Современные аспекты диагностики и лечения Рассеянного склероза Заведующий

Современные аспекты диагностики и лечения Рассеянного склероза. Заведующий неврологическим отделением для больных с ОНМК ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница им. В. Д. Бабенко» А. И. Сажнев 2015.

Рассеянный склероз (син. : множественный склероз, sclerosisdisseminata) – хроническое демиелинизирующее заболевание, развивающееся вследствие воздействия внешнего патологического фактора (наиболее вероятно, инфекционного) на генетически предрасположенный организм. При этом заболевании наблюдается многоочаговое поражение белого вещества центральной нервной системы, в редких случаях с вовлечением и периферической нервной системы. В большинстве случаев рассеянный склероз (РС) характеризуется неуклонным, чаще волнообразным течением, которое в последующем может сменяться постепенным прогрессированием.

История изучения РС 1835 г. - Ж. Крювелье - описал «островковый» склероз. 1868 г. - Ж. Шарко описал клинические проявления заболевания.

Рассеянный склероз: эпидемиология В мире – около 3 млн. б-ных РС Россия распространеность РС 30 -70 случаев на 100 000 Зона высокого риска: распространенность более 30 случаев на 100 000 населения Зона умеренного риска: распространенность от 5 до 30 случаев на 100 000 населения Зона низкого риска: распространенность менее 5 случаев на 100 000 населения

Патоморфология РС: Очаги демиелинизации (бляшки) в ткани головного мозга (чаще в перивентрикулярном пространстве, мозолистом теле, в стволовых структура, мозжечке), зрительных нервах, спинном мозге. - «острые» бляшки - имеют воспалительные изменения с отеком ткани и периваскулярной инфильтрацией и активным распадом миелина (мягкие, розового цвета) - «хронические» бляшки – с преобладанием глиоза (плотные, серого цвета)

Рассеянный склероз: этиология Место проживания Внешние воздействия Инфекции Контакты с животными Токсические воздействия Особенности питания Разные места проживания – разный риск Смена зоны проживания – смена риска Генетическая предрасположенность Развитие рассеянного склероза

Этапы патогенеза РС . Этап активации Т-клеток

Этапы патогенеза РС . Этап Дифференциация Т-кл в Т-хелперы, секреции провоспалительных цитокинов и активация макрофагов и Вклеток.

Этапы патогенеза РС Миграция через гематоэнцефалический барьер

Этапы патогенеза РС Развитие демиелинизации: Т-кл реактивируются в ЦНС и инициируют развитие демиелинизации посредством иммунных клеток.

Возможные механизмы аксонального повреждения при РС, обусловленные воспалительными изменениями

Воспаление, аксональное повреждение и развитие демиелинизации при РС Воспалительные реакции, демиелинизация, аксональное повреждение, пластичность и ремиелинизация Воспалительные реакции, демиелинизация Уменьшение воспаления, хроническая аксональная дегенерация, глиоз.

Выраженность симптомов Варианты клинического течения РС Ремиттирующий -рецидивирующий РС Ремиттирующей РС с остаточной неврологической симптоматикой Вторично прогрессирующий РС Первично прогрессирующий РС Время обострениями или без обострений

Более чем у 80% пациентов с ремиттирующим РС в дальнейшем развивается вторичное прогрессирование Через 6 - 10 лет последебютау 30 -40% больныхс ремиттирующим развиваетсявторично. РС прогрессирующий РС Через 11 - 15 лет вторично-прогрессирующий РС выявляется 58% больных у Через 25 летвторично-прогрессирующий РС выявляется 90% больных у годы

Диагностические понятия: n Обострение - это эпизод неврологической дисфункции, связанный с появлением нового или усугублением имеющегося симптома в течение не менее 24 часов. Два отдельных обострения должны быть разделены периодом в 30 дней от начала первого до начала второго.

Диагностические понятия: n Прогрессирование - это сохраняющееся в течение 6 месяцев увеличение общего балла EDSS по сравнению с исходным количеством баллов на 1 балл и более, если оно составляло 5, 5 баллов, или на 0, 5 балла для больных с EDSS 6, 0 баллов.

Рассеянный склероз: диагностика Клиническая картина Анамнез Спинномозговая жидкость Вызванные потенциалы МРТ Исключение других заболеваний Основной критерий диссеминация в месте и диссеминация во времени

Рассеянный склероз: клиническая картина Зрительный нерв • Нарушения зрения Ствол Мозга • Нарушения речи • Нарушение глотания • Двоение в глазах Пирамидная система • Парезы • Параличи · ·· · · Кора(атрофия), подкорковые структуры • Усталость • Нарушение концентрации внимания • Когнитивные нарушения Мозжечок • Нарушения речи • Нарушения координации • Тремор , головокружения Спинной мозг • Нарушения чувствительности • Спастика мышц • Нарушения контроля мочеиспускания или дефекации • Сексуальные расстройства

