Современные алгоритмы сердечно-легочной реанимации Лекция профессора кафедры анестезиологии

Современные алгоритмы сердечно-легочной реанимации Лекция профессора кафедры анестезиологии и реаниматологии Говоровой Н. В. Говорова Н. В. 2013

Цель лекции Повышение уровня теоретических знаний • О причинах, механизмах и клинических проявлениях остановки кровообращения • Содержании нормативных документов, регламентирующих вопросы клинической смерти и реанимационных мероприятий • Содержании современных протоколов сердечно-легочной реанимации Говорова Н. В. 2013

Вопросы лекции 1. Основные нормативные документы, касающиеся сердечно-легочной реанимации 2. Причины остановки СЛД 3. Патофизиология угасания жизненно-важных функций, механизмы остановки сердца 4. Диагностика клинической смерти, стадии СЛР, показания и противопоказания к СЛР 5. Первичный реанимационный комплекс 6. Алгоритм реанимации при ФЖ/ЖТ 7. Алгоритм реанимации при асистолии, ЭМД Говорова Н. В. 2013

• Какие нормативные документы регламентируют мероприятия сердечнолегочной реанимации и вопросы констатации смерти человека? Говорова Н. В. 2013

Нормативные документы • Приказ МЗ РФ № 460 от 20. 12. 2001 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» • Методические указания МЗ РФ № 2000/104 от 22. 06. 2000 «Сердечно – легочная реанимация» • В 2010 г Рекомендации ERC согласованы с Министерством здравоохранения и социального развития РФ «Сердечно-легочная и церебральная реанимация» (Учебно-методическое пособие для студентов, ординаторов, аспирантов и врачей), Москва 2011. – Мороз В. В. , Бобринская И. Г. , Васильев В. Ю. и др. • http: //www. niiorramn. ru/en/docs/Пособие. pdf Говорова Н. В. 2013

• Постановление Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950 г. Москва • «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека» Говорова Н. В. 2013

• Утвердить прилагаемые: • правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуру установления смерти человека; • правила прекращения реанимационных мероприятий; • форму протокола установления смерти человека. Говорова Н. В. 2013

Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека • • • 1. Настоящие Правила устанавливают порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуру установления смерти человека. 2. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека). 3. Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей. 4. Диагноз смерти мозга человека устанавливается в порядке, утверждаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации, и оформляется протоколом по форме, утверждаемой указанным Министерством. 5. Биологическая смерть устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений. 6. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950. Говорова Н. В. 2013

Правила прекращения реанимационных мероприятий • • • 1. Настоящие Правила определяют порядок прекращения реанимационных мероприятий. 2. Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия - лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации. 3. Реанимационные мероприятия прекращаются признании их абсолютно бесперспективными, а именно: при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга; при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут; при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов). 4. Реанимационные мероприятия не проводятся: при наличии признаков биологической смерти; при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью. 5. Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека. Говорова Н. В. 2013

Говорова Н. В. 2013

Варианты остановки кровообращения Остановки кровообращения Первичная Говорова Н. В. 2013 Вторичная

Причины остановки СЛД 1. Асфиксия на фоне обструкции ВДП • • • Депрессия ЦНС Кровь, рвотный материал, инородные тела Травма Инфекция, воспаление Ларингоспазм Говорова Н. В. 2013

Причины остановки СЛД 2. ОДН • Снижение респираторного драйва – Депрессия ЦНС • Слабость «дыхательного насоса» – Неврологические нарушения – Слабость дыхательных мышц – Рестриктивный дефект гр. клетки • Проблемы с лёгкими – Пневмоторакс, лёгочная патология Говорова Н. В. 2013

Причины остановки СЛД 3. Патология сердца Первичная – ВКС • Ишемия • Инфаркт миокарда • Гипертоническая болезнь сердца • Клапанная патология • Препараты • Электролитные нарушения Говорова Н. В. 2013 Вторичная • Кровопотеря • Септический шок • Анафилаксия

