Современные аспекты острой ревматической лихорадки Лекционное занятие для

Современные аспекты острой ревматической лихорадки Лекционное занятие для слушателей цикла «Современные аспекты терапии» .

Острая ревматическая лихорадка “Трудно найти еще другую столь же важную проблему, в которой так глубоко и интимно интегрируют социальные и биологические аспекты современной медицины и в разработке которой так необходима самая активная ассоциация ученых многих теоретических и клинических специальностей” А. И. Нестеров, 1966 2

Острая ревматическая лихорадка - определение. (ОРЛ) l ОРЛ - системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией Б гемолитическим стрептококком группы «А» (БГСА) у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7 -15 лет. 3

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (I 00 – I 02) - постинфекционное осложнение А- стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечнососудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7 -15 лет), в связи с аутоиммун-ным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии). В. А. Насонова, Н. Н. Кузьмина, Б. С. Белов. 2003. 4

Эпидемиология и социальная значимость ОРЛ l l В развивающихся странах(2/3 населения земного шара) проблема ОРЛ не решена до сих пор. Ежегодно заболевают 10 -20 млн человек. Социальная значимость ОРЛ обусловлена развитием ревматических пороков сердца, их высокой распространённостью (и в России), длительной временной нетрудоспособностью, летальным исходом в раннем, трудоспособном возрасте. 5

Заболеваемость ОРЛ в России среди взрослых (на 100000) Регион Годы 2008 2009 Российская Федерация 1 1, 7 Москва 0 0, 1 Санкт-Петербург 1, 8 2, 3 Воронежская область 0, 1 0, 2 Северо-Кавказский ФО 3, 5 3, 3 Чеченская Республика 9, 3 15, 7 Республика Татарстан 6, 0 4, 2 Алтайский край 0, 3 28, 8 Республика Саха (Якутия) 4, 0 11, 9 Диагноз установлен впервые в жизни 6

Заболеваемость РПС в России среди взрослых (на 100000) Регион Годы 2008 2009 Российская Федерация 8, 3 7, 4 Москва 0, 5 0, 7 Санкт-Петербург 15, 8 14, 1 Воронежская область 3, 1 Северо-Кавказский ФО 9, 9 10, 3 Чеченская Республика 28, 3 24, 5 Республика Татарстан 28, 7 22, 2 Алтайский край 6, 0 6, 6 Республика Саха (Якутия) 32, 8 31, 4 Диагноз установлен впервые в жизни 7

ВСПЫШКИ ОРЛ В США (1985 -1987 гг. ) 8

Факторы риска ОРЛ Стрептококковая инфекция l Массивное стрептококковое окружение l Генетические аспекты l Неблагоприятные условия труда и быта l Реактивность организма. Его способность адаптации к меняющимся условиям среды обитания. l 9

Бета - гемолитический стрептококк группы А 10

Этиология: бета-гемолитический стрептококк группы А l l l Диагностика стрептококковой инфекции Стрептококковая культура из глотки Cтрептококковый антиген в мазках с миндалин в экспресстесте Повышенные или повышающиеся титры антистрептококковых антител (АСЛ-О >400600) 11

Острый БГСА - тонзиллит • инкубационный период - от нескольких часов до 2 - 4 дней • острое начало, t - 37, 5 - 39°С, познабливание или озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании • нередко - артралгии и миалгии • у детей: тошнота, рвота, боли в животе 12

Патогенез ОРЛ В основе патогенетической концепции опираются на теорию аномальной иммунной реакции на стрептокковые антигены , основу которой составляют перекрёстные реакции между различными структурами БГСА и белками хозяина. 13

Иммунно-интерфероновая система и ОРЛ l Между интерфероновой и иммунной системами существуют прямые и обратные связи в виде влияния интерфероновой системы на весь комплекс защитных реакций (контроль нуклеинового обмена, фагоцитоз, воспаление). 14

Патогенез ОРЛ l В последние годы большинство исследователей считают, что регуляцию иммуного ответа при многих РБ осуществляют биологически активные медиаторы – цитокины. l Из всего многообразия цитокинов наибольшее внимание уделяется интерферонам и интерлейкинам (ИЛ). Выделяют свыше 10 видов ИЛ. 15

Патогенез ОРЛ l Наиболее изученными , принимающими участие в воспалении являются ИЛ 1, 2, 6, ФНО-a 16

Стадии морфогенеза ОРЛ l l l 1 стадия(2 недели) мукоидное набухание Процесс обратим (срб ->5. 0 мг/мл) 2 стадия(2 месяц) фибриноидное перерождение - >СОЭ, СРБ. 3 стадия(2 -3 месяцы) образование гранулём -нормализация клинических и лабораторных показателей 4 стадия (3 -4 месяцы) – склероз, формирование порока сердца, спайки в перикарде. 17

