Современные алгоритмы сердечно-легочной реанимации Ханты-Мансийская государственная медицинская академия

Современные алгоритмы сердечно-легочной реанимации Ханты-Мансийская государственная медицинская академия курс реанимации, интенсивной терапии и экстремальной медицины Яцинюк Борисович Заведующий курсом, кандидат медицинских наук, доцент, главный специалист-эксперт по токсикологии Департамента здравоохранения ХМАО-Югры

Причины внезапной остановки сердца

Кардиогенные причины n n n У 40% лиц ВКС была первым клиническим признаком заболевания сердца В 60% случаев ИБС проявляется острым коронарным синдромом, в 24% - стабильной стенокардией, в 16% - ВКС составляет 15 -20% всех ненасильственных смертей среди жителей промышленно развитых стран n Проблемы – трудности выявления факторов риска ВКС

СТАДИИ УМИРАНИЯ n n Преагония Агония Клиническая смерть Биологическая смерти

Преагональное состояние n n Нарушение сознания (сопор, кома), зрачки расширены, фотореакция сохранена Нарушение дыхания Критическое снижение АД, нитевидный аритмичный пульс Дезинтеграция функций организма

Терминальная пауза n n Продолжается 1 -4 мин Апноэ Брадикардия Отсутствуют зрачковые, роговичные и другие стволовые рефлексы

Агония n n Появление агонального дыхания (гаспинг, апнейзис) Брадикардия переходит в асистолию

Признаки клинической смерти

Механизмы остановки сердца n n n Фибрилляция желудочков Желудочковая тахикардия Асистолия Электромеханическая диссоциация Брадиаритмия

Фибрилляция желудочков n Внезапно наступающее хаотическое сокращение отдельных волокон миокарда. Абсолютно смертельное состояние: n n n Сердечный выброс - 0 Прекращается коронарная Виды фибрилляции – мелковолновая и крупноволновая

Причины фибрилляции: n n n Нарушения нормального проведения импульсов в проводящей системе на фоне ишемии Электролитные нарушения гипокалиемия, гипомагниемия Интоксикации – гликозидная интоксикация

Желудочковая тахикардия n n n Серия из 3 и более эктопических желудочковых импульсов Пароксизмальная форма – длительностью не более 30 с Непароксизмальная ЖТ – длится дольше

Признаки ЖТ n n n Частота 100 – 250 в мин Широкий комплекс QRS >0. 14 с Отклонение электрической оси сердца влево Отсутствие зубца Р AV – диссоциация

Причины ЖТ n n ИБС (острый инфаркт миокарда, синдром реперфузии) Нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия) Гликозидная интоксикация Нарушения КЩС – острый респираторный алкалоз

Электро-механическая диссоциация n n n ЭМД - механическая асистолия с агональными ЭКГ - комплексами Чаще развивается при некардиогенных причинах Чаще развивается вторично – вариант постконверсионных аритмий

Потенциально обратимые причины ЭМД n n Гиповолемия Напряженный пневмоторакс Тампонада сердца Метаболические нарушения

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца Основные мероприятия Первичный реанимационный комплекс Мероприятия дифференцированной помощи Восстановление проходимости дыхательных путей Алгоритм лечения ФЖ и ЖТ ИВЛ Алгоритм лечения асистолии и ЭМД НМС Алгоритм лечения брадиаритмии

Первичный реанимационный комплекс n Восстановление проходимости ВДП n n n Тройной прием Сафара Эндотрахеальная интубация ( «золотой стандарт» от 8 до 25% больных в момент доставки в стационар имеют неправильное положение трубки) Использование комбинированной пищеводно-трахеальной трубки

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка

Преимущества ПТКТ n n Не требует проведения прямой ларингоскопии Обеспечивает адекватную ИВЛ при любом положении (трахея, пищевод) Обеспечивает герметизм дыхательных путей Предохраняет от аспирации

Недостатки ПТКТ n n Нельзя использовать при выраженной бронхорее Нельзя использовать у больных со стриктурой пищевода Нельзя использовать при отравлении кислотами и щелочами Высокая стоимость

Непрямой массаж сердца n Частота компрессии 100 в мин n n Увеличение частоты компрессии сопровождается увеличением кровотока в жизненно важных органах Отказались от ориентировки на диапазон 80 -100 в мин, т. к. при усталости частота компрессии снижается до нижней границы диапазона, а иногда и ниже

