Скачать презентацию Современные аспекты острой ревматической лихорадки Лекционное занятие для Скачать презентацию Современные аспекты острой ревматической лихорадки Лекционное занятие для

орл для терпаевтов.ppt

  • Количество слайдов: 117

Современные аспекты острой ревматической лихорадки Лекционное занятие для слушателей цикла «Современные аспекты терапии» . Современные аспекты острой ревматической лихорадки Лекционное занятие для слушателей цикла «Современные аспекты терапии» .

Острая ревматическая лихорадка “Трудно найти еще другую столь же важную проблему, в которой так Острая ревматическая лихорадка “Трудно найти еще другую столь же важную проблему, в которой так глубоко и интимно интегрируют социальные и биологические аспекты современной медицины и в разработке которой так необходима самая активная ассоциация ученых многих теоретических и клинических специальностей” А. И. Нестеров, 1966 2

Острая ревматическая лихорадка - определение. (ОРЛ) l ОРЛ - системное заболевание соединительной ткани с Острая ревматическая лихорадка - определение. (ОРЛ) l ОРЛ - системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией Б гемолитическим стрептококком группы «А» (БГСА) у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7 -15 лет. 3

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (I 00 – I 02) - постинфекционное осложнение А- стрептококкового тонзиллита ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (I 00 – I 02) - постинфекционное осложнение А- стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечнососудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7 -15 лет), в связи с аутоиммун-ным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии). В. А. Насонова, Н. Н. Кузьмина, Б. С. Белов. 2003. 4

Эпидемиология и социальная значимость ОРЛ l l В развивающихся странах(2/3 населения земного шара) проблема Эпидемиология и социальная значимость ОРЛ l l В развивающихся странах(2/3 населения земного шара) проблема ОРЛ не решена до сих пор. Ежегодно заболевают 10 -20 млн человек. Социальная значимость ОРЛ обусловлена развитием ревматических пороков сердца, их высокой распространённостью (и в России), длительной временной нетрудоспособностью, летальным исходом в раннем, трудоспособном возрасте. 5

Заболеваемость ОРЛ в России среди взрослых (на 100000) Регион Годы 2008 2009 Российская Федерация Заболеваемость ОРЛ в России среди взрослых (на 100000) Регион Годы 2008 2009 Российская Федерация 1 1, 7 Москва 0 0, 1 Санкт-Петербург 1, 8 2, 3 Воронежская область 0, 1 0, 2 Северо-Кавказский ФО 3, 5 3, 3 Чеченская Республика 9, 3 15, 7 Республика Татарстан 6, 0 4, 2 Алтайский край 0, 3 28, 8 Республика Саха (Якутия) 4, 0 11, 9 Диагноз установлен впервые в жизни 6

Заболеваемость РПС в России среди взрослых (на 100000) Регион Годы 2008 2009 Российская Федерация Заболеваемость РПС в России среди взрослых (на 100000) Регион Годы 2008 2009 Российская Федерация 8, 3 7, 4 Москва 0, 5 0, 7 Санкт-Петербург 15, 8 14, 1 Воронежская область 3, 1 Северо-Кавказский ФО 9, 9 10, 3 Чеченская Республика 28, 3 24, 5 Республика Татарстан 28, 7 22, 2 Алтайский край 6, 0 6, 6 Республика Саха (Якутия) 32, 8 31, 4 Диагноз установлен впервые в жизни 7

ВСПЫШКИ ОРЛ В США (1985 -1987 гг. ) 8 ВСПЫШКИ ОРЛ В США (1985 -1987 гг. ) 8

Факторы риска ОРЛ Стрептококковая инфекция l Массивное стрептококковое окружение l Генетические аспекты l Неблагоприятные Факторы риска ОРЛ Стрептококковая инфекция l Массивное стрептококковое окружение l Генетические аспекты l Неблагоприятные условия труда и быта l Реактивность организма. Его способность адаптации к меняющимся условиям среды обитания. l 9

Бета - гемолитический стрептококк группы А 10 Бета - гемолитический стрептококк группы А 10

Этиология: бета-гемолитический стрептококк группы А l l l Диагностика стрептококковой инфекции Стрептококковая культура из Этиология: бета-гемолитический стрептококк группы А l l l Диагностика стрептококковой инфекции Стрептококковая культура из глотки Cтрептококковый антиген в мазках с миндалин в экспресстесте Повышенные или повышающиеся титры антистрептококковых антител (АСЛ-О >400600) 11

Острый БГСА - тонзиллит • инкубационный период - от нескольких часов до 2 - Острый БГСА - тонзиллит • инкубационный период - от нескольких часов до 2 - 4 дней • острое начало, t - 37, 5 - 39°С, познабливание или озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании • нередко - артралгии и миалгии • у детей: тошнота, рвота, боли в животе 12

Патогенез ОРЛ В основе патогенетической концепции опираются на теорию аномальной иммунной реакции на стрептокковые Патогенез ОРЛ В основе патогенетической концепции опираются на теорию аномальной иммунной реакции на стрептокковые антигены , основу которой составляют перекрёстные реакции между различными структурами БГСА и белками хозяина. 13

Иммунно-интерфероновая система и ОРЛ l Между интерфероновой и иммунной системами существуют прямые и обратные Иммунно-интерфероновая система и ОРЛ l Между интерфероновой и иммунной системами существуют прямые и обратные связи в виде влияния интерфероновой системы на весь комплекс защитных реакций (контроль нуклеинового обмена, фагоцитоз, воспаление). 14

Патогенез ОРЛ l В последние годы большинство исследователей считают, что регуляцию иммуного ответа при Патогенез ОРЛ l В последние годы большинство исследователей считают, что регуляцию иммуного ответа при многих РБ осуществляют биологически активные медиаторы – цитокины. l Из всего многообразия цитокинов наибольшее внимание уделяется интерферонам и интерлейкинам (ИЛ). Выделяют свыше 10 видов ИЛ. 15

Патогенез ОРЛ l Наиболее изученными , принимающими участие в воспалении являются ИЛ 1, 2, Патогенез ОРЛ l Наиболее изученными , принимающими участие в воспалении являются ИЛ 1, 2, 6, ФНО-a 16

Стадии морфогенеза ОРЛ l l l 1 стадия(2 недели) мукоидное набухание Процесс обратим (срб Стадии морфогенеза ОРЛ l l l 1 стадия(2 недели) мукоидное набухание Процесс обратим (срб ->5. 0 мг/мл) 2 стадия(2 месяц) фибриноидное перерождение - >СОЭ, СРБ. 3 стадия(2 -3 месяцы) образование гранулём -нормализация клинических и лабораторных показателей 4 стадия (3 -4 месяцы) – склероз, формирование порока сердца, спайки в перикарде. 17

