Современные аспекты патологии щитовидной железы

Современные аспекты патологии щитовидной железы

Если человек займется исследованием своего организма или морального состояния, то непременно признает себя больным. И. В Гете

По распространенности заболевания щитовидной железы занимают первое место среди болезней эндокринной системы. В структуре поликлинической помощи на их долю приходится большая часть обращений к эндокринологу

Синдром тиреотоксикоза – синдром, клинические проявления которого обусловлены избыточным содержанием тироидных гормонов в крови

Распространенность субклинического тиреотоксикоза- 0, 7 -6% Распространенность клинически явного тиреотоксикоза- 0, 1 -0, 4%

Синдром тиреотоксикоза наблюдается при следующих заболеваниях: • Диффузный токсический зоб ( заболевание, вызванное избыточной секрецией ТГ под влиянием тироидстимулирующих а/т диффузно увеличенной щитовидной железой; более 80% случаев тиреотоксикоза) • Многоузловой токсический зоб (наличие нескольких автономно функционирующих аденом, секретирующих избыточное количество ТГ; 5 -25% всех больных) • Гипертироидная аденома (повышенное образование ТГ автономно функционирующей аденомой щитовидной железы) • Подострый, спорадический «безболевой» , послеродовой тироидит (тиротоксическая фаза, первые 2 -4 недели) (транзиторное воспалительное и деструктивное заболевание щитовидной железы

Синдром тиреотоксикоза наблюдается при следующих заболеваниях: • Гипертироидизм, обусловленный гиперсекрецией ТТГ (ТТГ-секретирующая аденома гипофиза, тиротропинома) • Тиротоксикоз, обусловленный нетироидной продукцией тироидных гормонов: фолликулярный рак щитовидной железы и его метастазы, струма яичника, хориокарцинома, пузырный занос • Ятрогенный, обусловленный приемом тироидных гормонов • Тироидит, вызванный приемом кордарона (иод- индуцированный тиреотоксикоз) • Тироидит, вызванный приемом α-интерферона

Клинические проявления тиреотоксикоза Кожные покровы • Кожа гладкая, тонкая, эластичная, без морщин, больные выглядят моложе паспортного возраста • Кожа влажная, теплая. Повышение влажности кожных покровов и увеличение потоотделения даже при минимальной эмоциональной или физической нагрузке, является компенсаторной реакцией организма с целью удаления из организма тепла • Гиперпигментация кожных складок, особенно в местах трения (шея, поясница, локоть) • Волосы тонкие, мягкие, непостоянное диффузное выпадение волос. После ликвидации тиротоксикоза волосяной покров полностью восстанавливается • Ногти мягкие, тонкие, атрофичные. При длительном течении развиваются явления онихолизиса -отслоения ногтя от ногтевого ложа

Сердечно-сосудистая система Механизмы влияния тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему • Эффекты тиреоидных гормонов на уровне генома. Т 3 и Т 4 влияют на ядро миокардиоцита: транскрипцию генов, трансляцию протеинов • Негеномное, прямое влияние тиреоидных гормонов на миокард, включающее воздействие на мембраны (повышение активности С-А узла, Na+ и Са 2+), саркоплазматический ретикулум и митохондрии. • Повышение чувствительности β-АР к нормальному уровню катехоламинов • Воздействие тиреоидных гормонов на периферическую циркуляцию

Воздействие тироидных гормонов на периферическую циркуляцию

Изменения сердечно-сосудистой гемодинамики у больных тиреотоксикозом и гипотиреозом

Сердечно-сосудистые проявления тиреотоксикоза • Постоянная тахикардия (95%). У лиц пожилого возраста может быть единственным симптомом заболевания • Фибрилляция предсердий (10 -20%). Нередко возникает в дебюте заболевания, являясь единственным симптомом, плохо поддается лечению сердечными гликозидами. • Одышка при нагрузке (45%). Чаще обусловлена слабостью дыхательных мышц • Боль в области сердца стенокардитического (3 -5%) и нестенокардитического характера. • Увеличение пульсового АД (75%). Умеренное повышение систолического, снижение диастолического давления • Громкие сердечные тоны, систолический шум на верхушке (50%) • Отеки нижних конечностей (5%) • Сердечная недостаточность, связанная, прежде всего, с вазодилатацией и задержкой натрия и воды

