Современные аспекты профилактики и лечения акушерских кровотечений Голяновский

Современные аспекты профилактики и лечения акушерских кровотечений Голяновский О. В. Зав. кафедры акушерства и гинекологии № 1 НМАПО им. П. Л. Шупика

Актуальность проблемы § В 1987 г. ВОЗ приняла Концепцию Безопасного материнства – сокращение уровня материнской заболеваемости и смертности § Декларация Целей Тысячелетия (2000 р. ) принятая Ассамблеей ООН предполагает к 2015 году уменьшение уровня МС на 3/4 § За последние 20 лет уровень МС уменьшился всего на 1/3

Материнская смертность (Коэффициент МС на 100 000 живорождений ) (Данные ЮНИСЕФ за 2005 г. ) 3

o Показатель МС (ВОЗ, 2008) Европейские страны

Динамика показателя МС за период 1997 - 2009 гг. (за даными МЗ Украины) Развитые страны 5

Значимость проблемы o Ежегодно во всем мире регистрируется около 14 миллионов случаев АК, большинство из которых возникают в послеродовом периоде o Около 150, 000 женщин умирают (показатель МС) o Риск смерти от послеродового кровотечения: n n 1: 100. 000 родов в Великобритании и США 1: 1000 родов в некоторых развивающихся странах (в 100 раз выше) ; WHO, 1998 Radek Bukowski et al, 2001

Актуальность проблемы Акушерских Кровотечений • По • • • данным ВОЗ (2008 г. ) уровень МС от массивных акушерских кровотечений ежегодно составляет – до 150 тыс. В структуре причин материнской летальности в среднем составляет 20 -25% ежегодно в мире От 3 до 8% по отношению к общему числу родов 21% - среди причин случаев материнской смертности в США (2005 г. )

Структура причин МС (МЗ Украины, 2009 г. )

% Актуальность проблемы кровопотери 10

Акушерские кровотечения Украина, 2003 -2010 Національний протокол активного ведення 3 періоду (на 1000 родов) Підсилення національного протоколу активного ведення 3 періоду

Дефиниция акушерского кровотечения (ВОЗ) o АК – > 0, 5% от массы тела; больше 500 мл после родов, более 1000 мл после КС o Патологическая кровопотеря – 1, 0 -1, 5% от массы тела o Массивные АК - > 1, 5% от массы тела o Величину кровопотери тяжело оценить сразу, ее часто определяют ретроспективно o При визуальном методе определения кровопотери, погрешность составляет даже у опытных клиницистов до 30%

Какое определение ПРК имеет наибольшую клиническую значимость? o Потеря 500 мл крови и более после рождения ребёнка WHO, 1998 o Изменение гематокрита на 10% в период между поступлением пациентки и окончанием послеродового периода или необходимость переливания эритроцитарной массы ACOG, 2001 o Любая кровопотеря, которую не может компенсировать организм физиологическими механизмами, приводит к развитию гипоксии и повреждениям тканей Mc. Cormick ML et al, 2002

Известно, что организм человека может выжить в случае потери o 85% функции почек o 75% функции печени o до 75% эритроцитов НО НИКОГДА НЕ ПЕРЕЖИВЕТ НЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ ПОТЕРИ ПЛАЗМЫ БОЛЕЕ 30% Arturson G. , Thoren L. , 2001

Классификация акушерских кровотечений І. Дородовые кровотечения Кровотечения в І половине беременности: • Самопроизвольный аборт; • Внематочная беременность (в т. ч. шеечная беременность). Кровотечения во ІІ половине беременности: • Предлежание плаценты; • Преждевременная отслойка плаценты. ІІ. Кровотечения во время родов: • • • І период: Преждевременная отслойка плаценты. Предлежание плаценты; Разрыв матки; Разрыв шейки матки. ІІ период: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; Разрыв матки. ІІІ період: Патология прикрепления плаценты; Задержка, ущемление плаценты; Разрыв мягких тканей родовых путей.