Непрямой массаж сердца n n n Соотношение вентиляции и компрессий – 2: 30 От соотношения 1: 5 у взрослых отказались частые перерывы в компрессии грудной клетки и недостаточная циркуляция крови и перфузия тканей У детей соотношение 1: 5 – важна оксигенация

Критерии адекватности НМС

Критерии адекватности ИВЛ: n n Экскурсия грудной клетки Уменьшение или исчезновение цианоза

Новые методы СЛР n n n Активная компрессия - декомпрессия грудной клетки с помощью кардиопампа Перемежающаяся абдоминальная компрессия «Жилетный» метод СЛР – одновременная компрессиявентиляция

Электрическая дефибрилляция n Цель – синхронизация возбуждения миокарда и проводящей системы сердца

Механизм действия электрической дефибрилляции Электрический импульс Деполяризация большинства сердечных волокон Остановка эктопического ритма Синусовый узел восстанавливает свою активность – зависит от энергетики миокарда

Оптимизация электрической дефибрилляции n Задача уменьшить повреждающее действие электрического разряда на миокард n n Постконверсионные нарушения ритма и постреанимационная дисфункция миокарда – основной механизм, ассоциирующийся с летальным исходом у 70% больных в течение 72 ч после успешной реанимации Цель снизить энергию разряда без потери эффективности процедуры

Оптимизация электрической дефибрилляции n Использование бифазного электрического импульса: n n n Опасность повреждения тканей (электролиз) определяется величиной тока одного направления и не суммируется за счет обеих фаз тока Порог желудочковой дефибрилляции 60 Дж (при монофазном – 200 Дж) Максимальная энергия - 180 Дж (360 - при монофазном)

Суммарная эффективность биполярного импульса в зависимости от дозы энергии Доза Эффективность, % энергии Первичная Вторичная Первичная и Дж ФЖ ФЖ вторичная ФЖ <65 79 52 62 <90 100 57 73 <115 - 76 86 <165 - 88 94 <200 - 100

Фактор времени проведении дефибрилляции Время после начала ФЖ

Влияние вида ФЖ и формы импульса на успех реанимации 82% 69 -86% 68% 22 -50%

Переднебоковое расположение электродов при наружной дефибрилляции

Условия успешного выполнения дефибрилляции n n Уменьшить электрическое сопротивление грудной клетки путем использования специального низкоомного геля или гипертонического раствора Na. Cl Не следует использовать гели, применяемые в эхокардиографии и для регистрации ЭКГ – имеют низкую электропроводность, возможно появление электрической дуги во время нанесения высокоэнергетического разряда

Условия успешного выполнения дефибрилляции n Необходимо сильно прижать электроды к поверхности грудной клетки (сила давления 10 -12 кг)

Преимущества гипертонического Na. Cl перед гелем n n n Обеспечивает большее снижение сопротивления грудной клетки Кожа при использовании геля становится скользкой, что затрудняет НМС При избыточном нанесении гель, оказавшийся между электродами, может шунтировать ток по поверхности грудной клетки, существенно уменьшая его сердечную фракцию

Дальнейшая оптимизация дефибрилляции n n Обучение методике не только парамедиков, сотрудников «служб быстрого реагирования» , но и служащих мест общественного пользования (сотрудники магазинов, гостиниц, банков и пр). Оснащение всех этих мест соответствующими приборами n Франция – до 1991 г летальность от внегоспитальной ВКС – 98 -99%, с 1991 г оснастили службы противопожарной безопасности – количество выживших 15. 1%, из них 9, 5 % без неврологического дефицита

Сколько разрядов можно наносить? n n n Предельного числа не существует Пока сохраняется ФЖ, остановка кровообращения ОБРАТИМА Лечение нужно проводить до тех пор, пока не восстановится ритм или не наступит асистолия n При асистолии дефибрилляция не показана ( «на всякий случай» , «хуже не будет» - будет n электрический разряд способен вызвать ваготонию и повысить рефрактерность сердца к проводимой терапии

Наиболее частые ошибки во время проведения дефибрилляции n n n Неправильное расположение электродов (близко друг к другу, у женщин – на левой груди, а не под ней) Плохой контакт кожа-электрод Слабое прижатие электродов к поверхности грудной клетки

Алгоритм лечения ФЖ n n n После констатации остановки кровообращения 1. Начальная серия дефибрилляций, энергия импульсов - 200 Дж, 200 -300 Дж, 360 Дж. Если есть уверенность, что электроды наложены правильно и на экране монитора действительно ФЖ или ЖТ то делать паузу для проверки пульса и проведения основных реанимационных мероприятий не нужно. Прекордиальный удар применяется в тех случаях, когда нет дефибриллятора.

