СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА А В Солнцева Ассистент

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА А. В. Солнцева Ассистент 1 -й кафедры детских болезней БГМУ, канд. мед. наук

Эпидемиология сахарного диабета w около 200 млн. человек в мире больны сахарным диабетом w 5 млн. человек страдают диабетом 1 типа w 0, 5 млн. детей больны сахарным диабетом 1 типа w К 2010 году прогнозируется до 300 млн. больных сахарным диабетом

Сахарный диабет относится к заболеваниям обмена веществ различной этиологии, характеризующимся хронической гипергликемией, вызванной дефектом инсулиновой секреции или действия инсулина, или обеими этими причинами (ISPAD, 2000)

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЛИКЕМИИ (ВОЗ, 1999) Сахарный диабет 1 тип (разрушение бетаклеток, обычно ведущее к абсолютной инсулиновой недостаточности) w Аутоиммунный w Идиопатический

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЛИКЕМИИ (ВОЗ, 1999) Сахарный диабет 2 тип варьирует от преобладающей инсулинорезистентности с относительным дефицитом инсулина до преобладающего дефицита секреции инсулина с инсулинорезистентностью

Другие специфические типы диабета Генетические дефекты β-клеточной функции w Разновидности MODY-диабета (дефект генов HNF 4, HNF 1, IPF 1, глюкокиназы) w Мутации митохондриальной ДНК Генетические дефекты действия инсулина Резистентность к инсулину типа А · Липоатрофический диабет и др. ·

Другие специфические типы диабета Заболевания экзокринной части поджелудочной железы w w w Панкреатит Травма Панкреатэктомия Неоплазия Кистозный фиброз (муковисцидоз) и др. Эндокринопатии · Акромегалия · Синдром Кушинга · Феохромацитома · Гипертиреоз · Соматостатинома · Альдостерома · Глюкогонома и др.

Другие специфические типы диабета Диабет, индуцированный лекарствами или химикатами Инфекции w Врожденная краснуха w Эпидемический паротит w Коксаки w Цитомегаловирус и др. w w w Глюкокортикоиды Тироидные гормоны Тиазидовые диуретики Альфа-интерферон Никотиновая кислота Диазоксид и др.

Другие специфические типы диабета Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом · Синдром Дауна · Синдром Клайнфельтера · Синдром Шерешевского-Тернера · Синдром Вольфрама (DIDMOAD) · Синдром Лоренса-Муна-Бидля · Миодистрофия · Синдром Прадера-Вилли и др.

Другие специфические типы диабета Необычные формы иммуноопосредованного диабета (антитела к инсулиновым рецепторам) · Системная красная волчанка · Ревматоидный артрит · Склерокистоз яичников · Аутоиммунные поражения ЦНС и др.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЛИКЕМИИ (ВОЗ, 1999) Гестационный сахарный диабет (манифестный или диагностированный в виде нарушения толерантности к глюкозе у беременных)

Этиология и патогенез сахарного диабета 1 типа w w w Генетическая предрасположенность к СД 1 Вирусные инфекции Токсические вещества Аутоиммунные заболевания (АИТ, ХНН) Наличие ат к мукоидным клеткам желудка, к антигенам щитовидной железы, инсулину, ферментам коры надпочечников

Генетическая предрасположенность к СД 1 типа w Значительное повышение риска диабета у ближайших родственников больных w Существование аллелей генов HLA-DR (-DR 3, DR 4, -DR 3/DR 4), -DQ (DQA 1/DQB 1), -DP, определяющих предрасположенность к СД 1 типа w Диабетогенные локусы (локус генов ФНО, промоторная область гена инсулина)

Вирусные инфекции • β-цитотропные вирусы: Коксаки В (В 4), эпидпаротита, краснухи, ветряной оспы, кори, цитомегаловирус • могут индуцировать аутоиммунную реакцию против β-клеток у лиц с генетической предрасположенностью к СД 1 типа

Токсические вещества w могут избирательно поражать β-клетки и индуцировать аутоиммунную реакцию w лекарственные средства: стрептозоцин, диазоксид, аллоксан и др.

