Современная стратегия лечения острого коронарного синдрома 2012

Современная стратегия лечения острого коронарного синдрома 2012

Алгоритм принятия решений при ОКС Первый контакт • Характер боли • Физикальное обследование (с учетом симптомов) • Вероятность КБС Eur Heart J 2011; doi: 10. 1093/eurheartj/ehr 236

Острый коронарный синдром (острые коронарные синдромы) Любая группа клинических признаков, свидетельствующих о недавнем обострении заболевания, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию

Острый коронарный синдром Контингент больных • Длительная (обычно более 20 мин) ангинозная боль в покое • Появление стенокардии (II [Европа] или III ФК) de novo • Недавняя дестабилизация стенокардии с увеличением тяжести как минимум до III ФК – стенокардия crescendo • Постинфарктная стенокардия Eur Heart J 2011; doi: 10. 1093/eurheartj/ehr 236. . JACC 2011; DOI: 10. 1161/CIR. 0 b 013 e 318212 bb 8 b

Оценка тяжести ОКС по клиническим данным Тяжесть и время последнего появления симптомов, предположительно связанных с острой ишемией миокарда Затяжной (>15 -20 мин) в покое Подозрение на ИМ При минимальной нагрузке или в покое, в ближайшие 48 часов “Острый” При минимальной нагрузке или в покое, в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 часов “Подострый” Появление или менее выраженное утяжеление в предшествующий месяц, при минимальной нагрузке и в покое не было Circulation 2000; 102: 118 -22, с изменениями

Свидетельства особой тяжести = плохого прогноза • Затяжной болевой приступ • Боль в покое или при минимальной нагрузке • Упорный болевой синдром • Сердечная недостаточность: - застой в легких отек легких - низкое АД кардиогенный шок • Выраженная тахикардия или брадикардия • Эпизод потери сознания или пресинкопе • Появление шума митральной регургитации • Исходно тяжелое заболевание сердца • Выраженные изменения на ЭКГ

Неотложное лечение острого коронарного синдрома Обезболивание

Первоначальное лечение ОКС: обезболивание Нитроглицерин 0, 4 мг п/я (спрей) при CАД >90 5 мин Немедленно обратиться за помощью Нитроглицерин 0, 4 мг п/я (спрей) при CАД >90 5 мин Морфин, особенно при возбуждении, остром застое в легких В/в 2 -4 мг + 2 -8 мг каждые 5 -15 мин или 4 -8 мг + 2 мг каждые 5 -15 мин или по 3 -5 мг до купирования боли или побочных + + + Реперфузия Устранение гипоксемии В/в нитраты при CАД >90 + В/в бетаблокаторы

Больной ощущает боль/дискомфорт в грудной клетке Назначали ли раньше нитроглицерин? да Принять 1 таблетку под язык Боль/дискомфорт не уменьшились/утяжелились через 5 минут после приема таблетки? да Немедленно вызвать помощь Circulation 2011; DOI: 10. 1161/CIR. 0 b 013 e 318212 bb 8 b нет При хронической стабильной стенокардии, если симптомы значительно уменьшились после первой таблетки нитроглицерина, принять еще 2 таблетки с интервалом в 5 минут и срочно обратиться за помощью, если симптомы полностью не прошли

Алгоритм принятия решений при ОКС Другой диагноз Первый контакт • Характер боли • Физикальное обследование (с учетом симптомов) ОКС без ST возможен • Вероятность КБС • ЭКГ в первые 10 мин после контакта с медперсоналом ОКС с ST Eur Heart J 2011; doi: 10. 1093/eurheartj/ehr 236

Патогенетическое лечение острого коронарного синдрома Антиагреганты Антикоагулянты • Ацетилсалициловая кислота • Нефракционированный гепарин в/в + Блокатор 2 PY 12 рецепторов: - клопидогрел - тикагрелор - прасугрел (только если стент) • Низкомолекулярные гепарины п/к ± Блокатор ГП IIb/IIIa (во время ЧКВ) • Фондапаринукс п/к • Бивалирудин в/в (ОКСбп. ST – планируемый инвазивный подход; ОКСп. ST – первичное ЧКВ) Реваскуляризация миокарда