Закономерность клинической картины ОРЛ Связь заболевания со стрептококковой инфекцией l Наличие скрытого периода между Закономерность клинической картины ОРЛ Связь заболевания со стрептококковой инфекцией l Наличие скрытого периода между инфекцией и первыми клиническими проявлениями заболевания (14 -30 дней) l Тенденция к полисиндромности (поражение сердца, суставов, кожи, цнс, серозных оболочек) l Наклонность к повторным ОРЛ. l 18

Острый БГСА - тонзиллит • инкубационный период - от нескольких часов до 2 - Острый БГСА - тонзиллит • инкубационный период - от нескольких часов до 2 - 4 дней • острое начало, t - 37, 5 - 39°С, познабливание или озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании • нередко - артралгии и миалгии • у детей: тошнота, рвота, боли в животе 19

20 20

STREPTATEST® - иммунохроматографический экспресс-тест. 21 STREPTATEST® - иммунохроматографический экспресс-тест. 21

Диагностика БГСА- тонзиллита 1. Микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки Диагностика БГСА- тонзиллита 1. Микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки (чувствительность - 90%, специфичность - 95 -99%) 2. Экспресс-диагностика БГСА-антигена (чувствительность -60 -80%, специфичность-95100%) 22

Шкала Mc. Isaac для БГСАтонзиллита Критерий Оценка, баллы Лихорадка ≥ 38º 1 Отсутствие кашля Шкала Mc. Isaac для БГСАтонзиллита Критерий Оценка, баллы Лихорадка ≥ 38º 1 Отсутствие кашля 1 Увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов 1 Отечность миндалин и наличие экссудата 1 Возраст: -моложе 15 лет 1 - 15 – 45 лет 0 - старше 45 лет -1 23

Шкала Mc. Isaac для БГСА-тонзиллита l l l Алгоритм назначения АБТ при отсутствии условий Шкала Mc. Isaac для БГСА-тонзиллита l l l Алгоритм назначения АБТ при отсутствии условий для микробиологического исследования: 0 – 1 балл – АБТ не показана 2 балла - АБТ по усмотрению врача 3 – 5 баллов - АБТ 24

NB ! В современных условиях критерием оценки эффективности антибактериального препарата в предотвращении развития ОРЛ NB ! В современных условиях критерием оценки эффективности антибактериального препарата в предотвращении развития ОРЛ является показатель эрадикации БГСА ВОЗ, 1999 25

Клиническая картина l Обусловлена наиболее часто поражением костно - мышечной системы (ревматический полиартрит) Поражением Клиническая картина l Обусловлена наиболее часто поражением костно - мышечной системы (ревматический полиартрит) Поражением сердца (кардит) l Поражением цнс – хорея l Поражение кожи - ревматические узелки, кольцевидная эритема l 26

Суставной синдром при ревматическом полиартрите l l l Частота встречаемости от 60 до 100%. Суставной синдром при ревматическом полиартрите l l l Частота встречаемости от 60 до 100%. Основу ревматического полиартрита составляет острый синовит сочетающийся с экссудативным воспалением периартикулярных тканей. Воспалённые суставы равномерно припухшие, покрасневшие, резко болезненные. Клинически – вынужденное неподвижное положение больного в постели с полусогнутыми в поражённых суставах (чаще, коленных, голеностопных, локтевых) конечностях. Поражаются преимущественно крупные и средние суставы. Течение преимущественно доброкачественное. Характерна летучесть, симметричность с переменным вовлечением парных суставов. 27

Суставной синдром при ревматическом полиартрите l l Возникает картина мигрирующего полиартрита, при котором воспалительные Суставной синдром при ревматическом полиартрите l l Возникает картина мигрирующего полиартрита, при котором воспалительные изменения в одном суставе держатся не более недели. Общая продолжительность суставного синдрома 2 -3 недели. l Под влиянием современной антиревматическ ой терапии полиартрит исчезает в более короткие сроки. 28

Основные особенности суставного синдрома при ОРЛ КРАТКОВРЕМЕННОСТЬ l ДОБРОКАЧЕСТВЕННОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ БЕЗ СТОЙКОГО НАРУШЕНИЯ Основные особенности суставного синдрома при ОРЛ КРАТКОВРЕМЕННОСТЬ l ДОБРОКАЧЕСТВЕННОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ БЕЗ СТОЙКОГО НАРУШЕНИЯ ИХ ФУНКЦИЙ! l 29

Особенности течения ревматического полиартрита в современных условиях l l Поражаются мелкие суставы пальцев кистей. Особенности течения ревматического полиартрита в современных условиях l l Поражаются мелкие суставы пальцев кистей. Поражаются грудинноключичные и крестцовоподвздошные суставы. 30

Поражением сердца (кардит)при ОРЛ Одним из постоянных проявлений ОРЛ и первым большим дигностическим критерием Поражением сердца (кардит)при ОРЛ Одним из постоянных проявлений ОРЛ и первым большим дигностическим критерием l является кардит, приводящий к формированию органической клапанной патологии, что и обуславливает специфичность ОРЛ. l Встречается – от 88% до 100%. l 31

МЕЖДУНАРОДНЫЕ КРИТЕРИИ КАРДИТА (ВОЗ) l l l l Органические шумы ранее не выслушивавшиеся или МЕЖДУНАРОДНЫЕ КРИТЕРИИ КАРДИТА (ВОЗ) l l l l Органические шумы ранее не выслушивавшиеся или динамика ранее существовавших шумов Увеличение сердца-кардиомегалия Застойная сердечная недостаточность у молодых Признаки выпота в перикард Систолический шум над верхушкой Мезодиастолический шум над верхушкой Базальный протодиастолический шум над аортой 32

Ревматический перикардит l Вовлекается в процесс после миокарда. Экссудат не бывает обильным, быстро исчезает, Ревматический перикардит l Вовлекается в процесс после миокарда. Экссудат не бывает обильным, быстро исчезает, но оставляет после себя спаечный процесс. l l Проявляется тупыми болями за грудиной, болями в эпигастрии. l , l Аускультативно – шум трения перикарда в области абсолютной сердечной тупости, выслушиваемый в систолу и диастолу. Появление выпота сопровождается нарастанием одышки, исчезновением верхушечного толчка, увеличением абсолютной сердечной тупости l 33