n n 2. Если ФЖ или ЖТ сохраняются после первой серии дефибрилляций: q Начать основные реанимационные мероприятия q Интубировать трахею (не более 30 с), создать гипервентиляцию Fi O 2 1. 0 q Наладить венозный доступ и начать введение медикаментов, прежде всего – адреналина.

n n n 3. Введение адреналина начинают со стандартных доз 1 мг в/в каждые 3 -5 мин. Если нет эффекта, можно использовать дозы: q Промежуточные 2 - 5 мг в/в струйно каждые 3 -5 мин q Возрастающие 1, 2, 5 мг в/в струйно каждые 3 мин q Высокие 0, 1 мг/кг или не менее 7 мг в/в каждые 3 -5 мин 4. Если ФЖ или ЖТ (без пульса!) сохраняются через 30 -60 с после введения стандартной дозы адреналина, вновь выполняется дефибрилляция разрядом 360 Дж.

n n n 5. Если на этом этапе ФЖ сохраняется или рецидивирует вводят антиаритмические препараты. Через 30 -60 с после каждого введения препарата следует проводить дефибрилляцию разрядом 360 Дж. Принцип лечения «лекарство – разряд» q Лидокаин в/в 1, 5 мг/кг, повторяют введение через 3 -5 мин (насыщающая доза 3 мг/кг) q Амиодрон (кордарон) насыщающая доза 150 -500 мг в/в в течение 5 – 10 мин, повторить введение в той же дозе через 15 – 30 мин. Если препарат эффективен, наладить поддерживающую инфузию.

n n q Сульфат магния в/в в течение 1 -2 мин в дозе 1 -2 г. Показан при полиморфной ЖТ, предполагаемой гипомагниемии или рефрактерной ФЖ. q Прокаинамид (новокаинамид) – при ФЖ со скоростью 30 мг/мин до общей дозы 1 – 1, 2 г. Прокаинамид можно применять в случаях рефрактерной ФЖ при неэффективности других лекарственных средств (лидокаин) q Пропранолон – при резком повышении симпатического тонуса, дробно 0, 5 – 1 мг в течение 5 мин до общей дозы 5 мг q Если ФЖ устраняется разрядом, а затем рецидивирует, рекоменудется

n Бикарбонат натрия показан при затянувшейся остановке кровообращения - начальная доза 1 мэкв/кг ( 3 мл/кг 4% раствора) Не смешивать с адреналином.

Оптимизация алгоритма лечения ФЖ n n Вазопрессин – альтернатива адреналину при ФЖ и ЖТ – действует дольше (до 20 мин при вв введении), достаточно однократного введения в дозе 40 ЕД Отказ от высоких доз адреналина при ФЖ и ЖТ При рефрактерной ФЖ в качестве альтернативы лидокаину может быть использован амиодарон Отказ от бретилия (орнид) как дополнительного антифибрилляторного препарата.

Алгоритм лечения асистолии n n 1. Стандартные лечебные мероприятия при асистолии: q Основные реанимационные мероприятия, интубация трахеи, обеспечение венозного доступа q Подтверждение асистолии более чем в одном мониторном отведении ЭКГ q Поиск устранимых причин асистолии – гипоксия, гиповолемия, ацидоз, гипо- и гиперкалиемия

n n 2. Введение лекарственных средств q Адреналин при асистолии вводится всегда 1 мг каждые 3 - 5 мин, с последующим применением высоких доз адреналина до 0, 1 мг/кг q Атропин 1 мг в/в, инъекции повторяют до общей дозы 0, 04 мг/кг (около 3 мг) q Бикарбонат натрия в/в 1 мэкв/кг. Не смешивать с катехоламинами.

Использование хлористого кальция во время СЛР n n Отказ от рутинного введения По строгим показаниям: n n n Гиперкалиемия Гипокальциемия Передозировка блокаторов кальциевых каналов

Прекращение реанимационных мероприятий n СЛР может быть прекращена по истечение 30 мин, если она проводилась профессионально правильно, при отсутствии дополнительных условий: n n Реанимация детей Гипотермия (констатировать смерть нельзя до проведения активного согревания) Утопление (особенно в холодной воде) Рецидивирующая ФЖ (когда ФЖ многократно устраняется и рецидивирует)

Тактические ошибки проведении СЛР n n n Задержка с началом СЛР Отсутствие лидера, присутствие посторонних лиц Отсутствие постоянного контроля адекватности проводимых мероприятий Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий Ослабление контроля после восстановления кровообращения и дыхания