ІІІ. Послеродовое кровотечение o Ранние - возникшие в первые 24 часа после родов o Поздние – возникшие после 24 часов, вплоть до 6 нед. после родов

Дородовое кровотечение o На 90% связано с предлежанием плаценты (ПП) либо преждевременной отслойкой плаценты (ПОНРП) o Диагностика: данные УЗС o Клинические данные: кровотечение, локальная болезненность матки (ПОНРП), дистресс плода, при профузном кровотечении (ПП) – быстро возникают симптомы геморрагического шока o 1/3 всех случаев предлежания плаценты сочетаются с истинным приращением плаценты

Тактика при ПП и ПОНРП o При клинических симптомах ПОНРП и кровотечении в случаях ПП – срочное родоразрешение независимо от срока беременности и уровня оказания помощи; o При незначительных выделениях в случаях ПП в сроке до 37 нед. – выжидательная тактика (покой, гемостатики) o При предлежании плаценты в сроке 37 -38 нед. и отсутствии кровянистых выделений – плановое кесарево сечение (ІІІ уровень)

Осложнения ПП и ПОНРП o Развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома (особенно часто на фоне профузных кровотечений, связанных с истинным приращением плаценты) o Возникновение матки Кувелера ( имбибиция миометрия кровью ретроплацентарной гематомы – при большой площади отслойки плаценты) o При возникновении матки Кувелера, ДВС-синдрома на І, ІІ уровнях - консултация специалистов ІІІ уровня o Стабилизация гемодинамических показателей, пок. гемостаза, экстирпация матки, дренирование бр.

ІІІ. Послеродовое кровотечение: • Атоническое кровотечение (до 80%); • • Задержка частей последа ; Разрывы мягких тканей ; Разрыв матки; Коагулопатическое кровотечение. Кровотечения, которые не связаны с беременностью: • полип шейки матки; • рак шейки матки.

Этиология акушерских кровотечений – 4 Т o Т - тонус o Т - травма o Т - ткань o Т - тромбин

Прогнозирование развития МАК «Т» - Патогенетич. аспекты Нарушение сократительной функции матки ( «Т» – тонус) 72 - 75% Этиологический процесс Клинические ф-ры риска • мноводие Черезмерное розтяжение матки • многоплодие • крупный плод «Истощение» сократительной способности миометрия • стремительные роды • затяжные роды • высокий паритет (>5 родов) Инфекционный процесс • хориоамнионит • лихорадка в родах • миома матки • предлежание плаценты Функциональные/ анатомические особенности матки Задержка тканей в полости матки ( «Т» – ткань) 15 - 18% Задержка частей последа Задержка сгустков крови в • дефект последа • оперированная матка • высокий паритет • плотное прикрипление плаценты • прирощение плаценты • гипотония матки

«Т» - Патогенетич. аспекты Этиологический процесс Клинические ф-ры риска Розривы шейки матки, влагалища, • стремительные роды промежности • оперативные вагинальные роды Травматический розрыв матки во время кесарева сечения Травмы родовых путей ( «Т» – травма) Розрыв матки 8 -10% Выворот матки Нарушение коагуляции ( «Т» – тромбин) до 2, 0% Врожненные заболеания (гемофилия А, болезнь Виллебрандта) Полученые во время беременности Идиопатичекая тромбоцитопения Тромбоцитопения с преэклампсией ДВЗ (прееклампсия, антенатальная смерть плода, тяжелая инфекция, емболия околоплодными водами) Лечение антикоагулянтами • неправильное положения плода • низкое разположение предлежащей части • оперированная матка • высокий паритет • розположение плаценты в дне матки • наследственные коагулопатии • заболевания печени • гематомы и/или кровоточивость (в том числе в местах иньекций) • преэклампсия, HELLP-синдром • антенатальная смерть плода • хориоамнионит • дородовое кровотечение • не образуется сгусток крови