ЭКГ КАРТИНА ПРИ ОРЛ Нарушения ритма сердца l АВ блокады l Диффузный, диссеминированный характер ЭКГ КАРТИНА ПРИ ОРЛ Нарушения ритма сердца l АВ блокады l Диффузный, диссеминированный характер ЭКГ изменений сегмента ST и зубца Т. l Частая их модификация указывает на активность процесса l 34

35 35

Ревматические коронариты Высокий коронарный Т – l для подтверждения коронарита необходимо суточное мониторирование ЭКГ. Ревматические коронариты Высокий коронарный Т – l для подтверждения коронарита необходимо суточное мониторирование ЭКГ. l 36

ЭКГ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ с ОРЛ 37 ЭКГ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ с ОРЛ 37

38 38

ЭХОЭКГ КРИТЕРИИ ЭНДОКАРДИТА ПРИ ОРЛ l Утолщение створок клапанов l Регургитация l Преходящий пролапс ЭХОЭКГ КРИТЕРИИ ЭНДОКАРДИТА ПРИ ОРЛ l Утолщение створок клапанов l Регургитация l Преходящий пролапс створок клапанов 39

Ранние диагностические критерии ревмокардита l l l l Подростковый возраст Связь со стрептокковой инфекцией Ранние диагностические критерии ревмокардита l l l l Подростковый возраст Связь со стрептокковой инфекцией > повышение температуры в дебюте болезни Артрит Аускультативные признаки кардита Острофазовые воспалительные сдвиги Положительная динамика под влиянием патогенетической терапии. 40

l Важнейшая особенность вальвулита при первой атаке ОРЛ – четкая положительная динамика под влиянием l Важнейшая особенность вальвулита при первой атаке ОРЛ – четкая положительная динамика под влиянием активной антиревматической терапии. В преобладающем большинстве случаев на фоне лечения происходит нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения 41

l ОРЛ как проблема большой социальной значимости определяется приобретенными РПС, которые по мере прогрессирования l ОРЛ как проблема большой социальной значимости определяется приобретенными РПС, которые по мере прогрессирования приводят к стойкой нетрудоспособности и преждевременной смерти. Частота формирования РПС после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20– 25%. Преобладают изолированные пороки сердца, чаще митральная недостаточность. Реже формируется недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и митрально–аортальный порок. Примерно у 7 – 10% детей после перенесенного кардита формируется пролапс митрального клапана 42

l Среди подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируются в 1/3 случаев. У l Среди подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируются в 1/3 случаев. У взрослых пациентов данный показатель составляет 39– 45%, причем максимальная частота возникновения РПС (>75%) наблюдается в течение первых трех лет от начала болезни. У больных, перенесших первую атаку ОРЛ в возрасте 23 лет и старше, сочетанные и комбинированные РПС формируются в 90% случаев. 43

l l l l Дифференциальный диагноз ревматического кардита инфекционный эндокардит, неревматические миокардиты, идиопатический пролапс l l l l Дифференциальный диагноз ревматического кардита инфекционный эндокардит, неревматические миокардиты, идиопатический пролапс митрального клапана, нейроциркуляторная дистония, кардиомиопатии, миксома сердца, первичный антифосфолипидный синдром l l l неспецифический аортоартериит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит, реактивные артриты, кальцинированный (дегенеративный) аортальный стеноз (у пожилых пациентов 44

Что представляет собой миокардит? Миокардит – это воспаление сердечной мышцы. Заболевание - полиэтиологично и Что представляет собой миокардит? Миокардит – это воспаление сердечной мышцы. Заболевание - полиэтиологично и имеет большой спектр клинических проявлений, что затрудняет достижение консенсуса в разработке универсальной классификации и определения общепринятых подходов к диагностике. 45

ОПРЕДЕЛЕНИЕ l Миокардиты — поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным ОПРЕДЕЛЕНИЕ l Миокардиты — поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических факторов, а также поражения возникающие при аллергических и аутоиммунных заболеваниях [Палеев Н. Р. , 1992]. 46

Эпидемиология и этиология миокардитов n. При дифтерии встречается в 20 -30%. n. Летальность -60%. Эпидемиология и этиология миокардитов n. При дифтерии встречается в 20 -30%. n. Летальность -60%. n. При системных воспалительных заболеваниях 4 – 30% (системная красная волчанка – 4, ревматоидный артрит – 30%). n. Осложнения вирусной инфекции 2 – 3%. n. Клинически значимые инфекции : Энтеровирусы (Коксаки В (30 – 50%), ЕСНО) Вирус Эпштейна -Барра ВИЧ, цитомегаловирусы Токсоплазмоз Дифтерия, болезнь Лайма 47

ОРЛ и неревматические миокардиты (бактериальные, вирусные) l l l Хронологическая связь с острой носоглоточной ОРЛ и неревматические миокардиты (бактериальные, вирусные) l l l Хронологическая связь с острой носоглоточной (чаще – вирусной) инфекцией, укорочение (менее 5– 7 дней) или отсутствие латентного периода, постепенное развитие заболевания, отсутствие артрита и выраженных артралгий, активный и эмоционально окрашенный характер кардиальных жалоб, l l l Четкие клинические, ЭКГ- и Эхо. КГ-симптомы миокардита, отсутствие вальвулита, симптомы астенизации, нарушения терморегуляции в дебюте болезни, диссоциация клинических и лабораторных параметров, медленная динамика под влиянием противовоспалительной терапии 48

Дифференциальный диагноз ОРЛ, кардита Миокардиты: латентный l ОРЛ, кардит: период укорочен 7 дней Этиология Дифференциальный диагноз ОРЛ, кардита Миокардиты: латентный l ОРЛ, кардит: период укорочен 7 дней Этиология – БГСА. l Этиология- вирусы, бактерии, физические, хим. факторы. l Кардит -вальвулит l Патологические l Полиартрит изменение на ЭКГ, l Хорея повышение активности l Кольцевидная ЛДГ и кардиальных эритема фракций ее l изоферментов Подкожные ревматические узелки. (с соотношением ЛДГ 1/ЛДГ 2 > 1), КФК, l Длительный скрытый АСАТ, АЛАТ, период – 14 -30 дней кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность. СОЭ, лейкоцитоз за 49 достоверные признаки не l

Сепсис – современная проблема клинической медицины. l Сепсис – динамическое состояние, связанное с генерализацией Сепсис – современная проблема клинической медицины. l Сепсис – динамическое состояние, связанное с генерализацией инфекционного процесса. l Инфекционный эндокардит – воспалительное поражение клапанных структур , пристеночного эндокарда, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее по типу сепсиса остро, подостро с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями. (А. Н. Окороков 2003). 50