Закономерность клинической картины ОРЛ Связь заболевания со стрептококковой инфекцией l Наличие скрытого периода между инфекцией и первыми клиническими проявлениями заболевания (14 -30 дней) l Тенденция к полисиндромности (поражение сердца, суставов, кожи, цнс, серозных оболочек) l Наклонность к повторным ОРЛ. l 18

Острый БГСА - тонзиллит • инкубационный период - от нескольких часов до 2 - 4 дней • острое начало, t - 37, 5 - 39°С, познабливание или озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании • нередко - артралгии и миалгии • у детей: тошнота, рвота, боли в животе 19

20

STREPTATEST® - иммунохроматографический экспресс-тест. 21

Диагностика БГСА- тонзиллита 1. Микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки (чувствительность - 90%, специфичность - 95 -99%) 2. Экспресс-диагностика БГСА-антигена (чувствительность -60 -80%, специфичность-95100%) 22

Шкала Mc. Isaac для БГСАтонзиллита Критерий Оценка, баллы Лихорадка ≥ 38º 1 Отсутствие кашля 1 Увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов 1 Отечность миндалин и наличие экссудата 1 Возраст: -моложе 15 лет 1 - 15 – 45 лет 0 - старше 45 лет -1 23

Шкала Mc. Isaac для БГСА-тонзиллита l l l Алгоритм назначения АБТ при отсутствии условий для микробиологического исследования: 0 – 1 балл – АБТ не показана 2 балла - АБТ по усмотрению врача 3 – 5 баллов - АБТ 24

NB ! В современных условиях критерием оценки эффективности антибактериального препарата в предотвращении развития ОРЛ является показатель эрадикации БГСА ВОЗ, 1999 25

Клиническая картина l Обусловлена наиболее часто поражением костно - мышечной системы (ревматический полиартрит) Поражением сердца (кардит) l Поражением цнс – хорея l Поражение кожи - ревматические узелки, кольцевидная эритема l 26

Суставной синдром при ревматическом полиартрите l l l Частота встречаемости от 60 до 100%. Основу ревматического полиартрита составляет острый синовит сочетающийся с экссудативным воспалением периартикулярных тканей. Воспалённые суставы равномерно припухшие, покрасневшие, резко болезненные. Клинически – вынужденное неподвижное положение больного в постели с полусогнутыми в поражённых суставах (чаще, коленных, голеностопных, локтевых) конечностях. Поражаются преимущественно крупные и средние суставы. Течение преимущественно доброкачественное. Характерна летучесть, симметричность с переменным вовлечением парных суставов. 27

Суставной синдром при ревматическом полиартрите l l Возникает картина мигрирующего полиартрита, при котором воспалительные изменения в одном суставе держатся не более недели. Общая продолжительность суставного синдрома 2 -3 недели. l Под влиянием современной антиревматическ ой терапии полиартрит исчезает в более короткие сроки. 28

Основные особенности суставного синдрома при ОРЛ КРАТКОВРЕМЕННОСТЬ l ДОБРОКАЧЕСТВЕННОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ БЕЗ СТОЙКОГО НАРУШЕНИЯ ИХ ФУНКЦИЙ! l 29

Особенности течения ревматического полиартрита в современных условиях l l Поражаются мелкие суставы пальцев кистей. Поражаются грудинноключичные и крестцовоподвздошные суставы. 30

Поражением сердца (кардит)при ОРЛ Одним из постоянных проявлений ОРЛ и первым большим дигностическим критерием l является кардит, приводящий к формированию органической клапанной патологии, что и обуславливает специфичность ОРЛ. l Встречается – от 88% до 100%. l 31

МЕЖДУНАРОДНЫЕ КРИТЕРИИ КАРДИТА (ВОЗ) l l l l Органические шумы ранее не выслушивавшиеся или динамика ранее существовавших шумов Увеличение сердца-кардиомегалия Застойная сердечная недостаточность у молодых Признаки выпота в перикард Систолический шум над верхушкой Мезодиастолический шум над верхушкой Базальный протодиастолический шум над аортой 32

Ревматический перикардит l Вовлекается в процесс после миокарда. Экссудат не бывает обильным, быстро исчезает, но оставляет после себя спаечный процесс. l l Проявляется тупыми болями за грудиной, болями в эпигастрии. l , l Аускультативно – шум трения перикарда в области абсолютной сердечной тупости, выслушиваемый в систолу и диастолу. Появление выпота сопровождается нарастанием одышки, исчезновением верхушечного толчка, увеличением абсолютной сердечной тупости l 33

ЭКГ КАРТИНА ПРИ ОРЛ Нарушения ритма сердца l АВ блокады l Диффузный, диссеминированный характер ЭКГ изменений сегмента ST и зубца Т. l Частая их модификация указывает на активность процесса l 34

35

Ревматические коронариты Высокий коронарный Т – l для подтверждения коронарита необходимо суточное мониторирование ЭКГ. l 36

ЭКГ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ с ОРЛ 37

38

ЭХОЭКГ КРИТЕРИИ ЭНДОКАРДИТА ПРИ ОРЛ l Утолщение створок клапанов l Регургитация l Преходящий пролапс створок клапанов 39

