Современные аспекты консервативного и оперативного лечения восходящего тромбофлебита ПРЕЗЕНТАЦИЮ ПОДГОТОВИЛ: СТУДЕНТ ОП-503, МИЛЬЧАКОВ К. А.
Определение Тромбофлебит - (thrombophlebitis; греч. thrombos сгусток крови + phleps, phlebos вена + -itis) острое воспаление стенок вены с образованием тромба в ее просвете.
Причины развития В развитии тромбофлебита имеет значение ряд факторов: Замедление тока крови Изменение ее состава Нарушения всвертывающей системе крови Повреждение или заболевание сосудистой стенки Нейротрофические и эндокринные расстройства Инфекция Аллергические реакции
Причины развития Наиболее часто встречающиеся заболеваниями, предшествующими данной патологии, являются – хроническая венозная недостаточность и варикозная болезнь.
Варикотромбофлебит может локализоваться в любом участке подкожных вен, чаще в верхней трети голени и нижней трети бедра. В подавляющем большинстве случаев поражаются большая подкожная вена и ее притоки (95%) и лишь в 5% случаев - система малой подкожной вены.
Исход тромбоза может быть двояким Спонтанно или под влиянием проводимой терапии тромбоз останавливается - тромб либо организуется (прорастает соединительной тканью) и впоследствии рассасывается с полным разрушением клапанного аппарата вены (реканализация), либо полностью закрывает просвет вены - происходит ее облитерация и склерозирование - сосуд превращается в плотный фиброзный тяж. Процесс прогрессирует, уровень тромбоза постепенно нарастает развивается восходящий тромбофлебит, который опасен распространением (либо через соустья (сафено-феморальное и сафенопоплитеальное), либо через несостоятельные перфоранты, либо может возникнуть симультантно в соответствующем сегменте глубоких вен) на глубокую венозную системы и появлением риска развития ТЭЛА. В среднем глубокие вены при поверхностном тромбофлебите поражаются в 10% случаев
Клиническая картина Классическими признаками тромбофлебита является • Гиперемия кожи в проекции варикозно-измененной вены • Резкая болезненность при пальпации • Наличие болезненного тяжа по ходу вены • Незначительное изменение общего состояния (небольшое повышение температуры, слабость, головная боль) Однако, клиническая картина может варьировать в зависимости от локализации, протяженности, длительности тромбофлебита и степени вовлечения в процесс окружающих тканей.
Клиническая картина Типичное расположение процесса на медиальной поверхности голени в проекции притока большой подкожной вены
Клиническая картина Типичное расположение процесса на медиальной поверхности нижней трети бедра в проекции ствола большой подкожной вены
Клиническая картина Атипичная картина тромбофлебита с поражением вен по задней поверхности будра и голени
Клиническая картина Наиболее угрожающим жизни осложнением является развитие восходящей формы тромбофлебита в следствие распространения заболевания из дистальных отделов конечности в проксимальном направлении. Таким образом, дальнейшее распространение процесса несет с собой высокую вероятность развития ТЭЛА
Инструментальная диагностика Среди всех инструментальных методов диагностики максимальной информативностью обладает ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока (УЗАС с ЦДК), которое позволяет адекватно оценить состояние вены и окружающих ее тканей, определить характер тромбоза (окклюзивный или пристеночный, с флотацией или без нее) и, что самое главное, точно установить расположение верхушки тромба и опасность эмболии легочной артерии, что напрямую определяет тактику ведения пациента.
Инструментальная диагностика Рентгеноконтрастная флебография имеет значение для визуализации верхушки тромба при распространении тромбоза на подвздошные и нижнюю полую вену (визуализация которых, у неподготовленных пациентов, при ультразвуковом исследовании может быть затруднена из-за скопившегося в кишечнике газа). В некоторых случаях манипуляция из диагностической может превратиться в лечебную и закончиться имплантацией кава-фильтра.
Лабораторная диагностика В анализах крови характерна умеренная воспалительная реакция: o Лейкоцитоз o Увеличение СОЭ o Увеличение концентрации фибриногена o С-реактивного пептида o В коагулограмме можно обнаружить сдвиг в сторону гиперкоагуляции (укорочение АЧТВ, МНО, увеличение ПТИ).
Лечение восходящего тромбофлебита Острый восходящий тромбофлебит (ОВТФ) — самая распространенная экстренная хирургическая патология сосудистой системы. Серьезную угрозу жизни и здоровью пациентов представляет связанное с ним распространение тромбоза из подкожных вен в глубокие.
Лечение восходящего тромбофлебита Существуют два принципиально различающихся подхода к решению данной проблемы Консервативный использование противовоспалительных и флеботропных средств с целью купирования флебита, а также антикоагулянтов для подавления тромбообразования Хирургический ликвидация опасности перехода тромбоза в глубокую венозную систему устранением самой возможности такого перехода, т. е. путем ликвидации соустий поверхностных и глубоких вен
Лечение восходящего тромбофлебита Несмотря на более чем 100 -летнюю историю интереса хирургов к проблеме ОВТФ, до настоящего времени так и не сформировано единого мнения о тактике, которую следует избрать с целью предотвращения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов с ОВТФ
Хирургические вмешательства Самой известной и распространенной операцией служит приустьевое лигирование БПВ со всеми притоками (кроссэктомия, или операция Троянова—Тренделенбурга) Задачей которого является предотвращение распространения тромбоза в глубокую венозную систему с последующим развитием тромбоэмболии легочных артерий
Хирургические вмешательства Несмотря на то что кроссэктомия направлена на предотвращение тромбоза глубоких вен и ТЭЛА у больных с ОВТФ, эта операция часто сопровождается развитием именно этих осложнений.
