«Современные аспекты диагностики, терапии и организации лечебной помощи пациентам с первичными иммунодефицитными состояниями» Главный внештатный аллерголог-иммунолог Деп. Здрава ХМАО-Югры Калинкина Вероника г. Ханты-Мансийск 05 декабря 2017 г.
ПИД – гетерогенная группа редких генетически детерминированных заболеваний Распространенность в зависимости от формы от 1: 10 тыс. до 1: 1 млн При некоторых формах имеются этнические различия (СДIg. А в европеоидной популяции до 1: 500 -1000, в монголоидной 1: 4000 -20000) Совокупная частота ПИД в целом по оценкам экспертов составляет 1: 10000 населения
Доля различных групп первичных иммунодефицитов
Анамнез Скрининг пациентов на наличие ПИД проводится на основании выявления следующих признаков, разработанных Европейским и Панамериканским обществами ПИД: Частые заболевания верхних дыхательных путей: взрослые: 3 – 4 и более, дети более 6 – 8 раз в год; Более двух синуситов в год; Более двух пневмоний в год; Повторные тяжёлые кожные гнойные процессы; Отсутствие эффекта от длительной антибактериальной терапии, необходимость назначения длительной антибактериальной терапии с использованием антибиотиков для внутривенного введения; Более двух тяжёлых инфекционных процессов (сепсис, остеомиелит, менингит и др. ); Оппортунистические инфекции (Pneumocystis carinii и др. ); Повторные длительные эпизоды диареи невыясненной этиологии; Атипичное течение аутоиммунных заболеваний; Атипичное течение гематологических заболеваний; Наличие в семейном анамнезе смертей в раннем возрасте, с клиникой инфекционных заболеваний или выявленного иммунодефицитного состояния.
Снижение противоинфекционной защиты - инфекционные проявления различной степени тяжести Дисрегуляция – развитие не инфекционных процессов.
ИНФЕКЦИОННЫЙ СИНДРОМ ПРИ ПИД обычно проявляется тяжёлым, затяжным или рецидивирующим, торпидным к адекватной терапии течением инфекционно-воспалительных процессов
СИНДРОМЫ ПИД Инфекционный Аллергический Аутоиммунный Онкологический Гипо- или гиперплазия лимфоидной ткани, гипоплазия тимуса
Физикальное обследование При физикальном обследовании обращают внимание на следующие параметры: Для большинства больных с гуморальным дефектом характерно нормальное физическое развитие, однако в ряде случаев может наблюдаться задержка – отставание в росте и весе. Пациенты, у которых в клинические проявления ПИД входит диарейный синдром, также, как правило, имеют дефицит массы тела. Патология периферических лимфоидных органов: гипоплазия небных и глоточных миндалин (для ПИД с нарушением дифференцировки В-лимфоцитов(В-л)на раннем этапе– Болезнь Брутона и др. ), лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия. Наличие признаков хронических инфекционных процессов: симптома «барабанных палочек» и «часовых стекол» , увеличение передне-заднегоразмера грудной клетки. Хрипы характерны для больных с бронхоэктатической болезнью, хроническим бронхитом. Поражение кожи, напоминающее таковое при системной красной волчанке наблюдается при ОВИН, селективном дефиците Ig. A; дерматомиозит характерен для больных Хсцепленнойагаммаглобулинемией. Часто для гуморального иммунодефицита характерны артрит и артралгии, могут быть деформации суставов.
Лабораторные исследования Клинический анализ крови; Анализ мочи; Общий белок и белковые фракции; Бактериологические исследования содержимого из очагов инфекции с определением чувствительности к антибиотикам; Трансаминазы Ас. АТ, Ал. АТ, ГГТП, ЛДГ общий билирубин; Выявление генетического материала (ДНК, РНК) вирусов гепатитов В и С, ВИЧ цитомегаловируса, вируса Эпштейн-Барраметодом ПЦР; Исследование сывороточной концентрации иммуноглобулинов A, M, G Необходимо помнить, что при подозрении на иммунодефицит, вакцинация живыми вакцинами противопоказана.
