Современные аспекты гормональной контрацепции 1 Сравните уровень

Современные аспекты гормональной контрацепции 1

Сравните уровень абортов в России и в других странах цивилизованного мира 2

А теперь посмотрите какое место занимает Россия по уровню использования современных гормональных средств контрацепции. 3

Мы уже отказались от средневековых методов контрацепции - не ходим по лесу, собирая травы для настоек, и не отправляемся на поиск фекалий крокодилов. Но еще не достигли уровня даже Новой Гвинеи в области применения новейших достижений науки – использования гормональных контрацептивов. 4

Традиционные методы контрацепции: барьерные ( или механические ) n спермициды ( или химические) n ритмические (или биологические) n прерванное половое сношение n 5

Современные методы контрацепции: n внутриматочные n гормональные 6

Особым видом регулирования рождаемости является добровольная хирургическая стерилизация (ДХС), характеризующаяся необратимостью. 7

Индекс Перля (эффективность метода контрацепции) КОК Инъекционные Мини-пили ВМС 0, 03 – 0, 5 2– 3 Спермициды 5 – 10 Презервативы 5 – 10 Прерванный 15 - 20 половой акт 8

Гормональные контрацептивы оральные инъекционные имплатационные 9

Оральные контрацептивы Комбинированные Чисто прогестиновые Двухфазные Монофазные Многофазные Трехфазные 10

Комбинированные оральные контрацептивы 1. Схема комбинации Э/Г: - Монофазные Двухфазные Трехфазные 2. Доза этинилэстрадиола: - - Высокодозированные (50 мкг/сут) Низкодозированные (30 -35 мкг/сут) Микродозированные (20 мкг/сут) 11

Классификация гормональных контрацептивов Кобинированные (эстроген-гестагенные) препараты: - Оральные (КОК) Парентеральные (влагалищное кольцо Нова-Ринг, трансдермальный пластырь Евра) Чисто гестагенные контрацептивы: Оральные: - «Мини-пили» - Препараты экстренной контрацепции (Постинор, Эскапел) Парентеральные: - Импланты (Норплант) - Инъекции (Депо-провера) - ВМС (Мирена) 12

Эволюция прогестагенов в контрацептивах Белара Норгестрел Диане-35, Хлое, Минизистон-20 Микрогинон Триквилар, Тризистон, Три-регол • Логест, Фемоден, • Линдинет, Марвелон, • Мерсилон, Регулон, • Новинет, Три-мерси Промегестон • Жанин • Джес, Ярина Номегестрол Медрогестон Левоноргестрел Норэтистерон Гестринон Диеногест. Дроспирен Ципротерон Медроксипрогестерон Дидрогестерон Линестренол 80 -е 2000 60 -е 70 -е 90 -е Гестоден Хлормадинон ацетат 13 Дезогестрел

Комбинированные контрацептивы 14

Механизм действия комбинированных контрацептивов n - Подавление овуляции. Снижение секреции ГР Снижение ФСГ и ЛГ Угнетение фолликулогенеза и синтеза половых стероидов Сгущение шеечной слизи. n Изменения в эндометрии, препятствующие имплантации. n NB! Механизм действия одинаков для всех комбинированных контрацептивов – таблеток, пластыря, вагинального кольца. 15

Комбинированные оральные контрацептивы 16

ДРо. СПиренон – новый прогестаген С антиминералокортикоидной и антиандрогенной активностью Максимально близок к эндогенному прогестерону 17

Эстрогены Печень Ангиотензиноген Ренин н. I АПФ Ангиотензин II Надпочечники Минерало- Альдостерон Система ренин ангиотензин альдостерон (RAAS) кортикоидный рецептор Почки Задержка натрия и жидкости Объем плазмы Давление крови Вес Напряженность молочных желез 18