Главное звено патогенеза СД – разрушение β-клеток поджелудочной железы 1. Аутоиммунный механизм разрушения 2. Обусловлен врожденным отсутствием и/или потерей толерантности к аутоантигенам β-клеток поджелудочной железы

Главное звено патогенеза СД – разрушение β-клеток поджелудочной железы w Доклинический период w Ранняя стадия Выявляется путем анализа аутоантител к антигенам β-клеток (аутоантител к островковым клеткам, инсулину, к глутаматдекарбоксилазе и др. ) w Поздняя стадия (погибает более 50% β-клеток) Нарушение толерантности к глюкозе определяется по снижению секреции С-пептида/инсулина в ответ на в/венное введение глюкозы w Клинический период (погибает 80 -95% β-клеток) с развитием тяжелых метаболических нарушений

Патогенез тканевых и органных изменений при СД w При уменьшении секреции инсулина, снижении его активности или нарушении секреции нарушаются все виды обмена (углеводного, жирового, белкового)

Нарушения углеводного обмена w Снижается поступление глюкозы в клетку. w Увеличивается содержание глюкозы в крови. w Активируются неинсулиновые пути усвоения глюкозы: сорбитоловый (полиоловый) шунт. w Накопление избыточного количества сорбита увеличивает осмотическое давление, вызывает клеточный отек, нарушает функции клеток нервной системы, сетчатки, хрусталика, поджелудочной железы, почек, нарушает микроциркуляцию.

Нарушения углеводного обмена w Гликирование белков сопровождается повышением содержания гликированного гемоглобина. w Изменяются белки базальной мембраны, повышается их содержание в эндотелиальных клетках, коллагене аорты, почечных клубочков. w Это приводит к нарушению функции клеток, образованию антител к измененным белкам сосудистой стенки с образованием иммунных комплексов.

Нарушения углеводного обмена w Глюкуронатный путь сопровождается обмена углеводов образованием гликозоаминогликанов, которые составляют основу артропатий при сахарном диабете. w Интенсивный синтез гликопротеидов способствует прогрессированию артропатий.

Нарушения углеводного обмена w Все пути внеинсулинового усвоения глюкозы не обеспечивают основную функцию углеводов – энергетическую! w Развивается парадокс метаболизма – кровь насыщена глюкозой, а клетки испытывают энергетический голод!

Нарушение белкового обмена w Снижается биосинтез рибонуклеотидов, циклических нуклеотидов, ДНК и РНК w Активируется распад белка с преобладанием катаболических процессов

Нарушение жирового обмена w Активируется распад липидов w Усиливаются процессы перекисного окисления с накоплением токсичных субстратов w Угнетается цикл Кребса, в крови накапливаются промежуточные продукты метаболизма липидов – ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты, что приводит к развитию кетоацидоза

Первые клинические проявления СД 1 типа Классические симптомы: w Полиурия w Полидипсия w Потеря массы тела

Первые клинические проявления СД 1 типа Другие клинические признаки СД 1 типа: w w Сухость слизистых и кожи Полифагия Утомляемость и слабость Частые инфекции. Для детей – кожные инфекции, кандидоз w В 20% случаев первыми проявлениями у детей оказываются диабетический кетоацидоз или кетоацидотическая кома

Стадия ремиссии Признаки ремиссии: w Улучшение самочувствия w Частичное восстановление секреции эндогенного инсулина w Снижение потребности в инсулине w Продолжительность от нескольких недель до нескольких месяцев w Продолжительность зависит от тяжести проявлений СД и интенсивности инсулинотерапии на ранних сроках заболевания

Лабораторная диагностика СД w Цель – выявление или подтверждение дисфункции β-клеток (абсолютного дефицита инсулина)