Обязательные инструментальные исследования Рентгенография органов грудной клетки Рентгенография придаточных пазух носа ФВД ЭКГ УЗИ органов брюшной полости
ВОЗМОЖНОСТИ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ЦГРМ Генетико Вызов курьера для передачи ему набора с биоматериалом осуществляется по телефону тел. 8 -800 -500 -92 -18 Тракова Татьяна тел. 8 -903 -129 -36 -91 (выдача заключений, вопросы по забору крови и хранению биоматериала) Карачков Станислав тел. 8 -903 -731 -15 -31 (логистика - доставка наборов, вызов курьера за биоматериалом) ООО «Геномед» Помощник руководителя Эльвира Мигали Тел. 8 495 660 -83 -77,
Классификация Иммунодефициты вследствие недостаточности гуморального звена иммунной системы Транзиторная ( преходящая) агаммаглобулинемия у детей Агаммаглобулинемия, сцепленная с X хромосомой (болезнь Брутона) Общий вариабельный иммунодефицит Селективные дефициты Ig. A, Ig. M и субклассов Ig. G Гипер-Ig. M-синдром Иммунодефициты вследствие недостаточности клеточного звена иммунной системы Синдром Ди Джорджи Дефициты аденозин-дезаминазы и пуриннуклеотид-фосфорилазы Синдром “голых лимфоцитов” Иммунодефициты вследствие комбинированных дефектов клеточного и гуморального звеньев иммунной системы Тяжелый комбинированный иммунодефицит Синдром Вискотта-Олдрича Атаксия-телеангиоэктазия Иммунодефициты вследствие недостаточности и ослабления функции белков системы комплемента. Селективный дефицит компонентов комплемента и их ингибиторов - дефицит С 1 ингибитора комплемента Иммунодефициты, связанные с дефицитом фагоцитарной функции хроническая гранулематозная болезнь синдром Чедиака-Хигасси синдром “ленивых” лейкоцитов синдром Швартцмана Синдром Джоба (Синдром гипер Ig. E).
Дефекты системы фагоцитирующих клеток Недостаточность фагоцитов может быть обусловлена: - нарушением пролиферации, - дифференцировки, - хемотаксиса нейтрофилов и макрофагов - И собственно нарушение процесса фагоцитоза. Это редкие заболевания с характерной клинической картиной гнойной инфекции с абсцессами различной локализации. Характерны тяжелые пиогенные инфекции кожи, слизистых оболочек, легких (абсцессы, гнойные плевриты, эмпиемы). Практически всегда имеют место отиты. Часто поражены почки, печень, костная система.
Хроническая гранулематозная болезнь Имеет место незавершенный фагоцитоз. - Нейтрофилы неспособны продуцировать активные формы кислорода. - В фагосоме бактериальные клетки не разрушаются и начинают размножаться внутри фагоцитов. БЦЖ-ит Тяжелые рецидивирующие инфекции – гнойные инфекции кожи лимфадениты, абсцессы легких, печени Аспергиллез легких Низкие значения НСТ - теста
Нарушение процессов хемотаксиса Синдром Чедиака-Хигаши Начало инфекционного синдрома – ранний возраст Отставание в физическом развитии Альбинизм Глазные симптомы Синдром мальабсорбции Рецидивирующие бактериальные инфекции респираторного тракта Гематологический синдром
ГИПЕР-Ig. E синдром Повторные «холодные» абсцессы Атопический дерматит, торпидный к терапии Диспластические черты лица Инфекционный синдром Эозинофилия Стойкое повышение концентрации Ig. E > 1000 МЕ/мл Спонтанные переломы
синдром Ди Джорджи Пороки сердца и сосудов : ОАП, аномалии дуги аорты, тетрада Фалло, ДМЖП, транспозиции крупных сосудов Гипоплазия или аплазия тимуса Лицевой дисморфизм : гипертелоризм, микрогнотия, низкое расположение ушных раковин, монголоидный разрез глаз Расщелины твердого и мягкого неба Гипофункция паращитовидных желез Гипокальциемия, судороги Инфекционный синдром Снижение Т-лимфоцитов и их функциональной активности
Комбинированная недостаточность клеточного и гуморального звена иммунитета Тяжелый комбинированный иммунодефицит- ТКИД. Типично сочетание 2 -х и более признаков: Осложнения после вакцинации БЦЖ, вплоть до диссеминированной инфекции Упорная диарея в возрасте 2 -6 месяцев, не поддающаяся терапии Прекращение прибавки массы тела, нарастание дистрофии Кандидоз кожи и слизистых Интерстициальные пневмонии - грибковые и пневмоцистные Кожная сыпь неясной этиологии. Тяжелые формы вирусных инфекций (герпес, цитомегалия, ветряная оспа). Гипоплазия лимфоидной ткани Лабораторные признаки: лимфопения, обусловленная отсутствием Т-лимфоцитов, резкое снижение CD 3, CD 4, CD 8 -клеток резкое снижение функциональной активности Т-лимфоцитов снижение иммуноглобулинов. Уровень иммуноглобулинов и В-клеток может быть нормален, но отсутствует антительный ответ на введение антигена.
Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность Начало инфекционного синдрома – 1 - 3 месяца Отставание в физическом развитии, гипотрофия – 100% Аплазия лимфоидной ткани – 100% Бактериальные инфекции респираторного тракта – 100% Сепсис – 100% Синдром мальабсорбции – 100% БЦЖ-ит – 57, 1% Летальный исход без ТКМ – 100%
Синдром Вискотта – Олдрича Геморрагический синдром, тромбоцитопения – 100% (кровотечения из пупочной ранки, мелена, петехии и экхимозы, носовые кровотечения, гематурия). Экзема, торпидная к терапии 100% Рецидивирующие бактериальные инфекции респираторного тракта – 100% Лимфопролиферативный синдром 100% Лимфопения за счет Т-лимфоцитов Дисиммуноглобулинемия Гипоплазия вилочовой железы, спленомегалия.
Атаксия – телеангиэктазия (с-м Луи – Бар) Дебют в раннем детстве (около 12 мес. ) Мозжечковая атаксия - 100 % УЗИ тимуса – гипоплазия Отмечаются качание головы и туловища, нарушение походки, интенционный тремор. Характерны изменения глаз - нарушение движения глазного яблока (80 – 90 %), нистагм (90– 100 %) и косоглазие. Нарушение речи, скандированная речь. Неврологическая симптоматика прогрессирует, некоторые дети к 10 годам не могут ходить. Прогноз неблагоприятный – больные погибают в возрасте до 20 лет от злокачественных образований или от тяжелого инфекционного процесса. При иммунологическом исследовании нет характерных изменений, они могут варьироваться от нормальных значений до лимфопении, снижения количества Т клеток, нулевых значений иммуноглобулинов А и G.
СИНДРОМ НИЙМЕГЕНА Микроцефалия Характерный лицевой череп – «птичье лицо» Скелетные нарушения: клиндактилия, полидактилия Пигментные пятна «кофе с молоком» Задержка физического и психического развития Предрасположенность к злокачественным новообразованиям - лимфомы Инфекционная патология
Дефекты системы комплемента. Наиболее редкие первичные иммунодефициты, составляют 2 -4% от числа всех ПИДС. НАО – Наследственный ангионевротический отек
Определение НАО Сложности работы с препаратами (спрос, опыт, доказательность? ) Опасное для жизни Врождённое = пожизненное редкое, потенциальное жизнеугрожающее генетически детерминированное заболевание, связанное с дефицитом или снижением функции С 1 -ингибитора. * аутосомно-доминантное заболевание, которое чаще всего вызывается наследственным дефицитом функционального С 1 -ингибитора эстеразы (С 1 -ИНГ) - белка системы комплемента. ** Дефицит активности С 1 -ингибитора эстеразы *Федеральные Клинические Рекомендации по диагностике и лечению больных с ангионевротическим отёком, М. , 2015. **K. Bork. Immunotherapy, 2014; 6(5): 533– 551.