Диагностика острых коронарных синдромов Недавние симптомы ишемии миокарда Острый коронарный синдром Нет стойкого (>20 минут) ST Маркеры некроза миокарда + ИМ без ST ИМ с Q ИМ без Q Нестабильная стенокардия

Инвазивное лечение ОКС без ST Рекомендации Европейского кардиологического общества (2011) Неотложное = Раннее = Избирательное = коронарография в первые 2 часа коронарография • в первые 24 часа • в первые 72 часа после контакта с медперсоналом коронарография при осложнениях (ишемия, сердечная недостаточность, аритмии) Определение показаний к реваскуляризации (1) Нет оснований для вмешательства (2) ЧКВ (обычно сразу после коронарографии; преимущественно стент) (3) Коронарное шунтирование (обычно через несколько дней) Eur Heart J 2011; doi: 10. 1093/eurheartj/ehr 236

Лечение ОКС без ↑ ST в 2011 году: антиагреганты Рекомендации Европейского кардиологического общества Рекомендация Аспирин – всем больным без противопоказаний в дозе 150 -300 мг 75 -100 мг в сутки вне зависимости от стратегии лечения Ингибитор P 2 Y 12 рецептора тромбоцитов в добавление к аспирину как можно быстрее и на протяжении 12 месяцев, если нет противопоказаний (чрезмерный риск кровотечения) • • • Класс IA IA тикагрелор у всех больных умеренного и высокого риска вне зависимости от первоначальной стратегии лечения, в т. ч. у уже получающих клопидогрел IB прасугрел у не получающих клопидогрел, если будет выполняться ЧКВ и нет высокого риска угрожающих жизни кровотечений IB Eur Heart J 2011; doi: 10. 109 клопидогрел в дозе 300 мг 75 мг в сутки у больных, которые не могут получать тикагрелор или прасугрел IA в дозе 600 мг (или 300 мг у уже получивших 300) при инвазивной стратегии… в течение 7 суток после ЧКВ у больных без высокого риска кровотечений возможна доза 150 мг IB IIa B

Лечение ОКС без ↑ ST в 2011 году: антикоагулянты Рекомендации Европейского кардиологического общества Рекомендация Класс Антикоагулянты – всем больным в добавление к антиагрегантам IA Выбор антикоагулянта на основании риска ишемии и кровотечений, а также профиля эффективности и безопасности конкретного препарата IС Рекомендуется фондапаринукс как имеющий наиболее благоприятное соотношение эффективности и безопасности IА Эноксапарин рекомендуется в случаях, когда не доступен фондапаринукс IB НФ гепарин или другие рекомендованные НМ гепарины рассматриваются когда не доступны фондапаринукс и эноксапарин IС • НФ предлагается выбрать при клиренсе креатинина <20 -30 мл/мин IС Бивалирудин как альтернатива сочетанию НФ гепарина и БГП IIb/IIIa ранней инвазивной стратегии, особенно при высоком риске кровотечений IB Eur Heart J 2011; doi: 10. 1093/eurheartj/ehr 236

Целесообразность тромболитической (реперфузионной) терапии Рекомендации Европейского и Американских кардиологических обществ (2003 -2009) Определенно нужна Боль (дискомфорт) давностью до 12 ч в сочетании со [стойкими] подъемами сегмента ST ≥ 0, 1 м. В в двух смежных отведениях ЭКГ [≥ 0, 2 м. В в правых грудных] или остро возникшей (предположительно остро возникшей) блокадой [левой] ножки пучка Гиса Не нужна, может быть опасна ИМ, не сопровождающийся появлением стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ, а также при отсутствии заднего ИМ или (предположительно) остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса Eur Heart J 2003; 24: 28 -66, JACC 2004; 44: 671 -719

Смертность за 1 год, % Первичная ангиопластика при ОКС с ST Время начала лечения и смертность за 1 год (n=1 791) Время ишемии (мин) Circulation 2004; 109: 1223 -5