Клиника n n n n n Симптомы поражения пирамидного пути Симптомы поражения мозжечка Параличи черепно-мозговых нервов Симптомы нарушения глубокой и поверхностной чувствительности Нарушения функций тазовых органов Симптомы нарушения зрительных функций Нейропсихологические изменения Типичные симптомокомплексы Поражения периферической нервной системы Пароксизмальные состояния

Клинические проявления РС: Ретробульбарный неврит: снижение или потеря зрения, связанная с первичной демиелинизацией зрительного нерва, боли за глазом, нечеткость видения, появление «тумана» , «пелены» перед глазами, быстрое снижение остроты зрения (чаще одностороннее), центральная скотома, нарушение цветового зрения. Через 2 -3 месяца возможно самопроизвольное восстановление остроты зрения, на глазном дне – побледнение височных половин или всего диска зрительного нерва. Характерны повторные ретробульбарные невриты. Нарушения глубокой и поверхностной чувствительности: гипостезии, синдром Лермитта – поражение задних канатиков.

Клинические проявления РС: Возраст начала от 15 до 59 лет Симптомы поражения пирамидного тракта: чаще спастический нижний парапарез, реже гемипарезы, повышение сухожильных рефлексов, снижение брюшных рефлексов, клонусы, патологические знаки. Поражение мозжечка: статическая и динамическая атаксия, дисметрия, гиперметрия, интенционное дрожание, скандированная речь, макрография. Поражения ЧМН: глазодвигательного, поражение медиального продольного пучка – с-м межъядерной офтальмоплегии, тройничного, отводящего, лицевого; нистагм.

Клинические проявления РС: Нарушение тазовых функций: императивные позывы, учащение или задержка мочеиспускания, на поздних стадиях недержание мочи. Урологические осложнения – гидронефроз, ХПН, уросепсис – основные причины смерти больных. Психические нарушения: Снижение интеллекта, нарушение поведения, депрессия или эйфория. Для РС характерно непостоянство клинических симптомов, что связано с зависимостью скорости проведения нервного импульса от показателей гомеостаза. Симптом «горячей ванны» - ухудшение состояния при повышении температуры тела.

Рассеянный склероз: основные симптомы n. Нарушения зрения n. Атаксия n. Спастичность, шаткая походка n. Интенционный тремор n. Усиление рефлексов n. Недержание мочи

Контрастное усиление очагов РС «полукольцо»

Рассеянный склероз T 2 -W; TSE T 1 -W +Gd-DPTA; SE T 1 -W+Gd-DPTA; GRE

Примечание. 1 Атака (обострение, экзацербация) определяется как описанные пациентом или объективно наблюдаемые признаки, типичные для острого воспалительного демиелинизирующего поражения ЦНС, текущие или анамнестические, длительностью не менее 24 часов при отсутствии лихорадки и инфекций. При этом необходимо одновременное их подтверждение при неврологическом осмотре. Пароксизмальные симптомы ( анамнестические или текущие) должны включать множественные эпизоды, продолжающиеся не менее 24 часов. Перед постановкой диагноза РС по меньшей мере 1 атака должна быть подтверждена изменениями неврологического статуса, изменениями зрительных ВП у пациентов, отмечавших предшествующие зрительные нарушения, или МРТ -данными, подтверждающими демиелинизирующее поражение областей ЦНС, соответствующих анамнестическим неврологическим симптомам.

Критерии постановки диагноза РС Клинические данные Подтверждение диагноза 2 или более атаки, объективные Не требуется клинические признаки 2 -х или более очагов или объективные клинические признаки 1 -го очага с соответствующими анамнестическими данными за предшествующую атаку

Критерии постановки диагноза РС Клинические данные 2 или более атаки, объективные клинические признаки 1 очага Подтверждение диагноза Диссеминация в пространстве по данным МРТ: более и равно 1 очага в режиме Т 2, по меньшей мере, в двух из четырех характерных для РС областях ЦНС: перивентрикулярная; юкстакортикальная; инфратеннториальная; спинной мозг или ожидание послудующей клинической атаки, подразумевающей поражение ЦНС другой локализации

Критерии постановки диагноза РС Клинические данные Подтверждение диагноза 1 атака, объективные клинические признаки равные Диссеминация во времени по данным МРТ: (одновременное присутствие асимптомных накапливающих и не накапливающих контрастное вещество очагов на МРТ, выполненной в любое время или новый очаг в режиме Т 2 иили накапливающий контрастное вещество очагочаги на более поздних МР-изображениях, независимо от времени проведения более ранней МРТ) или ожидание или более 2 очагов последующей клинической атаки

Критерии постановки диагноза РС Клинические данные 1 атака, объективные клинические признаки 1 очага( клинически изолированный синдром) Подтверждение диагноза Диссеминация во времени и пространстве: диссеминация в пространстве по данным МРТ (см. выше) или ожидание последующей клинической атаки, подразумевающей поражение ЦНС другой локализации диссеминация во времени по данным МРТ (см. выше) или ожидание последующей клинической атаки