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИЭ в РФ и США l По официальным данным, число пациентов, оперированных по ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИЭ в РФ и США l По официальным данным, число пациентов, оперированных по поводу инфекционного эндокардита в нашей стране за последние 2 года выросло в 2 раза и составляет до 19% от всех операций по поводу приобретенных пороков сердца. . Ежегодно в России заболевает более 10. 000 человек. Оперируется же по поводу этого заболевания около 300 -350 пациентов. l По данным эпидемиологических исследований частота развития ИЭ в США и Европе составляет 1725 случаев на 1 миллион жителей в год. В США например по различным данным регистрируется от 10000 до 15000 случаев вновь возникших заболеваний эндокардитом в год. 51

Этиология ИЭ l В этиологической структуре находятся стафилококки (24 – 30%), которые большей частью Этиология ИЭ l В этиологической структуре находятся стафилококки (24 – 30%), которые большей частью являются причиной нозокомиального ИЭ (S. aureus) или поражения клапанных протезов (S. epidermidis). Метициллинрезистентные золотистые стафилококки чаще выделяют у больных ИЭ, проживавших в домахинтернатах для престарелых. Возбудители из группы грамотрицательных палочек и грибы встречаются в 3– 5% случаев, как правило, у пациентов, находящихся на парентеральном питании. Число больных с негативной гемокультурой примерно одинаково в различных возрастных группах и составляет 10– 25%. l l l Ведущим этиологическим агентом ИЭ собственных клапанов у пожилых больных являются стрептококки (до 80% случаев). Среди них превалируют стрептококки группы D (Streptococcus bovis) и энтерококки, на долю которых приходится до 40% случаев ИЭ стрептококковой этиологии. Грибковые (Candida albicans, Aspergillus spp. ). Прочие возбудители (риккетсии, спирохеты, простейшие). 52

РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита (новая версия 2010) РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита (новая версия 2010) l Наибольшее увеличение частоты стафилококкового ИЭ сообщалось в США , где хронический гемодиализ, сахарный диабет и внутрисосудистые устройства являются тремя основными факторами, связанными с развитием эндокардита Staphylococcus aureus. В других странах, основным предрасполагающим фактором для ИЭ , вызванного золотистым стафилококком, может быть внутривенное введение лекарственных препаратов. 53

Частота бактериемии после стоматологических процедур и во время повседневной деятельности Доложенная частота преходящей бактериемии Частота бактериемии после стоматологических процедур и во время повседневной деятельности Доложенная частота преходящей бактериемии после стоматологических процедур очень изменчива и колеблется в пределах от 10 до 100% l У больных с неудовлетворительным здоровьем полости рта, бактериемии могут наблюдаться независимо от стоматологических процедур, а частота пост-процедуральных бактериемии в этой группе выше. Эти результаты подчеркивают важность хорошей гигиены полости рта и регулярные стоматологические осмотры для профилактики l 54

Инфекционный эндокардит - критерии l l l l Болезнь возникает в любом возрасте. Наиболее Инфекционный эндокардит - критерии l l l l Болезнь возникает в любом возрасте. Наиболее частый возраст: 20 -50 лет Число больных старше 60 лет увеличилось за последние годы в 5 раз. Чаще болеют мужчины 2: 1. Патологические- критериимикроорганизмы , выделенные из вегетаций. Патоморфологические изменения -вегетации, подтверждённые гистологически. l Группы риска l 1. Все пороки клапанного аппарата сердца. l 2. КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ 3. НАРКОМАНЫ 4. Постиньекционные абсцессы. 5. Ослабленные больные l l l Большие критерии: l Положительная гемокультура Доказательные поражения эндокарда: Положительные данные эхокардиографии – свежие вегетации, абсцесс, вновь сформированная клапанная вегетация и т. д. l 55

Дифференциальный диагноз ревматического кардита и ИЭ l l Из результатов лабораторных l исследований, имеющих Дифференциальный диагноз ревматического кардита и ИЭ l l Из результатов лабораторных l исследований, имеющих принципиальное значение для дифференциальной диагностики ОРЛ и ИЭ, следует отметить характерную для ИЭ прогрессирующую анемию, выраженный и стойкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипергаммаглобулинемию, появление ревматоидного фактора, а также позитивную гемокультуру. Существенным подспорьем служат данные эхокардиографии (Эхо. КГ), особенно чреспищеводной, позволяющей выявить вегетации на клапанах и хордах, перфорации или разрывы створок клапанов, разрывы хорд, миокардиальные абсцессы, 56

Пролапс митрального клапана l l l l Различие с ОРЛ Случайное выявления при осмотре Пролапс митрального клапана l l l l Различие с ОРЛ Случайное выявления при осмотре у школьников при диспансеризации. Проявление синдрома дисплазии соединительной ткани. Эмоциональная окраска кардиальных жалоб. Аускультативная триада: систолический щелчок, Качественная характеристика систолического шума. УЗИ. l Сходство с ОРЛ: l Наличие кардиальных жалоб. Аускультативная симптоматика, напоминающая картину митрального порока сердца. Преобладают девочки. l l 57

Пролапс митрального клапана и ОРЛ l . Большинство пациентов имеют астенический тип конституции и Пролапс митрального клапана и ОРЛ l . Большинство пациентов имеют астенический тип конституции и один или несколько фенотипических признаков, указывающих на врожденную дисплазию соединительной ткани: воронкообразную деформацию грудной клетки и/или сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности (повышенной подвижности) суставов, раннее развитие выраженного плоскостопия и др. l Диагноз обычно ставят на основании характерной аускультативной симптоматики ("щелчок" в середине систолы и поздний систолический шум в зоне проекции митрального клапана) и подтверждают на Эхо. КГ 58

 l l l Нейроциркуляторная дистония и повторные атаки ОРЛ l периодические Наиболее характерные l l l Нейроциркуляторная дистония и повторные атаки ОРЛ l периодические Наиболее характерные признаки вегетативно-сосудистые нейроциркуляторной кризы; дистонии: l отсутствие клинических предшествующая симптомов вальвулита, вегетативно-эндокринная мио- и перикардита; дисфункция; более частая связь l отсутствие лабораторных заболевания со признаков стрессорными воспалительной воздействиями; активности; постепенное начало заболевания; l отсутствие эффекта от антиревматической астеноневротический тип кардиальных жалоб терапии; (ощущение "замирания", l ухудшение состояния при "остановки" сердца, лечении "нехватка воздуха", неудовлетворенность глюкокортикостероидами вдохом и др. ); l 59 эффект симпатолитиков и bадреноблокаторов