Клинические проявления тиреотоксикоза Опорно-двигательная система • Мышечная слабость (следствие катаболизма белка, истощения запасов АТФ), наиболее выраженная в области плечевого, тазового пояса и проксимальных отделов конечностей: при вставании со стула или подъеме по лестнице больные вынуждены прибегать к помощи рук • В редких случаях развивается гипокалиемический периодический паралич: возникает резчайшая слабость в мышцах, особенно мышцах нижних конечностей • Потеря белка костной ткани приводит к остеопорозу, повышенному риску переломов, особенно у больных климактерического периода. Боли в области спины и в костях чаще имеют «остеопоротическое» происхождение. Повышение уровня кальция в крови и моче также свидетельствует о преобладании резорбции костной ткани

Клинические проявления тиреотоксикоза Нервная система • Эмоциональная неустойчивость: повышенная раздражительность, плаксивость, лабильность настроения, потеря способности концентрировать внимание, бессонница, депрессия, психические реакции • Быстрая утомляемость • Тремор вытянутых пальцев рук. Иногда тремор рук настолько выражен, что больным с трудом удается застегнуть пуговицы, изменяется почерк, характерен симптом «блюдца» • Дрожание проксимальных мышц бедра, их слабость; быстрота, торопливость и избыточность движений приводят к изменению походки и создают картину суетливости таких больных

Клинические проявления тиреотоксикоза Желудочно-кишечный тракт • Жажда вследствие повышенной потери жидкости через пот • Анацидный гастрит в результате снижения секреторной функции желудка • Увеличение перистальтики кишечника, что приводит к учащению стула до 2 -3 раз в сутки • Умеренное увеличение печени и селезенки. Тиротоксикоз может индуцировать имеющиеся нарушения функции печени

Клинические проявления тиреотоксикоза Репродуктивная система • У женщин нарушение функции половых желез наблюдается редко. При тяжелом тиреотоксикозе возможно развитие олиго- или аменореи, снижение фертильности • Фиброзно-кистозная мастопатия • У мужчин возможно нарушение морфологии спермы. Снижение либидо, потенции Обмен веществ • Потеря массы тела на фоне повышенного аппетита. Для пожилых характерна анорексия • Повышение температуры тела, потливость • Нарушение толерантности к глюкозе вследствие дисфункции β-клеток

Клинические проявления тиреотоксикоза Изменения со стороны глаз • Блеск глаз, редкое мигание (1 -2 мигания в минуту)- симптом Штельвага • Расширение глазных щелей, что создает впечатление удивленного или испуганного взгляда • При взгляде вниз между верхним веком и радужной оболочкой появляется участок склеры- ретракция верхнего века, симптом Грефе • При взгляде вверх также обнаруживается участок склеры между нижним веком и радужкой -отставание нижнего века, симптом Кохера • Нарушение конвергенции глазных яблок- симптом Мебиуса • При взгляде прямо выявляется полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой- симптом Дальримпля Глазные симптомы связаны с нарушением иннервации глазодвигательных мышц

Содержание ТТГ в сыворотке крови, м. Ед/л ТТГ <0, 4 0, 4 -4 м. МЕ/л 4 -10 >10 Возможен Возможен Манифестный гипертиреоз Эутироз гипотиреоз Св. Т 4 в норме повышен в норме снижен Субклинический Манифестный гипертиреоз гипотиреоз

К состояниям, приводящим к снижению содержания ТТГ относятся: • Нетироидные хронические или острые заболевания • Различные депрессивные состояния • Недостаточность питания, длительное голодание • Беременность на ранних сроках развития • Гиперкортицизм • Прием различных лекарственных препаратов (дофамин, глюкокортикоиды) Повышение уровня св. Т 3 и св. Т 4 • На фоне использования гепарина • На фоне использования фуросемида • На фоне использования аспирина • При ХПН Происходит вытеснение тироидных гормонов из их комплекса с альбумином