Ранние диагностические критерии ревмокардита l l l l Подростковый возраст Связь со стрептокковой инфекцией > повышение температуры в дебюте болезни Артрит Аускультативные признаки кардита Острофазовые воспалительные сдвиги Положительная динамика под влиянием патогенетической терапии. 40

l Важнейшая особенность вальвулита при первой атаке ОРЛ – четкая положительная динамика под влиянием активной антиревматической терапии. В преобладающем большинстве случаев на фоне лечения происходит нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения 41

l ОРЛ как проблема большой социальной значимости определяется приобретенными РПС, которые по мере прогрессирования приводят к стойкой нетрудоспособности и преждевременной смерти. Частота формирования РПС после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20– 25%. Преобладают изолированные пороки сердца, чаще митральная недостаточность. Реже формируется недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и митрально–аортальный порок. Примерно у 7 – 10% детей после перенесенного кардита формируется пролапс митрального клапана 42

l Среди подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируются в 1/3 случаев. У взрослых пациентов данный показатель составляет 39– 45%, причем максимальная частота возникновения РПС (>75%) наблюдается в течение первых трех лет от начала болезни. У больных, перенесших первую атаку ОРЛ в возрасте 23 лет и старше, сочетанные и комбинированные РПС формируются в 90% случаев. 43

l l l l Дифференциальный диагноз ревматического кардита инфекционный эндокардит, неревматические миокардиты, идиопатический пролапс митрального клапана, нейроциркуляторная дистония, кардиомиопатии, миксома сердца, первичный антифосфолипидный синдром l l l неспецифический аортоартериит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит, реактивные артриты, кальцинированный (дегенеративный) аортальный стеноз (у пожилых пациентов 44

Что представляет собой миокардит? Миокардит – это воспаление сердечной мышцы. Заболевание - полиэтиологично и имеет большой спектр клинических проявлений, что затрудняет достижение консенсуса в разработке универсальной классификации и определения общепринятых подходов к диагностике. 45

ОПРЕДЕЛЕНИЕ l Миокардиты — поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических факторов, а также поражения возникающие при аллергических и аутоиммунных заболеваниях [Палеев Н. Р. , 1992]. 46

Эпидемиология и этиология миокардитов n. При дифтерии встречается в 20 -30%. n. Летальность -60%. n. При системных воспалительных заболеваниях 4 – 30% (системная красная волчанка – 4, ревматоидный артрит – 30%). n. Осложнения вирусной инфекции 2 – 3%. n. Клинически значимые инфекции : Энтеровирусы (Коксаки В (30 – 50%), ЕСНО) Вирус Эпштейна -Барра ВИЧ, цитомегаловирусы Токсоплазмоз Дифтерия, болезнь Лайма 47

ОРЛ и неревматические миокардиты (бактериальные, вирусные) l l l Хронологическая связь с острой носоглоточной (чаще – вирусной) инфекцией, укорочение (менее 5– 7 дней) или отсутствие латентного периода, постепенное развитие заболевания, отсутствие артрита и выраженных артралгий, активный и эмоционально окрашенный характер кардиальных жалоб, l l l Четкие клинические, ЭКГ- и Эхо. КГ-симптомы миокардита, отсутствие вальвулита, симптомы астенизации, нарушения терморегуляции в дебюте болезни, диссоциация клинических и лабораторных параметров, медленная динамика под влиянием противовоспалительной терапии 48

Дифференциальный диагноз ОРЛ, кардита Миокардиты: латентный l ОРЛ, кардит: период укорочен 7 дней Этиология – БГСА. l Этиология- вирусы, бактерии, физические, хим. факторы. l Кардит -вальвулит l Патологические l Полиартрит изменение на ЭКГ, l Хорея повышение активности l Кольцевидная ЛДГ и кардиальных эритема фракций ее l изоферментов Подкожные ревматические узелки. (с соотношением ЛДГ 1/ЛДГ 2 > 1), КФК, l Длительный скрытый АСАТ, АЛАТ, период – 14 -30 дней кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность. СОЭ, лейкоцитоз за 49 достоверные признаки не l

Сепсис – современная проблема клинической медицины. l Сепсис – динамическое состояние, связанное с генерализацией инфекционного процесса. l Инфекционный эндокардит – воспалительное поражение клапанных структур , пристеночного эндокарда, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее по типу сепсиса остро, подостро с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями. (А. Н. Окороков 2003). 50

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИЭ в РФ и США l По официальным данным, число пациентов, оперированных по поводу инфекционного эндокардита в нашей стране за последние 2 года выросло в 2 раза и составляет до 19% от всех операций по поводу приобретенных пороков сердца. . Ежегодно в России заболевает более 10. 000 человек. Оперируется же по поводу этого заболевания около 300 -350 пациентов. l По данным эпидемиологических исследований частота развития ИЭ в США и Европе составляет 1725 случаев на 1 миллион жителей в год. В США например по различным данным регистрируется от 10000 до 15000 случаев вновь возникших заболеваний эндокардитом в год. 51

