Современные алгоритмы сердечно-легочной реанимации Нормативные документы Ø

Современные алгоритмы сердечно-легочной реанимации

Нормативные документы Ø «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 г. № 5487 -1 ) Методические указания МЗ РФ № 2000/104 от 22. 06. 2000 «Сердечно – легочная реанимация» Ø Приказ МЗ РФ № 73 от 04. 03. 2003 «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» Ø Приказ МЗ РФ № 460 от 20. 12. 2001 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» Ø

Реанимационные мероприятия не проводятся при наличии признаков биологической смерти; Ø при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Ø если имеется документированный отказ больного от проведения сердечно-легочной реанимации (ст. 33 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» ). Ø

Реанимационные мероприятия прекращаются при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни; Ø при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут (в процессе реанимационных мероприятий после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии 30 -ти минутный интервал времени отсчитывается заново); Ø если наблюдаются многократные остановки сердца, неподдающиеся никаким медицинским воздействиям; Ø если по ходу проведения сердечно-легочной реанимации выяснилось, что больному она не показана (то есть, если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, сердечно-легочную реанимацию начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была показана, ее прекращают). Ø

Реаниматоры - «немедики» проводят реанимационные мероприятия: - до появления признаков жизни; Ø - до прибытия квалифицированного или специализированного медицинского персонала, который продолжает реанимацию или констатирует смерть ( Статья 46 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» ); Ø истощения физических сил реаниматоранепрофессионала (Зильбер А. П. , 1995) Ø

СТАДИИ УМИРАНИЯ Ø Ø Ø Преагония. Агония. Клиническая смерть - изменения в органах и тканях носят обратимый характер. Смерть мозга – проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах – частично или полностью обратимых Биологическая смерть – выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер

Преагональное состояние Дезинтеграция функций организма: Ø Нарушение сознания (сопор, кома), зрачки расширены, фотореакция сохранена Ø Нарушение дыхания Ø Критическое снижение АД, нитевидный аритмичный пульс

Терминальная пауза Ø Продолжается 1 -4 мин Ø Апноэ Ø Брадикардия Ø Отсутствуют зрачковые, роговичные и другие стволовые рефлексы

Агония Ø Появление агонального дыхания (гаспинг, апнейзис) Ø Брадикардия переходит в асистолию

Клиническая смерть

Ø Биологическая смерть. Выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер

Посмертные изменения имеют Ø Ø Функциональные, Инструментальные, Биологические Трупные признаки

Функциональные признаки Ø Отсутствие сознания Ø Отсутствие дыхания, пульса, артериального давления Ø Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей

Инструментальные признаки Ø Электроэнцефалографические Ø Ангиографические Биологические признаки Ø Максимальное расширение зрачков Ø Бледность и/или цианоз, и/или мраморность кожных покровов Ø Снижение температуры тела

Трупные изменения Ø Ранние признаки (высыхание слизистых, трупные пятна, трупное окоченение) Ø Поздние признаки (трупное гниение, мумифицирование, торфяное дубление)

Причины внезапной остановки сердца

Механизмы остановки сердца Ø Фибрилляция желудочков Ø Желудочковая тахикардия Ø Асистолия Ø Электромеханическая диссоциация Ø Брадиаритмия

Фибрилляция желудочков Ø Внезапно наступающее хаотическое сокращение отдельных волокон миокарда. Абсолютно смертельное состояние: l l l Сердечный выброс - 0 Прекращается коронарная перфузия Виды фибрилляции – мелковолновая и крупноволновая

Причины фибрилляции: Ø Нарушения нормального проведения импульсов в проводящей системе на фоне ишемии Ø Электролитные нарушения гипокалиемия, гипомагниемия Ø Интоксикации – гликозидная интоксикация

Желудочковая тахикардия Ø Серия из 3 и более эктопических желудочковых импульсов Ø Пароксизмальная форма – длительностью не более 30 с Ø Непароксизмальная ЖТ – длится дольше