Диагностика тиреотоксикоза Оценка функции щитовидной железы • Общий Т 4 и свободный Т 4 повышены у большинства больных с тиреотоксикозом • Общий Т 3 и свободный Т 3 повышены у большинства больных. Менее чем у 5% больных повышен только Т 3, Т 4 остается нормальным- Т 3 тиреотоксикоз • Уровень ТТГ снижен (менее 0, 4 м. ЕД/л) или не определяется. Базальный уровень ТТГ снижен у 2% пожилых людей с эутиреозом. • Поглощение радиоактивного иода щитовидной железой за 24 ч. у больного с усиленной секрецией тиреоидных гормонов увеличено, когда гормоны пассивно поступают из ткани железы в кровь (подострый тиреоидит) - снижено

Лабораторный диагностический алгоритм различных форм тиреотоксикоза Содержание в сыворотке крови св. Т 4 и ТТГ ТТГ↓ ТТГ в норме ТТГ ↑ ТТГ ↓, св. Т 4 ↑ св. Т 4↑ св. Т 4 в норме св. Т 4 ↑ Резистентность Тиреотоксикоз Субклинический к тироидным Тиротропи- тиреотоксикоз нома гормонам Т 3 -токсикоз Нетироидные заболевания

Диагностика тиреотоксикоза Установление причины тиреотоксикоза • Тиреостимулирующие аутоантитела- маркеры диффузного токсического зоба. Выпускаются наборы для определения этих аутоантител методом ИФА • Все аутоантитела к рецепторам ТТГ (тиреостимулирующие и тиреоблокирующие) определяют, измеряя связывание иммуноглобулинов класса G из сыворотки больных с рецепторами ТТГ. Эти аутоантитела выявлются у 75% больных с диффузным токсическим зобом. Тест более дешевый • Сцинтиграфия щитовидной железы (для уточнения количества и функциональной активности узлов щитовидной железы)

Медикаментозное лечение 1. Антитиреоидные средства Название Механизм действия Суточная Побочные препарата доза эффекты Тиростатики (тионамиды) Производные имидазола Мерказолил • Уменьшение 30 -40 мг. При Малые (1 -6%): скорости легком течении 10 • Лейкопения органификации иода -20 мг. , тяжелом (10%) • Тормозят 50 -60 мг. • Кожные реакции образование Препарат (4 -6%) Тиамазол- иодтиронинов из принимают филофарм каждые 8 ч. • Артралгии (1 - иодтирозинов 5%) Тирозол • ↓Инфильтрации Поддерживающая доза 5 мг. • Нарушение лимфоцитами ЩЖ функции ЖКТ (1 - • ↓Титра аутоантител Длительность приема-1 -2 г. , в 5%) к антигенам ЩЖ: (а/т • Выпадение к ТПО, Тгб, р. ТТГ) сред. 18 мес. волос (4%)

Производные тиоурацила Пропилтиоурацил + подавляет 300 -600 мг (100 - Большие (0, 2 - (пропицил) конверсию Т 4 150 мг. каждые 6 0, 5%): в Т 3 на ч. ) • Агранулоцитоз (0, 1 периферии Поддерживающая -0, 5%) доза 50 -100 мг. В 0, 1 -0, 2% Длительность • Тромбоцитопения приема-1 -2 г. , в сред. 18 мес. • Гепатит • Васкулит • Волчаночно- • подобный синдром • Побочные явления производных имидазола чаще развиваются у больных, получавших более 40 мг. препарата в сутки, пропилтиоурацил вызывает побочные реакции чаще, даже при использовании среднетерапевтических доз препарата • В первые 2 -3 мес. лечения общий анализ крови исследуется каждые 2 -3 нед. , далее после уменьшения дозы препарата, 1 раз в 2 -3 мес.

