Современные алгоритмы сердечно-легочной реанимации Реанимация

Современные алгоритмы сердечно-легочной реанимации

• Реанимация – комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление и поддержание жизненно важных функций организма при остановке кровообращения и дыхания.

Умирание – процесс угасания жизненных функций организма. Является не только качественным переходом от жизни к смерти, но и представляет собой последовательные и закономерные нарушения функций и систем организма, оканчивающиеся их выключением.

• Терминальное состояние – переходный период между жизнью и смертью. • В этот период изменение жизнедеятельности обусловлено столь тяжелыми нарушениями функций жизненно важных органов и систем, что сам организм не в состоянии справиться с возникшими нарушениями.

• К терминальному состоянию могут привести травмы, отравления, инфекции, различные заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и других систем, сопровождающиеся нарушением функции органа или нескольких органов. • В конечном итоге оно проявляется критическими расстройствами дыхания и кровообращения, что дает основание применять соответствующие меры реанимации вне зависимости от причин, которые его вызвали.

• Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого.

СТАДИИ УМИРАНИЯ • Агония-пргрессивное угасание внешних признаков жизнедеятельности организма(сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности). • Клиническая смерть - изменения в органах и тканях носят полностью обратимый характер. • Смерть мозга – проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах – частично или полностью обратимых. • Биологическая смерть – выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер

Преагональное состояние Дезинтеграция функций организма: • Нарушение сознания (сопор, кома), зрачки расширены, фотореакция сохранена. • Нарушение дыхания • Критическое снижение АД, нитевидный аритмичный пульс.

Терминальная пауза • Продолжается 1 -4 мин • Апноэ • Брадикардия • Отсутствуют зрачковые, роговичные и другие стволовые рефлексы

Агония • Появление агонального дыхания (гаспинг, апнейзис) • Брадикардия переходит в асистолию

Клиническая смерть • это симптомокомплекс, характеризующийся отсутствием сознания, дыхания и кровообращения при сохраненном тканевом и клеточном метаболизме.

Что происходит во время клинической смерти? • аноксия+дефицит субстрата+кумуляция продуктов анаэробного распада • в норме 95% метаболизма головного мозга происходит в присутствии О 2 • От момента остановки циркуляции большинство нейронов остаются жизнеспособными в течении 240 -300 с т. е. (4 -5 мин) (при t=37, 50)

Что происходит во время клинической смерти? • Через 240 -300 с после прекращения циркуляции количество АТФ в нейронах коры головного мозга снижается менее 20% от нормы. • Прекращается трансмембранный транспорт, начинается трансминерализация • Накапливается лактат, смещается р. Н • Разрушаются мембраны лизосом, митохондрий

Диагностика клинической смерти (10 -15 с) ?

• • • Фибрилляция желудочков Желудочковая тахикардия Асистолия Электромеханическая диссоциация Брадиаритмия Электрическая активность без пульса Механизмы остановки сердца

Фибрилляция желудочков • Внезапно наступающее хаотическое сокращение отдельных мышечных волокон миокарда. • Абсолютно смертельное состояние: – Сердечный выброс - 0 – Прекращается коронарная перфузия – Виды фибрилляции – мелковолновая и крупноволновая

Причины фибрилляции: • Нарушения нормального проведения импульсов в проводящей системе на фоне ишемии • Электролитные нарушения - гипокалиемия, гипомагниемия • Интоксикации – гликозидная интоксикация

Желудочковая тахикардия • Серия из 3 и более эктопических желудочковых импульсов • Пароксизмальная форма – длительностью не более 30 с • Непароксизмальная ЖТ – длится дольше

Мономорфная желудочковая тахикардия с частотой 180 в минуту

Признаки ЖТ • Частота 100 – 250 в мин • Широкий комплекс QRS >0. 14 с • Отклонение электрической оси сердца влево • Отсутствие зубца Р • AV – диссоциация

Причины ЖТ • ИБС (острый инфаркт миокарда, синдром реперфузии) • Нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия) • Гликозидная интоксикация • Нарушения КЩС – острый респираторный алкалоз

Электро-механическая диссоциация • ЭМД - механическая асистолия с агональными ЭКГ - комплексами • Чаще развивается при некардиогенных причинах • Чаще развивается вторично – вариант постконверсионных аритмий

Электромеханическая диссоциация

Устранимые причины ЭМД Алгоритм «четыре Г- четыре Т» Гипоксия Гиповолемия Tension (напряженный пневмоторакс) Тампонада сердца Гипер/гипокалиемия, Тромбоэмболия гипомагниемия, ацидоз Гипотермия Токсическая передозировка

Стадии СЛЦР (по П. Сафару) I стадия – элементарное поддержание жизни Цель- экстренная оксигенация. Этапы: А. Контроль и восстановление проходимости дыхательных путей Б. Искусственное поддержание дыхания. В. Искусственное поддержание кровообращения.