Идентификация пациентов «группы риска» • Анамнез, осмотр, обследования • У 80% больных с развившейся внутрибольничной остановкой СЛД имелись клинические признаки ухудшения – – тахипноэ тахикардия гипотензия снижение уровня сознания Говорова Н. В. 2013

• Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. Говорова Н. В. 2013

СТАДИИ УМИРАНИЯ • Преагония. • Агония. • Клиническая смерть - изменения в органах и тканях носят обратимый характер. • Смерть мозга – проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах – частично или полностью обратимых • Биологическая смерть – выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер Говорова Н. В. 2013

Преагональное состояние • Нарушение сознания (сопор, кома), зрачки расширены, фотореакция сохранена • Нарушение дыхания • Критическое снижение АД, нитевидный аритмичный пульс • Дезинтеграция функций организма Говорова Н. В. 2013

Терминальная пауза • • Продолжается 1 -4 мин Апноэ Брадикардия Отсутствуют зрачковые, роговичные и другие стволовые рефлексы Говорова Н. В. 2013

Агония • Появление агонального дыхания (гаспинг, апнейзис) • Брадикардия переходит в асистолию Говорова Н. В. 2013

Клиническая смерть • это симптомокомплекс, характеризующийся отсутствием сознания, дыхания и кровообращения при сохраненном тканевом и клеточном метаболизме. Говорова Н. В. 2013

Что происходит во время клинической смерти? • аноксия+дефицит субстрата+кумуляция продуктов анаэробного распада • в норме 95% метаболизма головного мозга происходит в присутствии О 2 • От момента остановки циркуляции большинство нейронов остаются жизнеспособными в течении 240 -300 с (при t=37, 50) Говорова Н. В. 2013

Кислородный каскад Атмосфера Рbar О 2159 мм ртст Трахея Рtr. О 2 113 мм рт ст Альвеола РА О 2 109 мм рт ст Артерия 1. Газообмен присутствует при Рa О 2 100 мм рт ст наличии градиента Митохондрия 2. Доставка О 2 к тканям в большей степени Рm О 2 4 -20 мм рт ст определяется наличием перфузии в тканях, чем газообмена в легких. Говорова Н. В. 2013

Что происходит во время клинической смерти? • Через 240 -300 с после прекращения циркуляции количество АТФ в нейронах коры головного мозга снижается менее 20% от нормы • Прекращается трансмембранный транспорт, начинается трансминерализация • Накапливается лактат, смещается р. Н • Разрушаются мембраны лизосом, митохондрий Говорова Н. В. 2013

Механизмы остановки сердца • Фибрилляция желудочков • Асистолия • Электрическая активность без пульса (электромеханическая диссоциация, брадиаритмия) • Желудочковая тахикардия Говорова Н. В. 2013

Частота различных механизмов при внегоспитальной смерти 10% 31% 1% 58% По данным National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Говорова Н. В. 2013

Частота различных механизмов при госпитальной остановке сердца 29% 30% 41% По данным National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Говорова Н. В. 2013

Социальная смерть Клиническая смерть Остановка кровообращения 5 Минуты 10 Биологическая смерть 15 20 ВОССТАНОВЛЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ 1. Самостоятельн ое дыхание 2. Сознание 3. Без неврологич. дефицита 1. Самостоятельно е дыхание 2. Сознание 3. Неврологически е нарушения 1. 2. 3. Самостоятельное дыхание Отсутствие сознания Вегетативное состояние 1. Апноэ 2. Отсутствие сознания 3. Смерть мозга Временные рамки возможности СЛР Говорова Н. В. 2013

Диагностика клинической смерти (10 -15 с) ? Говорова Н. В. 2013

Цепь выживания Говорова Н. В. 2013

Стадии СЛЦР (по П. Сафару) I стадия – элементарное поддержание жизни Цель- экстренная оксигенация. Этапы: A (Airways) - Контроль и восстановление проходимости дыхательных путей B (Breathing) - Искусственное поддержание дыхания. C (Circulation) - Искусственное поддержание кровообращения. Говорова Н. В. 2013