Β-адреноблокаторы • Уменьшают силу и частоту сердечных сокращений, что приводит к повышению объема и КДД левого желудочка, уменьшению сердечного выброса- уменьшается гиперфункция тиреотоксического сердца, снижается АД • Уменьшают периферическую конверсию Т 4 в Т 3 (наибольшее влияние оказывает пропранолол) • Назначают большинству больных с тиреотоксикозом, особенно при его тяжелом течении

Принципы лечения кардиальных проявлений тиреотоксикоза Терапия тахиаритмии 1. Β-адреноблокаторы 2. При наличии противопоказаний к β-АБ- антагонисты кальция 3. При фибрилляции предсердий- сердечные гликозиды в более высоких дозах, варфарин Лечение сердечной недостаточности 1. Β-адреноблокаторы 2. Диуретики 3. Сердечные гликозиды, в дозах превышающих поддерживающие

Препараты иода • Ингибиторы органификации иода ЩЖ, периферического превращения Т 4 в Т 3. Через 10 -14 дней щитовидная железа «ускользает» от ингибиторного эффекта иодида • Применяются: Ø при тиротоксическом кризе Ø при подготовке к хирургическому лечению тиротоксикоза Ø в качестве дополнительной терапии, через 7 дней после применения лечебных доз радиоактивного иода • Используются: Ø раствор Люголя или насыщенный раствор иодида К (5 кап. 2 раза в сутки) Ø Ораграфин, телепак (0, 5 -1 г 1 раз в сутки)

Препараты лития • Стабилизирует мембраны, снижая стимулирующее влияние ТТГ и тироидстимулирующих антител на ЩЖ, что приводит к уменьшению высвобождения Т 3 и Т 4 • Применяются в комбинации с тиростатическими препаратами, когда необходимо быстро ликвидировать тиротоксикоз и к препаратам иода отмечается повышенная чувствительность: метимазол + карбонат лития 750 мг/сут в течение 2 нед.

• Оценка эффективности антитироидной терапии проводится каждые 3 -4 мес. : исследование ТТГ, свободного Т 3, Т 4, тироидстимулирующих антител, размеров ЩЖ, клин. состояния • Рецидив гипертироза после медикаментозного лечения остается высоким: в 50 -70% случаев • Лечение радиоактивным иодом: Ø При отсутствии эффекта от консервативной терапии Ø При непереносимости антитироидных препаратов Ø При небольшом диффузной увеличении ЩЖ у больных старше 40 лет Ø При рецидиве ДТЗ после хирургического лечения Ø У больных, по состоянию здоровья которых невозможно проводить медикаментозное или хирургическое лечение • Хирургическое лечение: Ø При отсутствии эффекта от консервативной терапии Ø При непереносимости антитироидных препаратов Ø При гипертирозе тяжелой степени Ø При большом увеличении щитовидной железы

Влияние амиодарона на функцию щитовидной железы Физиологические дозы иода -100 -200 мкг/сут Фармакологические - более 1000 мг (1 г) Амиодарон 200 мг. - 75 мг иода. Это соединение имеет многомесячный период полураспада, и в процессе его метаболизма ежедневно высвобождается примерно 9 мг. неорганического иода

Влияние амиодарона на функцию щитовидной железы • Иодиндуцированный тиреоидит • Иодиндуцированный зоб • Иодиндуцированный гипотиреоз Эутиреоидные лица без исходной патологии щитовидной железы сохраняют эутиреоз даже при воздействии больших количеств экзогенного иода

амиодарон Проживание в Аутоиммунный иоддефицитном тиреоидит районе Нарушение Стимуляция Активация Деструкция органификации тироидного автономных клеток Щ. Ж. иода аутоиммунитета участков Щ. Ж. Иодинду- гипотиреоз тиротоксикоз цированный зоб

Особенности индуцированного амиодароном тиреотоксикоза

Гипотиреоз- клинический синдром, обусловленный сниженным содержанием тироидных гормонов в сыворотке крови