Реперфузионное лечение ОКС с ST Современные рекомендации Класс • Первичное ЧКВ предпочтительно, если возможно в пределах 2 часов после первого контакта с медперсоналом или 90 мин у больных моложе 75 лет с обширным передним ИМ и недавним началом симптомов • Первичное ЧКВ предпочтительно, если возможно в пределах 2 часов после первого контакта с медперсоналом или 90 мин в первые 2 ч от начала болезни, когда ИМ большой, а риск кровотечений низкий I (В) • Первичное ЧКВ предпочтительно, если возможно в пределах 90 минут после прибытия бригады СМП или самостоятельного обращения в стационар I (А) • У поступивших в стационар с возможностью выполнения ЧКВ, первичное ЧКВ должно быть выполнено в пределах 90 минут после первого контакта с медперсоналом • У поступивших в неинвазивный стационар первичное ЧКВ должно быть выполнено в первые 2 часа после первого контакта с медперсоналом JACC 2007; 50: e 1 -e 157. Eur Heart J 2008; 29: 2909 -45. Eur Heart J 2010: 31: 2501 -55. JACC 2011: doi: 10. 1016/j. jacc. 2011. 08. 007 I (В)

Тромболизис – первичная ангиопластика при ОКС с ST Регистр исходов в зависимости от “опытности” центра % больных Госпитальная летальность * ≥ 49 * p<0, 001 * 17 -48 первичных ангиопластик в год JAMA 2000; 284: 3131 -8 n=62 299 первичная ангиопластика госпитальный тромболизис 16

Реперфузионное лечение ОКС с ST. Рекомендации Европейского кардиологического общества (2008) Начало симптомов Стационар с программой первичного ЧКВ 24 ч в сутки 7 дней в неделю Первичное ЧКВ в пределах 2 часов после первого контакта с медперсоналом или 90 мин в первые 2 ч от начала болезни, когда ИМ большой, а риск кровотечений низкий Возможно Тромболизис: * Невозможно 2 ч • догоспитально • в стационаре 12 ч 24 ч Eur Heart J 2008; 29: 2909 -45, c дополнениями * начать в первые 30 минут после прибытия СМП или обращения в стационар

Догоспитальный тромболизис при ОКС с ST <4 -6 ч Мета-анализ проведенных исследований Среднее время до тромболизиса 104 мин vs 162 мин (р=0, 007) Госпитальная летальность р для гетерогенности 0, 90 MITI EMIP rt-PA APSAC GREAT Roth Schofer Castaig ne Всего APSAC 1991 г. 1990 г. rt-PA 1990 урокиназа г. APSAC 1989 г. 1993 г. n=360 n=5469 n=311 n=90 n=78 n=100 n=6434 Риск -17% (2 -30%) Догосп. ТЛ лучше Догосп. ТЛ хуже 16 спасенных на каждую 1000 леченных JAMA 2000; 283: 2686 -92

Патогенетическое лечение ОКС с ST Тромболитическая терапия Антиагреганты • Ацетилсалициловая кислота + Блокатор 2 PY 12 рецепторов - клопидогрел (300 мг до 75 лет, 75 мг >75 лет) Антикоагулянты • Нефракционированный гепарин в/в • Эноксапарин п/к до дня 8 • Фондапаринукс п/к до дня 8 (если стрептокиназа)

Оптимальные подходы при безуспешном тромболизисе Исследование REACT (n=427) Нет признаков реперфузии через 90 мин после начала тромболизиса ( ST <50% от исходного) Вероятность отсутствия смерти, рецидива ИМ, тяжелой сердечной недостаточности или цереброваскулярного события “Спасающее” ЧКВ • 39% в другой стационар • медиана задержки 84 мин Повторный тромболизис N Engl J Med 2005; 353: 2758 -68 Консервативное лечение

Неотложное лечение острого коронарного синдрома Бета-адреноблокаторы

Противопоказания к бета-адреноблокаторам при ОКС Российские рекомендации по ИМ с ST (2007) Абсолютные • кардиогенный шок • обострение тяжелой обструктивной болезни легких • аллергия Относительные • признаки сердечной недостаточности • свидетельства низкого сердечного выброса • САД <100 • ЧСС <60 • PR >0, 24 сек • АВ блокада 2 -3 степени без ЭКС • обструктивная болезнь легких в анамнезе • повышенный риск кардиогенного шока: (возраст >70, САД <120, ЧСС >110, ЧСС <60, длительное время после начала симптомов ИМ) JACC 2007; 50: e 1 -e 157. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007, приложение

Одно из проявлений – упорная тахикардия До использования бета-адреноблокаторов желательно ультразвуковое исследование сердца