Поражение ЦНС при ОРЛ l l l Хорея Сиденгама: гиперкинезы (630%) Паркинсонизм Эпилепсия Нейродинамически Поражение ЦНС при ОРЛ l l l Хорея Сиденгама: гиперкинезы (630%) Паркинсонизм Эпилепсия Нейродинамически е малые инсульты Вегето-сосудистая дистония Ревматические невриты. 60

Дифференциальный диагноз хореи l Основные трудности дифференциальной диагностики малой хореи связаны с ситуациями, когда Дифференциальный диагноз хореи l Основные трудности дифференциальной диагностики малой хореи связаны с ситуациями, когда она фигурирует в качестве единственного критерия ОРЛ. В связи с длительным латентным периодом от момента БГСА-инфекции до начала хореи, титры противострептококковых антител могут быть нормальными (по аналогии с поздним кардитом). В этих случаях необходимо исключить иную этиологию гиперкинезов, поэтому обследование таких больных целесообразно проводить совместно с невропатологом. 61

Дифференциальный диагноз хореи l Причины гиперкинезов: • Доброкачественная наследственная хорея • Хорея Гентингтона • Дифференциальный диагноз хореи l Причины гиперкинезов: • Доброкачественная наследственная хорея • Хорея Гентингтона • Гепатоцеребральная дистрофия • Системная красная волчанка • Антифосфолипидный синдром • Тиреотоксикоз l Гипопаратиреоз • Гипонатриемия • Гипокальциемия • Лекарственные реакции • Синдром PANDAS 62

синдром, PANDAS l В конце XX века описан специфический синдром, обозначаемый аббревиатурой PANDAS (Pediatric синдром, PANDAS l В конце XX века описан специфический синдром, обозначаемый аббревиатурой PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders associated with group A Streptococcal infection). Характерными признаками этого синдрома являются: 1) обсессивно-компульсивные расстройства (навязчивые мысли + навязчивые движения); 2) дебют заболевания в препубертатном периоде (до 12 лет); 3) острое начало и приступообразное течение : l ; 4) доказанная хронологическая ; связь с предшествовавшей БГСАинфекцией глотки, подтвержденная микробиологическими (выделение возбудителя в мазке из зева) и серологическими (повышение титров антистрептолизина-О и анти. ДНКазы В) методами; 5) неврологические отклонения (гипермоторика, , хореиформные гиперкинезы). Назначение адекватной противострептококковой антибиотикотерапии (пенициллины или оральные цефалоспорины) приводит к быстрому регрессированию психоневрологической симптоматики у таких больных 63

Поражение ЦНС при ОРЛ l l l Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) диагностируется Поражение ЦНС при ОРЛ l l l Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) диагностируется в 6– 30% случаев, преимущественно у детей, редко у подростков. Чаще отмечается у девочек и девушек. Основные клинические проявления – это пентада синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях: хореические гиперкинезы мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей) расстройства статики и координации сосудистая дистония психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т. д. ). 64

l Назначение адекватной противострептококковой антибиотикотерапии (пенициллины или оральные цефалоспорины) приводит к быстрому регрессированию психоневрологической l Назначение адекватной противострептококковой антибиотикотерапии (пенициллины или оральные цефалоспорины) приводит к быстрому регрессированию психоневрологической симптоматики у таких больных 65

Кожные проявления l При высоко активной острой ревматической лихорадке наблюдаются мелкоточечные геморрагические высыпания. 66 Кожные проявления l При высоко активной острой ревматической лихорадке наблюдаются мелкоточечные геморрагические высыпания. 66

 Острая РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА l Среди кожных проявлений кольцевидная эритема ( аннулярная сыпь ) Острая РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА l Среди кожных проявлений кольцевидная эритема ( аннулярная сыпь ) наблюдается у 7 -10% детей (в последнее время реже). Клинически ` она проявляется бледнорозовыми кольцевидными высыпаниями, обычно не сопровождающиеся зудом или другими субъективными жалобами 67

кольцевидная эритема l кольцевидная эритема ( аннулярная сыпь ) наблюдается у 710% детей (в кольцевидная эритема l кольцевидная эритема ( аннулярная сыпь ) наблюдается у 710% детей (в последнее время реже). 68

Кожные проявления l l РЕВМАТИЧЕСКИЕ УЗЕЛКИ 1 -3%)– описал Кисель в 1893 году. Это Кожные проявления l l РЕВМАТИЧЕСКИЕ УЗЕЛКИ 1 -3%)– описал Кисель в 1893 году. Это плотные , безболезненные, малоподвижные образования в местах прикрепления над кожными поверхностями, сухожилиями, суставами, размерами с просяное зерно, фасоль. 69

Ревматоидные узлы, локализация: локоть, пальцы рук, ахиллово сухожилие, скальп, внутренние органы 70 Ревматоидные узлы, локализация: локоть, пальцы рук, ахиллово сухожилие, скальп, внутренние органы 70

Узловатая эритема l l l Несмотря на сходство этиологии(стрептококко вая инфекция), клинические проявления(лихорадка, боль Узловатая эритема l l l Несмотря на сходство этиологии(стрептококко вая инфекция), клинические проявления(лихорадка, боль в суставах), Узловатая эритема не является признаком ОРЛ! Наиболее часто причиной является саркоидоз! 71

Главные причины узловатой эритемы Саркоидоз l Лекарственные вещества – антибиотики, бромиды, сульфаниламиды l Опухоли Главные причины узловатой эритемы Саркоидоз l Лекарственные вещества – антибиотики, бромиды, сульфаниламиды l Опухоли l Беременность и роды l Различные заболевания – хламидиоз. неспецифический язвенный колит и т. д. l 72

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРЛ 1. 2. 3. 4. 5. Лабораторные Биохимические Иммунологические Инструментальные Ультразвуковые 73 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРЛ 1. 2. 3. 4. 5. Лабораторные Биохимические Иммунологические Инструментальные Ультразвуковые 73

Стандарты лабораторной диагностики ОРЛ АТ-АСГ, АСЛ l Маркёры воспаления –СРБ, СОЭ, фибриноген l Маркёры Стандарты лабораторной диагностики ОРЛ АТ-АСГ, АСЛ l Маркёры воспаления –СРБ, СОЭ, фибриноген l Маркёры активации клеточного иммунитета – ФН 0 – α, ИЛ-1 l Иммуноглобулины A, M, G l 74