Этиология ИЭ l В этиологической структуре находятся стафилококки (24 – 30%), которые большей частью являются причиной нозокомиального ИЭ (S. aureus) или поражения клапанных протезов (S. epidermidis). Метициллинрезистентные золотистые стафилококки чаще выделяют у больных ИЭ, проживавших в домахинтернатах для престарелых. Возбудители из группы грамотрицательных палочек и грибы встречаются в 3– 5% случаев, как правило, у пациентов, находящихся на парентеральном питании. Число больных с негативной гемокультурой примерно одинаково в различных возрастных группах и составляет 10– 25%. l l l Ведущим этиологическим агентом ИЭ собственных клапанов у пожилых больных являются стрептококки (до 80% случаев). Среди них превалируют стрептококки группы D (Streptococcus bovis) и энтерококки, на долю которых приходится до 40% случаев ИЭ стрептококковой этиологии. Грибковые (Candida albicans, Aspergillus spp. ). Прочие возбудители (риккетсии, спирохеты, простейшие). 52

РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита (новая версия 2010) l Наибольшее увеличение частоты стафилококкового ИЭ сообщалось в США , где хронический гемодиализ, сахарный диабет и внутрисосудистые устройства являются тремя основными факторами, связанными с развитием эндокардита Staphylococcus aureus. В других странах, основным предрасполагающим фактором для ИЭ , вызванного золотистым стафилококком, может быть внутривенное введение лекарственных препаратов. 53

Частота бактериемии после стоматологических процедур и во время повседневной деятельности Доложенная частота преходящей бактериемии после стоматологических процедур очень изменчива и колеблется в пределах от 10 до 100% l У больных с неудовлетворительным здоровьем полости рта, бактериемии могут наблюдаться независимо от стоматологических процедур, а частота пост-процедуральных бактериемии в этой группе выше. Эти результаты подчеркивают важность хорошей гигиены полости рта и регулярные стоматологические осмотры для профилактики l 54

Инфекционный эндокардит - критерии l l l l Болезнь возникает в любом возрасте. Наиболее частый возраст: 20 -50 лет Число больных старше 60 лет увеличилось за последние годы в 5 раз. Чаще болеют мужчины 2: 1. Патологические- критериимикроорганизмы , выделенные из вегетаций. Патоморфологические изменения -вегетации, подтверждённые гистологически. l Группы риска l 1. Все пороки клапанного аппарата сердца. l 2. КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ 3. НАРКОМАНЫ 4. Постиньекционные абсцессы. 5. Ослабленные больные l l l Большие критерии: l Положительная гемокультура Доказательные поражения эндокарда: Положительные данные эхокардиографии – свежие вегетации, абсцесс, вновь сформированная клапанная вегетация и т. д. l 55

Дифференциальный диагноз ревматического кардита и ИЭ l l Из результатов лабораторных l исследований, имеющих принципиальное значение для дифференциальной диагностики ОРЛ и ИЭ, следует отметить характерную для ИЭ прогрессирующую анемию, выраженный и стойкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипергаммаглобулинемию, появление ревматоидного фактора, а также позитивную гемокультуру. Существенным подспорьем служат данные эхокардиографии (Эхо. КГ), особенно чреспищеводной, позволяющей выявить вегетации на клапанах и хордах, перфорации или разрывы створок клапанов, разрывы хорд, миокардиальные абсцессы, 56

Пролапс митрального клапана l l l l Различие с ОРЛ Случайное выявления при осмотре у школьников при диспансеризации. Проявление синдрома дисплазии соединительной ткани. Эмоциональная окраска кардиальных жалоб. Аускультативная триада: систолический щелчок, Качественная характеристика систолического шума. УЗИ. l Сходство с ОРЛ: l Наличие кардиальных жалоб. Аускультативная симптоматика, напоминающая картину митрального порока сердца. Преобладают девочки. l l 57

Пролапс митрального клапана и ОРЛ l . Большинство пациентов имеют астенический тип конституции и один или несколько фенотипических признаков, указывающих на врожденную дисплазию соединительной ткани: воронкообразную деформацию грудной клетки и/или сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности (повышенной подвижности) суставов, раннее развитие выраженного плоскостопия и др. l Диагноз обычно ставят на основании характерной аускультативной симптоматики ("щелчок" в середине систолы и поздний систолический шум в зоне проекции митрального клапана) и подтверждают на Эхо. КГ 58

l l l Нейроциркуляторная дистония и повторные атаки ОРЛ l периодические Наиболее характерные признаки вегетативно-сосудистые нейроциркуляторной кризы; дистонии: l отсутствие клинических предшествующая симптомов вальвулита, вегетативно-эндокринная мио- и перикардита; дисфункция; более частая связь l отсутствие лабораторных заболевания со признаков стрессорными воспалительной воздействиями; активности; постепенное начало заболевания; l отсутствие эффекта от антиревматической астеноневротический тип кардиальных жалоб терапии; (ощущение "замирания", l ухудшение состояния при "остановки" сердца, лечении "нехватка воздуха", неудовлетворенность глюкокортикостероидами вдохом и др. ); l 59 эффект симпатолитиков и bадреноблокаторов

