Современные алгоритмы сердечно-легочной реанимации Лекция доцента кафедры анестезиологии

Современные алгоритмы сердечно-легочной реанимации Лекция доцента кафедры анестезиологии, реанимации и СМП Говоровой Н. В.

Нормативные документы n n n Методические указания МЗ РФ № 2000/104 от 22. 06. 2000 «Сердечно – легочная реанимация» Приказ МЗ РФ № 73 от 04. 03. 2003 «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» Приказ МЗ РФ № 460 от 20. 12. 2001 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга»

Причины внезапной остановки сердца

Кардиогенные причины n n n У 40% лиц ВКС была первым клиническим признаком заболевания сердца В 60% случаев ИБС проявляется острым коронарным синдромом, в 24% - стабильной стенокардией, в 16% - ВКС составляет 15 -20% всех ненасильственных смертей среди жителей промышленно развитых стран n Проблемы – трудности выявления факторов риска ВКС

n Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого.

СТАДИИ УМИРАНИЯ n n n Преагония. Агония. Клиническая смерть - изменения в органах и тканях носят обратимый характер. Смерть мозга – проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах – частично или полностью обратимых Биологическая смерть – выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер

Преагональное состояние n n Нарушение сознания (сопор, кома), зрачки расширены, фотореакция сохранена Нарушение дыхания Критическое снижение АД, нитевидный аритмичный пульс Дезинтеграция функций организма

Терминальная пауза n n Продолжается 1 -4 мин Апноэ Брадикардия Отсутствуют зрачковые, роговичные и другие стволовые рефлексы

Агония n n Появление агонального дыхания (гаспинг, апнейзис) Брадикардия переходит в асистолию

Клиническая смерть n это симптомокомплекс, характеризующийся отсутствием сознания, дыхания и кровообращения при сохраненном тканевом и клеточном метаболизме.

Что происходит во время клинической смерти? n n n аноксия+дефицит субстрата+кумуляция продуктов анаэробного распада в норме 95% метаболизма головного мозга происходит в присутствии О 2 От момента остановки циркуляции большинство нейронов остаются жизнеспособными в течении 240 -300 с (при t=37, 50)

Кислородный каскад Атмосфера Рbar О 2159 мм ртст Трахея Рtr. О 2 113 мм рт ст Альвеола РА О 2 109 мм рт ст Артерия 1. Газообмен присутствует при Рa О 2 100 мм рт ст наличии градиента Митохондрия 2. Доставка О 2 к тканям в большей степени Рm О 2 4 -20 мм рт ст определяется наличием перфузии в тканях, чем газообмена в легких.

Что происходит во время клинической смерти? n n Через 240 -300 с после прекращения циркуляции количество АТФ в нейронах коры головного мозга снижается менее 20% от нормы Прекращается трансмембранный транспорт, начинается трансминерализация Накапливается лактат, смещается р. Н Разрушаются мембраны лизосом, митохондрий

Признаки клинической смерти

Механизмы остановки сердца n n n Фибрилляция желудочков Желудочковая тахикардия Асистолия Электромеханическая диссоциация Брадиаритмия

Фибрилляция желудочков n Внезапно наступающее хаотическое сокращение отдельных волокон миокарда. Абсолютно смертельное состояние: n n n Сердечный выброс - 0 Прекращается коронарная перфузия Виды фибрилляции – мелковолновая и крупноволновая

Причины фибрилляции: n n n Нарушения нормального проведения импульсов в проводящей системе на фоне ишемии Электролитные нарушения гипокалиемия, гипомагниемия Интоксикации – гликозидная интоксикация

Желудочковая тахикардия n n n Серия из 3 и более эктопических желудочковых импульсов Пароксизмальная форма – длительностью не более 30 с Непароксизмальная ЖТ – длится дольше

Признаки ЖТ n n n Частота 100 – 250 в мин Широкий комплекс QRS >0. 14 с Отклонение электрической оси сердца влево Отсутствие зубца Р AV – диссоциация

Причины ЖТ n n ИБС (острый инфаркт миокарда, синдром реперфузии) Нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия) Гликозидная интоксикация Нарушения КЩС – острый респираторный алкалоз