Стадии СЛЦР (по П. Сафару) II стадия – дальнейшее поддержание жизни Цель – восстановление спонтанного кровообращения Г. Медикаментозная терапия Д. ЭКГ Е. Дефибрилляция

Стадии СЛЦР (по П. Сафару) • III стадия – длительное поддержание жизни • Цель – церебральная реанимация и постреанимационная интенсивная терапия. • Ж. Оценка состояния (установление причины остановки кровообращения и ее устранение) и возможности полноценного спасения больного с учетом степени повреждения ЦНС. • З. Восстановление нормального мышления • И. Интенсивная терапия, направленная на коррекцию функций других органов и систем.

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца Основные мероприятия Первичный реанимационный комплекс Мероприятия дифференцированной помощи Восстановление проходимости дыхательных путей Алгоритм лечения ФЖ и ЖТ ИВЛ НМС Алгоритм лечения асистолии и ЭМД Алгоритм лечения брадиаритмии

Рекомендованная последовательность мероприятий реанимации взрослых

Общие принципы терапии остановки сердца 1. 2. 3. 4. 5. 6. Определить состояние пострадавшего и потенциальный риск для реаниматора Подтверждение диагноза остановки сердца Послать за помощью Начать первичную реанимацию Как можно раньше провести дефибрилляцию (при наличии показаний) с регулярным введением адреналина и проведением СЛР Если есть сомнения в отношении ритма (при отсутствии ЭКГ-мониторинга) начать терапию фибрилляции желудочков

Общие принципы терапии остановки сердца 7. За исключением дефибрилляции компрессии грудной клетки не должны прерываться более чем на 10 с для проведения инвазивных манипуляций 8. Для введения препаратов использовать вв способ введения. Кубитальный катетер промывать 20 -50 мл 0, 9% Na. Cl 9. Искать возможную причину остановки сердца 10. Рассматривать возможность применения антиаритмических препаратов и гидрокарбоната натрия

Показания к проведению СЛР • Отсутствие сознания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет; дыхания, • Бесснознательное состояние, редкий, слабый, нитевидный пульс, поверхностное, редкое, угасающее дыхание

Первичный реанимационный комплекс • Этап А • Восстановление проходимости ВДП: – Тройной прием Сафара – Эндотрахеальная интубация ( «золотой стандарт» ) – Использование комбинированной пищеводно-трахеальной трубки – Использование ларингеальной маски

Поддержание проходимости дыхательных путей

• Расстояние между кончиком носа и мочкой уха примерно соответствует длине необходимого ротоглоточного воздуховода. • Воздуховод вводят так, чтобы конец его скользил по нёбу , а выпуклая сторона оттесняла язык. Затем разворачивают на 180 градусов, огибая язык , и вводят до ограничителя.

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка

Пищеводно-трахеальная трубка состоит из двух трубок, соединенных между собой по длинной оси. На проксимальном конце трубки находится коннектор диаметром 15 мм. Длинная голубая трубка имеет глухой дистальный конец и ряд боковых отверстий. Короткая прозрачная трубка имеет открытый дистальный конец и лишена боковых отверстий.

Трубку вводят через рот и вслепую продвигают вперед до тех пор, пока черные кольца, нанесенные на окружности трубки, не будут находиться между зубами верхней и нижней челюсти. На трубке закреплены две раздувные манжетки: проксимальная емкостью 100 мл и дистальная емкостью 15 мл, которые необходимо раздуть после установки трубки. Дистальный конец комбитубуса чаще попадает в пищевод, и дыхательная смесь поступает в гортань через боковые отверстия голубой трубки.