Поражение ЦНС при ОРЛ l l l Хорея Сиденгама: гиперкинезы (630%) Паркинсонизм Эпилепсия Нейродинамически е малые инсульты Вегето-сосудистая дистония Ревматические невриты. 60

Дифференциальный диагноз хореи l Основные трудности дифференциальной диагностики малой хореи связаны с ситуациями, когда она фигурирует в качестве единственного критерия ОРЛ. В связи с длительным латентным периодом от момента БГСА-инфекции до начала хореи, титры противострептококковых антител могут быть нормальными (по аналогии с поздним кардитом). В этих случаях необходимо исключить иную этиологию гиперкинезов, поэтому обследование таких больных целесообразно проводить совместно с невропатологом. 61

Дифференциальный диагноз хореи l Причины гиперкинезов: • Доброкачественная наследственная хорея • Хорея Гентингтона • Гепатоцеребральная дистрофия • Системная красная волчанка • Антифосфолипидный синдром • Тиреотоксикоз l Гипопаратиреоз • Гипонатриемия • Гипокальциемия • Лекарственные реакции • Синдром PANDAS 62

синдром, PANDAS l В конце XX века описан специфический синдром, обозначаемый аббревиатурой PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders associated with group A Streptococcal infection). Характерными признаками этого синдрома являются: 1) обсессивно-компульсивные расстройства (навязчивые мысли + навязчивые движения); 2) дебют заболевания в препубертатном периоде (до 12 лет); 3) острое начало и приступообразное течение : l ; 4) доказанная хронологическая ; связь с предшествовавшей БГСАинфекцией глотки, подтвержденная микробиологическими (выделение возбудителя в мазке из зева) и серологическими (повышение титров антистрептолизина-О и анти. ДНКазы В) методами; 5) неврологические отклонения (гипермоторика, , хореиформные гиперкинезы). Назначение адекватной противострептококковой антибиотикотерапии (пенициллины или оральные цефалоспорины) приводит к быстрому регрессированию психоневрологической симптоматики у таких больных 63

Поражение ЦНС при ОРЛ l l l Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) диагностируется в 6– 30% случаев, преимущественно у детей, редко у подростков. Чаще отмечается у девочек и девушек. Основные клинические проявления – это пентада синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях: хореические гиперкинезы мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей) расстройства статики и координации сосудистая дистония психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т. д. ). 64

l Назначение адекватной противострептококковой антибиотикотерапии (пенициллины или оральные цефалоспорины) приводит к быстрому регрессированию психоневрологической симптоматики у таких больных 65

Кожные проявления l При высоко активной острой ревматической лихорадке наблюдаются мелкоточечные геморрагические высыпания. 66

Острая РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА l Среди кожных проявлений кольцевидная эритема ( аннулярная сыпь ) наблюдается у 7 -10% детей (в последнее время реже). Клинически ` она проявляется бледнорозовыми кольцевидными высыпаниями, обычно не сопровождающиеся зудом или другими субъективными жалобами 67

кольцевидная эритема l кольцевидная эритема ( аннулярная сыпь ) наблюдается у 710% детей (в последнее время реже). 68

Кожные проявления l l РЕВМАТИЧЕСКИЕ УЗЕЛКИ 1 -3%)– описал Кисель в 1893 году. Это плотные , безболезненные, малоподвижные образования в местах прикрепления над кожными поверхностями, сухожилиями, суставами, размерами с просяное зерно, фасоль. 69

Ревматоидные узлы, локализация: локоть, пальцы рук, ахиллово сухожилие, скальп, внутренние органы 70

Узловатая эритема l l l Несмотря на сходство этиологии(стрептококко вая инфекция), клинические проявления(лихорадка, боль в суставах), Узловатая эритема не является признаком ОРЛ! Наиболее часто причиной является саркоидоз! 71

Главные причины узловатой эритемы Саркоидоз l Лекарственные вещества – антибиотики, бромиды, сульфаниламиды l Опухоли l Беременность и роды l Различные заболевания – хламидиоз. неспецифический язвенный колит и т. д. l 72

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРЛ 1. 2. 3. 4. 5. Лабораторные Биохимические Иммунологические Инструментальные Ультразвуковые 73

Стандарты лабораторной диагностики ОРЛ АТ-АСГ, АСЛ l Маркёры воспаления –СРБ, СОЭ, фибриноген l Маркёры активации клеточного иммунитета – ФН 0 – α, ИЛ-1 l Иммуноглобулины A, M, G l 74

УРОВНИ СТРЕПТОККОКОВЫХ АТ антитела нормаль погранич высокие ные АСЛО <250 313 -500 >625 АСГ < 250 330 -500 > 625 АСК < 200 300 -500 > 600 АДНК-В < 600 800 -1200 > 1200 75