Основные биохимические признаки дисфункции β-клеток: w Гипергликемия w Глюкозурия w Кетонурия w Отсутствие или низкий уровень Спептида (норма 0, 1 – 1, 22 нмоль/л)

Основные биохимические признаки дисфункции β-клеток: Гипергликемия – главный биохимический признак сахарного диабета 1 типа

Диагностическое значение ГЛИКЕМИИ НАТОЩАК Нормальный уровень гликемии: w менее 6, 1 ммоль/л (в плазме крови) w менее 5, 6 ммоль/л (в капиллярной крови)

Диагностическое значение ГЛИКЕМИИ НАТОЩАК Нарушение гликемии натощак: w от 6, 1 до 7, 0 ммоль/л (в плазме крови) w от 5, 6 до 6, 1 ммоль/л (в капиллярной крови)

Диагностическое значение ГЛИКЕМИИ НАТОЩАК w Гликемия выше 7, 0 ммоль/л расценивается как основание для предварительного диагноза сахарного диабета

Показания для проведения ПГТТ При гликемии натощак: При гликемии после еды: w в плазме от 6, 1 до 7, 0 ммоль/л w в капиллярной крови от 5, 6 до 6, 1 ммоль/л w в плазме менее 11, 0 ммоль/л w в капиллярной крови менее 11, 0 ммоль/л

Показания для проведения ПГТТ Клинические симптомы сахарного диабета: w Подозрение на сахарный диабет или другие нарушения углеводного обмена

Противопоказания для проведения ПГТТ w Манифестация сахарного диабета w Неотложные состояния, острые заболевания, травмы w Хирургические вмешательства w Кратковременный прием препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиазиды, бетаадреноблокаторы)

Нарушение толерантности к глюкозе Время определения гликемии Концентрация глюкозы (ммоль/л) Капиллярная кровь Плазма Натощак <6, 1 <7, 0 Через 2 часа после нагрузки глюкозой 7, 8 и <11, 1

Сахарный диабет Время определения гликемии Концентрация глюкозы (ммоль/л) Капиллярная кровь Плазма Натощак 6, 1 7, 0 Через 2 часа после нагрузки глюкозой 11, 0

Принципы лечения w Цель – нормализация обмена веществ и энергии, прежде всего, нормализация уровня глюкозы крови w Основные способы: 1. диетотерапия 2. инсулинотерапия 3. физические нагрузки

Инсулинотерапия w Задача современной инсулинотерапии – это имитация при помощи препаратов инсулина с различной длительностью действия собственной секреции инсулина w Этот вид инсулинотерапии получил название базис-болюсный принцип. Он положен в основу интенсивной инсулинотерапии w Все дети должны получать только человеческие инсулины!

Инсулинотерапия w Интенсивная инсулинотерапия включает в себя: w базис-болюсный принцип инсулинотерапии w либерализация диеты (планируемое количество ХЕ в каждый прием пищи) w самоконтроль (мониторинг глюкозы в течение суток)

Классификация и характеристика препаратов инсулина по длительности действия Группа Сверхкороткого действия (аналоговые) Короткого действия Среднего действия Разновидности Начало действия Пик действия, ч Длительность, ч Хумалог Новорапид 5 -10 мин 0, 5 -2, 5 3 -4 Актрапид НМ Хумулин R Инсуман R 15 -25 мин 1 -3 5 -8 1 -3 6 -8 12 -14 Протофан НМ Хумулин N Инсуман Базал Детемираналог

Классификация и характеристика препаратов инсулина по длительности действия Длительного действия Комбинирован ные препараты Начало действия Пик действия, ч Длительность, ч Ультратард НМ Хумулин ультраленте 4 -5 ч 14 -20 20 -36 Гларгин (Лантус) - аналог Группа Разновидности 1 ч Беспиковый 18 -24 10: 90, 15: 85, 20: 80, 25: 75, 30: 70, 40: 60, 50: 50 30 мин Зависит от соотношения компонентов В настоящее время используются инсулины в концентрации 100 ЕД/мл

Рекомендуемые схемы инсулинотерапии w 2 раза в сутки одновременно вводят инсулин короткого и среднего действия (перед завтраком и ужином) w 3 инъекции в сутки: перед завтраком – инсулин короткого и среднего действия, перед ужином – инсулин короткого действия, перед сном – среднего действия

Рекомендуемые схемы инсулинотерапии w базис-болюсный режим: перед каждым приемом пищи – инсулин короткого действия за 15 -30 мин до еды (завтрак, обед, ужин), инсулин среднего действия 1 раз в сутки (перед сном) или 2 раза в сутки (перед сном и завтраком) w базис-болюсный режим: аналог сверхкороткого действия перед едой (завтрак, обед, ужин), базис – аналогами среднего (2 раза в сутки) или длительного действия (1 раз в сутки) w режим инсулиновой пумпы

Суточная доза инсулина Зависит от: w возраста, пола w стадии полового развития w стажа и фазы диабета w места инъекции w питания w физической нагрузки w режима дня w показателей гликемии (Hb A 1 с) w интеркуррентных заболеваний

Суточная доза инсулина w фаза манифестации 0, 5 -1, 0 ЕД/кг w фаза ремиссии (“медовый месяц”)– 0, 3 – 0, 5 ЕД/кг w фаза ремиссии лабильная - 0, 5 - 0, 8 ЕД/кг w постремиссия - >0, 8 ЕД/кг w препубертатные дети (кроме “медового месяца”) – 0, 7 – 1, 0 ЕД/кг w во время пубертата – 0, 8 – 1, 5 ЕД/кг

Суточная доза инсулина w Потребность в базальном инсулине составляет 0, 3 – 0, 35 ЕД/кг w Потребность в болюсном инсулине определяется при помощи “хлебного фактора” (количества единиц инсулина короткого действия на 1 ХЕ) и состоит из дозы на еду и корректурной дозы: w Утро – 1, 5 – 2, 5 ЕД/ХЕ w Обед – 1, 0 – 1, 5 ЕД/ХЕ w Ужин – 1, 5 – 2, 0 ЕД/ХЕ

Суточная доза инсулина Распределение суточной дозы инсулина: w 2 инъекции инсулина в сутки: 2/3 дозы – утром, 1/3 – вечером, из них 1/3 дозы инсулина короткого действия, 2/3 – среднего действия Соотношение базальный / болюсный инсулин в зависимости от возраста: w Дети 35/65 w Подростки 40/60 w Взрослые 50/50

Диетотерапия w Общую калорийность рассчитывают с учетом течения диабета, возраста, пола, веса, физической активности; для обеспечения нормального полового развития и роста ребенка w Приблизительный расчет: 1 год жизни – 1000 ккал/сут; каждый последующий год + 100 ккал/сут

Диетотерапия w Углеводы: 50 -60% общей калорийности пищи. Легкоусвояемые углеводы исключаются (только при кратковременных физических нагрузках, гипогликемии!). Высокое содержание клетчатки и волокон. 12 г углеводов = 1 хлебная единица (ХЕ) w Белки: 15 -20% общей калорийности. Перед сном – обязательно употребление белка для предотвращения гипогликемии!

Диетотерапия w Жиры: 25 -30% общей калорийности пищи w Гликемический индекс пищевого продукта=глюкоза крови через 2 часа после приема продукта/ глюкоза крови через 2 часа после приема чистой глюкозы х100 w ГИ белый хлеб 80%, овощи 70%, сливочное мороженное 40%.