Стадии СЛЦР (по П. Сафару) II стадия – дальнейшее поддержание жизни Цель – восстановление спонтанного кровообращения • D (Drugs) - Медикаментозная терапия • E (ECG) - ЭКГ • F (Fibrillation) - Дефибрилляция Говорова Н. В. 2013

Стадии СЛЦР (по П. Сафару) • III стадия – длительное поддержание жизни • Цель – церебральная реанимация и постреанимационная интенсивная терапия. • G - Оценка состояния (установление причины остановки кровообращения и ее устранение) и возможности полноценного спасения больного с учетом степени повреждения ЦНС. • H - Восстановление нормального мышления • I - Интенсивная терапия, направленная на коррекцию функций других органов и систем. Говорова Н. В. 2013

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца Основные мероприятия Первичный реанимационный комплекс Мероприятия дифференцированной помощи Восстановление проходимости дыхательных путей Алгоритм лечения ФЖ и ЖТ !!! Эволюция ПРК ИВЛ ABC → CAB НМС Говорова Н. В. 2013 Алгоритм лечения асистолии и ЭАБП

Общие принципы терапии остановки сердца: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Определить состояние пострадавшего и потенциальный риск для реаниматора Подтверждение диагноза остановки сердца Послать за помощью Начать первичную реанимацию Как можно раньше начать дефибрилляцию при наличии показаний с регулярным введением адреналина на фоне проводимой СЛР Если есть сомнения в отношении ритма, при отсутствии кардиомониторинга начать терапию фибрилляции желудочков Говорова Н. В. 2013

Общие принципы терапии остановки сердца: 7. За исключением дефибрилляции компрессии грудной клетки не должны прерываться более чем на 10 с для проведения инвазивных манипуляций выполнения врачебных мер по защите ВДП 8. Для введения препаратов возможно использовать вв путь, промывать периферический венозный доступ 2050 мл 0, 9% Na. Cl 9. Рассматривать возможность терапии причины остановки сердца 10. Рассматривать возможность применения антиаритмических препаратов и бикарбоната натрия. Говорова Н. В. 2013

Алгоритм «четыре Г- четыре Т» Гипоксия Тромбоэмболия Гиповолемия Тампонада сердца Гипер/гипокалиемия, Tension гипомагниемия, ацидоз (напряженный пневмоторакс) Гипотермия Токсическая передозировка Говорова Н. В. 2013

Показания к проведению СЛР • Отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет; • Бесснознательное состояние, редкий, слабый, нитевидный пульс, поверхностное, редкое, угасающее дыхание Говорова Н. В. 2013

Противопоказания к проведению СЛР • при наличии признаков биологической смерти; • при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью Говорова Н. В. 2013

Первичный реанимационный комплекс • Восстановление проходимости ВДП – Тройной прием Сафара, воздуховод – Эндотрахеальная интубация ( «золотой стандарт» ) – Использование комбинированной пищеводнотрахеальной трубки – Использование ларингеальной маски Говорова Н. В. 2013

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка Говорова Н. В. 2013

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка Говорова Н. В. 2013

Интубационный видеоларингоскоп Говорова Н. В. 2013

Говорова Н. В. 2013

I-gel-воздуховод • Нераздувная манжета I-gel берет свое название от гелеподобного материала, из которого он изготовлен. Именно этот уникальный материал позволил создать единственную в своем роде манжету. Эта ключевая характеристика определяет легкое и быстрое введение воздуховода. Говорова Н. В. 2013

Говорова Н. В. 2013

Какие параметры ИВЛ рекомендованы при СЛР? Говорова Н. В. 2013

ИВЛ при СЛР Простейшими Без аппаратов С помощью способами – – мешок аппарата ИВЛ «изо рта в «Амбу» рот» Fi. O 2 – 1, 0 Дыхательный объем = 500 -600 мл, ЧД 10 в мин Избегать гипервентиляции!! Говорова Н. В. 2013