НАО одна из форм неаллергического отека, в патогенезе которого играет ведущую роль Брадикинин – мощный медиатор вазодилатации и проницаемости сосудов
ПИД с преимущественными дефектами антителопродукции (составляют более 70% всех ИДС) В эту группу включены различные формы ПИД и их варианты, отличимые по механизму развития (различный генетический дефект и патогенез), но объединенные по общему признаку: нарушение синтеза Ig (АТ): Агаммаглобулинемия (Х-сцепленная или АР) Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) Селективный дефицит субклассов Ig. G Селективный дефицит Ig. A Др. Лабораторный диагноз этих заболеваний основан на выявлении снижения или отсутствия одного или нескольких классов иммуноглобулинов в сыворотке при относительно нормальных показателях Т клеточного звена иммунитета. Дефекты антителопродукции при этих вариантах варьируют от тяжелого тотального снижения всех классов Ig (Агаммаглобулинемия) с отсутствием, резко сниженным или нормальным количеством В-клеток (Общая вариабельная иммунная недостаточность) до селективного дефицита Ig. A или специфических АТ
Дефекты гуморального звена иммунитета Клиническая картина дефектов антителообразования существенно легче, чем комбинированной иммунной недостаточности, однако это тоже тяжелые заболевания с серьезным, часто неблагоприятным прогнозом. Заболевание проявляется как правило во втором полугодии жизни ребенка, так как в первые 6 месяцев жизни он защищен материнскими антителами. Основной признак - рецидивирующие инфекции слизистых оболочек. Преобладают бактериальные инфекции, вызываемые инкапсулированными бактериями: -стафило, -пневмо, стрептококками, гемофильной палочкой. Чувствительность к энтерококкам и грамотрицательным бактериям выражена меньше. В первую очередь поражаются верхние и нижние дыхательные пути.
ДИАГНОСТИКА СЕЛЕКТИВНОГО ДЕФИЦИТА IGA Частота встречаемости 1: 500 снижение концентрации Ig. A ≤ 0. 05 г/л Инфекционный синдром – 64, 5% - ЛОР-органы - Респираторный тракт - Мочевыводящая система - Органы пищеварения - Кожи Аллергический синдром – 25, 8% Аутоиммунный синдром – 6, 4% Сочетание с наследственной патологией - с муковисцидозом – 1 - с нейрофиброматозом Реклингаузена – 1 Как правило является случайной находкой, так как изолированный дефицит Ig. A в большинстве случаев не имеет клинических проявлений иммунодефицита. Частые простудные заболевания верхних и нижних дыхательных путей; Аллергические заболевания (аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит и др. ) неуточненного генеза; Часты различные желудочно-кишечные заболевания как инфекционного, так и неинфекционного генеза.
АГАММАГЛОБУЛИНЕМИЯ С ДЕФИЦИТОМ В-КЛЕТОК Начало инфекционного синдрома – ранний возраст Отставание в физическом развитии - 100% Гипоплазия лимфоидной ткани - 100% Хронические бактериальные инфекции ЛОР-органов и респираторного тракта – 100% Иммунологические критерии: Концентрация Ig. G менее 2, 0 г/л при отсутствии Ig. A и Ig. М Количество В-клеток (CD 19+) менее 2 %
Общая вариабельная иммунная недостаточность Возраст начала инфекционного синдрома – старше 2 -х лет Хронические рецидивирующие бактериальные инфекции ЛОР-органов и респираторного тракта – 100% Инфекции желудочно-кишечного тракта – 50% Аутоиммунные заболевания Иммунологические критерии Суммарная концентрация иммуноглобулинов - менее 3 г/л Количество В-клеток нормальное
КЛИНИЧЕСКИЕ ФЕНОТИПЫ ОВИН В сочетании с тяжелым инфекционным синдромом 1. Аутоиммунный 1. Поликлональная лимфоцитарная инфильтрация 1. Злокачественные новообразования 1. Энтеропатический 1. Без осложнений (только инфекционный)
ЭНТЕРОПАТИЯ Лимфоцитарная инфильтрация lamina propria и слизистой оболочки с атрофией ворсин (биопсия) Отсутствие плазматических клеток в стенке кишечника Развитие мальабсорбции с гипопротеинемическими отеками, тяжелыми метаболическими нарушениями Нет эффекта от безглютеновой диеты
Направления терапии Коррекция генетического дефекта: Трансплантация; Генная инженерия Таргетная терапия: повышение выживаемости и улучшение качества жизни пациентов Контроль над инфекционными осложнениями Коррекция сопутствующей патологии: симптоматическая терапия
Лечение иммунодефицитов Антибиотики Противогрибковые Противовирусные ВВИГ (привиджен, октагам, гамунекс) Высокотехнологичные биопрепараты: ИФНы, КСФ, ингибитор С 1 -эстеразы (беринерт) и др. ГК, цитостатики ТГСК
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Лечение аутоиммунных, аутовоспалительных, лимфопролиферативных проявлений у больных ПИД с. ГКС, буденонофальк (для гастроэнтеральных форм) Иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин А, сиролимус, мофетила микофенолат, сульфасалазин, циклофосфамид) Моноклональные антитела (инфликсимаб, адалимумаб, абатацепт, ритуксимаб и др. )
Заместительная терапия Цель заместительной терапии - восполнить дефицит биологически активных веществ, необходимых для нормального функционирования иммунной системы. Внутривенные иммуноглобулины (привиджен, октагам, гамунекс) Ферменты: аденозиндезаминаза (при аутосомно-рециссивном тяжёлом комбинированном иммунодефиците) Цитокины Рекомбинантный интерлейкин-2 (ПЭГ-интерлейкин 2 Ростовые факторы - Колониестимулирующие факторы (Ленограстим, Филграстим, Молграмостим, Пэгфилграстим) Тромбопоэтины- ЭНПЛЕЙТ (РОМИПЛОСТИМ), РИВОЛЕД (ЭЛТРОМБОПАГ) Интерфероны С 1 - ингибитор (Беринерт) и др.