Электро-механическая диссоциация n n n ЭМД - механическая асистолия с агональными ЭКГ - комплексами Чаще развивается при некардиогенных причинах Чаще развивается вторично – вариант постконверсионных аритмий

Потенциально обратимые причины ЭМД n n n n Гиповолемия Гипоксия Гипотермия Гипогликемия Ацидоз Напряженный пневмоторакс Тампонада сердца ТЭЛА

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца Основные мероприятия Первичный реанимационный комплекс Мероприятия дифференцированной помощи Восстановление проходимости дыхательных путей Алгоритм лечения ФЖ и ЖТ ИВЛ Алгоритм лечения асистолии и ЭМД НМС Алгоритм лечения брадиаритмии

Показания к проведению СЛР n n Отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет; Бесснознательное состояние, редкий, слабый, нитевидный пульс, поверхностное, редкое, угасающее дыхание

Противопоказания к проведению СЛР n n Терминальная стадия неизлечимых заболеваний Биологическая смерть

Общие принципы терапии остановки сердца: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Определить состояние пострадавшего и риск для потенциального реаниматора Подтверждение диагноза остановки сердца Послать за помощью Начать первичную реанимацию Как можно раньше начать дефибрилляцию при наличии показаний с регулярным введением адреналина на фоне проводимой СЛР Если есть сомнения в отношении ритма, при отсутствии кардиомониторинга начать терапию фибрилляции желудочков

Общие принципы терапии остановки сердца: 7. 8. 9. 10. За исключением дефибрилляции компрессии грудной клетки не должны прерываться более чем на 10 с для проведения инвазивных манипуляций выполнения врачебных мер по защите ВДП Для введения препаратов возможно использовать вв путь, промывать периферический венозный доступ 20 -50 мл 0, 9% Na. Cl Рассматривать возможность терапии причины остановки сердца Рассматривать возможность применения антиаритмических препаратов и бикарбоната натрия.

Первичный реанимационный комплекс n Восстановление проходимости ВДП n n n Тройной прием Сафара Эндотрахеальная интубация ( «золотой стандарт» от 8 до 25% больных в момент доставки в стационар имеют неправильное положение трубки) Использование комбинированной пищеводно-трахеальной трубки

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка

Преимущества ПТКТ n n Не требует проведения прямой ларингоскопии Обеспечивает адекватную ИВЛ при любом положении (трахея, пищевод) Обеспечивает герметизм дыхательных путей Предохраняет от аспирации

Недостатки ПТКТ n n Нельзя использовать при выраженной бронхорее Нельзя использовать у больных со стриктурой пищевода Нельзя использовать при отравлении кислотами и щелочами Высокая стоимость

Непрямой массаж сердца n Частота компрессии 100 в мин n n Увеличение частоты компрессии сопровождается увеличением кровотока в жизненно важных органах Отказались от ориентировки на диапазон 80 -100 в мин, т. к. при усталости частота компрессии снижается до нижней границы диапазона, а иногда и ниже

Непрямой массаж сердца n n n Соотношение вентиляции и компрессий – 2: 15 (2: 30) От соотношения 1: 5 у взрослых отказались - частые перерывы в компрессии грудной клетки и недостаточная циркуляция крови и перфузия тканей У детей до года 1: 15, от 1 до 8 лет 2: 15, старше 8 лет 2: 15 (2: 30) После интубации и ИВЛ – несинхронизированные кмпрессии – дыхательные циклы: частота компрессий 100 в мин, частота дыхания 8 -12 в мин Использование кардиопампа

Критерии адекватности НМС n n n Появление искусственной пульсовой волны, синхронной с компрессией Сужение ранее расширенных зрачков Появление систолического АД 80 мм рт ст

Критерии адекватности ИВЛ: n n Экскурсия грудной клетки Уменьшение или исчезновение цианоза

Медикаменты при СЛР n n n Адреналин – прямой катехоламин, α и β адреномиметик, доза 10 мкг/кг (1 мл 0, 1% р-ра – 1 мг) 1 раз в 3 мин, в разведении 1: 10000. Способствует перераспределению кровотока в зону коронарных артерий и головного мозга. Альтернативные препараты (изопротеренол, добутамин, норадреналин) на показали эффективности, сравнимой с адреналином.