УРОВНИ СТРЕПТОККОКОВЫХ АТ антитела нормаль погранич высокие ные АСЛО <250 313 -500 >625 АСГ УРОВНИ СТРЕПТОККОКОВЫХ АТ антитела нормаль погранич высокие ные АСЛО <250 313 -500 >625 АСГ < 250 330 -500 > 625 АСК < 200 300 -500 > 600 АДНК-В < 600 800 -1200 > 1200 75

СРБ - ТРАКТОВКА В норме у 50% здоровых доноров концентрация СРБ в сыворотке крови СРБ - ТРАКТОВКА В норме у 50% здоровых доноров концентрация СРБ в сыворотке крови - l < 0. 8 мг/л l У 90% - < 3. 0 мг/л l У 99% - < 10 мг/л l 76

Динамика СРБ при острофазовом ответе Значительное повышение срб Хронические воспалительные заболевания некрозы травмы опухоли Динамика СРБ при острофазовом ответе Значительное повышение срб Хронические воспалительные заболевания некрозы травмы опухоли инфекции Бакт. , вирусные грибковые РА, СКВ, РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ ОИМ, распад опухоли, острый панкреатит Операции, переломы Саркомы, карциномы 77

 Диагностические критерии ОРЛ Большие критерии: l Кардит l Полиартрит l Хорея l Кольцевидная Диагностические критерии ОРЛ Большие критерии: l Кардит l Полиартрит l Хорея l Кольцевидная эритема l Подкожные ревматические узелки Малые критерии: l Клинические: артралгия, лихорадка, l Лабораторные: > острофазовые белки, СОЭ, С РБ, l Инструментальные: > p. Q, на ЭКГ, УЗИ признаки поражения клапанов сердца митрального, аортального – регургитация l Два больших и два малых критерия или 1 большой и два малых критерия и l Данные подтверждающие предшествующую стрептококковую инфекцию. 78

Классификация ОРЛ(АРР, 2003) l l l l КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ : ОРЛ Повторная РЛ КЛИНИЧЕСКИЕ Классификация ОРЛ(АРР, 2003) l l l l КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ : ОРЛ Повторная РЛ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: Основные- кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ: Лихорадка. Артралгия, серозиты. Абдоминальный синдром ИСХОД: ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ, ХРОНИЧЕСКАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Без порока С пороком СТАДИИ СН : О , IIA, IIB , III(ВАСИЛЕНКО) ФК(NYHA) 0, I II , III, IY. 79

l 80 l 80

Течение и прогноз ОРЛ протекает в виде атак. l У 70% атака стихает по Течение и прогноз ОРЛ протекает в виде атак. l У 70% атака стихает по данным клинико-лабораторного обследования через 8 -12 недель. l У 90% - через 12 -16 недель. l У 5% - через 6 месяцев, т. есть принимает затяжное течение. l 81

Рекомендации по лечению ОРЛ l Практически не изменились: по– прежнему сохраняет свое значение сочетание Рекомендации по лечению ОРЛ l Практически не изменились: по– прежнему сохраняет свое значение сочетание противовоспалительной терапии с антибиотиками 82

 «СЮРПРИЗЫ» СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ (В. Д. Беляков, 1996 г. ) Современный переходный период от «СЮРПРИЗЫ» СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ (В. Д. Беляков, 1996 г. ) Современный переходный период от доброкачественной к злокачественной стрептококковой инфекции свидетельствует о том, что человечеству предстоит решающее сражение. И неизбежен вопрос : кто победит - человеческий разум и его возможности или эволюционно выработанная пластичность стрептококковой инфекции. Мы вступаем в XXI век, в первой половине которого по законам жизни стрептококковой инфекции она должна проявить свою мощь так, как это было в начале XX века. … В конечном счете от нашей организации сражения зависит его исход. 83

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОРЛ l l l двигательный режим (строгий постельный, полупостельный, расширяется в зависимости ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОРЛ l l l двигательный режим (строгий постельный, полупостельный, расширяется в зависимости от динамики и клинической картины заболевания) питание – пища богатая калием и витамином С Патогенетические средства: нпвп, стероиды в зависимости от активности процесса. Базисные средства (делагил) Антибактериальная терапия: пенициллины – бензилпенициллин -1500000 -4000000 ЕД 14 ДНЕЙ Макролиды –азитромицин – 0. 5 г 3 дня. эритромицин 250 мг 4 раза в день 10 дней при непереносимости Цефалоспорины -верцеф, оспен, зиннат и т. д. При непереносимости назначают линкозамиды – линкомицин 1. 5 г в три приёма 10 дней, клиндамицин – 0. 6 г в 4 приёма 10 дней ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ: Первичная: стратегия групп высокого риска Вторичная: экстенциллинопрофилактика Третичная 84

Антибактериальная терапия l пенициллины – бензилпенициллин 1500000 -4000000 ЕД - 14 ДНЕЙ, с переходом Антибактериальная терапия l пенициллины – бензилпенициллин 1500000 -4000000 ЕД - 14 ДНЕЙ, с переходом на дюрантные формы препарата(бензатилпеници ллин) l Макролиды – азитромицин – 0. 5 г 3 дня. эритромицин 250 мг 4 раза в день 10 дней , рокситромицин 0, 3 г в день в 2 приёма l l l Кларитромицин-0, 5 г в 2 приёма, 10 д. Линкозамиды: линкомицин 0, 5 г 3 раза в день. Клиндомицин 0, 15 4 раза в день, 10 дней 85

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ А- СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ГЛОТКИ l l l l l Острый тонзиллит/фарингит Пенициллины АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ А- СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ГЛОТКИ l l l l l Острый тонзиллит/фарингит Пенициллины Оральные цефалоспорины I Макролиды Линкозамиды Хронический рецидивирующий тонзиллит/фарингит Ингибитор - защищенные пенициллины Оральные цефалоспорины II Линкозамиды 86

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОРЛ и ОСТРОГО А-СТРЕПТОКОККОВОГО ТОНЗИЛЛИТА 87 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОРЛ и ОСТРОГО А-СТРЕПТОКОККОВОГО ТОНЗИЛЛИТА 87

Вильпрафен солютаб Отличия от эритромицина: l Активен в отношении некоторых эритромицин - резистентных штаммов Вильпрафен солютаб Отличия от эритромицина: l Активен в отношении некоторых эритромицин - резистентных штаммов стрептококков и стафилококков l Пища не влияет на биодоступность l Лучшая переносимость l Менее вероятны лекарственные взаимодействия Разрешено применение при беременности и кормлении грудью 88

Cумамед (азитромицин) При инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей, кожи и мягких тканей Cумамед (азитромицин) При инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей, кожи и мягких тканей (за исключением хронической мигрирующей эритемы) взрослым препарат назначают в дозе 500 мг 1 раз/сут в течение 3 дней, курсовая доза - 1. 5 г. Детям назначают из расчета 10 мг/кг массы тела 1 раз/сут в течение 3 дней, курсовая доза - 30 мг/кг. 89