• Распространенность клинически явного гипотиреоза- 0, 3 -1, 2% • Распространенность субклинического гипотиреоза- 3 -10% • В 10 раз чаще встречается у женщин • Риск развития гипотиреоза увеличивается у женщин с наличием антител к антигенам щитовидной железы на 27%, с повышением содержания ТТГ в сыворотке крови на 33%. При наличии обоих факторов на 55%

Причины гипотиреоза • Хронический аутоиммунный тиреоидит (атрофическая и гипертрофическая форма)-80 -90% • Йодная недостаточность (в эндемичных районах) • Операции на щитовидной железе (субтотальная и тотальная тироидэктомия)- 6 -8% • Применение препаратов, обладающих антитероидным воздействием (кордарон (4%), тиростатики, литий (1, 5%), йодсодержащие препараты (2%)) • Применение 131 I с лечебной целью (гипертиреоз и др. ) • Рентгенотерапия и другие виды внешнего облучения по поводу злокачественных опухолей, расположенных в области головы и шеи • Инфильтративные заболевания щитовидной железы (амилоидоз, склеродермия) • Поражение на уровне гипоталамо-гипофизарной области (опухоли, облучение, сосудистые нарушения)

• Субклинический гипотиреоз- состояние при котором отмечается незначительное повышение уровня ТТГ, нормальное содержание Т 4 и Т 3 в сыворотке крови, отсутствуют или минимально выражены симптомы гипотироза • Гипотироз средней степени выраженности характеризуется наличием умеренных клинических симптомов, сниженным уровнем Т 4, нормальным содержанием Т 3, умеренно повышенной концентрацией ТТГ • Клинически явный гипотиреоз- это состояние, при котором симптомы гипотиреоза значительны, при лабораторном обследовании определяются низкий уровень Т 4, сниженное содержание Т 3, высокие показатели ТТГ

Клинические проявления гипотироза Кожные покровы • Снижение толерантности к холоду – 60 -97% • Поражение ногтевых пластинок – 92% (замедление роста, потеря блеска, исчерченность) • Изменение волос (сухие, тусклые, замедлена скорость их роста, характерно повышенное выпадение) - 84 -91% • Сухая, утолщенная, «грубая» кожа – 83 -90% • Изменение внешности и формы лица (лицо округляется из-за специфической отечности, включая периорбитальные области и веки, что приводит к сужению глазной щели) – 70 -80% • Отек кистей, стоп, увеличение языка, гортани- 70% • Бледность кожных покровов – 45% • Снижение потоотделения – 35% • Микседематозный полисерозит – 35%

Микседема у больной гипотиреозом. Лицо одутловатое, с грубыми чертами. Выпадение наружной трети бровей (симптом Хертога)

Вначале больной утратил прежнюю энергичность, появились вялость, низкий интеллект, сухость волос, одутловатость лица. Его начали лечить от депрессии и гиперхолестеринемии. Правильный диагноз поставили через 18 месяцев.

Сердечно-сосудистая система

Сердечно-сосудистая система Клинические проявления • Брадикардия • Диастолическая гипертензия • Систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка • Гиперхолестеринемия • Гиперкоагуляция • Повышение уровня КФК, ЛДГ • Единственным клиническим проявлением может быть перикардит, особенно у лиц пожилого возраста • При ЭКГ- исследовании: снижение вольтажа зубцов, возможно нарушение проводимости • ИБС возникает на 7 лет раньше и протекает более тяжело: частота инфарктов, сердечной недостаточности, летальных исходов выше в 2 раза по сравнению с эутироидными лицами

Система дыхания Клинические проявления снижение общей и жизненной ожирение емкости легких одышка, синдром апноэ во сне обструкция дисфункция верхних дыхательных мышц путей

Желудочно – кишечный тракт Клинические проявления • Прибавка массы тела при сниженном аппетите • «Ленивый ЖКТ» - псевдонепроходимость кишечника (замедленное опорожнение желудка и кишечника, тошнота, рвота), запор • Атрофический гастрит • Замедление кишечной абсорбции пищи (например, снижение всасывания железа, фолиевой кислоты, витамина В 12, что приводит к анемии) • Может сочетаться с билиарным циррозом, желчнокаменной болезнью, дискинезией желчевыводящих путей