ИВЛ при СЛР • Гипервентиляция во время СЛР повышает внутригрудное давление, снижает венозный возврат к сердцу и уменьшает сердечный выброс. • Показана связь гипервентиляции с низким уровнем выживаемости больных после СЛР. • У больных без протекции дыхательных путей ДО более 1000 мл повышает риск попадания воздуха в желудок и риск регургитации желудочного содержимого, по сравнению с дыхательным объемом 500 мл. Говорова Н. В. 2013

Критерии адекватности ИВЛ: • Экскурсия грудной клетки • Уменьшение или исчезновение цианоза Говорова Н. В. 2013

• Частота компрессий при проведении НМС? • Рекомендованное соотношение между вдохами и компрессиями? Говорова Н. В. 2013

Непрямой массаж сердца • Частота компрессии 100 в мин (2 сжатия в секунду) – на глубину 4 -5 см – Увеличение частоты компрессии сопровождается увеличением кровотока в жизненно важных органах – Отказались от ориентировки на диапазон 80100 в мин, т. к. при усталости частота компрессии снижается до нижней границы диапазона, а иногда и ниже Говорова Н. В. 2013

Непрямой массаж сердца • Соотношение вентиляции и компрессий – 2: 30 • От соотношения 1: 5 у взрослых отказались - частые перерывы в компрессии грудной клетки и недостаточная циркуляция крови и перфузия тканей • У детей и грудных детей 2: 15 (2 мед работника), 2: 30 (1 мед работник) • После интубации и ИВЛ – несинхронизированные компрессии – дыхательные циклы: частота компрессий 100 в мин, частота дыхания 10 в мин Говорова Н. В. 2013

Механизмы, обеспечивающие кровоток при НМС • Теория сердечного насоса – кровоток обусловлен сжатием сердца между грудиной и позвоночником, в результате чего увеличенное внутригрудное давление выталкивает кровь из желудочков в системное и легочное русло. Говорова Н. В. 2013

• В 1980 г J. T. Niemann, C. F. Babbs и соавт. Открыли, что кашель, повышая внутригрудное давление, ненадолго сохраняет адекватный церебральный кровоток. • Этот феномен был назван кашлевой аутореанимацией. • Глубокий усиленный кашель частотой 30 -60 в мин, способен поддерживать сознание у обученных пациентов в течение 30 -60 сек с момента наступления остановки кровообращения (чего достаточно для подключения и использования дефибриллятора) Говорова Н. В. 2013

• В 1983 г J. Ducas и соавт. Показали, что положительное внутригрудное давление участвует в генерации системного АД. Стрелками показано раздувание легких мешком «Амбу» , компрессии грудной клетки не проводились Говорова Н. В. 2013

Механизмы, обеспечивающие кровоток при НМС • • Теория грудного насоса - кровоток во время компрессии грудной клетки обусловлен увеличением внутригрудного давления, создающего градиент артерио -венозного давления, а легочные сосуды выступают в роли резервуара крови. Атриовентрикулярные клапаны в момент компрессии остаются открытыми, а сердце выступает в роль пассивного резервуара, а не насоса. Говорова Н. В. 2013

Проблема НМС • Низкий уровень СВ – не более 30% от нормы. • Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического АД = 60 -80 мм рт ст, в то время как диастолическое АД редко превышает 40 мм рт ст → имеется низкий уровень мозгового (30 -60%) и коронарного (5 -20%) кровотока. Говорова Н. В. 2013

• При проведении компрессий грудной клетки коронарное перфузионное давление повышается только постепенно и с каждой очередной паузой (дыхание) быстро снижается. • Этим обусловлено изменение алгоритма в соотношении числа компрессий и вдохов 30: 2 (независимо от числа реаниматологов) Говорова Н. В. 2013