СРБ - ТРАКТОВКА В норме у 50% здоровых доноров концентрация СРБ в сыворотке крови - l < 0. 8 мг/л l У 90% - < 3. 0 мг/л l У 99% - < 10 мг/л l 76

Динамика СРБ при острофазовом ответе Значительное повышение срб Хронические воспалительные заболевания некрозы травмы опухоли инфекции Бакт. , вирусные грибковые РА, СКВ, РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ ОИМ, распад опухоли, острый панкреатит Операции, переломы Саркомы, карциномы 77

Диагностические критерии ОРЛ Большие критерии: l Кардит l Полиартрит l Хорея l Кольцевидная эритема l Подкожные ревматические узелки Малые критерии: l Клинические: артралгия, лихорадка, l Лабораторные: > острофазовые белки, СОЭ, С РБ, l Инструментальные: > p. Q, на ЭКГ, УЗИ признаки поражения клапанов сердца митрального, аортального – регургитация l Два больших и два малых критерия или 1 большой и два малых критерия и l Данные подтверждающие предшествующую стрептококковую инфекцию. 78

Классификация ОРЛ(АРР, 2003) l l l l КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ : ОРЛ Повторная РЛ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: Основные- кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ: Лихорадка. Артралгия, серозиты. Абдоминальный синдром ИСХОД: ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ, ХРОНИЧЕСКАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Без порока С пороком СТАДИИ СН : О , IIA, IIB , III(ВАСИЛЕНКО) ФК(NYHA) 0, I II , III, IY. 79

l 80

Течение и прогноз ОРЛ протекает в виде атак. l У 70% атака стихает по данным клинико-лабораторного обследования через 8 -12 недель. l У 90% - через 12 -16 недель. l У 5% - через 6 месяцев, т. есть принимает затяжное течение. l 81

Рекомендации по лечению ОРЛ l Практически не изменились: по– прежнему сохраняет свое значение сочетание противовоспалительной терапии с антибиотиками 82

«СЮРПРИЗЫ» СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ (В. Д. Беляков, 1996 г. ) Современный переходный период от доброкачественной к злокачественной стрептококковой инфекции свидетельствует о том, что человечеству предстоит решающее сражение. И неизбежен вопрос : кто победит - человеческий разум и его возможности или эволюционно выработанная пластичность стрептококковой инфекции. Мы вступаем в XXI век, в первой половине которого по законам жизни стрептококковой инфекции она должна проявить свою мощь так, как это было в начале XX века. … В конечном счете от нашей организации сражения зависит его исход. 83

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОРЛ l l l двигательный режим (строгий постельный, полупостельный, расширяется в зависимости от динамики и клинической картины заболевания) питание – пища богатая калием и витамином С Патогенетические средства: нпвп, стероиды в зависимости от активности процесса. Базисные средства (делагил) Антибактериальная терапия: пенициллины – бензилпенициллин -1500000 -4000000 ЕД 14 ДНЕЙ Макролиды –азитромицин – 0. 5 г 3 дня. эритромицин 250 мг 4 раза в день 10 дней при непереносимости Цефалоспорины -верцеф, оспен, зиннат и т. д. При непереносимости назначают линкозамиды – линкомицин 1. 5 г в три приёма 10 дней, клиндамицин – 0. 6 г в 4 приёма 10 дней ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ: Первичная: стратегия групп высокого риска Вторичная: экстенциллинопрофилактика Третичная 84

Антибактериальная терапия l пенициллины – бензилпенициллин 1500000 -4000000 ЕД - 14 ДНЕЙ, с переходом на дюрантные формы препарата(бензатилпеници ллин) l Макролиды – азитромицин – 0. 5 г 3 дня. эритромицин 250 мг 4 раза в день 10 дней , рокситромицин 0, 3 г в день в 2 приёма l l l Кларитромицин-0, 5 г в 2 приёма, 10 д. Линкозамиды: линкомицин 0, 5 г 3 раза в день. Клиндомицин 0, 15 4 раза в день, 10 дней 85

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ А- СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ГЛОТКИ l l l l l Острый тонзиллит/фарингит Пенициллины Оральные цефалоспорины I Макролиды Линкозамиды Хронический рецидивирующий тонзиллит/фарингит Ингибитор - защищенные пенициллины Оральные цефалоспорины II Линкозамиды 86

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОРЛ и ОСТРОГО А-СТРЕПТОКОККОВОГО ТОНЗИЛЛИТА 87

Вильпрафен солютаб Отличия от эритромицина: l Активен в отношении некоторых эритромицин - резистентных штаммов стрептококков и стафилококков l Пища не влияет на биодоступность l Лучшая переносимость l Менее вероятны лекарственные взаимодействия Разрешено применение при беременности и кормлении грудью 88

Cумамед (азитромицин) При инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей, кожи и мягких тканей (за исключением хронической мигрирующей эритемы) взрослым препарат назначают в дозе 500 мг 1 раз/сут в течение 3 дней, курсовая доза - 1. 5 г. Детям назначают из расчета 10 мг/кг массы тела 1 раз/сут в течение 3 дней, курсовая доза - 30 мг/кг. 89