Эстрогены Печень Ангиотензиноген Ренин н. I АПФ Ангиотензин II Система ренин ангиотензин альдостерон (RAAS) Надпочечники Минерало- Альдостерон Дроспиренон кортикоидный рецептор Почки Задержка натрия и жидкости Объем плазмы Давление крови Вес Напряженность молочных желез 19

Образование акне и механизм действия контрацептивов Формирование акне Ярина, Джес: Воспаление ^ ^ ^ Инфицирование ^ ^ Угнетение 5 - редуктазы Уменьшает количество циркулирующих андрогенов Избыток кожного сала ^ ^ Тестостерон превращается в дигидротестостерон (ДГТ) ^ ^ ^ Тестостерон (Т) взаимодействует с рецептором ДГТ Т блокада андрогенных рецепторов Т Т 20

Acne comedonica ( комедоны ). Невоспалительная форма акне Acne pustulosa (папуло-пустолезное акне). Acne cyst (кистозные угри). Признак очень тяжелого течения болезни. 21

ДРСП: клинически благоприятные эффекты Антиальдостероновый Уменьшение задержки натрия и воды (прогестерон-подобный эффект) Уменьшение: напряженность молочных желез отеки уменьшение веса ПМС Антиандрогенный Блокада андрогенных рецепторов Уменьшение: акне себорея гирсутизм 22

Ярина n ЭЭ 30 мкг + дроспиренон 3 мг n № 21 23

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) гетерогенное заболевание, имеющее ТРИ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРИЗНАКА: n олигоменорея и/или ановуляция n гиперандрогения, поскольку ЛГ стимулирует выработку андрогенов в тека-клетках яичников n кистозные изменения яичников, поскольку избыток андрогенов блокирует фолликулогенез 24

Клинические проявления СПКЯ 3 группы симптомов: n Симптомы гиперандрогении n Последствия ановуляции n Метаболические нарушения Клиническая картина при СПКЯ гетерогенна, часто - стертое течение. Патогномоничных признаков нет ! 25

Клинические проявления гиперандрогенемии Акне Аллопеция Гирсутизм 26

Метаболические нарушения 27

Лечебные эффекты ОК Ярина® при СПКЯ Косметический эффект: устранение акне, себореи, гирсутизма Улучшение морфологии яичников Снижение уровня андрогенов крови Защита эндометрия от гиперплазии Регуляция менструального цикла Контрацептивное действие 28

® Джес 24+4 в Европе и США – YAZ® 29

Джес – новый режим ОК Джес - низкодозированный оральный контрацептив 24 активные таблетки: 20 мкг этинилэстрадиола (EE)+ 3 мг дроспиренона 4 таблетки плацебо. Схема приема: без перерывов между упаковками 4 таблетки плацебо 30

Вид блистера Наклеить календарную шкалу из упаковки 24 активные таблетки 4 таблетки плацебо 31

Джес® - единственный микродозированный ОК в мире, имеющий регистрацию дополнительных показаний - Предохранение от беременности* - Лечение эмоциональных и физических симптомов предменструального дисфорического синдрома (ПМДС) у женщин, нуждающихся в контрацепции** - Лечение акне средней степени*** * U. S. FDA Approved: March 2006 ** U. S. FDA Approved: Oct. 2006 *** U. S. FDA Approved: Jan 2007 32

Джес: бьюти –контрацепция! Джес улучшает эффекты косметических процедур, т. к. • снижает сальность кожи и волос • избавляет от акне и их последствий Может сочетаться с любыми косметическими средствами 33

ПМС И ЖЕНСКАЯ ИСТЕРИЯ … Эмоциональные симптомы Поведенческие симптомы Физические симптомы раздражительность нарушение сна отечность перепады настроения изменение аппетита головная боль тревожность / напряжение снижение концентрации нагрубание молочных желез депрессия снижение интереса акне чувство потери контроля отрицание общения набор веса 34