Критерии адекватности НМС • Появление искусственной пульсовой волны на магистральных и периферических артериях, синхронной с компрессией • Сужение ранее расширенных зрачков • Появление систолического АД 80 мм рт ст Говорова Н. В. 2013

Прямой массаж сердца • Остается более поздней альтернативой. • Несмотря на то, что прямой МС обеспечивает более высокий уровень коронарного (50%) и мозгового (60 -94%) перфузионного давления по сравнению с НМС, отсутствуют данные о его способности улучшать исходы СЛР. • Использование прямого массажа сердца сопряжено с более частыми осложнениями. Говорова Н. В. 2013

Показания для прямого массажа сердца: 1. Остановка сердца в условиях торакотомии 2. Подозрение на внутригрудное кровотечение 3. Подозрение на нарушение абдоминального кровообращения вследствие пережатия нисходящего отдела грудной аорты 4. Массивная тромбоэмболия ЛА 5. Остановка сердца на фоне гипотермии 6. Неэффективность НМС, связанная с анатомическими особенностями (деформация грудной клетки и позвоночника) Говорова Н. В. 2013

• Рекомендованные способы введения медикаментов при СЛР? Говорова Н. В. 2013

Говорова Н. В. 2013

История внутрикостного доступа Ø ВКД был предложен более 65 лет назад как безопасная и эффективная альтернатива в/в доступу Ø Сделаны сообщения о более чем 4000 пациентов в период между 1940 -ым и 50 -ым годами Ø ВКД был забыт в течении 40 лет, так как не существовало гражданских служб экстренной медицинской помощи, которые использовали этот метод Ø “Переоткрыт” в 1985 врачом James Orlowski во время путешествия в Индию Ø Стал стандартом помощи при поддержании жизнедеятельности у детей Ø Недавно утвержден в качестве стандарта помощи в пересмотрах руководств American Heart Association and European Resuscitation Council Говорова Н. В. 2013

Положения руководств AHA & ERC Ø ВКД должен быть второй линией выбора для сосудистого доступа • Взрослые - 2 попытки катетеризации периферической вены • Дети – 1 ая линия выбора Ø ЭТТ больше не рекомендуют использовать для введения лекарственных препаратов Ø Внутривенные катетеры теряют популярность • Примерно 5 миллионов центральны венозных катетеров устанавливается каждый год в США • Постановка центрального катетера приводит к неоправданной задержке введения препаратов во время реанимации • По данным ЦКЗ частота инфекционных осложнений при постановке центральных катетеров в США составляет 9% Говорова Н. В. 2013

Устройство для обеспечения внутрикостного доступа EZ-IO Предназначено для использования у взрослых и детей Говорова Н. В. 2013

Медикаменты при СЛР • Адреналин – прямой катехоламин, α и β адреномиметик, доза 10 мкг/кг • 1 мл 0, 1% р-ра – 1 мг) - каждые в 3 -5 мин, в разведении 1: 10000 ил 2 -3 мг на 10 мл физ. р-ра эндотрахеально (наименее предсказуемая фармакокинетика). • Способствует перераспределению кровотока в зону коронарных артерий и головного мозга. Говорова Н. В. 2013

Медикаменты при СЛР • Атропин – М-холинолитик, доза 20 мкг/кг (1 мл 0, 1% р-ра – 1 мг) - 1 раз в 2 -3 мин, не более 4 раз либо 3 мг в/в однократно при асистолии и ЭАБП, ассоциированной с брадикардией (ЧСС менее 60 в мин). • Дозы 3 мг достаточно для устранения вагусного влияния на сердце. • Более эффективен при брадикардии, при этом введение атропина не должно задерживать НМС • В малых дозах может вызывать брадикардию вседствие AV диссоциации Говорова Н. В. 2013

Медикаменты при СЛР • Амиодарон - антиаритмический препарат первой линии при ФЖ/ЖТ, рефрактерной к электроимпульсной терапии после 3 -го неэффективного разряда. • Начальная доза 300 мг (разведенный на 20 мл 5% раствора глюкозы, при необходимости повторно в дозе 150 мг. Суточная доза 900 мг. • Относится к III классу антиаритмических препаратов, увеличивает продолжительность потенциала действия, удлиняет интервал QT, оказывает умеренное неконкурентное α и β адреноблокирующее действие, вызывает блокаду К, Na и Ca каналов Говорова Н. В. 2013