Факторы риска развития ПРК (отношение шансов) RCOG, 2011 o Преждевременная отслойка плаценты o Предлежание плаценты o Многоплодие o Тяжелая преэклампсия o Экстренное кесарево сечение o ПРК в анамнезе o Плановое кесарево сечение o Ожирение (ИМТ>35) o Оперативные вагинальные роды o Затянувшиеся роды (более 12 часов) - 1: 13 1: 12 1: 5 1: 4 1: 3 1: 2

Профилактика АК В антенатальном периоде (проф-ка крупного плода, терапия многоводия, своеврем. обследование госпитализация женщин с акуш. и экстрагенитальной патологией) - Рациональное ведение родов (партнерские роды, партограма, терапия аномалий родово д-сти, рац. использование утеротоников, запрещение метода Кристеллера во ІІ п. родов) -Активное ведение ІІІ периода родов (А) – пр. МЗ № 624 - Соблюдение техники акуш. операций (проведение операций современным шовным материалом с минимальной травматизацией тканей) - Профилактика МАК в случае интраоперационной КВ = 1, 0% (МС, ЯС, ПВКА) -

Профилактика ПРК: Активное ведение третьего периода родов (1) 1. Введение окситоцина (10 МЕ в/м) в течении минуты после рождения ребенка 2. Рождение плаценты путём контролированной тракции за пуповину 3. Массаж матки через переднюю брюшную стенку до её сокращения WHO/MPS Technical Update, 2006

Профилактика ПРК: Активное ведение третьего периода родов (2) o Активное ведение третьего периода родов уменьшает риск возникновения послеродового кровотечения на 60% Prendiville WJ et al, 2007 o Утеротонические препараты с доказанной эффективностью: Окситоцин 10 ЕД в/м в течение минуты после рождения ребенка Если окситоцин отсутствует: n Эргометрин 0. 2 мг (или синтометрин 1 ампула) в/м через минуту после рождения ребенка n Мизопростол 600 мкг перорально или под язык после рождения ребенка n FIGO, 2006

Акушерские кровотечения после кесарева сечения В случае кесарева сечения наиболее частым осложнением является кровотечение, частота – в 4 -5 раза выше, чем при спонтанных родах Visma-Lingman, Mac Kinnon, Steer, 2007

Инновационые технологиии при выполнении КС o Применение современных утеротоников (карбетоцин 100 мкг) o Использование вазопрессивных препаратов (терлипрессин 0, 4 -0, 6 мг) o Транексамовая кислота (10 -15 мг/кг) o Аргоно-плазменная коагуляция тканей с целью профилактики ПРК и гнойно-воспалительных заболеваний o Использование местных гемостатиков (серджисел, тахокомб)

Аргоно-плазменная коагуляция тканей (апарат Фотек ЕА-142) Аргоно-плазмова

Аргоноплазменная коагуляция o В среде инертного газа Аргона при температуре 120 градусов происходит коагуляция тканей на глубину не более 3 мм o Нет прямого горения ткани Отсутствует эффект КАРБОНИЗАЦИИ – обугливания o Прямое термическое воздействие на микробный агент o В результате глубокого прогрева ткани миометрия в области шва (на глубину 3 мм), происходит активизация репаративных процессов o Термообработка ткани приводит к сокращению коллагеновых волокон.

Применение аргоноплазменной коагуляции и пабала при КС o Уменьшение интра-, и после-операционной КП гемостаз (АПК) и утеротонический эффект пабала o Уменьшение сроков пребывания в стационаре на 2 дня o Снижение а/бакт. нагрузки в периоперационном периоде (профилактическая доза интраоперационно) o Снижение длительности применения анальгетиков o Надежность послеоперационых рубцов o Нормальная инволюция матки в послеоперационном периоде

Ошибки лечения o Основными причинами смерти от ПРК являются: n n n Недооценка кровопотери Недостаточное восполнение кровопотери Задержка оперативного вмешательства o Часто эти причины обусловлены: n n Недостатком взаимодействия служб (служба переливания крови, хирургическая служба и т. п. ) Недостаточной организацией системы перевода в лечебное учреждение более высокого уровня Radek Bukowski et al, 2001

Способы определения объема кровопотери o Визуальный метод (ошибка 30%) o Гравиметрический метод – взвешивание операционного материала (ошибка 15%) o Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой) o Снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного o По шоковому индексу Альговера (отношение ЧСС к систолическому АД – не информативен при гипертензии)

Шоковый индекс Альговера Индекс Альговера Объем кровопотери (в % от ОЦК) 0, 8 10% 0, 9 -1, 2 20% 1, 3 -1, 4 30% 1, 5 та більше 40%

Пошаговая терапия ПРК (при кровотечении без признаков ГШ) o Шаг 1: Начальная оценка o Мобилизация свободного персонала (позвать на помощь: опытного o o o o o акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта) Оценка объема кровопотери Оценка состояния функций организма (АД, Рs, t-тела, ЧД) Катетеризация мочевого пузыря – должен быть пустым Катетеризация 1 или 2 -х периферических вен (№№ 16 -18 G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3: 1 к объему кровопотери Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость Согревание женщины Установить причину - исследовать матку (тонус, ткань); - осмотр родовых путей (травма).

Разработка алгоритма действий o. В каждом стационаре необходимо разработать схему привлечения дополнительного персонала в случае возникновения тяжелого кровотечения

Шаг 2 Этиотропная терапия o “Тонус”- Атония матки (Массаж матки • Утеротоники • Бимануальная компрессия матки) o “Ткань”- Оставшиеся фрагменты плаценты (Ручное обследова ние полости матки • кюретаж в исключительных случаях) Осмотр в зеркалах • Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей • Лапаротомия при разрыве матки • Коррекция выворота матки o “Травмa”- o “Тромбин”- ранее существовавшие или приобретенные нарушения коагуляции (Переливание СЗП, криопреципитата, тромбоцитарной массы • Антифибринолитики) Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2006

Кровотечение в ІІІ периоде родов o Если плацента ещё не отделилась: n n n Введите 10 МЕ окситоцина в/м, если это еще не было сделано Проведите массаж матки, если матка сократилась, попытайтесь выполнить контролированную тракцию за пуповину Если не удалось извлечь послед, проведите вагинальный осмотр (если послед в шейке матки осторожно ее удалите) Если последа нет в шейке матки – произведите ручное отделение плаценты и выделение последа Если плацента не отделяется (приращение) – хирургическое лечение (субтотальная или тотальная гистерэктомия WHO, 2006

Кровотечение в ІІІ периоде родов o Если послед родился, но имеется дефект ткани: n Удалите остатки плаценты рукой или большой послеродовой кюреткой n Если после удаления остатков кровотечение продолжается, нужно оценить состояние коагуляции, используя коагуляционный экспресс тест p n Если через 7 мин. не образуется тромб или он легко разрушается, можно предположить наличие коагулопатии Если невозможно удалить остатки плаценты (приращение) – необходимо провести хирургическое лечение (субтотальная или тотальная гистерэктомия) WHO, 2006

Кровотечение после рождения последа o Послед родился и не имеет дефектов: n Проверьте нет ли атонии матки n Проверьте нет ли травм родовых путей WHO, 2006

Атония матки Ø у 50 – 90% является причиной послеродового кровотечения Ø 30% - 50% материнской летальности от кровотечений, связанные с атонией матки, можно предупредить

Кровотечение вследствие атонии матки o Массаж матки наружный до появления хорошего сокращения o Введение окситоцина n Начальная доза: p p n 10 ЕД в/м или в/в ИЛИ 20 ЕД в/в инфузия в 1000 мл физиологического раствора, 60 капель в минуту Повторная доза: p p в/м или в/в 10 ЕД через 20 минут, если обильное кровотечение продолжается ИЛИ в/в инфузия 10 ЕД в 1000 мл физиологического раствора, 30 капель в минуту Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2006

Утеротонические препараты (рациональное использование) § Окситоцин § Агонисты окситоцина § Алкалоиды спорыньи § Простагландины

Лечение атонии матки не поддающейся лечению окситоцином o Алкалоиды спорыньи: n n Эргометрин Метилэргобревин o Простагландины: n n n Карбопрост (15 -метил PG F 2 ) Энзапрост (PG F 2 ) Мизопростол (PG E 1) WHO, 2000 Postpartum Hemorrhage, 2006

Эргометрин для лечение ПРК o Эргометрин препарат первого ряда для лечения атонии матки не реагирующей на окситоцин o Быстрое терапевтическое действие после в/м введения (2– 5 мин) o Продолжительность действия - приблизительно 3 часа o Введение эргометрина n Начальная доза: 0, 2 мг в/м или в/в медленно n Повторная доза: 0, 2 мг в/м через 15 минут, если кровотечение продолжается, не более 5 доз (суммарная доза 1. 0 мг) Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2006

Простагландины для лечения ПРК o Карбопрост или мизопростол – препараты для лечения атонии матки не поддающейся лечению окситоцином/эргометрином o Большинству женщин достаточной одной дозы o Эффективность - 86 -96% o Postpartum Hemorrhage, 2006 o WHO, 2000 o Введение карбопроста: n n Начальная доза: 0. 25 мг, глубокая в/м инъекция или инъекция в миометрий; мизопростол 800 мкг ректально Повторная доза: 0. 25 мг каждые 15 минут, если кровотечение продолжается, но не более 2 мг

Недоcтатки применения существующих утеротоников o Окситоцин – золотой стандарт, но: Кратковременный утеротонический эффект n Быстро разрушается окситоциназой n Гипотония и другие побочные эффекти o Алкалоиды рожков (метилэргометрин) n Быстрый и сильный , но кратковременный эффект n Гипертензия, рвота, задержка плаценты (спазм в/зева) o Простагландины (мизопростол) n Общий спазм гладкой мускулатуры n Гипертензия n Вегетативные растройства n

Мизопростол для лечения ПРК: Недостатки o Использование мизопростола не снижает: n n n Материнскую смертность Частоту гистерэктомий Необходимость дополнительного использования утеротоников Частоту гемотрансфузий Частоту удаления оставшихся фрагментов o Мизопростол увеличивает: n Частоту гипертермии и озноба у матери Mousa HA et al, 2007

Агонисты окситоцина Карбетоцин ( Пабал ) o Быстрый утеротонический эффект o Длительное o o действие направлено на сокращение миометрия (до 2 -х часов) Утеротоническое действие сильнее, чем у окситоцина в 8 -10 раз Незначительная частота побочных эффектов (меньше, чем у препаратов рожков и простагландинов) Простота введения – 1 в/венная иньекция Быстрая инволюция матки после родов без дополнительного введенния утеротоников

Карбетоцин ( ПАБАЛ ) Механизм действия: Подобно окситоцину, карбетоцин селективно связываеться с рецепторами окситоцина гладкомышечных клеток миометрия, стимулирует ритмические сокращения матки, увеличивает частоту сокращений, что уже начались и повышает тонус мускулатуры матки

Карбетоцин o Пабал ® содержит карбетоцин n структурний аналог человеческого окситоцина o Пабал® - стимулятор маточных сокращений длительного действия. Профилактика послеродовых кровотечений при КС. n n n Более сильный утеротонический эффект – в 8 -10 раз сильнее в сравнении с окситоцином; Быстрый эффект – достигается на протяжении 2 мин; Длительный период полувыведения – как минимум в 4 раза более длительный в сравнении с окситоцином; Профиль безопасности – аналогичный окситоцину; Просто и удобно применять - одна внутривенная инъекция – 100 мкг. Boucher et al 1998; Dansereau et al 1999; Hunter et al 1992; Sweeney et al 1990

Результаты исследований o Проведенное o o o исследование доказало високую эффективность карбетоцина при вагинальных родах у женщин групы риска развития АК: уменшение обьема кровопотери по АВТПП необходимость проведения дополнительного введения утеротонических препаратов и массажа матки более быструю инволюцию матки в ПП, чем в случае применения окситоцина хорошая переносимость, простота 1 раз. введения и выраженое длительное утеротониеское действие возможно применение с терлипрессином 0, 2 -0, 4 мг (вазоконстрикторный эффект)

При продолжающемся кровотечении o Одновременно: o Мобилизация всего свободного персонала (лаборан – повторно; ответственный за переливание крови) o Оценка объема кровопотери o Контроль жизненно важных функций (постоянный мониторинг АД; Рs; ЧД; Т тела ; диуреза – карта ИТ o Введение кристаллоидов (р-р Рингера) в отношении 3: 1 к ОК (темп инфузии не менее 100 мл/мин) o Составить программу ИТТ (вместе с анестезиологом o Развернуть операционную (ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ)

При продолжающемся кровотечении o Провести лабораторные тесты: o - клинический анализ крови (Hb, Ht, Tr, ВСК); o - прикроватный тест, коагулограмма; o Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) o Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в минуту o Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве

Шаг 3: Методы временной остановки кровотечения Во время развертывания операционной используют методы временной остановки кровотечения: o - Бимануальная компрессия матки o o - Балонная тампонада матки - Сдавление брюшной аорты

Бимануальная компрессия матки

Балонная тампонада матки

Сдавление брюшной аорты

Шаг 4: Методы хирургического гемостаза o Эффективные вмешательства, которые следует предпринимать до остановки кровотечения: n n n Билатеральная перевязка маточных сосудов Билатеральная перевязка яичниковых сосудов Компрессионные швы на матку (например, шов Б-Линча) Билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий Гистерэктомия Postpartum Hemorrhage, 2006

Компрессионные швы и перевязка маточных артерий Hayman RG et al ACOG, 2002 WHO, 2000

Перевязка маточных артерий o Первое сообщение: Уотерс и соавторы, 1952; эффективность 80 -90% o Самое крупное исследование: O’Лири: 265 пациенток, эффективность 96% o Еще одно крупное исследование: 103 пациенток, эффективность 100% o Не было сообщений о серьезных осложнениях, и описывались случаи последующей беременности SOGC, 2000

Компрессионный шов БЛинча o Наиболее распространенным является шов Б-Линча, впервые описанный в 1997 г. o Описано более 1300 случаев использования шва, в большинстве из которых удалось избежать гистерэктомии o Не было отмечено серьезных осложнений o В последствии многие женщины имели беременность и роды El-Hamamy E, B-Lynch C, 2005

Компрессионный шов БЛинча

Компрессионные швы по Cho

Компрессионные швы по Pereira

Перевязывание внутренних подвздошных артерий

Перевязывание внутренних подвздошных артерий

Перевязывание внутренних подвздошных артерий

Гистерэктомия o Частота проведения гистерэктомии варьирует от 7 до 13 на 10 000 родов (приблизительно 1: 1000 родов) o При анализе 123 случаев гистерэктомии (Лос- Анджелес, 1985 -90) наиболее частым показанием было плотное прикрепление и приращение плаценты (49, 6%) n Ранее (1978 -1982) наиболее частой причиной была атония матки SOGC, 2000

Тотальная или субтотальная гистерэктомия? o Субтотальная гистерэктомия является операцией выбора в большинстве случаев послеродового кровотечения, требующего гистерэктомии o Шейку матки следует удалять в тех случаях, если местом кровотечения является нижний сегмент матки или шейка матки (разрыв, предлежание или приращение плаценты) ОДНАКО o Гистерэктомию не следует откладывать на самый крайний случай или до тех пор, пока не будут испробованы менее радикальные методы, с которыми хирург имеет небольшой опыт работы SOGC, 2000

Хирургическое лечение: выводы o «Не было описано ни одного случая смерти женщин, которым сделана перевязка маточных и яичниковых сосудов или наложены компрессионные швы Пока не достаточно данных для сравнения и интерпретации, но скорее всего эти процедуры более эффективны, чем героизм и радикальность во время операций» Report “Why Mothers Die 2000 -2002”, RCOG, 2004

Хирургическое лечение: выводы o Проведение хирургического лечения нельзя откладывать ! ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ!!! o Лапаротомия не всегда означает гистерэктомию o Гистерэктомия не всегда должна быть тотальной

Шаг 5: Кровотечение после экстирпации матки o Обязательно перевязать внутренние подвздошные артерии o Местный гемостаз (Серджисел, тахокомб и др. ) o Тугая тампонада малого таза и влагалища салфетками, смоченными аминокапроновой к-той o Коррекция коагулопатических нарушений (ИТТ, СЗП, криопреципитат, транексамовая кислота, апротинин, препараты протромбинового комплекса, r. VIIa фактор, «теплая кровь» )

Комплексная терапия Коагулопатических кровотечений І. Антифибринолитики - Транексамовая кислота (10 -15 мг/кг) - Апротинин (500 – 700 тис. АТО, ОІК)Гордокс ІІ. Рекомбинантний VIIa фактор свертывания ІІІ. Препараты крови ( CЗП, эр. масса, криопреципитат) ІV. Хирургический гемостаз. Поэтапная частичная деваскуляризация матки (Перевязка МС та ЯС, ВПА, Г ) V. Местный гемостаз (гемостатические салфетки, марля, губка, тугая тампонада м/таза и влагалища)

ИТТ масивных акушерских кровотечений o Катетеризация 2 -ох периферических вен катетером достаточного диаметра (G 14 – G 16) o Приоритетным есть восполнения ОБЬЕМА ЦК с целью нормализции тканевой перфузии o Кристалоиды, гипертонические р-ры (преимущества Рингера лактата 1 -1, 5 л, гипер HAES 7, 2% - 4 мл/ кг массы) o Препараты модифицированого желатина (11, 5 л), ГЭК (преимущества 130/0, 4 – венофундин, волювен) o Препараты крови (эр. маса, СЗП, криопрец. ,

ИТТ МАК Скорость инфузии в зависимости от степени тяжести гем. шока Шок І ст. Шок ІІІ ст. 50 -60 мл/мин Шок ІV ст. 300 -500 мл/мин 100 мл/мин 200 -300 мл/мин

Выводы (1) o Каждое медучреждение должно иметь внутренние протоколы по профилактике и лечению ПРК o Рутинное активное ведение ІІІ п. родов уменьшает риск возникновения ПРК на 60% o Обеспечьте наличие необходимого оборудования, лекарственных препаратов и подготовленного медицинского персонала на случай ПРК o Раннее распознавание и своевременное начало мероприятий по остановке кровотечения являются жизненно важными в лечения ПРК

Выводы (2) o Окситоцин в дозах до 40 ЕД и простагландины являются эффективными средствами во многих рефрактерных случаях атонии матки o Бимануальная компрессия матки и сдавливание брюшной аорты - рекомендуемые методы для временной остановки атонического кровотечения o Нельзя медлить с проведением хирургического лечения. Приоритет органосохранения при ХГ. o Гистерэктомия не является единственным методом остановки кровотечения o Гистерэктомия не всегда должна быть тотальной

Выводы (3) o Первоочередным средством для восполнения объема крови являются кристаллоиды o В большинстве случаев массивных ПРК жизненно необходимым является переливание препаратов крови o Переливания эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы должны выполняться по строгим показаниям

Я верю, что медицине профилактической принадлежит будущее Н. И. Пирогов ● Активное ведение ІІІ п. р. – на 60 % уменьшает частоту ПРК (А) ● Массаж матки каждые 15 мин. первые 2 ч. после родов уменьшает ОК на 80 мл и необход-сть введения утеротоников (А) ● Применение карбетоцина, АПК тканей, эффективные методы ХГ - профилактика МАК (В)

У врачей во время кровотечения всегда есть «золотой час» или хотя бы «платиновые 10 минут» для того, чтобы применить адекватные мероприятия для спасения жизни МОЕТ

Дякую за увагу!