Критерии постановки диагноза РС Клинические данные Прогрессирование неврологической симптоматики (первичнопрогрессирующий РС Подтверждение диагноза Прогрессирование заболевания в течение 1 года (ретро- или проспективные данные) и 2 из 3 -х следующих признаков данные о диссеминации в пространстве головного мозга, основанные на наличии более 1 очага в режими Т 2 в характерных для РС областях (перивентикулярная, юкстакортикальная или инфратенториальная) данные о диссеминации в пространстве спинного мозга, основанные на наличии больше очагов в режиме Т 2 в спинном мозге позитивные данные ЦСЖ (олигоклональные цепи Ig. G в ЦСЖ или повышенный индекс Ig G)

МРТ критерии диссеминации процесса в пространстве (критерии Mac. Donald) в пересмотрах от 2005 и 2010 гг. 2005 Необходимы три из четырех ниже перечисленных критериев: 1. один очаг, накапливающий контрастное вещество, или 9 гиперинтенсивных очагов в Т 2 -ВИ; 2. один инфратенториальный очаг; 3. один юкстакортикальный очаг; 4. три перивентрикулярных очага 2010 Наличие более 1 очага в двух из четырех типичных локализаций: 1 субкортикальной; 2 перивентрикулярной; 3 инфратенториальной; 4 спинальной

МРТ критерии диссеминации процесса во времени (критерии Mac. Donald) в пересмотрах от 2005 и 2010 гг 2005 2010 накопление контрастного вещества одновременное наличие новой локализации, по накапливающих и не меньшей мере, через три накапливающих контрастное месяца после начала первой вещество очагов вне клинической атаки; зависимости от времени исследования; выявление нового очага в режиме Т 2 -ВИ, который определяется в появление новых очагов в режиме любой момент, по сравнению с Т 2 -ВИ или накапливающих соответствующими данными контрастное вещество очагов МРТ, сделанными, по меньшей при повторных исследованиях мере, через 30 дней после вне зависимости от времени начала первой клинической проведения первого атаки. исследования

Оценка неврологического статуса Для балльной оценки степени выраженности неврологических нарушений использовалась шкала функциональных систем (FS) (Kurtzke J. F. 1983

РС: оценка инвалидизации (шкала EDSS Expanded Disability Status Scale - Расширенная шкала масштаба инвалидности)

лечение Купирование обострений превентивное Симптоматическое

Превентивное лечение (предупреждение обострений) ПИТРС – 1 линии n Интерферон бета -1 а(ребиф, авонекс, синновекс, генфаксон) Интерферон бета -1 в (бетаферон, инфибета) (торможение репликации вирусов, ослабление действия n Глатирамера ацетат (Копаксон) (полимер из 4 -х n n гамма-интерферона, активация Т-супрессоров, замедление прогрессирования заболевания) аминокислот) антигенспецифическое действие, снижение влияния на АГ миелина n Иммуноглобулин

Купирование обострений n Кортикостероиды n АКТГ (синактен депо) n Плазмаферез n Цитостатики

Лечение обострений. n Схемы лечения обострений рассеянного склероза высокими дозами кортикостероидов в течение короткого времени (5 -10 дней) получили значительное распространение во всем мире. используется метилпреднизолон, который вводится внутривенно капельно в дозе 1000 – 2000 мг в день (на 400 -500 мл физиологического раствора)в зависимости от тяжести обострения в течение 3 -10 дней (Oliveri RL, Valentino P et al. , 1998)

Лечение обострений. n При отсутствии метилпреднизолона, при тяжелых обострениях возможно внутримышечное или внутривенное введение дексаметазона, сравнимого с ним по эффективности. В зависимости от тяжести состояния препарат назначают в дозе 8 -16 (реже до 32 -64) мг в день со снижением на 2 -4 мг через день. Основным недостатком дексаметазона является более выраженное по сравнению с метилпреднизолоном подавление продукции кортикостероидов надпочечниками, в связи с чем необходимо проведение более длительного поддерживающего курса преднизолоном per os

Симптоматическая терапия n n n n Тремора (бета-блокаторы, барбитураты) Спастичности ( баклофен, сирдалуд, ботулинический токсин типа -А) Болевого синдрома ( карбамазепин, анальгетики, ламатриджин) Депрессии ( амитриптилин, СИОЗНС(флуоксетин и др. )) Расстройств мочеиспускания (дриптан, детрузитол, амитриптилин, толтеродин, адиуретин) Витамины (В, Е), сосудистые препараты (трентал), эссенциале, ноотропы Медико-социальная реабилитация

Современные направления терапии РС Пациенты, ранее не получавшие патогенетичес кой терапии Утвержденная терапия Стойкий эффект в снижении частоты обострений и МРТ активности Дальнейший поиск оптимальной дозы и частоты Пероральны е препараты ИНФ ГА Новые препараты и стратегия кладрибин АГспецифическая FTY 720 Моноклональные терапия терифлуномид Цитостатики Комбинирован антитела Лиганды темсиролимус ная терапия митоксантрон Натализумаб ОБМ ДНК фумаровая с ИНФ пиксантрон кислота вакцинация даклизумаб с ГА треосульфан T-клеточная лаквинимод алемтузумаб вакцинация Новые Мукофеноловая статины ритксимаб кислота препараты