Антибиотикорезистентность БГСА в РФ Антибиотик Пенициллин Эритромицин Азитромицин Спирамицин Клиндамицин Тетрациклин Резистентность, % 0 Антибиотикорезистентность БГСА в РФ Антибиотик Пенициллин Эритромицин Азитромицин Спирамицин Клиндамицин Тетрациклин Резистентность, % 0 3 – 9 5 – 14 1, 3 – 3, 2 0, 8 – 2, 5 43 - 69 Р. С. Козлов и др. 2005 90

l l l Риск бактериологического рецидива БГСА при лечении азитромицином по схеме 10 мг/кг l l l Риск бактериологического рецидива БГСА при лечении азитромицином по схеме 10 мг/кг в сутки в течение 3 дней был наибольшим ОР 3, 62 95% ДИ 2, 66 4, 92 91

Антибактериальная терапия рецидивирующего А - стрептококкового тонзиллита и ОРЛ Антибиотики Ингибитор- защищенные пенициллины Амоксициллин/клаву Антибактериальная терапия рецидивирующего А - стрептококкового тонзиллита и ОРЛ Антибиотики Ингибитор- защищенные пенициллины Амоксициллин/клаву ланат (флемоклав солютаб) Оральные цефалоспорины цефуроксим-аксетил Линкозамиды Линкомицин Клиндамицин Суточная доза (кратность) Взрослы Дети е 1875 мг (3) Длительнос ть лечения, дни 40 мг/кг (3) 10 500 мг (2) 20 мг/кг (2) 10 1, 5 г (3) 0, 6 г (4) 30 мг/кг (3) 20 мг/кг 10 10 92

Лечение БГСА-инфекций глотки Назначение макролидов показано только при непереносимости беталактамных антибиотиков (пенициллинов, цефалоспоринов) 93 Лечение БГСА-инфекций глотки Назначение макролидов показано только при непереносимости беталактамных антибиотиков (пенициллинов, цефалоспоринов) 93

Антибактериальная терапия А-стрептококкового тонзиллита Универсальная терапевтическая схема, гарантирующая 100%-ную элиминацию Астрептококка из глотки, в Антибактериальная терапия А-стрептококкового тонзиллита Универсальная терапевтическая схема, гарантирующая 100%-ную элиминацию Астрептококка из глотки, в мировой клинической практике отсутствует 94

Рекомендации по лечению ОРЛ, патогенетическая терапия l При остром полисиндромном течении ОРЛ или при Рекомендации по лечению ОРЛ, патогенетическая терапия l При остром полисиндромном течении ОРЛ или при развитии панкардита показаны глюкокортикостероиды – преднизолон или метилпреднизолон (0, 6– 0, 8 мг/кг/день) в течение 10– 14 дней, реже дольше, под контролем за клиническими и инструментальными данными, включая динамическое Эхо. КГ–наблюдение. При положительной динамике начинают снижение суточной дозы глюкокортикостероидов на 2, 5 мг в неделю, затем переводят на прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в дозах в соответствии с весом больных. 95

Патогенетические средства НПВП: l Лёгкий кардит-ацетилсалициловая к-та 4 г/сутки l При непереносимости – вольтарен, Патогенетические средства НПВП: l Лёгкий кардит-ацетилсалициловая к-та 4 г/сутки l При непереносимости – вольтарен, диклофенак 100 мг/сутки. l При тяжёлом кардите, СН, кардиомегалии, блокадах – преднизолон, 1, 0 -1, 5 г. кг 2 недели с переходом на НПВП l 96

ВОЗ l При опасном для жизни кардите – рассматривается вопрос об операции на сердце ВОЗ l При опасном для жизни кардите – рассматривается вопрос об операции на сердце (вальвулопластика, замещение клапана). 97

Вторичная профилактика l l Направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц Вторичная профилактика l l Направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц перенесших ОРЛ, И ПРЕДУСМАТРИВАЕТ РЕГУЛЯРНОЕ КРУГЛОГОДИЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ ПЕНИЦИЛЛИНА ПРОЛАНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ. Длительность профилактики устанавливается индивидуально в соответствии с рекомендациями ВОЗ! Определяется уровень факторов риска повторных атак ОРЛ. 98

ЭКСТЕНЦИЛЛИН (РЕТАРПЕН 2, 4) l l Состав и форма выпуска : 1 флакон с ЭКСТЕНЦИЛЛИН (РЕТАРПЕН 2, 4) l l Состав и форма выпуска : 1 флакон с порошком для приготовления инъекционного раствора содержит бензатина бензилпенициллина 1, 2 млн МЕ; во флаконах, флакон с порошком для приготовления инъекционного раствора - 2, 4 млн МЕ; Фармакологическое действие : антибактериальное (бактерицидное). Подавляет синтез мукопептидов клеточной стенки. Профилактика рецидивов ревматической атаки и ревматического эндокардита: детям до 12 лет 0, 6 -1, 2 млн МЕ каждые 4 нед, взрослым - 1, 2 -2, 4 млн МЕ каждые 4 недели. Для профилактики скарлатины у людей, имевших контакт с больными: детям 1, 2 млн МЕ каждые 3 -4 нед, взрослым - 2, 4 млн МЕ. Для профилактики инфекционных осложнений после экстракции зубов, тонзиллэктомии и других малых хирургических вмешательств: детям и взрослым - 1, 2 млн МЕ, при проведении обширных хирургических вмешательств для профилактики инфекционных осложнений детям - 1, 2 млн МЕ, взрослым - 1, 2 -2, 4 млн МЕ каждые 7 -14 дней до выздоровления. 99

Длительность вторичной профилактики ОРЛ устанавливается индивидуально в зависимости от риска повторных атак заболевания. ВОЗ, Длительность вторичной профилактики ОРЛ устанавливается индивидуально в зависимости от риска повторных атак заболевания. ВОЗ, 2004 100

Длительность вторичной профилактики ОРЛ АК, А, 2009 Категории больных Длительность профилактики Без кардита 5 Длительность вторичной профилактики ОРЛ АК, А, 2009 Категории больных Длительность профилактики Без кардита 5 лет последней атаки или до 21 -летнего возраста* Излеченный кардит без порока сердца 10 лет последней атаки или до 21 -летнего возраста* Порок сердца 10 лет последней атаки или до 40 -летнего возраста* или пожизненно Оперированный порок сердца * - по принципу «что дольше» 101