Медикаменты при СЛР • Лидокаин – начальная доза 100 мг (1 -1, 5 мг/кг), при необходимости дополнительно 50 мг (при этом общая доза не должна превышать 3 мг/кг в течение 1 часа). • Блокирует натриевые каналы, уменьшает скорость диастолической деполяризации, уменьшает длительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период • Используется в качестве альтернативы при отсутствии амиодарона. Не является препаратом выбора. • При этом не должен использоваться в качестве дополнения к амиодарону. • Эффективность снижается пр гипокалиемии, гипомагниемии Говорова Н. В. 2013

Медикаменты при СЛР • Натрия гидрокарбонат – рутинное применение в процессе СЛР или после восстановление самостоятельного кровообращения не рекомендуется. • Показания в дозе 1 ммоль/кг: – Декомпенсированный ацидоз р. Н< 7, 1 – Остановка сердца на фоне гиперкалиемии – Отравление трициклическими антидепрессантами Говорова Н. В. 2013

Медикаменты при СЛР • Эуфиллин 2, 4% - 250 -500 мг (5 мг/кг) – при асистолии и брадикардии, резистентной к введению атропина сульфата. • Магния сульфат 25% р-р 8 -10 мл (8 -10 ммоль) – при подозрении на гипомагниемию. • Кальция хлорид 10% р-р 10 мл – при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов. Говорова Н. В. 2013

Алгоритм СЛР По J. P. Nolan, P. Baskett, 2005. Диагностика остановки кровообращения (не более 10 с) Начало СЛР компрессии/вентиляция 30: 2 Подключить дефибриллятор/монитор Оценить ритм ФЖ/ЖТ Во время СЛР: ЭАБП/ асистолия 1. Интубация трахеи, ИВЛ с f 10/мин, и Дефибри лляция 1 разряд 150/360 Дж СЛР 2 мин Vt 400 -600 мл (6 -7 мл/кг), Fi. O 2 1, 0. 2. Компрессии грудной клетки 100 /мин, асинхронно с вентиляцией. 3. Катетеризация вены. 4. Адреналин 1 мг в/в каждые 3 -5 мин 5. Рассмотреть применение -При ФЖ/ЖТ – амиодарона, -при ЭАБП/асистолии - атропина, эуфиллина, эл. кардиостимуляции 6. Исключить ошибки проведении СЛР, проверить правильность подключения электродов и наличие контакта. 7. Поиск потенциально обратимых Говорова Н. В. 2013 причин, алгоритм «четыре Г- четыре Т» . СЛР 2 мин

Говорова Н. В. 2013

Фибрилляция желудочков Хоатическое асинхронное возбуждение отдельных мышечных волокон или небольших групп с остановкой сердца и прекращением кровообращения – Неопределенные нерегулярные волны Нераспознаваемые комплексы QRS – Произвольная частота и амплитуда – Некоординированная электрическая активность • Крупноволновая – с частотой 400 -600 в мин • Мелковолновая с частотой 400 -600 в мин • Исключить артефакты – движение Говорова Н. В. 2013 – электрическая интерференция

Говорова Н. В. 2013

• Мономорфная ЖТ – Ритм с широкими комплексами QRS > 0, 12 c – Высокая частота – 160 – 250 в мин – Постоянная морфология QRS Говорова Н. В. 2013

• Полиморфная ЖТ – Torsade de pointes – Ритм неправильный, ЧСС 150 -200 в мин – Широкие, полиморфные, деформированные комплексы QRS, постоянно меняющие свою морфологию – Возникает при синдроме удлиненного QT – Может носить неустойчивый и устойчивый характер Говорова Н. В. 2013