Хирургические вмешательства Наряду с паллиативным оперативным вмешательством, имеющим целью профилактику перехода тромботического процесса через сафенофеморальное соустье и предупреждение ТЭЛА, в настоящее время выполняют стволовую и даже радикальную флебэктомию при варикотромбофлебите. предполагает удаление всех варикозных вен (тромбированных и нетромбированных), а также диссекцию (перевязку, коагуляцию) недостаточных перфорантов
Хирургические вмешательства Рекомендуют двухэтапное оперативное лечение: Вначале выполняют приустьевое лигирование БПВ Затем, после стихания воспалительного процесса, радикальную флебэктомию
Хирургические вмешательства Радикальное вмешательство проводят при длительности заболевания не более 14 суток Вначале при необходимости удаляют эмболоопасный тромб из бедренноподвздошного сегмента или перфорантной вены Затем выполняют кроссэктомию и все остальные этапы вмешательства
Хирургические вмешательства Несмотря на то что радикальная флебэктомия устраняет саму причину варикотромбофлебита — варикозную болезнь, она же имеет достаточное количество противопоказаний и не исключает возникновение послеоперационных осложнений, ввиду чего возможности выполнения данной операции ограничены.
Консервативное лечение Цели: прекращение процесса тромбообразования и распространения тромбоза купирование воспалительных изменений венозной стенки и окружающих тканей позволяет устранить болевой синдром
Консервативное лечение Режим пациентов с ОВТФ должен быть активным (при постельном режиме ограничена деятельность мышечновенозной помпы голени, обеспечивающей интенсивный кровоток в глубоких венах) Активизация пациентов с ОВТФ способствует улучшению фибринолитической активности крови, что способствует редукции тромба
Консервативное лечение Эластическая компрессия нижних конечностей — один из наиболее важных компонентов лечения острого тромбофлебита. (Применяют бинты средней растяжимости) По мере стихания тромботического и воспалительного процессов, примерно через 7— 10 дней, лучшей альтернативой бинтованию становится медицинский трикотаж 2 -го класса компрессии. Использование эластической компрессии и после выздоровления помогает больным избежать рецидива заболевания
Консервативное лечение Одно из центральных мест в комплексном лечении острого тромбофлебита занимает системная фармакотерапия. Необходимо назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (Они быстро купируют воспалительные явления, оказывают необходимое обезболивание, косвенно влияют на гемостаз, обладая дезагрегантным действием. Их назначают в среднем 2— 3 раза в день и обычно используют не более 7— 10 дней) Эффективными средствами лечения ОВТФ являются гидороксиэтилрутозиды (венорутон, троксерутин, троксевазин). Доза препарата должна быть не менее 1200 мг/сут, а средняя продолжительность лечения составлять 2— 3 нед
Консервативное лечение Хороший эффект дает микронизированная очищенная флавоноидная фракция (детралекс) в дозировке по 3000 мг в день в течение 4 дней, затем по 2000 мг в день в течение последующих 3 дней Используют полиферментные препараты (вобэнзим, флогэнзим) Вместе с тем прием большого числа таблеток в строго определенное время и высокая стоимость этих препаратов ограничивают их широкое применение
Консервативное лечение До сих пор в литературе можно встретить указания на назначение антибактериальной терапии для лечения острого тромбофлебита Бактериологическое исследование тромбов, извлеченных из пораженных вен во время операции, показало низкий уровень контаминации. В подавляющем большинстве случаев тромбофлебит носит асептический характер (за исключением редких случаев септического течения) и не требует антибиотикотерапии, к тому же многие антибиотики вызывают гиперкоагуляцию и тем самым могут вести к прогрессированию тромбообразования
Консервативное лечение В первые 2— 3 суток заболевания рекомендуют использовать локальную гипотермию. Она обеспечивает хороший обезболивающий эффект, поскольку охлаждение тканей тормозит процессы воспаления в них Для местного лечения применяют различные гели, чаще содержащие только гепарин. Сочетанием гепарин-содержащих и нестероидных противовоспалительных местных средств удается добиться хорошего противовоспалительного эффекта
Консервативное лечение Все перечисленные методы и средства лечения позволяют добиться в большей степени купирования воспалительных явлений в тромбированных подкожных венах. Вряд ли можно рассчитывать на то, что местные средства, флебопротекторы, противовоспалительные препараты способны значительно воздействовать на коагуляционный потенциал крови и предотвратить процесс нарастания тромбоза. Единственным эффективным средством для этого может быть признана антикоагулянтная терапия
Консервативное лечение Лечение ОВТФ низкомолекулярными гепаринами в профилактической дозе (40 мг 1 р/сутки) должно длиться не менее 4 недель В качестве альтернативы предлагают возможность назначать антагонисты витамина К с 5 -го дня лечения нефракционированным или низкомолекулярными гепаринами Продолжительность приема непрямых антикоагулянтов должна составлять 4 недели В литературе можно встретить предложения продолжать терапию непрямыми антикоагулянтами в течение 3 месяцев после короткого начального курса введения низкомолекулярных гепаринов.
Консервативное лечение Частота рецидива ОВТФ после лечения антикоагулянтами колеблется от 7, 5 до 15— 20%
Выводы Имеющиеся в мировой литературе данные позволяют говорить, как минимум, о равной эффективности консервативного и хирургического подхода к ведению пациентов с ОВТФ Более того, если в публикациях, посвященных хирургической профилактике тромбоза глубоких вен с помощью кроссэктомии, регулярно сообщают о развитии ТЭЛА как осложнения уже операции, а не в результате ОВТФ, То в работах по антикоагулянтной терапии случаи легочной эмболии практически не упоминаются.
Скачать презентацию Современные аспекты консервативного и оперативного лечения восходящего тромбофлебита
Восходящий тромбофлебит.pptx