Признаки ЖТ Ø Частота 100 – 250 в мин Ø Широкий комплекс QRS >0. 14 с Ø Отклонение электрической оси сердца влево Ø Отсутствие зубца Р Ø AV – диссоциация

Причины ЖТ Ø ИБС (острый инфаркт миокарда, синдром реперфузии) Ø Нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия) Ø Гликозидная интоксикация Ø Нарушения КЩС – острый респираторный алкалоз

Электро-механическая диссоциация Ø ЭМД - механическая асистолия с агональными ЭКГ - комплексами Ø Чаще развивается при некардиогенных причинах Ø Чаще развивается вторично – вариант постконверсионных аритмий

Потенциально обратимые причины ЭМД Ø Гиповолемия Ø Напряженный пневмоторакс Ø Тампонада сердца Ø Метаболические нарушения

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца Основные мероприятия Первичный реанимационный комплекс Мероприятия дифференцированной помощи Восстановление проходимости дыхательных путей Алгоритм лечения ФЖ и ЖТ ИВЛ Алгоритм лечения асистолии и ЭМД НМС Алгоритм лечения брадиаритмии

Показания к проведению СЛР Ø Отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет; Ø Бесснознательное состояние, редкий, слабый, нитевидный пульс, поверхностное, редкое, угасающее дыхание

Первичный реанимационный комплекс Ø Восстановление проходимости ВДП l l l Тройной прием Сафара Эндотрахеальная интубация ( «золотой стандарт» ) Использование комбинированной пищеводно-трахеальной трубки

ИВЛ – «два спасательных вдоха» Необходимо обеспечить герметичность дыхательных путей принудительном вдохе. Ø Для выполнения искусственной вентиляции легких (ИВЛ): Ø l l Ø зажимают нос пострадавшего большим и указательным пальцами руки. плотно обхватив губы пациента, производят два медленных, плавных принудительных вдоха, продолжительностью до 2 сек. Если воздух принудительных вдохах не проходит в легкие (нет экскурсии грудной клетки) – повторяют попытку - вновь осуществляют открытие дыхательных путей, делают 2 вдоха. При неудавшейся повторной попытке – производят санацию ротовой полости. Если после санации принудительные вдохи остаются безуспешными переходят к удалению инородного тела.

ИВЛ При использовании метода «изо рта ко рту» , «рот к носу» , принудительный вдох производить медленно, отрывая губы от лица пострадавшего между вдохами для осуществления пассивного выдоха. Желательно использовать экспираторные устройства «рот – устройство – рот» , «рот – устройство – нос» . Ø При принудительном вдохе объем вдыхаемого воздуха должен быть в пределах 600 -800 мл для взрослого человека средней комплекции. Ø Для определения должного объема первый принудительный вдох – пробный, проводится с контролем подъема грудной клетки. Последующие вдохи производятся в таком же режиме Ø

Критерии адекватности ИВЛ: Ø Экскурсия грудной клетки Ø Уменьшение или исчезновение цианоза

Непрямой массаж сердца

Непрямой массаж сердца

Непрямой массаж сердца

Непрямой массаж сердца Ø Частота компрессии 100 в мин l l Увеличение частоты компрессии сопровождается увеличением кровотока в жизненно важных органах Отказались от ориентировки на диапазон 80 -100 в мин, т. к. при усталости частота компрессии снижается до нижней границы диапазона, а иногда и ниже

Непрямой массаж сердца Соотношение вентиляции и компрессий – 2: 30 Ø От соотношения 1: 5 и 2: 15 у взрослых отказались - частые перерывы в компрессии грудной клетки и недостаточная циркуляция крови и перфузия тканей Ø У детей соотношение 1: 5 и 2: 15 – важна оксигенация Ø

Критерии адекватности НМС Ø Появление искусственной пульсовой волны, синхронной с компрессией Ø Сужение ранее расширенных зрачков Ø Появление систолического АД 80 мм рт ст

Алгоритм действий у пациента с апноэ

Электрическая дефибрилляция Ø Цель – синхронизация возбуждения миокарда и проводящей системы сердца