Говорова Н. В. 2013

Говорова Н. В. 2013

Расширенные реанимационные мероприятия • • • Алгоритм действий в случае определения ритма, поддающегося дефибрилляции: ФЖ/ЖТ Начать СЛР в соотношении 30: 2, при наличии кардиомонитора – подключить его к пострадавшему Если ОК произошла при свидетелях, то РМ можно начать с прекардиального удара: нанести отрывистый удар кулаком по нижней части грудины с высоты 20 см локтевым краем сжатого кулака. Как только появиться дефибриллятор - наложить электроды, начать анализ ритма. Разряд № 1 –если по данным монитора определяется ФЖ/ЖТ - энергия 360 Дж (для монофазных импульсов , для бифазных - 150 -200 Дж. (NB! - отказ от стратегии 3 -х последовательных разрядов) Паузы между компрессиями ГК должны быть минимизированы Помнить о безопасности спасателя и окружающих при Говорова Н. В. 2013 проведении дефибрилляции (O 2 через маску!)

• Сразу же после нанесения разряда продолжить СЛР 30: 2 в течении 2 мин – даже если первый разряд восстановил нормальный сердечный ритм, начальные сокращения сердца слишком слабые и редкие. • После 2 мин СЛР остановиться и проверить ритм по монитору, затрачивая на это мин время. – Если ФЖ/ЖТ длятся более 4 -5 мин необходимо начальное проведение компрессии грудной клетки в течение 2 мин с последующим проведением электрической дефибрилляции. – Прекордиальный удар применяется в тех случаях, когда нет дефибриллятора. Разряд № 2 – если снова по данным монитора выявляется ФЖ/ЖТ нанести второй разряд той же мощности или больше и без пауз продолжить СЛР 30: 2 в течение 2 мин. После 2 мин СЛР проверить ритм. Говорова Н. В. 2013

• Разряд № 3. Если снова выявляется ФЖ/ЖТ – нанести третий разряд (той же мощности или больше) и без пауз продолжить СЛР 30: 2 в течение 2 мин. После нанесения третьего разряда возможно введение лекарств (адреналин 1 мг, амиодарон 300 мг – внутрикостно или внутритрахеально) параллельно с мероприятиями СЛР • Во всех случаях длительных реанимационных мероприятий (более 30 мин) для коррекции ацидоза, на фоне которого будут неэффективны другие лекарственные препараты, вводить бикарбонат натрия (1 ммоль/кг каждые 10 мин, не более 5 ммоль/кг во время СЛР) • Оценивать ритм по кардиомонитору каждые 2 мин, при сохранении ФЖ/ЖТ вводить адреналин по 1 мг каждые 3 – 5 мин до восстановления спонтанного кровообращения. • При развитии асистолии – см алгоритм действий в случае определения ритма, не поддающегося дефибрилляции Говорова Н. В. 2013

• При выявлении по монитору организованного ритма сердца или появления признаков восстановления спонтанного кровообращения (движение, СД, кашель) – пальпация пульса на магистральной артерии. При наличии пульса - начать лечение по алгоритму постреанимационного периода. При сомнении о наличии пульса – продолжить СЛР 30: 2. • При проведении РРМ следует помнить о ряде причин ОК и своевременно их коррегировать • Персистирующая ФЖ/ЖТ может быть показанием к чрескожному коронарному вмешательству для устранения причины – тромбоз коронарной артерии. Говорова Н. В. 2013

Говорова Н. В. 2013

Говорова Н. В. 2013

Асистолия • Отсутствует деполяризация желудочков и сердечный выброс • Активность предсердий (зубец P) может быть • Редко прямая линия • Возможность мелковолновой ФЖ Говорова Н. В. 2013

Асистолия • Первичная асистолия - в результате ишемии или дегенерации синоатриального или AV-узла (ей предшествуют различные аритмии • Рефлекторная – развивается вследствие стимуляции n. vagus (операции в офтальмологической практике, ЧЛХ и т. д. ) • Вторичная - развивается вследствие экстракардиальных причин в исходе ФЖ, ЭМД Говорова Н. В. 2013

