нед.

Вторичная профилактика ишемического инсульта Вторичная профилактика инсульта у лиц, перенесших транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт, направлена на устранение или ослабление корригируемых факторов риска ишемического инсульта. Основные направления : n лечение артериальной гипертензии; n прекращение или уменьшение курения; n диета и/или прием гиполипидемических препаратов; n прием антиагрегантов; n прием антикоагулянтов; n каротидная эндартерэктомия.

Лечение артериальной гипертензии - изменение образа жизни, направленного на снижение избыточной массы тела, ограничения потребления соли с пищей, регулярных индивидуальных дозированных физических нагрузок. - выявление и коррекция психогенных факторов, способствующих усугублению артериальной гипертензии, таких как высокий уровень личностной тревожности, тревога и депрессия с использованием рациональной психотерапии, анксиолитиков и антидепрессантов. антигипертензивные препараты: а) не должны вызывать нарушений ауторегуляции мозгового кровообращения; б) должны обладать органосберегающим, протективным эффектом; в) при их назначении необходимо учитывать сопутствующую патологию, противопоказания и побочные реакции; г) должны обладать пролонгированным действием, обеспечивать плавное и мягкое снижение АД в течение суток при его однократном приеме и при этом не снижать качество жизни (конкор, индапамид-ретард, лозартран, эпросартан, периндоприл, амлодипин и др. )

Отказ от курения и алкоголя Отказ от курения сопровождается постепенным существенным снижением риска инсульта, и после 5 лет воздержания от курения риск развития инсульта у бывшего курильщика мало отличается от риска развития инсульта у никогда не курившего человека.

Диета и/или статины n Цель – снижение общего холестерина менее 5, 2 ммоль/л n Необходимо уменьшение потребления жира до 30% от общей калорийности пищи и холестерина до 300 мг в сутки. При гиперлипидемии показана более строгая диета (уменьшение потребления жира до 20% от общей калорийности пищи и холестерина до уровня менее 150 мг в сутки). При выраженном атеросклеротическом поражении сонных и позвоночных артерий можно использовать диету с очень низким содержанием жира (снижение потребления холестерина до 5 мг в день) для предупреждения прогрессирования атеросклероза. n Если в течение 6 месяцев диеты не удается существенно уменьшить гиперлипидемию, то рекомендуется прием гиполипидемических препаратов (аторвастатина, симвастатина, правастатина и др. ) при отсутствии противопоказаний к их применению.

Антиагреганты n Ацетилсалициловая кислота (кардиомагнил) в дозе 75 -150 мг 1 раз в сутки n Дипиридамол 75 мг 3 раза в сутки n Тиклид (тиклодипин) 500 мг 2 раза в сутки n Клопидогрель (плавикс) 75 мг 1 раз в сутки n АСК 50 мг + дипиридамол 150 мг в сутки

Непрямые антикоагулянты Варфарин в средней суточной дозе 5 мг рекомендуют больным, перенесшим ишемический кардиоэмболический инсульт с мерцательной аритмией, инфарктом миокарда и пороками сердца. При лечении варфарином необходим регулярный контроль МНО (международное нормализующее отношение) до 2, 0 -3, 0. В тех случаях, когда использование варфарина противопоказано или невозможно регулярное исследование уровня МНО, рекомендуется прием антиагрегантов.

Каротидная эндартерэктомия n В случае значительного стеноза сонной артерии (более 70% просвета сосуда) на стороне пораженного полушария мозга для предупреждения повторного ОНМК проведение каротидной эндартерэктомии, существенно эффективнее медикаментозной терапии. n При стенозе сонной артерии до 30% предпочтение отдается медикаментозной профилактике. n Операция может стать необходимой, если осложненная бляшка среднего размера становится источником повторной церебральной эмболии. n При наличии противопоказаний к указанной операции или при расположении стеноза в недоступном месте рекомендуется проведение ангиопластики и установка стента.

Вторичная профилактика геморрагического инсульта nу больных с АГ проведение адекватной антигипертензивной терапии; n у больных с кровоизлиянием вследствие разрыва артериальной аневризмы или артерио-венозной мальформации – в проведении ангиохирургической операции.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !