СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПСОРИАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ЭТИОЛОГИЯ ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИКА ЛЕЧЕНИЕ

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПСОРИАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ д. м. н. , проф. Немчанинова Ольга Борисовна Кафедра дерматовенерологии лечебного факультета Новосибирская государственная медицинская академия

Псориаз – одно из наиболее распространенных хронических дерматологических заболеваний, которой запускается и развивается под действием различных патологических внешних факторов, приводит к системному поражению внутренних органов и выраженному косметическому дефекту.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ n n n Значительный удельный вес псориаза в структуре заболеваний человека (до 2 -3% населения Земли) определяет медико-социальное значение проблемы. Этиология псориаза до сих пор остается не выясненной. Активно изучается роль висцеропатий как в генезе, так и в поддержании псориатического процесса. Это, прежде всего, касается нарушений гепатобилиарной системы. Интенсивно разрабатывается обменная теория патогенеза псориаза, которая показывает существенную роль нарушений белкового, жирового, углеводного и минерального обменов в развитии псориатического процесса. Большое внимание уделяется изучению иммунных механизмов патогенеза псориаза.

Помимо кожного синдрома при псориазе обнаруживается широкий спектр изменений со стороны суставов, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта и печени, мочевыделительной системы, ряд изменений в обмене белков, липидов и углеводов, минеральном обмене и иммунологической реактивности. Все это позволяет рассматривать псориаз как «псориатическую болезнь» с разной степенью вовлечения в патологический процесс висцеральных органов.

Результаты клинических и генетикостатистических исследований подтвердили мультифакториальную природу псориаза с долей генетической компоненты 64– 72% и средовой 28 – 36%. Большим вкладом в развитие гипотезы о генетической детерминации этой болезни явились результаты исследований у больных антигенов гистосовместимости. Однако, неоспорим и тот факт, что наследуется только готовность псориатических реакций. При воздействии на организм таких лиц нежелательных внешних или внутренних факторов, может начаться это тяжелое заболевание.

Конкретные механизмы реализации имеющейся наследственной предрасположенности к псориазу до настоящего времени остаются неясными. n n I тип псориаза (75% случаев) начинается в молодом возрасте, связан с системой HLA – I антигена. II тип псориаза (25% случаев) начинается в пожилом возрасте, не связан с наследственностью.

ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА Воспаление, гиперпролиферация и нарушение дифференцировки клеток Секреция цитокинов Иммунный ответ, медиированный Т-лимфоцитами Презентация антигена дендритными клетками, формирование Th-1 фенотипа, активация Т-лимфоцитов Экзогенные и/или эндогенные антигены Провоцирующие факторы Генетическая предрасположенность

Механизмы формирования псориатической бляшки n n n Ускорение темпов пролиферации кератиноцитов в базальном слое эпидермиса; Торможение апоптоза кератиноцитов в поверхностный слоях эпидермиса; Формирование воспалительного инфильтрата в дерме.

Каскад данных процессов приводит к характерным морфологическим изменениям в коже. n n n Акантоз; Удлинение эпидермальных выростов; Паракератоз; Гиперкератоз; Микроабсцессы Мунро (нейтрофильные); Периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов и нейтрофилов.

Клинико-цитокиновые ассоциации при псориазе n n n IL-2 ↑ в прогрессирующей стадии IL-1, IL-6, INFγ ↑ при тяжелых формах INFγ ↑ признак остроты процесса IL-7 ↑ не зависит от тяжести TNFα ↑ играет ключевую роль

Клиническая классификация n n Вульгарная форма; Экссудативная форма; Артропатическая форма (псориатический артрит); Пустулезная форма: n n n Генерализованная (пустулезный псориаз Цумбуша); Ограниченная (ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, пустулезный псориаз Барбера); Псориатическая эритродермия.

Симптомология псориаза n Триада Ауспитца (феномен стерианового пятна, терминальной пленки и кровяной росы); n n Симптом Пильнова; Псевдоатрофический ободок Воронова; Псориатическая «корона» ; Псориатическая онихопатия.

Клинические стадии псориатического процесса n Прогрессирующая стадия: n n Появление мелких папул ярко -розового цвета; Периферический рост папулы (симптом Пильнова - венчик эритемы по периферии папулы); Характерно слияние папул в бляшки; Изоморфная реакция Кебнера.

Клинические стадии псориатического процесса n Стационарная стадия: n n n Новые папулы не появляются, а существующие уплощаются; Цвет высыпаний становится менее насыщенным; Нет симптома Пильнова;

Клинические стадии псориатического процесса n Регрессивная стадия: n n n Уменьшение инфильтрации и эритемы; Появление вокруг существующих высыпаний псевдоатрофического ободка Воронова; В дальнейшем на месте псориатических высыпаний могут оставаться очаги гипоили гиперпигментации

Вульгарный псориаз Первичный морфологический элемент – папула диаметром от 1 -3 мм до 2 -3 см и более, не сопровождающаяся зудом, розово-красного цвета, покрыта рыхло сидящими серебристо-белыми чешуйками. Локализация: разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей, поясница, волосистая часть головы.

Экссудативная форма n Отличается значительной экссудацией, в результате которой: Субъективно беспокоит зуд; n Папулы : n Приурочены к крупным естественным складкам кожи; n Имеют насыщенную окраску; n Покрыты желтоватыми чешуекорками. n

Мужчина, 30. Диагноз: экссудативный псориаз. Болен 15 лет, постоянные рецидивы.

Артропатическая форма n n n Типичные высыпания на коже сопровождаются поражением суставов, преимущественно мелких (кистей и стоп), реже крупные суставы. В результате инфильтрации и уплотнения параартикулярных тканей отмечается болезненность, припухание, ограничение подвижности. В дальнейшем могут образовываться вывихи, подвывихи, анкилозы, приводящие к деформациям суставов и инвалидности.

Пустулезная форма Генерализованная n n n Тяжелая, внезапно начинающаяся форма. В течение нескольких часов развивается яркая, огненно-красная эритема, которая охватывает обширные участки кожи. На ее фоне появляются мелкие сгруппированные пустулы со стерильным содержимым, они сливаются с образованием «гнойных озер» . Заболевание сопровождается лихорадкой, недомоганием, нарастающей слабостью и лейкоцитозом.

Пустулезная форма Ограниченная n n n Возраст 50 -60 лет; Заболевание носит хронический рецидивирующий характер. На ладонях и подошвах появляется множество желтоватых, расположенных глубоко в эпидермисе пустул со стерильным содержимым.

Эритродермия (тотальная и парциальная) n n n Универсальное поражение кожных покровов воспалительного характера Характерно тяжелое течение, нередко с экссудативным компонентом, выраженный гиперкератоз на типичных для псориаза участках. Повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, потеря аппетита и снижение массы тела; Субъективно - чувство стягивания, «нехватки кожи» , зуд; Возможно присоединение вторичной инфекции.

Правило “десятки” тяжелого псориаза Площадь поражения > 10 PASI > 10 ДИКЖ > 10 Разновидности тяжелого псориаза n n Эритродермический Артропатический Пустулезный Рефрактерный

ПОРАЖЕНИЕ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ Симптомы: -псориатической «короны» - «булыжной мостовой»

Псориатические онихопатии Гипертрофическая онихопатия

Гипертрофическая онихопатия

Симптом наперстка

Псориатические онихопатии Симптом вздыбленной волны

Атрофическая онихопатия

Факторы, определяющие выбор лечения n n n Возраст; Клиническая форма заболевания; Длительность дерматоза; Распространенность и локализация; Предшествующее лечение; Сопутствующие заболевания.

Наружная терапия n Мази и кремы содержащие: салициловую кислоту (до 2%); n мочевину (до 10%); n деготь; n кальципотриол – синтетический аналог витамина D 3, нормализующий пролиферацию кератиноцитов; n кортикостероиды (Дермовейт, Адвантан, Элоком, Акридерм). Комбинированные (Элоком С, Дипросалик, Белосалик, Акридерм СК, Лоринден А) n

После 12 дней лечения До лечения Дайвонекс

Афлодерм На 7 день терапии До лечения

Системная терапия: ароматические ретиноиды n n Ацитретин (Неотигазон®) Механизм действия: торможение пролиферации клеток эпителия, нормализации процессов ороговения и стабилизации мембранных структур. Возможно применение с фототерапией – Re. PUVA – терапия. Режим дозирования: распространенный псориаз – 10 -25 мг/сутки эритродермия – 10 -30 мг/сут пустулезный псориаз – 10 -15 мг/сут

Системная терапия – циклоспорин А n n Циклический полипептид, обладающий иммуносупрессивным эффектом; Механизм действия – подавление секреции интерлейкинов и других лимфокинов и роста эпидермоцитов; Применяется в лечение тяжелых форм псориаза. Режим дозирования: 5 мг/кг массы в течение 1 месяца

Системная терапия – метотрексат n Режим дозирования: 20 -30 мг в/м 1 раз в неделю, на курс 3 – 5 инъекций. НЕОТИГАЗОН, МЕТОТРЕКСАТ, ЦИКЛОСПОРИН-А ВМЕСТЕ НЕ НАЗНАЧАТЬ! ТОКСИЧНО!

Больная Л. Диагноз: псориаз, пустулезная форма Лечение метотрексатом

Больная Н. Поступила 10. 05. 06. Диагноз: артропатический псориаз. Больна давно. В феврале 2006 - прием метотрексата по щадящей схеме. В начале мае самостоятельно принимала метотрексат 10( или 20 (со слов))мг.

Системные кортикостероиды n n Показания: длительное упорное течение; Толерантность к проводимой терапии; Псориатическая эритродермия; Пустулезный псориаз.

Пустулезный псориаз, Мужчина 20 лет, обострение процесса после приема алкоголя, острой, жареной пищи. Лечение: гемодез капельно, преднизолон инъекционно Через 1 сутки

Лечение артропатического псориаза n n n Обязательные консультации: терапевт, хирург, ревматолог НПВП: индометацин 0, 05 3 р/день 1 -2 - мес, мовалис по 0, 0075 1 -2 р/сут, вольтарен 0, 05 3 р/сут, метиндол 0, 075 3 р/сут Внутрисуставное введение дипроспана или кеналога не более 1 мл 1 раз в 7 -10 дней Физиотерапия – лазеромагнитотерапия 20 -25 процедур Ремикейд

Системная терапия Фотохимиотерапия (ПУВА) n n Сочетанное примение длинноволновых ультрафиолетовых лучей (УФА) на длине волны 360365 нм и фотосенсибилизатора (8 -метоксипсорален); Подавление синтеза нуклеиновых кислот и белка; Воздействие на иммунокомпетентные клетки в коже; Влияние на синтез и метаболизм простагландинов. Селективная фототерапия n Воздействие средневолновых ультрафиолетовых лучей спектра Б на длине волны 315 -320 нм.

ИНФЛИКСИМАБ Ремикейд™ Химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли альфа (TNFα), Инфликсимаб блокирует растворимый и связанный с мембранами TNFα, Основные показания: ревматоидный артрит, болезнь Крона и артропатический псориаз. Внутривенно капельно: 5 мг/кг – 0 нед + 2 нед + 6 нед

До лечения

1 неделя

10 недель

До лечения

1 неделя

10 недель

0 нед

2 нед

6 нед

0 нед

3 нед

0 нед

4 нед

Побочные эффекты антипсориатической терапии n Нефротоксичность (циклоспорин) n Гипертензия (циклоспорин) n Гепатотоксичность (ПУВА, метотрексат, неотигазон) n Канцерогенность (ПУВА) n Супрессия костного мозга (метотрексат) n Тератогенность (неотигазон)

Симптоматическая терапия n n n n n Диета; Антигистаминные препараты; Дезинтоксикационные мероприятия; Витаминотерапия; Гепатопротекторы; Ферменты; Ангиопротекторы; Седативная терапия; Нестероидные противовоспалительные средства.

Климатотерапия и бальнеотерапия n n - Санаторно-курортное лечение на Черноморском побережье или Мертвом море; Санатории, расположенные в местной климатической зоне: Краснозерский санаторий; Санаторий оз. Яровое.

Псориаз+ сахарный диабет 2 типа

Псориаз+ сахарный диабет 2 типа, бляшка на языке

Псориаз+простой герпес

Псориаз+витилиго

Псориаз+дискоидная красная волчанка

Псориаз у детей Девочка 6, 5 лет. Больна полгода До лечения

После традиционной терапии

Ребенок 3 лет. Дебют псориаза

Девочка 13 лет. Дебют псориаза

Особенности течения псориаза на фоне соматических онкологических заболеваний n n Из 1040 больных псориазом новообразования внутренних органов были выявлено у 52 пациентов, что составило 5% случаев Преобладали женщины (73%) в возрасте от 55 до 65 лет, с длительностью течения псориаза от 3 до 5 лет.

n n Псориатическая болезнь на фоне онкопатологии развивалась, в основном, без наследственной предрасположенности (у 90%), а обострения не носили сезонного характера (у 93%). У 43 (82, 7%) пациентов с сочетанной патологией псориаз существовал до выявления онкологического заболевания внутренних органов, а у 9 (17, 3%) он развился после диагностирования или лечения соматического новообразования.

Локализации онкопатологии n n У 29% пациентов обоего пола с сочетанной патологией была диагностирована онкопатология с локализацией в желудочно-кишечном тракте: рак толстой и прямой кишки (17%), рак желудка (12%). Кроме того, у мужчин чаще выявлялся рак легкого (у 12%) и гортани (у 8%), а у женщин – рак матки и молочной железы (по 12%).

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ n n Преобладающей клинической формой дерматоза является экссудативная (46% случаев), а доля вульгарной формы сокращается до 25, 0% за счет увеличения частоты артропатического варианта (15%) и псориатической эритродермии (14%) Субъективные ощущения, независимо от клинической формы дерматоза, проявляются зудом, чувством жжения и стягивания кожи, и симптомами эндогенной интоксикации.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ n n PASI превышает таковой у больных псориазом без новообразований в 1, 3 – 1, 9 раза за счет усиления зуда кожи, эритемы и увеличения площади поражения с вовлечением в патологический процесс кожи волосистой части головы, лица, крупных складок и ногтевых пластинок. В 65% случаев присоединяются инфекционно-воспалительные осложнения преимущественно грибковой этиологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ n n При атипичном течением псориаза у пациентов возрастной категории 45 -65 лет рекомендуется проявлять онконастороженность и проводить комплексное обследование Учитывая, что наличие соматической онкологической патологии является противопоказанием к применению ряда препаратов системного действия, основной упор в терапии псориаза необходимо делать на наружную противовоспалительную и кератолитическую терапию

КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ

КЛАССИФИКАЦИЯ n n n n Типичная Гипертрофическая, веррукозная Атрофическая Пигментная Эрозивно-язвенная Буллезная Зостериформная всего описано около 20 разновидностей КПЛ

КПЛ

КПЛ, феномен Кебнера

Дебют КПЛ у ребенка 3, 5 лет

КПЛ на фоне сахарного диабета+эритразма

КПЛ на фоне сахарного диабета

Женщина 54 года. Дигноз: Красный плоский лишай (синдром Гриншпана. Потекаева). Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, .

Больная 80 лет. Высыпания в течение 2 лет

Кольцевидная форма КПЛ

Буллезная форма КПЛ