Электромеханическая диссоциация • Вариант остановки кровообращения при наличии организованной электрической активности сердца. • На ЭКГ могут выявляться любые ритмы, кроме ФЖ и ЖТ. • ЭМД развивается вследствие неспособности миокарда сократиться в ответ на электрическую деполяризацию. • Основные причины ЭМД - экстракардиальные Говорова Н. В. 2013

Алгоритм действий в случае определения ритма, не поддающегося дефибрилляции: ЭАБП/асистолии • Начать СЛР 30: 2 и ввести 1 мг адреналина, при наличии кардиомонитора – подключить его к пострадавшему • Проверить правильность наложения электродов ЭКГ!. При наличии зубца Р на фоне асистолии следует применить электрокардиостимуляцию. • Если возникают сомнения по поводу ритма (асистолия или мелковолновая ФЖ) – продолжать СЛР, не проводить попытокдефибрилляции, которые только увеличат повреждения миокарда. • Обеспечить проходимость ВДП, начать ИВЛ, продолжить СЛР в течение 2 мин. • После 2 мин СЛР оценить ритм- затрачивать на это мин время Говорова Н. В. 2013

• При выявлении асистолии – продолжить СЛР, вводить адреналин каждые 3 -5 мин, атропин по 0, 5 – 1 мг до суммарной дозы 3 мг • Во всех случаях длительных реанимационных мероприятий (белее 30 мин) для коррекции ацидоза, на фоне которого будут неэффективны другие лекарственные препараты, вводить бикарбонат натрия (1 ммоль/кг каждые 10 мин, не более 5 ммоль/кг во время СЛР) • При выявлении по монитору организованного ритма сердца или появления признаков спонтанного кровообращения (движения, СД, кашель) – пальпация пульса на магистрально йартерии. При наличии пульса – начать лечение по алгоритму постреанимационного периода. При сомнении – продолжить СЛР 30: 2 Говорова Н. В. 2013

Критерии прекращения реанимации • 1. Восстановление самостоятельного кровообращения (появление пульса на магистральных артериях) – прекращают компрессии и/или восстановление самостоятельного дыхания (прекращают ИВЛ). • 2. Неэффективность реанимации в течение 30 мин. Исключение: состояния, при которых необходимо пролонгировать реанимацию: гипотермия, утопление в ледяной воде, передозировка лекарственных препаратов или наркотиков, электротравма, поражение молнией. Говорова Н. В. 2013

Принципы ведения больных в постреанимационном периоде • Коррекция всех видов гипоксии (ИВЛ, инфузионная и трансфузионная терапия, вазопресоры и инотропы, антиаритмические препараты) • Расширенный гемодинамический, респираторный и церебральный мониторинг • Лабораторный и инструментальный контроль • Медикаментозная седация • Противосудорожная терапия • Контроль гликемии (менее 10 ммоль/л, исбегать гипогликемии) • Контроль температуры тела (коррекция гипертермии, искусственная гипотермия) Говорова Н. В. 2013

Посмертные изменения Функциональные изменения 1. Отсутствие сознания 2. Отсутствие дыхания, пульса, артериального давления 3. Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей Инструментальн ые изменения 1. Электроэнц ефалографич еские 2. Ангиографи ческие Биологические изменения 1. Максимальное расширение зрачков 2. Бледность и/или цианоз, и/или мраморность кожных покровов 3. Снижение температуры тела Говорова Н. В. 2013 Трупные изменения • 1. Ранние признаки: высыхание слизистых, трупные пятна, трупное окоченение 2. Поздние признаки

СЛР исключительно с помощью грудных компрессий • Нежелание производить вентиляцию рот-в-рот • Непрямой массаж сердца сам по себе лучше, чем полное отсутствие попыток СЛР • По возможности, сочетание с разгибанием головы • Подходит для СЛР по телефону Говорова Н. В. 2013