Иммуноглобулины более 70% больных ПИД нуждаются либо в постоянном или ситуационном введение иммуноглобулинов.
ПИД, нуждающиеся в иммуноглобулинах. Х-связанная агаммаглобулинемия Общий вариабельный иммунодефицит Транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей Иммунодефицит с гиперглобулинемией М у детей Дефицит подклассов иммуноглобулина G Дефицит антител с нормальным уровнем иммуноглобулинов Тяжелые комбинированные иммунодефициты всех типов Синдром Вискотта-Олдрича Атаксия-телеангиоэктазия Гипер Ig. E - синдром и др.
Поколения в/в иммуноглобулинов I – расщеплённые ферментами: Иммуновенин, отеч. ИГ − − ИГ химически или ферментативно повреждены Fc-фрагмент нефункционален II – химически модифицированные: Интраглобин, Пентаглобин − − Fc-фрагмент частично функционален Низкая степень очистки III – «мягкое фракционирование» : Эндоглобулин − − Fc-фрагмент полностью функционален Высокоочищенные IV – обработка при низком р. Н: Привиджен , Октагам, Гамунекс, И. Г. Вена, Интратект − − − Fc-фрагмент полностью функционален Высокоочищенные, готовый раствор для в/в введения 4 метода инактивации вирусов
Внутривенные иммуноглобулины Стандартные ИГ – содержат преимущественно Ig. G (следовые концентрации Ig. A) Обогащенные ИГ – Ig. G, Ig. M, Ig. A Гипериммунные препараты – повышенный титр Ig. G специфических антител (неогепатект, неоцитотект)
СТАНДАРТНЫЕ иммуноглобулины (содержат преимущественно Ig G) В нашей стране для проведения заместительной терапии применяются следующие ВВИГ: Привиджен 10% ( CSL Behring) Октагам 5% и 10% (Octapharma Pharmazeutika Productions. Gmb. H), Австрия. Гамунекс 10% (Talecris Biotherapeutics Inc), США. Интраглобин 5% (Biotest Pharma Gmb. H), Германия. Интратект 5% (Biotest Pharma Gmb. H), Германия. Габриглобин 5% (Московский НИИ эпидимиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского), РФ. Гамимун-Н 5% (Bayer Corporation), США. Хумаглобин 5% (Human Serum Production and Medicine Manufacturing Co Ltd), Венгрия Иммуновенин 5% (ФГУП НПО «Микроген» Минздравсоцразвития России) и другие препараты стандартного иммуноглобулина G
Все ВВИГ G различны и не являются дженериками Содержание белка 5 % или 10 % Содержание Ig. A от < 3 мг/мл до 2 мг/мл Лекарственная форма готовый к применению раствор или сухая субстанция Условия хранения комнатная температура или холодильник Стабилизаторы глицин, L-пролин , сорбитол, мальтоза, глюкоза, сахароза Вирусная безопасность с / без 20 нм фильтрации Скорость инфузии от мин. 1. 9 мл/кг/час до макс 7. 2 мл/кг/час Осмолярность учитывать у больных с почечной
Схема заместительной иммунотерапии в режиме насыщения: ВВИГ: 1 раз в 3 -4 недели в дозе 0. 6 -0. 8 г/кг веса больного, доза и кратность введения должна быть индивидуализирована в зависимости от клинической ситуации. Схема поддерживающей заместительной иммунотерапии: ВВИГ: 1 раз в 3 -4 недели в дозе 0, 4 -0, 6 г/кг веса больного. При нарушениях регулярности поддерживающей заместительной иммунотерапии (при пропусках свыше 1 месяца), или после всех серьезных инфекционных эпизодов необходимо возвращение к режиму насыщения. Критерием достижения эффекта насыщения является уровень сывороточного Ig. G: > 10 г/л – хороший эффект 8 -10 г/л – удовлетворительный эффект < 5 г/л – неудовлетворительный эффект