Антибиотикорезистентность БГСА в РФ Антибиотик Пенициллин Эритромицин Азитромицин Спирамицин Клиндамицин Тетрациклин Резистентность, % 0 3 – 9 5 – 14 1, 3 – 3, 2 0, 8 – 2, 5 43 - 69 Р. С. Козлов и др. 2005 90

l l l Риск бактериологического рецидива БГСА при лечении азитромицином по схеме 10 мг/кг в сутки в течение 3 дней был наибольшим ОР 3, 62 95% ДИ 2, 66 4, 92 91

Антибактериальная терапия рецидивирующего А - стрептококкового тонзиллита и ОРЛ Антибиотики Ингибитор- защищенные пенициллины Амоксициллин/клаву ланат (флемоклав солютаб) Оральные цефалоспорины цефуроксим-аксетил Линкозамиды Линкомицин Клиндамицин Суточная доза (кратность) Взрослы Дети е 1875 мг (3) Длительнос ть лечения, дни 40 мг/кг (3) 10 500 мг (2) 20 мг/кг (2) 10 1, 5 г (3) 0, 6 г (4) 30 мг/кг (3) 20 мг/кг 10 10 92

Лечение БГСА-инфекций глотки Назначение макролидов показано только при непереносимости беталактамных антибиотиков (пенициллинов, цефалоспоринов) 93

Антибактериальная терапия А-стрептококкового тонзиллита Универсальная терапевтическая схема, гарантирующая 100%-ную элиминацию Астрептококка из глотки, в мировой клинической практике отсутствует 94

Рекомендации по лечению ОРЛ, патогенетическая терапия l При остром полисиндромном течении ОРЛ или при развитии панкардита показаны глюкокортикостероиды – преднизолон или метилпреднизолон (0, 6– 0, 8 мг/кг/день) в течение 10– 14 дней, реже дольше, под контролем за клиническими и инструментальными данными, включая динамическое Эхо. КГ–наблюдение. При положительной динамике начинают снижение суточной дозы глюкокортикостероидов на 2, 5 мг в неделю, затем переводят на прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в дозах в соответствии с весом больных. 95

Патогенетические средства НПВП: l Лёгкий кардит-ацетилсалициловая к-та 4 г/сутки l При непереносимости – вольтарен, диклофенак 100 мг/сутки. l При тяжёлом кардите, СН, кардиомегалии, блокадах – преднизолон, 1, 0 -1, 5 г. кг 2 недели с переходом на НПВП l 96

ВОЗ l При опасном для жизни кардите – рассматривается вопрос об операции на сердце (вальвулопластика, замещение клапана). 97

Вторичная профилактика l l Направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц перенесших ОРЛ, И ПРЕДУСМАТРИВАЕТ РЕГУЛЯРНОЕ КРУГЛОГОДИЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ ПЕНИЦИЛЛИНА ПРОЛАНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ. Длительность профилактики устанавливается индивидуально в соответствии с рекомендациями ВОЗ! Определяется уровень факторов риска повторных атак ОРЛ. 98

ЭКСТЕНЦИЛЛИН (РЕТАРПЕН 2, 4) l l Состав и форма выпуска : 1 флакон с порошком для приготовления инъекционного раствора содержит бензатина бензилпенициллина 1, 2 млн МЕ; во флаконах, флакон с порошком для приготовления инъекционного раствора - 2, 4 млн МЕ; Фармакологическое действие : антибактериальное (бактерицидное). Подавляет синтез мукопептидов клеточной стенки. Профилактика рецидивов ревматической атаки и ревматического эндокардита: детям до 12 лет 0, 6 -1, 2 млн МЕ каждые 4 нед, взрослым - 1, 2 -2, 4 млн МЕ каждые 4 недели. Для профилактики скарлатины у людей, имевших контакт с больными: детям 1, 2 млн МЕ каждые 3 -4 нед, взрослым - 2, 4 млн МЕ. Для профилактики инфекционных осложнений после экстракции зубов, тонзиллэктомии и других малых хирургических вмешательств: детям и взрослым - 1, 2 млн МЕ, при проведении обширных хирургических вмешательств для профилактики инфекционных осложнений детям - 1, 2 млн МЕ, взрослым - 1, 2 -2, 4 млн МЕ каждые 7 -14 дней до выздоровления. 99

Длительность вторичной профилактики ОРЛ устанавливается индивидуально в зависимости от риска повторных атак заболевания. ВОЗ, 2004 100

Длительность вторичной профилактики ОРЛ АК, А, 2009 Категории больных Длительность профилактики Без кардита 5 лет последней атаки или до 21 -летнего возраста* Излеченный кардит без порока сердца 10 лет последней атаки или до 21 -летнего возраста* Порок сердца 10 лет последней атаки или до 40 -летнего возраста* или пожизненно Оперированный порок сердца * - по принципу «что дольше» 101