Неотложное лечение острого коронарного синдрома Ингибиторы АПФ

ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда Крупные рандомизированные исследования (n=98 496) Каптоприл до 100 мг/сут, лизиноприл до 10 мг/сут Общая смертность за 30 суток Риск -7% (р=0, 004) на 1000 Все больные -5 Передний ИМ - 11 Класс по Killip >1 - 14 Диабет - 17 ЧСС ≥ 100 - 23 Circulation 1998; 97: 2202 -12

ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда Крупные рандомизированные исследования (n=98 496) Каптоприл до 100 мг/сут, лизиноприл до 10 мг/сут Общая смертность за 30 суток на 1000 Все больные на 1000 р 0 -1 сутки - 1, 9 <0, 05 2 -7 сутки - 2, 2 <0, 05 8 -30 сутки - 0, 9 нд -5 Передний ИМ - 11 Класс по Killip >1 - 14 Диабет - 17 ЧСС ≥ 100 - 23 Circulation 1998; 97: 2202 -12

Первоначальное лечение ИМ: ингибиторы АПФ C первых суток Обширный ИМ, ФВ <40%, застой в легких Во всех случаях Нет противопоказаний • САД <100 или >30 мм Hg ниже исходного • значимая почечная недостаточность • двусторонний стеноз почечных артерий • аллергия или непереносимость • беременность Несомненно показаны Могут использоваться

ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда: подбор доз Исследование Начало Препарат Режим GISSI-3 <24 ч Лизиноприл • первоначально 5 мг • через 24 часа 5 мг • затем 10 мг 1 р/сут ISIS-4 <24 ч Каптоприл • первоначально 6, 25 мг • через 2 часа 12, 5 мг • через 10 -12 часов 25 мг • затем 50 мг 2 р/сут SMILE <24 ч Зофеноприл • первоначально 7, 5 мг • через 12 ч 7, 5 мг • затем удвоение дозы каждые 12 часов до 30 мг 2 р/сут N Engl J Med 1995; 332: 80 -5. Circulation 1998; 97: 2202 -12

Неотложное лечение острого коронарного синдрома Нитраты

Первоначальное лечение ОКС: нитраты Всем в первые 24 -48 ч (и дольше ? ) Для устранения симптомов: • ишемия миокарда • острый застой в легких • необходимость контроля АД Нет противопоказаний • САД <90 или >30 мм Hg ниже исходного • ЧСС <50 и >100 • подозрение на ИМ правого желудочка • <24 после силденафила, варденафила, <48 ч после тадалафила Целесообразность малоочевидна Высокоэффективны • п/я (спрей) • в/в инфузия затем внутрь при сохранении ишемии

Что не следует рутинно использовать при ОКС • лидокаин для профилактики желудочковых аритмий • соли магния • глюкозо-калиевую смесь с инсулином (“поляризующая” смесь) • блокаторы кальциевых каналов (особенно коротко действующие производные дигидропиридина без достаточной дозы бета-адреноблокатора) • в/в эналаприлат в первые 24 часа ИМ (возможно, кроме случаев рефрактерной гипертензии) Eur Heart J 2003; 24: 28 -66. JACC 2004; 44: 671 -719

Первоначальное лечение ОКС: практические подходы В ближайшие 10 мин • ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O 2 • постельный режим • мониторное наблюдение за ЭКГ Неотложное лечение • O 2 4 -8 л/мин для насыщения O 2 >90% • ацетилсалициловая кислота [если не дали ранее] 150 -325 мг разжевать (в/венно) • готовность к дефибрилляции и сердечно-легочной реанимации • блокатор 2 PY 12 рецепторов тромбоцитов • в/в доступ • нитроглицерин при САД >90, если есть • ЭКГ минимум в 12 отведениях (клопидогрел или прасугрел или тикагрелор) боль, острый застой в легких, высокое АД • короткий прицельный анамнез, физикальное обследование • морфин в/в дробно до эффекта, Не откладывая • тромболитик (если показан) • кровь на маркеры некроза, электролиты, креатинин, Hb, Ht, тромбоциты, АЧТВ, МНО • антикоагулянты • Ro-графия грудной клетки • другое по показаниям (мочегонные, • УЗИ сердца если боль не отвечает на нитроглицерин, есть удушье, возбуждение • возможно, бета-адреноблокатор, ИАПФ амиодарон, лидокаин, соли калия и магния, кардиотоники, ЭКС, ЭИТ, …)