Иммуноглобулины – не только основа терапии большинства ПИД, но и препараты, способные контролировать ряд аутоиммунных осложнений ПИД Заместительная терапия среднетерапевтические дозы 0, 4 -0, 8 г/кг Иммуномодулирующая (супрессивная) терапия высокие дозы 0, 8 -2, 0 г/кг
Заместительная терапия иммуноглобулинами Заместительная терапия используется в режиме насыщения до достижения целевого претрансфузионного уровня Ig. G (лицам с впервые выявленным диагнозом, либо лицам, не получавшим ранее адекватной заместительной терапии, а также после всех перенесенных серьезных инфекционных эпизодов). Лишь по достижении уровней Ig. G не ниже 6 -8 г/л и при подавлении активности инфекционного процесса можно переходить на режим поддерживающей профилактической иммунотерапии. Для поддерживающей терапии использование ВВИГ в дозе 0. 4 - 0. 6 г/кг достаточно для достижения желаемого претрансфузионного уровня, хотя, в ряде случаев, могут потребоваться более высокие дозы. Доза иммуноглобулина должна быть индивидуализирована для каждого пациента с учетом сопутствующей патологии, метаболических особенностей, наличия/отсутствия обострения инфекционного процесса и др. (претрансфузионный уровень является лишь дополнительным параметром оценки эффективности терапии).
Лечение иммуноглобулинами Побочные эффекты применении ВВИГ встречаются примерно у 5% пациентов. Наиболее вероятны они при первом вливании иммуноглобулина и возникают вскоре после начала введения, или в течение первых 30 -60 минут. Возможны: головная боль, тошнота, реже - головокружение; в редких случаях - рвота, боли в животе, диарея; гипотония или гипертония, тахикардия, чувство сдавления или боли в груди, цианоз, одышка; иногда отмечается появление гипертермии, озноба, повышенного потоотделения, чувства усталости, недомогания; редко - боли в спине, миалгии, онемение, приливы или ощущение холода; в исключительно редких случаях отмечались тяжелая гипотония, коллапс и потеря сознания.
Лечение иммуноглобулинами Большинство побочных эффектов связано с относительно высокой скоростью введения ВВИГ и может быть купировано при ее снижении, или временной остановке инфузии. В случае возникновения тяжелых побочных эффектов (тяжелая гипотония, коллапс) введение препарата следует прекратить; может быть показано введение адреналина, глюкокортикоидов, антигистаминных препаратов и плазмозамещающих растворов внутривенно. Плохая переносимость иммуноглобулинов (повышение температуры, озноб, слабость, боли в животе) не является показанием для отмены лечения. Этих реакций в абсолютном большинстве случаев можно избежать при проведении премедикации: преднизолон 25 мг, или дексаметазон 4 мг в/м.