Костно-мышечная система Клинические проявления • Боли в мышцах, преимущественно по утрам • Увеличение объема мышц, мышечная слабость, особенно в проксимальных отделах, снижение общей подвижности, судороги • Снижение скорости проведения глубоких рефлексов • Артралгии, полиартриты, синовиты • Остеопороз

Нервная и эндокринная системы Клинические проявления • Общая слабость, утомляемость, сонливость • Снижение памяти • Снижение интереса к окружающему, депрессия • Парестезии, моно- и полинейропатии краниальных нервов • Дисфункциональные маточные кровотечения, бесплодие • Для мужчин характерно снижение либидо и потенции

Содержание ТТГ в сыворотке крови, м. Ед/л ТТГ <0, 4 0, 4 -4 м. МЕ/л 4 -10 >10 Возможен Возможен Манифестный гипертиреоз Эутиреоз гипотиреоз Св. Т 4 в норме повышен в норме снижен Субклинический Манифестный гипертиреоз гипотиреоз

Лабораторная диагностика первичного гипотиреоза • Уровень ТТГ является важнейшим диагностическим критерием гипотиреоза: üпри субклинической форме- повышение ТТГ (в пределах 4, 01< ТТГ < 10 м. МЕ/л ) при нормальном уровне Т 4 и отсутствии клинической симптоматики; üпри манифестной форме- повышение ТТГ >10 м. МЕ/л или 4, 01< ТТГ < 10 м. МЕ/л в сочетании со снижением Т 4 • Повышение уровня ТТГ может встречаться при некомпенсированной надпочечниковой недостаточности, приеме: метоклопрамида, карбамазепина, сульфаниламидов, галоперидола, спиронолактона Целесообразно исследование ТТГ у всех женщин старше 35 -50 лет

Для лечения гипотиреоза применяются следующие препараты тироидных гормонов: • L-тироксин (тироксин, эутирокс). Начальная доза 25 мкг, у пожилых 6, 5 -12, 5 мкг (максимальная 25 мкг), т. к. быстрое повышение обменных процессов может привести к появлению стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности. • Дозу увеличивают через 1 -1, 5 мес. , у пожилых не ранее, чем через 2 -2, 5 мес. • Мониторинг адекватности заместительной терапии проводится 1 раз в 6 или 12 мес. определением содержания ТТГ и св. Т 4 в сыворотке крови (ТТГ- 0, 4 -5 мкг. ЕД/мл). Наряду с лабораторными данными оценивается состояние больного (качество жизни, наличие клинических проявлений гипотироза)

При наличии у больного стенокардии лечение L-тироксином: • Приводит к исчезновению ее симптомов в 38% случаев • Не изменяет ее течения в 45% случаев • Ухудшает течение в 16% случаев

Осложнения терапии гипотиреоза Риски при неадекватной Рекомендации по тактике лечения • Появление или усиление левотироксином приступов стенокардии • Снизить дозу L- • Усиление ишемии тироксина миокарда • Исследовать коронарный • Инфаркт миокарда кровоток • Развитие аритмий • Оптимизировать лечение • Внезапная смерть ИБС

Для лечения гипотиреоза применяются следующие препараты тироидных гормонов: • Трийодтиронин • Тиреокомб (70 мкг тироксина, 10 мкг трийодтиронина, 150 мкг иодида калия) • Тиреотом (10 мкг лиотиронина и 40 мкг левотироксина) • Трийодтиронин быстро абсорбируется из ЖКТ, что приводит к быстрому достижению терапевтической концентрации в сыворотке крови, усилению основного обмена и обострению ИБС • Используются у лиц молодого и среднего возраста, когда на фоне 150 -200 мкг L-тироксина достигается клиническая ремиссия заболевания, однако сохраняются высокие показатели ТТГ