Механизм действия электрической дефибрилляции Электрический импульс Деполяризация большинства сердечных волокон Остановка эктопического ритма Синусовый узел восстанавливает свою активность – зависит от энергетики миокарда

Фактор времени проведении дефибрилляции Время после начала ФЖ

Переднебоковое расположение электродов при наружной дефибрилляции

Условия успешного выполнения дефибрилляции Уменьшить электрическое сопротивление грудной клетки путем использования специального низкоомного геля или гипертонического раствора Na. Cl Ø Не следует использовать гели, применяемые в эхокардиографии и для регистрации ЭКГ – имеют низкую электропроводность, возможно появление электрической дуги во время нанесения высокоэнергетического разряда Ø

Условия успешного выполнения дефибрилляции Ø Необходимо сильно прижать электроды к поверхности грудной клетки (сила давления 10 -12 кг)

Преимущества гипертонического Na. Cl перед гелем Обеспечивает большее снижение сопротивления грудной клетки Ø Кожа при использовании геля становится скользкой, что затрудняет НМС Ø При избыточном нанесении гель, оказавшийся между электродами, может шунтировать ток по поверхности грудной клетки, существенно уменьшая его сердечную фракцию Ø

Дальнейшая оптимизация дефибрилляции Обучение методике не только парамедиков, сотрудников «служб быстрого реагирования» , но и служащих мест общественного пользования (сотрудники магазинов, гостиниц, банков и пр). Ø Оснащение всех этих мест соответствующими приборами Ø l Франция – до 1991 г летальность от внегоспитальной ВКС – 98 -99%, с 1991 г оснастили службы противопожарной безопасности – количество выживших 15. 1%, из них 9, 5 % без неврологического дефицита

Сколько разрядов можно наносить? Предельного числа не существует Ø Пока сохраняется ФЖ, остановка кровообращения ОБРАТИМА Ø Лечение нужно проводить до тех пор, пока не восстановится ритм или не наступит асистолия Ø l При асистолии дефибрилляция не показана ( «на всякий случай» , «хуже не будет» - будет • электрический разряд способен вызвать ваготонию и повысить рефрактерность сердца к проводимой терапии

Наиболее частые ошибки во время проведения дефибрилляции Ø Неправильное расположение электродов (близко друг к другу, у женщин – на левой груди, а не под ней) Ø Плохой контакт кожа-электрод Ø Слабое прижатие электродов к поверхности грудной клетки

Алгоритм лечения ФЖ После констатации остановки кровообращения Ø 1. Начальная серия дефибрилляций, энергия импульсов - 200 Дж, 200 -300 Дж, 360 Дж. Если есть уверенность, что электроды наложены правильно и на экране монитора действительно ФЖ или ЖТ то делать паузу для проверки пульса и проведения основных реанимационных мероприятий не нужно. Ø Прекордиальный удар применяется в тех случаях, когда нет дефибриллятора. Ø

2. Если ФЖ или ЖТ сохраняются после первой серии дефибрилляций: Ø q Начать основные реанимационные мероприятия – ИВЛ, НМС Ø q Интубировать трахею (не более 30 с), создать гипервентиляцию Fi O 2 1. 0 Ø q Наладить венозный доступ и начать введение медикаментов, прежде всего – адреналина. Ø

3. Введение адреналина начинают со стандартных доз 1 мг в/в каждые 3 -5 мин. Если нет эффекта, можно использовать дозы: Ø q Промежуточные 2 - 5 мг в/в струйно каждые 3 -5 мин Ø q Возрастающие 1, 2, 5 мг в/в струйно каждые 3 мин Ø q Высокие 0, 1 мг/кг или не менее 7 мг в/в каждые 3 -5 мин Ø 4. Если ФЖ или ЖТ (без пульса!) сохраняются через 30 -60 с после введения стандартной дозы адреналина, вновь выполняется дефибрилляция разрядом 360 Дж. Ø