Лечение иммуноглобулинами Для достижения наилучшего результата лечения, препарат ВВИГ следует подбирать, исходя из индивидуальных особенностей пациента. Например, при сахарном диабете рекомендовано выбирать препарат с наименьшим содержанием сахара, при необходимости ограничения жидкости (артериальная гипертензия, отеки и др. ) – следует отдавать предпочтение препаратам с 10% концентрацией, что позволяет уменьшить нагрузку объемом, необходимо также учитывать осмолярность и другие характеристики, для индивидуального подбора терапии. Практически все эпизоды бактериальных инфекционных осложнений требуют антибактериальной терапии, как правило, парентеральной. Обязательным условием успеха антимикробной терапии является ее одновременное применение с заместительной терапией, однако и в этом случае сроки антибактериальной терапии в 2 -3 раза превосходят по продолжительности стандартные схемы назначения антибактериальных препаратов. Дозировки антибиотиков подбираются согласно рекомендациям по возрасту, но используются дозы, рекомендованные для лечения инфекций тяжелого и среднетяжелого течения. Продолжительность лечения определенным антибиотиком без смены его на другой препарат составляет 10 -14 дней и может быть продлена до 21 дня. Сопровождающая антимикотическая терапия назначается по клиническим показаниям.
Оптимальный ВВИГ характеризуется малым объемом и наименьшей длительностью инфузии Снижение нагрузки объемом имеет решающее значение: Применение 10% ВВИГ: у беременных в педиатрической практике у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями почек пожилых больных и в других случаях, требующих ограничения объема инфузии Значительное сокращение продолжительности инфузии; Интенсификация «тайминга» терапии при тяжелых случаях; Снижение риска контаминации; Высокая степень комфорта и удобства для пациента Экономия времени медицинского персонала и пациента;
Многоступенчатый и непрерывный процесс производства (основные этапы) Плазма Центрифугирование Этапы элиминации патогенов: Фракционирование этанолом Глубокая фильтрация Обработка октановой к-той, глубокая фильтрация Инактивация при низком р. Н Инкубация при p. H 4. 0 Глубокая фильтрация Анионно-обменная хроматография Нано-фильтрация Нано - фильтрация Диа- / Ультра- / Стерильная фильтрация Data on file Привиджен® > 50% Ig. G > 98% Ig. G
Привиджен® : характеристика Обладает активностью в отношении максимального числа антигенов • Физиологичность • ↓Риск сс-событий Не влияет на солевой состав Не влияет на уровень сахара Клиническая эффективность • Хранение и транспортировка: ↓ расходов • Удобство • Гарантия качества Плазма не менее чем от 1000 доноров Осмоляльность 320 м. Осмоль/кг Низкое содержанием натрия (≤ 1 моль/л) Не содержит сахаров ↓риск НЯ, в т. ч. нефротоксичности Функции Fc и Fab молекул Ig. G сохранены Срок хранения 3 года БЕЗ холодильника Технология Iso. Lo и иммуноаффинная ХГ В России доступен во флаконах по 25, 50 и 100 мл ↓риск гемолитических НЯ Инструкция по медицинскому применению Summary of Product Characteristics (Sm. PC) НЯ – нежелательное явление сс – сердечно-сосудистое
Привиджен® – это иммуноглобулин …для в/в введения в виде 10% раствора В 1 мл препарата содержится: • США (FDA) – 2007 • ЕС (EMA) – 2009 • РФ – 2014 Наименование компонентов Действующее вещество Белки плазмы человека, из которых иммуноглобулин G не менее 98 %: Количество 100 мг Ig. G 1. . . . . 67. 8% Ig. G 2. . . . . 28. 7% Ig. G 3. . . 2. 3% Ig. G 4. . . 1. 2% Максимальное содержание Ig. A Вспомогательные вещества L-пролин Вода для инъекций Инструкция по медицинскому применению 0. 025 мг/мл 28, 8 мг q. s. до 1 мл
Вывод: Регулярная заместительная терапия позволяет сократить: количество инфекционных эпизодов; потребность в госпитализации пациентов; Улучшит качество жизни; уменьшить выплаты по листкам нетрудоспособности.
ЗАДАЧИ И ПЕРСПЕКТИВЫ Основная задача - улучшение диагностики: - Отбор пациентов для иммунологического обследования; - Более широкое использование генетических методов исследования, диагностика носительства, создание «регистра мутаций» Лечение пациентов согласно клиническим рекомендациям.
Благодарю за внимание! Главный внештатный аллерголог-иммунолог Деп. Здрава ХМАО-Югры Калинкина Вероника г. Ханты-Мансийск 05 декабря 2017 г.
Скачать презентацию Современные аспекты диагностики терапии и организации лечебной
1808238fd4f6cb92094715dd3ef9ec6b.ppt