Медикаменты при СЛР n n Атропин – М-холинолитик, доза 20 мкг/кг (1 мл 0, 1% р-ра – 1 мг) - 1 раз в 2 -3 мин, не более 4 раз. Более эффективен при брадикардии, при этом введение атропина не должно задерживать НМС

Использование хлористого кальция во время СЛР n n Отказ от рутинного введения – избыток кальция в условиях ацидоза резко ухудшает условия и последствия постишемической реперфузии, приводит к контрактурным некрозам кардиомиоцитов. По строгим показаниям: n n n Гиперкалиемия Гипокальциемия Передозировка блокаторов кальциевых каналов

Алгоритм лечения ФЖ n n n После констатации остановки кровообращения 1. Начальная серия дефибрилляций, энергия импульсов - 200 Дж, 200 -300 Дж, 360 Дж (для биполярного импульса 60, 120, 180 Дж). Если есть уверенность, что электроды наложены правильно и на экране монитора действительно ФЖ или ЖТ то делать паузу для проверки пульса и проведения основных реанимационных мероприятий не нужно. Прекордиальный удар применяется в тех случаях, когда нет дефибриллятора.

n n 2. Если ФЖ или ЖТ сохраняются после первой серии дефибрилляций: q Начать основные реанимационные мероприятия – ИВЛ, НМС q Интубировать трахею (не более 30 с), создать гипервентиляцию Fi O 2 1. 0 q Наладить венозный доступ и начать введение медикаментов, прежде всего – адреналина.

n n n 3. Введение адреналина начинают со стандартных доз 1 мг в/в каждые 3 -5 мин. Если нет эффекта, можно использовать дозы: q Промежуточные 2 - 5 мг в/в струйно каждые 3 -5 мин q Возрастающие 1, 2, 5 мг в/в струйно каждые 3 мин q Высокие 0, 1 мг/кг или не менее 7 мг в/в каждые 3 -5 мин 4. Если ФЖ или ЖТ (без пульса!) сохраняются через 30 -60 с после введения стандартной дозы адреналина, вновь выполняется дефибрилляция разрядом 360 Дж.

n n n 5. Если на этом этапе ФЖ сохраняется или рецидивирует вводят антиаритмические препараты. Через 30 -60 с после каждого введения препарата следует проводить дефибрилляцию разрядом 360 Дж. Принцип лечения «лекарство – разряд» q Лидокаин в/в 1, 5 мг/кг, повторяют введение через 3 -5 мин (насыщающая доза 3 мг/кг) q Амиодрон (кордарон) насыщающая доза 150 -500 мг в/в в течение 5 – 10 мин, повторить введение в той же дозе через 15 – 30 мин. Если препарат эффективен, наладить поддерживающую инфузию.

n n q Сульфат магния в/в в течение 1 -2 мин в дозе 1 -2 г. Показан при полиморфной ЖТ, предполагаемой гипомагниемии или рефрактерной ФЖ. q Прокаинамид (новокаинамид) – при ФЖ со скоростью 30 мг/мин до общей дозы 1 – 1, 2 г. Прокаинамид можно применять в случаях рефрактерной ФЖ при неэффективности других лекарственных средств (лидокаин) q Пропранолон – при резком повышении симпатического тонуса, дробно 0, 5 – 1 мг в течение 5 мин до общей дозы 5 мг q Если ФЖ устраняется разрядом, а затем рецидивирует, рекоменудется

n Бикарбонат натрия показан при затянувшейся остановке кровообращения - начальная доза 1 мэкв/кг ( 3 мл/кг 4% раствора) Не смешивать с адреналином.

Оптимизация алгоритма лечения ФЖ n n Вазопрессин – альтернатива адреналину при ФЖ и ЖТ – действует дольше (до 20 мин при вв введении), достаточно однократного введения в дозе 40 ЕД Отказ от высоких доз адреналина при ФЖ и ЖТ При рефрактерной ФЖ в качестве альтернативы лидокаину может быть использован амиодарон Отказ от бретилия (орнид) как дополнительного антифибрилляторного препарата.