5. Если на этом этапе ФЖ сохраняется или рецидивирует вводят антиаритмические препараты. Через 30 -60 с после каждого введения препарата следует проводить дефибрилляцию разрядом 360 Дж. Принцип лечения «лекарство – разряд» Ø q Лидокаин в/в 1, 5 мг/кг, повторяют введение через 3 -5 мин (насыщающая доза 3 мг/кг) Ø q Амиодрон (кордарон) насыщающая доза 150 -500 мг в/в в течение 5 – 10 мин, повторить введение в той же дозе через 15 – 30 мин. Если препарат эффективен, наладить поддерживающую инфузию. Ø

q Сульфат магния в/в в течение 1 -2 мин в дозе 1 -2 г. Показан при полиморфной ЖТ, предполагаемой гипомагниемии или рефрактерной ФЖ. Ø q Прокаинамид (новокаинамид) – при ФЖ со скоростью 30 мг/мин до общей дозы 1 – 1, 2 г. Прокаинамид можно применять в случаях рефрактерной ФЖ при неэффективности других лекарственных средств (лидокаин) Ø q Пропранолон – при резком повышении симпатического тонуса, дробно 0, 5 – 1 мг в течение 5 мин до общей дозы 5 мг Ø q Если ФЖ устраняется разрядом, а затем рецидивирует, рекоменудется Ø

Ø Бикарбонат натрия показан при затянувшейся остановке кровообращения - начальная доза 1 мэкв/кг ( 3 мл/кг 4% раствора) Не смешивать с адреналином.

Оптимизация алгоритма лечения ФЖ Вазопрессин – альтернатива адреналину при ФЖ и ЖТ – действует дольше (до 20 мин при вв введении), достаточно однократного введения в дозе 40 ЕД Ø Отказ от высоких доз адреналина при ФЖ и ЖТ Ø При рефрактерной ФЖ в качестве альтернативы лидокаину может быть использован амиодарон Ø Отказ от бретилия (орнид) как дополнительного антифибрилляторного препарата. Ø

Алгоритм лечения асистолии 1. Стандартные лечебные мероприятия при асистолии: Ø q Основные реанимационные мероприятия, интубация трахеи, обеспечение венозного доступа Ø q Подтверждение асистолии более чем в одном мониторном отведении ЭКГ Ø q Поиск устранимых причин асистолии – гипоксия, гиповолемия, ацидоз, гипо- и гиперкалиемия Ø

2. Введение лекарственных средств Ø q Адреналин при асистолии вводится всегда 1 мг каждые 3 - 5 мин, с последующим применением высоких доз адреналина до 0, 1 мг/кг Ø q Атропин 1 мг в/в, инъекции повторяют до общей дозы 0, 04 мг/кг (около 3 мг) Ø q Бикарбонат натрия в/в 1 мэкв/кг. Не смешивать с катехоламинами. Ø

Использование хлористого кальция во время СЛР Ø Отказ от рутинного введения Ø По строгим показаниям: l l l Гиперкалиемия Гипокальциемия Передозировка блокаторов кальциевых каналов

Общие принципы терапии остановки сердца 1. 2. 3. 4. 5. 6. Определить состояние пострадавшего и потенциальный риск для реаниматора Подтверждение диагноза остановки сердца Послать за помощью Начать первичную реанимацию Как можно раньше провести дефибрилляцию (при наличии показаний) с регулярным введением адреналина и проведением СЛР Если есть сомнения в отношении ритма (при отсутствии ЭКГ-мониторинга) начать терапию фибрилляции желудочков

За исключением дефибрилляции компрессии грудной клетки не должны прерываться более чем на 10 с для проведения инвазивных манипуляций 8. Для введения препаратов использовать вв способ введения. Кубитальный катетер промывать 20 -50 мл 0, 9% Na. Cl 9. Искать возможную причину остановки сердца 10. Рассматривать возможность применения антиаритмических препаратов и гидрокарбоната натрия 7.

Тактические ошибки проведении СЛР Задержка с началом СЛР Ø Отсутствие лидера, присутствие посторонних лиц Ø Отсутствие постоянного контроля адекватности проводимых мероприятий Ø Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий Ø Ослабление контроля после восстановления кровообращения и дыхания Ø