Первичная профилактика ОРЛ Своевременная адекватная антибактериальная терапия БГСАтонзиллита/фарингита является основой комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение острой ревматической лихорадки 102

Первичная профилактика Лечение стрептококкового фарингита для предупреждения развития ревматической лихорадки l Бензатинпенициллин 1. 2 млн 1 раз в/м l Азитромицин 500 мг 1 раз 5 дней per l 103

Первичная профилактика l При острой Астрептококковой носоглоточной инфекции у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и т. д. ), также целесообразно применение бензилпенициллина по той же схеме с последующей однократной инъекцией бензатин бензилпенициллина. l Во всех остальных случаях возможен 10 -дневный курс лечения оральными пенициллинами. На сегодняшний день оптимальным препаратом из этой группы представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью 104

Первичная профилактика l Рекомендуемая схема применения амоксициллина: 1 -1, 5 г (для взрослых и детей старше 12 лет) и 500 -750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки в течение 10 дней. 105

Первичная профилактика l В наступившем XXI веке усилия ученых будут сосредоточены на создании и совершенствовании вакцины, содержащей эпитопы М–протеинов «ревматогенных» БГСА – штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Недавно было объявлено о начале клинических испытаний такой вакцины с участием 30 здоровых добровольцев. Результаты обширных доклинических исследований показали, что созданная рекомбинантная вакцина против БГСА стимулирует иммунный ответ без каких–либо признаков токсичности. 106

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ А- СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ГЛОТКИ У БЕРЕМЕННЫХ 107

Антибактериальная терапия острого А - стрептококкового тонзиллита у беременных Антибиотики Макролиды Спирамицин Джозамицин Эритромицин Азитромицин Суточная доза (кратность) Длительность лечения, дни 6 млн. ЕД (2) 1, 5 г (3) или 2 г (2) 1, 5 г (3) 0, 5 г 1 -й день затем 0, 25 г (1) 10 10 5 108

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ А- СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ГЛОТКИ ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ 109

Профилактика ОРЛ у беременных женщин С первых недель беременности должны наблюдать кардиолог и ревматолог l С 10 -12 недели беременности женщинам перенесшим ОРЛ или имеющим её признаки необходимо проводить вторичную профилактику антибактериальными препаратами подобранными индивидуально до родов l 110

ХРБС и беременность (ВОЗ, 2004) Общие рекомендации: l Снижение физической активности l Ограничение потребления соли l Проведение вторичной профилактики ОРЛ l Санация очагов интеркуррентной инфекции l Мониторирование гемодинамики и, при наличии показаний, своевременное лечение ХСН (бетаблокаторы, диуретики, дигоксин) Ингибиторы АПФ противопоказаны!! 111

Противопоказания для вынашивания беременности l Тактика. Беременность противопоказана, если с самого ее начала отмечаются признаки недостаточности кровообращения или активности ревматического процесса, признаки легочной гипертензии, фибрилляция предсердий, тромбоэмболические осложнения в недавнем прошлом. l Таким больным нужно рекомендовать комиссуротомию. При хорошем ее результате возможна беременность, если отсутствуют указанные выше осложнения. Оптимальный срок - от 1 до 2 -х лет после операции. 112

Экспертиза временной нетрудоспособности при ОРЛ l l l Впервые заболевший лечится до выздоровления: ОРЛ без вовлечения сердца(ревм. полиартрит) – ориентировочные сроки 30 -50 дней. ОРЛ с поражением сердца: от 2 -х до 4 -х месяцев ( учитывается тяжесть течения). Ревматическая хорея-35 -40 дней. Повторная ОРЛ на фоне пороков сердца – учитывается тяжесть СН: возможно консультирование во МСЭ. 113

Задачи диспансеризации больных ХРБС и РПС l l l Регулярный медицинский осмотр с проведением необходимых дополнительных обследований. Вторичная профиликтика повторных атак ОРЛ. Профилактика инфекционного миокардита. Терапия сердечной недостаточности. Решение вопросов хирургической коррекции РПС (совместно с кардиохирургами). Профилактика тромбоэмболических осложнений. 114

Показания для санаторного лечения l l Направлять только после 6 месяцев после перенесенной ОРЛ. Можно с минимальной активностью на фоне патогенетической терапии в специализированные отделения. Без порока или с пороками без декомпенсации- Кисловодск, Пятигорск. Противопоказания: высокая активность, тяжёлые пороки с СН ll- lll степени. 115

Факторы риска повторных атак ОРЛ l l l l l Возраст больного ; Наличие ХРБС; Время от первой атаки ОРЛ; Число предыдущих атак; Скученность в семье; Семейный анамнез отягощённый по ОРЛ/ХРБС; Социально-экономический и образовательный статус больного; Риск стрептококковой инфекции в регионе ; Профессия и место работы пациента (учителя, врачи, лица, работающие в условиях скученности); 116

БОЛЬШОЕ СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! 117