Другой просвет используется для декомпрессии желудка. Альтернативный вариант: если трубка попадает в трахею, то вентиляция осуществляется через торцевое отверстие прозрачной трубки и воздух попадает непосредственно в трахею. Трубка обеспечивает лучший герметизм и более надежную защиту от регургитации и аспирации желудочного содержимого, но производится только в одном размере (в расчете на больных старше 15 лет и выше 150 см). Противопоказания: • достоверно известные заболевания пищевода; • указания на прием внутрь едких или прижигающих веществ.

Интубационный видеоларингоскоп

Этап В ИВЛ при СЛР Простейшими Без аппаратов С помощью способами – – мешок аппарата ИВЛ «изо рта в «Амбу» рот» 100% кислород Дыхательный объем = 500 -600 мл, ЧД 10 в мин Избегать гипервентиляции!!

ИВЛ – «два спасательных вдоха» • Необходимо обеспечить герметичность дыхательных путей принудительном вдохе. • Для выполнения искусственной вентиляции легких (ИВЛ): – зажимают нос пострадавшего большим и указательным пальцами руки. – плотно обхватив губы пациента, производят два медленных, плавных принудительных вдоха, продолжительностью до 2 сек. • Если воздух принудительных вдохах не проходит в легкие (нет экскурсии грудной клетки) – повторяют попытку - вновь осуществляют открытие дыхательных путей, делают 2 вдоха. При неудавшейся повторной попытке – производят санацию ротовой полости. Если после санации принудительные вдохи остаются безуспешными переходят к удалению инородного тела.

ИВЛ • При использовании метода «изо рта ко рту» , «рот к носу» , принудительный вдох производить медленно, отрывая губы от лица пострадавшего между вдохами для осуществления пассивного выдоха. Желательно использовать экспираторные устройства «рот – устройство – рот» , «рот – устройство – нос» . • При принудительном вдохе объем вдыхаемого воздуха должен быть в пределах 600 -800 мл для взрослого человека средней комплекции. • Для определения должного объема первый принудительный вдох – пробный, проводится с контролем подъема грудной клетки. Последующие вдохи производятся в таком же режиме

Критерии адекватности ИВЛ: • Экскурсия грудной клетки • Уменьшение или исчезновение цианоза

Этап С – Непрямой массаж сердца • Массаж будет эффективным лишь тогда, когда пострадавший лежит на твёрдой поверхности!

Точка для НМС у взрослых – на 2 поперечных пальца выше основания мечевидного отростка грудины.

Непрямой массаж сердца

Непрямой массаж сердца

Непрямой массаж сердца

Непрямой массаж сердца • Частота компрессии 100 в мин – Увеличение частоты компрессии сопровождается увеличением кровотока в жизненно важных органах – Отказались от ориентировки на диапазон 80100 в мин, т. к. при усталости частота компрессии снижается до нижней границы диапазона, а иногда и ниже

Непрямой массаж сердца • Соотношение вентиляции и компрессий – 2: 15 2: 30 – От соотношения 1: 5 у взрослых отказались - частые перерывы в компрессии грудной клетки и недостаточная циркуляция крови и перфузия тканей – У детей до года 1: 15, от 1 до 8 лет 2: 15, старше 8 лет 2: 30 – После интубации и ИВЛ – несинхронизированные компрессии – дыхательные циклы: частота компрессий 100 в мин, частота дыхания 10 в мин

Механизмы, обеспечивающие кровоток при НМС • Теория сердечного насоса кровоток обусловлен сжатием сердца между грудиной и позвоночником, в результате чего увеличенное внутригрудное давление выталкивает кровь из желудочков в системное и легочное русло.

Механизмы, обеспечивающие кровоток при НМС • • Теория грудного насоса - кровоток во время компрессии грудной клетки обусловлен увеличением внутригрудного давления, создающего градиент артерио-венозного давления, а легочные сосуды выступают в роли резервуара крови. Атриовентрикулярные клапаны в момент компрессии остаются открытыми, а сердце выступает в роль пассивного резервуара, а не насоса.

Критерии адекватности НМС • Появление искусственной пульсовой волны, синхронной с компрессией • Сужение ранее расширенных зрачков • Появление систолического АД 80 мм рт ст

Проблема НМС • Низкий уровень СВ – не более 30% от нормы. • Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического АД = 60 -80 мм рт ст, в то время как диастолическое АД редко превышает 40 мм рт ст → имеется низкий уровень мозгового (30 -60%) и коронарного (5 -20%) кровотока.