Алгоритм лечения асистолии n n 1. Стандартные лечебные мероприятия при асистолии: q Основные реанимационные мероприятия, интубация трахеи, обеспечение венозного доступа q Подтверждение асистолии более чем в одном мониторном отведении ЭКГ q Поиск устранимых причин асистолии – гипоксия, гиповолемия, ацидоз, гипо- и гиперкалиемия

n n 2. Введение лекарственных средств q Адреналин при асистолии вводится всегда 1 мг каждые 3 - 5 мин, с последующим применением высоких доз адреналина до 0, 1 мг/кг q Атропин 1 мг в/в, инъекции повторяют до общей дозы 0, 04 мг/кг (около 3 мг) q Бикарбонат натрия в/в 1 мэкв/кг. Не смешивать с катехоламинами.

Прекращение реанимационных мероприятий n Реанимационные мероприятия прекращаются только признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно: n n n При констатации смерти человека на основании смерти мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни При неэффективности реанимационных мероприятий в течении 30 мин. Реанимационные мероприятия не проводятся n n При наличии признаков биологической смерти При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью

Тактические ошибки проведении СЛР n n n Задержка с началом СЛР Отсутствие лидера, присутствие посторонних лиц Отсутствие постоянного контроля адекватности проводимых мероприятий Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий Ослабление контроля после восстановления кровообращения и дыхания

Особенности СЛР при утоплении n n Реанимация должна проводиться по общим принципам СЛР Необходимо выполнить интубацию трахеи с ИВЛ 100% кислородом, меры первичной реанимации следует проводить до восстановления температуры тела до 31 о. С, так как попытки дефибриляции в условиях гипотермии ниже указанной температуры вероятнее всего будут безуспешны. Согревание пациента может оказаться очень затруднительным и иногда невозможным без специального оборудования для искусственного кровообращения, когда реанимация не должна прекращаться до достижения температуры центральных тканей (ректальной) 31 о. С или при неудачных попытках ее достичь. Поверхностное согревание, вдыхание подогретой газовой смеси, инфузия теплых растворов и использование желудочных баллонов имеет ограниченные возможности, но должно использоваться. Имеются рекомендации для применения перитонеального диализа теплыми растворами

Особенности СЛР при электротравме n Эффективность ее зависит от энергии, воздействующей на сердце. Степень повреждения зависит от: n n n Применяемой энергии. Сопротивления тканей. Тип тока. Путь тока через тело – петля тока Асистолия более характерна для поражения током более 10 ампер, но также могут часто встречаться желудочковая тахикардия и фибриляция. Реаниматор должен соблюдать меры безопасности, снижая риск получения электротравмы.

Дополнения к протоколу СЛР (2006) n n 1. Оценивать циркуляцию (искать пульс) не требуется. ИВЛ и непрямой массаж инициируются при отсутствии самостоятельного дыхания. 2. Упрощена инструкция касательно искусственного вдоха (рот-ко-рту), мешком, через маску): вдох длится 1 с достижением достаточного дыхательного объема, ориентированного на экскурсию грудной клетки.

Дополнения к протоколу СЛР (2006) n n 3. Универсальное соотношение компрессиявентиляция 30: 2 рекомендуется для всех возрастов (за исключением новорожденных) 4. Компрессии грудной клетки должны сопровождаться ее полным расправлением. 5. Для остановки сердца с неуточненным ритмом до выполнения дефибрилляции проводится ПРК в течении 2 мин. 6. Все попытки обеспечения проходимости дыхательных путей, введения препаратов и т. д. должны выполняться с минимальным периодом прерывания компрессий!!!

Дополнения к протоколу СЛР (2006) n n 7. После дефибрилляции компрессии грудной клетки должны возобновляться немедленно, независимо от текущей картины ЭКГ на мониторе. 8. При проведении ПРК новорожденным основное внимание должно уделяться обеспечению вентиляции, а не концентрации кислорода.