КОК ДЖЕС В ЛЕЧЕНИИ ПМС/ПМДР 5 исследований, 1600 женщин 3 РПКИ с плацебо 2 РКИ с ЛНГ, ДЗГ IA Метанализ двух исследований КОК с ДРСП + 20 ЭЭ Джес по сравнению с плацебо показал: • Снижение ежедневной тяжести симптомов, согласно дневнику регистрации симптомов • Улучшение производительности • Улучшение социальной активности • Улучшение взаимоотношений Джес – единственный препарат, официально зарегистрированный для лечения ПМДР! Lopez LM et al. , Cohrane Database of Systematic Reviews 2009 Issue 2. 35

ДЖЕС ПРИ ПМДР Средний уровень До терапии 4. 5 Уменьшение производительности Терапия Социальная деятельность Взаимоотношения 4 3. 5 3 2. 5 2 * 1. 5 * * 1 0. 5 0 *p<0. 05 в сравнении с до терапии * ДРСП, Дневник Регистрации Симптомов ПМС 36 Yonkers KA et al. , Obstet Gynecol 2005

Минимальное влияние извне – в гармонии с женской природой 37

Клайра – первый контрацептив с эстрогеном, идентичным натуральному Эстрадиол из Клайры, обнаруживаемый в сосудистом кровотоке полностью идентичен эстрадиолу, который вырабатывается яичниками Эндогенный эстрадиол Эстрадиол из Клайры = Эстрадиол в сосудистом кровотоке Клайра максимально приближена к природной естественности женского организма В гармонии с женской природой 38

OH N O Диеногест Клайра содержит диеногест – гестаген с выраженным антипролиферативным действием на эндометрий, отлично изученный и хорошо зарекомендовавший себя 39

Уникальный динамический режим дозирования, соответствует естественному менструальному циклу здоровой женщины n 26 активных таблеток – эстроген step-down, прогестин step-up 2 mg 3 mg 1 2 3 4 Estradiol valerate 2 mg 1 mg Placebo 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Запускают пролиферацию эндометрия и повышают кол-во рецепторов к прогестинам Slide 40 Dienogest 3 mg Раннее преобладание эстрогена: -ранняя пролиферация эндометрия, - чувствительность эндометрия к прогестину Преобладание прогестина в середине и второй фазе: - стабильность стромы эндометрия - 40

Клайра – удобная упаковка для женщин. Простота использования Просто, как календарь – пациентка выбирает наклейку, соответствующую дням недели и приклеивает его на упаковку.

«В человеке всё должно быть прекрасно: и лицо, и одежда, и душа, и мысли» . «В контрацептиве всё должно быть прекрасно: и эстроген, и гестаген, и режим дозирования»

Комбинированные парентеральные контрацептивы n Трансдермальный пластырь Евра n Влагалищное кольцо Нова Ринг 43

Легкий способ надежной контрацепции q Первый в мире контрацептивный пластырь q Применяется 1 раз в неделю q Каждый пластырь Евра доставляет в плазму крови в сутки: § 20 мкг этинилэстрадиола § 150 мкг норэлгестромина q 3 пластыря в упаковке – 1 месяц применения 44

Способ применения Первый пластырь/первый день цикла • Первый пластырь Евра прикрепляется в первый день менструации • Дополнительных средств контрацепции не требуется • Замена пластыря производится через 1 неделю, в один и тот же день недели 45

Преимущества пластыря n Отсутствие ежедневного контроля (однако необходимо еженедельное переклеивание пластыря) n Отсутствие первичного прохождения через ЖКТ 46

Недостатки n Неудобство использования (может отклеиться, его можно смыть и т. д. ) n Отсутствие конфиденциальности метода n Ограничено кол-во зон тела для прикрепления n Если потеря пластыря незамечена женщиной, может наступить беременность n возможность местных побочных реакций 47

– кольцо или. . . ? Подстраивается к индивидуальным конурам тела n Занимает оптимальное положение n 48

Ежедневно выделяется : – механизм действия Механизм действия: 15 мкг этинилэстрадиола Подавление овуляции 120 мкг этоногестрела • Оболочка кольца состоит из специального гипоалергенного материала, который называется этинилвинилацетат (EVA) 49

Преимущества n Отстутствие ежедневного контроля n Отсутствие первичного пассажа через печень 50

Недостатки n Присоединение инфекций n Усиление вагинальных выделений, обострение кандидозов, кольпитов n Необходимость манипуляций 51

Трехфазные препараты n Трирегол n Тризистон n Триквилар n Тримерси 52

n Механизм действия такой же как у монофазных препаратов n Являются препаратом «резерва» n Применяются в случае плохого контроля цикла на других препаратах 53

Чисто гестагенные гормональные контрацептивы: Мини – пили n Микролют n Эксклютон n Оврет n Чарозетта n Лактинет 54

Механизм действия: n сгущение цервикальной слизи n обратимая атрофия эндометрия n замедление перистальтики маточных труб n овуляция тормозится только у 50% женщин. 55

Показания к применению лактация n эстрогензависимые побочные эффекты при использовании КОК n группа высокого риска при использовании КОК n 56

Недостатки n Отсутствие эстрогенного компонента снижает контрацептивную надежность по сравнению с КОК (прием препарата должен происходить всегда в одно и то же время) n Повышение частоты внематочных беременностей n Нарушения менструального цикла 57

Парентеральные формы контрацептивов: Пролонгированные инъекционные контрацептивы – содержат только гестагенный компонент: n депо медроксипрогестерона ацетат 150 мг (депо – Провера) n норэтистерон энантат 200 сг (НЭТ – ЭН) Инъекционные препараты вводятся в/м 1 раз в 2 -3 месяца. Эти препараты чаще используются с лечебной целью при некоторых гинекологических заболеваний. 58

Побочные эффекты и недостатки: мажущие кровянистые выделения из половых путей n прорывные маточные кровотечения n нерегулярные менструации n действие препарата невозможно прекратить (инъекция вм 1 раз в 3 мес) n 59

Импланты – наиболее известен на сегодняшний день препарат норплант, который представляет собой 6 мягких полых капсул из силавтика. Каждая капсула имеет 2, 4 мм в диаметре и 34 мм в длину и содержит 36 мг левоноргестрела. Капсулы имплантируются под кожу плеча через небольшой разрез под местной анестезией. 60

Контрацептивный эффект обеспечивается благодаря медленному непрерывному выделению левоноргестрела в кровоток. Контрацептивный эффект начинается спустя сутки после введения и продолжается приблизительно 5 лет. Фертильность восстанавливается постепенно после удаления капсул. Не показан к использованию пациентками, не выполнившим репродуктивную функцию. 61

62

Что такое Мирена® Уникальная внутриматочная система с лечебными преимуществами Мирена® — внутриматочная гормональная система, которая вводится в полость матки В вертикальной части Мирены расположен контейнер, содержащий гормон левоноргестрел (ЛНГ) Контейнер покрыт специальной мембраной, которая регулирует постепенное и непрерывное выделение гормона в полость матки 32 mm 19 mm Контейнер, содержащий 52 мг левоноргестрела Т-образная пластиковая рамка Нити для извлечения 63

Что такое Мирена®? Выделение левоноргестрела (20 мкг в сутки) Уникальная мембрана Каждый день, в течение 5 лет, через мембрану из полидиметилсилоксана выделяется одинаковое количество гормона левоноргестрела — около 20 мкг в сутки Контейнер с гормоном (52 мг) Мембрана 64

«Медьсодержащие спирали оказывают контрацептивный эффект «раздражая» матку, а Мирена - защищая её» профессор O. Shawki Дефрагментация медьсодержащей ВМС Перфорация матки медьсодержащей ВМС Переворот медьсодержащей ВМС в полости матки Мирена отличается по механизму действия и переносимости от медьсодержащих ВМС Тонкий эндометрий при использовании Мирены 65

Положительные неконтрацептивные эффекты ГК n n n Регуляция менструального цикла Уменьшение болей во время менструации Уменьшение объема менструальной кровопотери Устранение овуляторных болей Улучшение состояния кожи Уменьшение активности хронических ВЗОМТ 66

Защитные эффекты ГК n Снижение риска развития инфекционных заболеваний органов малого таза n Снижение риска развития рака яичников и эндометрия n Снижение риска развития доброкачественных заболеваний молочной железы 67

Терапевтические показания к КОК n n n n n НМЦ ДМК Альгоменорея и овуляторные боли ПМС Фолликулярные кисты яичников Ановуляция (Rebaunt effect) Некоторые формы эндометриоза Андрогензависимые симптомы Псевдоэрозия шейки матки Мастопатия 68

Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции ( ВОЗ, 2000 г. ) Характеристика категории № катег ории Приемлемость метода Заболевания/ состояния , при которых нет ограничений к использованию метода контрацепции 1 Метод может использоваться без ограничений Заболевания/ состояния, при которых преимущества от использования метода в целом превышают теоретический или подтвержденный риск «относительные противопоказания» 2 В целом метод применим Заболевания/ состояния, при которых 3 теоретический или подтвержденный риск обычно превышает преимущества от использования метода недоступен или неприемлем Применение метода обычно не рекомендуется, но возможно в тех случаях, когда более подходящий метод Заболевания/ состояния, наличие 4 которых делает применение метода недопустимо рискованным для здоровья. Метод не следует использовать 69

Абсолютные противопоказания к ГК n n n n n Лактация (< 6 недель после родов) АГ (160/100 мм рт. ст. и выше) СД (нефропатия, ретинопатия) Тромбоз, ТЭЛА в анамнезе Длительная иммобилизация ИБС, инсульт в анамнезе Заболевания сердца с осложнениями Возраст старше 35 лет и курение (15 сигарет) Мигрень с очаговой неврологией Рак молочной железы 70

Обследование в связи с назначением ГК n n n n Консультирование Общее объективное обследование Гинекологический осмотр Мазки на атипию Дополнительно: УЗИ Маммография Биохимический анализ крови Коагулограмма 71

КОК первого выбора n Минимальная доза гормонов n Монофазный препарат n Высоко надежный n Хорошо контролирующий цикл n Хорошо переносимый n При необходимости обладающий лечебными эффектами 72

Использование КОК у подростков n КОК могут быть использованы без ограничений у юных и нерожавших женщин с возраста менархе n Оценка факторов риска подростков проводится по тем же критериям, что и в других возрастных группах 73

КОК у женщин старшего репродуктивного возраста n Женщины старше 40 лет могут принимать КОК с низкой дозой до наступления менопаузы n если только они не курят и не имеют факторов риска (АГ, ожирение, СД, какая-либо сосудистая патология) 74

КОК после аборта n КОК можно использовать без ограничений после аборта в 1 -ом и 2 -ом триместрах, а также после септического аборта n КОК можно начинать немедленно после произведенного аборта 75

Правила приема КОК Начать прием с первого дня менструального цикла ( если первая таблетка принята через 5 дн от начала менструации, в первом цикле приема КОК необходимы дополнительные методы контрацепции) n Принимать по 1 таб ежедневно, желательно в одно и то же время n Принять 21 таб, затем 7 дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобное кровотечение отмены (если женщина хочет отсрочить наступление менструации, то можно продолжить прием КОК без перерыва) n КОК с новыми режимами (24+4, 26+2) применяют без перерыва. n 76

Таким образом, у современных женщин имеется широкий арсенал гормональных и других методов контрацепции для предохранения от нежелательной беременности! 77

Кому не нужна контрацепция: 78

Спасибо за внимание! 79