• При проведении компрессий грудной клетки коронарное перфузионное давление повышается только постепенно и поэтому с каждой очередной паузой (дыхание) быстро снижается. • Этим обусловлено изменение алгоритма в соотношении числа компрессий и вдохов 30: 2 (независимо от числа реаниматологов)

Электрическая дефибрилляция • Цель – синхронизация возбуждения миокарда и проводящей системы сердца

Механизм действия электрической дефибрилляции Электрический импульс Деполяризация большинства сердечных волокон Остановка эктопического ритма Синусовый узел восстанавливает свою активность – зависит от энергетики миокарда

Фактор времени проведении дефибрилляции Время после начала ФЖ

Переднебоковое расположение электродов при наружной дефибрилляции

Условия успешного выполнения дефибрилляции • Уменьшить электрическое сопротивление грудной клетки путем использования специального низкоомного геля или гипертонического раствора Na. Cl • Не следует использовать гели, применяемые в эхокардиографии и для регистрации ЭКГ – имеют низкую электропроводность, возможно появление электрической дуги во время нанесения высокоэнергетического разряда

Условия успешного выполнения дефибрилляции • Необходимо сильно прижать электроды к поверхности грудной клетки (сила давления 10 -12 кг)

Сколько разрядов можно наносить? • Предельного числа не существует • Пока сохраняется ФЖ, остановка кровообращения ОБРАТИМА • Лечение нужно проводить до тех пор, пока не восстановится ритм или не наступит асистолия – При асистолии дефибрилляция не показана ( «на всякий случай» , «хуже не будет» - будет • электрический разряд способен вызвать ваготонию и повысить рефрактерность сердца к проводимой терапии

Наиболее частые ошибки во время проведения дефибрилляции • Неправильное расположение электродов (близко друг к другу, у женщин – на левой груди, а не под ней) • Плохой контакт кожа-электрод • Слабое прижатие электродов к поверхности грудной клетки

Алгоритм лечения ФЖ • После констатации остановки кровообращения • 1. Начальная серия дефибрилляций, энергия импульсов - 200 Дж, 200 -300 Дж, 360 Джпри монополярном импульсе; 100 -150 -200 Дж –при биполярном импульсе Если есть уверенность, что электроды наложены правильно и на экране монитора действительно ФЖ или ЖТ то делать паузу для проверки пульса и проведения основных реанимационных мероприятий не нужно. • Прекордиальный удар применяется в тех случаях, когда нет дефибриллятора.

• 2. Если ФЖ или ЖТ сохраняются после первой серии дефибрилляций: • q Начать основные реанимационные мероприятия – ИВЛ, НМС • q Интубировать трахею (не более 30 с), создать гипервентиляцию Fi O 2 1. 0 • q Наладить венозный доступ и начать введение медикаментов, прежде всего – адреналина.

• 3. Введение адреналина начинают со стандартных доз 1 мг в/в каждые 3 -5 мин. • 4. Если ФЖ или ЖТ (без пульса!) сохраняются через 30 -60 с после введения стандартной дозы адреналина, вновь выполняется дефибрилляция разрядом 360 Дж.

• 5. Если на этом этапе ФЖ сохраняется или рецидивирует : вводят антиаритмические препараты. Через 30 -60 с после каждого введения препарата следует проводить дефибрилляцию разрядом 360 Дж. Принцип лечения «лекарство – разряд» • q Лидокаин - в/в 1, 5 мг/кг, повторяют введение через 3 -5 мин (насыщающая доза 3 мг/кг) • q Амиодрон (кордарон) насыщающая доза 150 -500 мг в/в в течение 5 – 10 мин, повторить введение в той же дозе через 15 – 30 мин. Если препарат эффективен, наладить поддерживающую инфузию.

• q Сульфат магния в/в в течение 1 -2 мин в дозе 1 -2 г. Показан при полиморфной ЖТ, предполагаемой гипомагниемии или рефрактерной ФЖ. • q Прокаинамид (новокаинамид) – при ФЖ со скоростью 30 мг/мин до общей дозы 1 – 1, 2 г. Прокаинамид можно применять в случаях рефрактерной ФЖ при неэффективности других лекарственных средств (лидокаин) • q Пропранолон – при резком повышении симпатического тонуса, дробно 0, 5 – 1 мг в течение 5 мин до общей дозы 5 мг • q Если ФЖ устраняется разрядом, а затем рецидивирует, рекоменудется начинать дефибрилляцию разрядом той же энергии.