Пищевая пирамида

Метаболический контроль Критерии оптимального контроля сахарного диабета: w Суточные колебания гликемии в пределах нормы или несколько выше (4, 5 – 8, 0 ммоль/л) w Отсутствие глюкозурии w Масса тела в пределах нормы w Уровень Hb A 1 c<8% w Отсутствие тяжелых гипогликемий

Цели метаболического контроля детей и подростков Параметры Отличный Удовлетворительный Высокий риск Гликемия н/т ммоль/л 4, 0 -7, 0 >7, 0 но <9, 0 >9, 0 2 часа после приема пищи 5, 0 - 11, 0 -14, 0 >14, 0 Ночная гликемия ммоль/л 3, 6 -6, 0 < 3, 6 или >9, 0 <3, 0 или >11, 0 Hb. A 1 c <7, 6 -9, 0 >9, 0

Метаболический контроль Что может дать качественное улучшение лечения и контроля? w Дополнительные годы без слепоты 7, 7 лет w Дополнительные годы без терминальной стадии ХПН 5, 8 лет w Дополнительные годы без угрозы ампутации нижних конечностей 5, 6 лет

Осложнения сахарного диабета Диабетическая нефропатия (ДН) – это позднее осложнение СД, характеризующееся: w Повышенным выделением белка (альбумина) почками w Прогрессирующим снижением почечной функции w Приводит к развитию узелкового или диффузного гломерулосклероза w Частота зависит от длительности СД Выявляется у 40 -45% больных СД 1 типа

Осложнения сахарного диабета Опасность ДН у больных СД обусловлена: w Медленным и постепенным развитием w Отсутствием клинических проявлений на ранних этапах w Высоким уровнем АД w Тяжелым состоянием при ХПН w Малоэффективным лечением на терминальных стадиях ХПН

Классификация диабетической нефропатии Доклинические стадии: w 1 стадия гиперфункции – гиперфильтрация, гипертрофия почек, нормоальбуминурия (<30 мг/сут). Дебют СД w 2 стадия начальных структурных изменений – утолщение базальной мембраны клубочков, гиперфильтрация, нормоальбуминурия (<30 мг/сут). Стаж 2 -5 лет w 3 стадия микроальбуминурии – MALB> 30 мг/сут. Нормальная или умеренно повышенная СКФ. Стаж более 5 лет

Классификация диабетической нефропатии Клинические стадии: w 4 стадия выраженной ДН – протеинурия, артериальная гипертензия, снижение СКФ, склероз 50 -75% клубочков. Стаж более 10 – 15 лет w 5 стадия уремии – снижение СКФ < 10 мл/мин, тотальный гломерулосклероз. Стаж более 10 – 15 лет

Диабетическая ретинопатия (ДР) – основная причина потери зрения w Показано, что у 10 -60% детей при длительности диабета более 5 лет выявляется диабетическая ретинопатия! w Пубертатный период ускоряет прогрессирование осложнений на глазном дне!

Классификация ДР (E. M. Kohner, M. Porta, 1992) w Непролиферативная. Характерно наличие микроаневризм, ретинальных кровоизлияний, экссудативных очагов. Острота зрения постепенно снижается. w Препролиферативная. Характерно наличие венозных аномалий, множество ретинальных кровоизлияний, образование шунтов. w Пролиферативная ДР. Рост новообразованных сосудов в области диска зрительного нерва, по ходу сосудов. Частые преретинальные кровоизлияния. Отслойка сетчатки, резкая потеря зрения.

Диабетическая нейропатия w Выявляется до 50% больных w Поражается центральная и периферическая нервная система w Основные проявления периферической нейропатии у детей - боли в ногах и парестезии, болезненность мышц голеней, нарушение вибрационной, тактильной, температурной и болевой чувствительности. w Поражаются в первую очередь дистальные отделы нижних конечностей

Задержка роста у детей w Снижение скорости роста наблюдается у 5 - 10 % больных, более характерно для мальчиков

Диабетическая хейропатия w Симптомокомплекс с выявляется у 15 -30% подростков с СД 1 типа. Вариант диабетической остеоартропатии. Первый предвестник осложнений, обусловленных хронической гипергликемией. w Яркий признак – “рука праведника”. Чаще нарушается разгибание мизинцев, но могут быть поражены все пальцы и суставы.

Диабетическая хейропатия

Нормальный уровень гликемии натощак < 5, 6 ммоль/л