Первичная профилактика ОРЛ Своевременная адекватная антибактериальная терапия БГСАтонзиллита/фарингита является основой комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных Первичная профилактика ОРЛ Своевременная адекватная антибактериальная терапия БГСАтонзиллита/фарингита является основой комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение острой ревматической лихорадки 102

Первичная профилактика Лечение стрептококкового фарингита для предупреждения развития ревматической лихорадки l Бензатинпенициллин 1. 2 Первичная профилактика Лечение стрептококкового фарингита для предупреждения развития ревматической лихорадки l Бензатинпенициллин 1. 2 млн 1 раз в/м l Азитромицин 500 мг 1 раз 5 дней per l 103

Первичная профилактика l При острой Астрептококковой носоглоточной инфекции у лиц молодого возраста, имеющих факторы Первичная профилактика l При острой Астрептококковой носоглоточной инфекции у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и т. д. ), также целесообразно применение бензилпенициллина по той же схеме с последующей однократной инъекцией бензатин бензилпенициллина. l Во всех остальных случаях возможен 10 -дневный курс лечения оральными пенициллинами. На сегодняшний день оптимальным препаратом из этой группы представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью 104

Первичная профилактика l Рекомендуемая схема применения амоксициллина: 1 -1, 5 г (для взрослых и Первичная профилактика l Рекомендуемая схема применения амоксициллина: 1 -1, 5 г (для взрослых и детей старше 12 лет) и 500 -750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки в течение 10 дней. 105

Первичная профилактика l В наступившем XXI веке усилия ученых будут сосредоточены на создании и Первичная профилактика l В наступившем XXI веке усилия ученых будут сосредоточены на создании и совершенствовании вакцины, содержащей эпитопы М–протеинов «ревматогенных» БГСА – штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Недавно было объявлено о начале клинических испытаний такой вакцины с участием 30 здоровых добровольцев. Результаты обширных доклинических исследований показали, что созданная рекомбинантная вакцина против БГСА стимулирует иммунный ответ без каких–либо признаков токсичности. 106

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ А- СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ГЛОТКИ У БЕРЕМЕННЫХ 107 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ А- СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ГЛОТКИ У БЕРЕМЕННЫХ 107

Антибактериальная терапия острого А - стрептококкового тонзиллита у беременных Антибиотики Макролиды Спирамицин Джозамицин Эритромицин Антибактериальная терапия острого А - стрептококкового тонзиллита у беременных Антибиотики Макролиды Спирамицин Джозамицин Эритромицин Азитромицин Суточная доза (кратность) Длительность лечения, дни 6 млн. ЕД (2) 1, 5 г (3) или 2 г (2) 1, 5 г (3) 0, 5 г 1 -й день затем 0, 25 г (1) 10 10 5 108

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ А- СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ГЛОТКИ ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ 109 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ А- СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ГЛОТКИ ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ 109

Профилактика ОРЛ у беременных женщин С первых недель беременности должны наблюдать кардиолог и ревматолог Профилактика ОРЛ у беременных женщин С первых недель беременности должны наблюдать кардиолог и ревматолог l С 10 -12 недели беременности женщинам перенесшим ОРЛ или имеющим её признаки необходимо проводить вторичную профилактику антибактериальными препаратами подобранными индивидуально до родов l 110

ХРБС и беременность (ВОЗ, 2004) Общие рекомендации: l Снижение физической активности l Ограничение потребления ХРБС и беременность (ВОЗ, 2004) Общие рекомендации: l Снижение физической активности l Ограничение потребления соли l Проведение вторичной профилактики ОРЛ l Санация очагов интеркуррентной инфекции l Мониторирование гемодинамики и, при наличии показаний, своевременное лечение ХСН (бетаблокаторы, диуретики, дигоксин) Ингибиторы АПФ противопоказаны!! 111

Противопоказания для вынашивания беременности l Тактика. Беременность противопоказана, если с самого ее начала отмечаются Противопоказания для вынашивания беременности l Тактика. Беременность противопоказана, если с самого ее начала отмечаются признаки недостаточности кровообращения или активности ревматического процесса, признаки легочной гипертензии, фибрилляция предсердий, тромбоэмболические осложнения в недавнем прошлом. l Таким больным нужно рекомендовать комиссуротомию. При хорошем ее результате возможна беременность, если отсутствуют указанные выше осложнения. Оптимальный срок - от 1 до 2 -х лет после операции. 112

Экспертиза временной нетрудоспособности при ОРЛ l l l Впервые заболевший лечится до выздоровления: ОРЛ Экспертиза временной нетрудоспособности при ОРЛ l l l Впервые заболевший лечится до выздоровления: ОРЛ без вовлечения сердца(ревм. полиартрит) – ориентировочные сроки 30 -50 дней. ОРЛ с поражением сердца: от 2 -х до 4 -х месяцев ( учитывается тяжесть течения). Ревматическая хорея-35 -40 дней. Повторная ОРЛ на фоне пороков сердца – учитывается тяжесть СН: возможно консультирование во МСЭ. 113

Задачи диспансеризации больных ХРБС и РПС l l l Регулярный медицинский осмотр с проведением Задачи диспансеризации больных ХРБС и РПС l l l Регулярный медицинский осмотр с проведением необходимых дополнительных обследований. Вторичная профиликтика повторных атак ОРЛ. Профилактика инфекционного миокардита. Терапия сердечной недостаточности. Решение вопросов хирургической коррекции РПС (совместно с кардиохирургами). Профилактика тромбоэмболических осложнений. 114

Показания для санаторного лечения l l Направлять только после 6 месяцев после перенесенной ОРЛ. Показания для санаторного лечения l l Направлять только после 6 месяцев после перенесенной ОРЛ. Можно с минимальной активностью на фоне патогенетической терапии в специализированные отделения. Без порока или с пороками без декомпенсации- Кисловодск, Пятигорск. Противопоказания: высокая активность, тяжёлые пороки с СН ll- lll степени. 115

Факторы риска повторных атак ОРЛ l l l l l Возраст больного ; Наличие Факторы риска повторных атак ОРЛ l l l l l Возраст больного ; Наличие ХРБС; Время от первой атаки ОРЛ; Число предыдущих атак; Скученность в семье; Семейный анамнез отягощённый по ОРЛ/ХРБС; Социально-экономический и образовательный статус больного; Риск стрептококковой инфекции в регионе ; Профессия и место работы пациента (учителя, врачи, лица, работающие в условиях скученности); 116

БОЛЬШОЕ СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! 117 БОЛЬШОЕ СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! 117