• Бикарбонат натрия показан при затянувшейся остановке кровообращения - начальная доза 1 мэкв/кг ( 3 мл/кг 4% раствора) Не смешивать с адреналином.

Оптимизация алгоритма лечения ФЖ • Вазопрессин – альтернатива адреналину при ФЖ и ЖТ – действует дольше (до 20 мин при вв введении), достаточно однократного введения в дозе 40 ЕД • Отказ от высоких доз адреналина при ФЖ и ЖТ • При рефрактерной ФЖ в качестве альтернативы лидокаину может быть использован амиодарон

Алгоритм лечения асистолии • 1. Стандартные лечебные мероприятия при асистолии: • q Основные реанимационные мероприятия, интубация трахеи, обеспечение венозного доступа • q Подтверждение асистолии более чем в одном мониторном отведении ЭКГ • q Поиск устранимых причин асистолии – гипоксия, гиповолемия, ацидоз, гипо- и гиперкалиемия

Устранимые причины Алгоритм «четыре Г- четыре Т» Гипоксия Гиповолемия Tension (напряженный пневмоторакс) Тампонада сердца Гипер/гипокалиемия, Тромбоэмболия гипомагниемия, ацидоз Гипотермия Токсическая передозировка

• 2. Введение лекарственных средств • q Адреналин при асистолии вводится всегда 1 мг каждые 3 - 5 мин, • q Атропин 1 мг в/в, инъекции повторяют до общей дозы 0, 04 мг/кг (около 3 мг)

Использование хлористого кальция во время СЛР • Отказ от рутинного введения • По строгим показаниям: – Гиперкалиемия – Гипокальциемия – Передозировка блокаторов кальциевых каналов

Нормативные документы • «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 г. № 5487 -1 ) • Методические указания МЗ РФ № 2000/104 от 22. 06. 2000 «Сердечно – легочная реанимация» • Приказ МЗ РФ № 73 от 04. 03. 2003 «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» • Приказ МЗ РФ № 460 от 20. 12. 2001 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга»

Реанимационные мероприятия не проводятся: • при наличии признаков биологической смерти; • при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. • если имеется документированный отказ больного от проведения сердечно-легочной реанимации (ст. 33 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» ).

Реанимационные мероприятия прекращаются- только признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти , а именно: • при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни; • при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут. (в процессе реанимационных мероприятий после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии 30 -ти минутный интервал времени отсчитывается заново);

Реанимационные мероприятия прекращаются- только признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно: §если наблюдаются многократные остановки сердца, неподдающиеся никаким медицинским воздействиям; §если по ходу проведения сердечно-легочной реанимации выяснилось, что больному она не показана (то есть, если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, сердечно-легочную реанимацию начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была показана, ее прекращают).

• Биологическая смерть. • Выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

Посмертные изменения имеют • • Функциональные, Инструментальные, Биологические Трупные (ранние и поздние) признаки

Функциональные признаки • Отсутствие сознания • Отсутствие дыхания, пульса, артериального давления • Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей

Инструментальные признаки • Электроэнцефалографические • Ангиографические Биологические признаки • Максимальное расширение зрачков • Бледность и/или цианоз, и/или мраморность кожных покровов • Снижение температуры тела • Ранние трупные признаки (высыхание слизистых, трупные пятна, трупное окоченение)

Феномен Белоглазова.

Признак Белоглазова. Первые достоверные признаки смерти появляются на трупе уже через 10 -15 минут после прекращения сердцебиения. При отсутствии функции нервной системы прекращается иннервация мышцы, суживающей зрачок, и тонус ее отсутствует. Кроме того, в глазных яблоках значительно падает внутриглазное давление, вследствие этого при боковом сдавлении глазных яблок изменяется форма зрачка из круглой она становиться овальной, трансформируясь в веретенообразную щель (симптом Белоглазова).

Тактические ошибки проведении СЛР • Задержка с началом СЛР • Отсутствие лидера, присутствие посторонних лиц • Отсутствие постоянного контроля адекватности проводимых мероприятий • Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий • Ослабление контроля после восстановления кровообращения и дыхания